、P中国全科医学 2014年10月第17卷第29期 ·3487· ·临床珍疗提示· 二维彩色多普勒超声与声脉冲辐射力成像技术 鉴别乳腺肿块良恶性的临床研究 吴芳，崔风荣，卢桂林，姚兰辉，李建国 【摘要】目的探讨二维彩色多普勒超声与声脉冲辐射力成像(ARF印技术对鉴别乳腺肿块良恶性的临床应用 价值。方法选取2012年10月一2013年10月在石河子大学医学院第一附属医院乳腺外科行手术的81例乳腺肿块患 者，肿块均经术后病理（金标准）证实，其中良性42例(47个病灶，良性组)，恶性39例(39个病灶，恶性组)。 分析病灶二雏彩色多普勒超声及AFI技术声像图特征，选取超声征象：肿块形态、边缘毛刺、内部回声、微钙化、纵 横比、血流分级、阻力指数(R)、声触诊组织成像(VT四)及声触诊组织量化(VTQ),采用Kap即阳检验分析超声征 象与病理结果的一致性。结果两组肿块形态、边缘毛刺、纵横比、血流分级、分布情况比较，差异有统计学意义 (P<0.05)。恶性组肿块纵横比为(0.71±0.23)，高于良性组的(0.56±0.17)，差异有统计学意义(1=5.134，P< 0.05)。恶性组RI为(0.78±0.13)，高于良性组的(0.64±0.12)，差异有统计学意义(1=6.348，P<0.05)。两组 肿块VTI评分及VTQ分布情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组VTI评分及VTQ值比较，差异均有统计学 意义(Z=-6.490,t=8.178;P<0.05)。VTQ值以4m/s作为诊断乳腺恶性结节的裁点，灵敏度为76.9%(30/ 39),特异度为93.6%(441/47)。VT评分以4分作为诊断乳腺恶性结节的裁点，灵敏度为89.7%(35/39)，特异度 为68.1%(32147)。综合分析二维彩色多普勒超声与ARFI技术诊断乳腺癌的灵敏度为89.7%(35/39)、特异度为 93.6%(44/47)、准确性为91.8%。联合超声诊断结果与病理结果比较，Kppa值为0.835。结论单独使用二维彩 色多普勒超声或ARFI技术鉴别诊断乳腺肿块的良恶性临床价值低，综合分析二维彩色多普勒超声与AFI技术对鉴别 诊断乳腺肿块良恶性有重要临床价值。 【关键词】乳腺肿块；二雏超声，超声检查，多普勒，彩色；声脉冲辐射力成像技术；诊断，鉴别 【中图分类号】R737.9【文献标识码】Adoi:10.3969/j.isn1007-9572.2014.29.022 吴芳，崔凤荣，卢桂林，等。二雏彩色多普勒超声与声脉冲辐射力成像技术鉴别乳腺肿块良恶性的临床研究 [].中国全科医学，2014,17(29)：3487-3490.[www.chinag鄂.net] Clinical Research of the Application of Two-dimensional Ultrasound and Acoustic Radiation Force Impulse Imaging Technology in the Differential Diagnosis of Benign and Malignant Breast Masses WU Fang,CUI Feng-rong,LU Gui- lin,et al.Department of Function,the First Affiliated Hospital of Medical College of Shihesi University,Shihezi 832000,China [Abstract]Objective To explore the clinical application value of two-dimensional ultrasound and acoustic radiation force impulse (ARFI)imaging technology in the differential diagnosis of benign and malignant breast masses.Methods From October 2012 to October 2013,eighty-one patients received breast surgical operation in the First Affiliated Hospital of Shihezi University Medical College and postoperative pathological examinations (gold standard)showed the masses of 42 cases were be- nign(47 lesions,benign group),39 cases were malignant (39 lesions,malignant group).The features of two-dimensional Ultrasound and ARFI impulse image photos of the lesions were analyzed.Ultrasound features including shape,speculated mar- gin,internal echo,micro-calcification,aspect ration,grade of blood flow,resistance index (RI),virtual touch tissue ima- ging (VTI)and virtual touch tissue quantification (VTQ)were selected to be compared with pathological results by Kappa.Re- sults There were statistical significances of shape,speculated margin,aspect ratio.grade of blood flow,resistance index dis- tribution between the two groups (P<0.05).The aspect ratio of malignant group was (0.71+0.23),which was higher than that of benign group (0.56+0.17),and the difference was significant (t=5.134,P<0.05).RI of malignant group was (0.78 +0.13),which was higher than that of benign group (0.64 +0.12),and the difference was significant (t=6.348,P< 作者单位：832000新疆石河子市，石河子大学医学院第一附属医院功能科（吴芳，崔凤荣，卢桂林）：新疆医科大学第一附属医 院超声科（姚兰辉）：北京大学人民医院超声科（李建国） 通信作者：李建国，100044北京市，北京大学人民医院超声科：E-mail:guomds@163.com ?1994-2015 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http://www.cnki.net
·临床诊疗提示· 二维彩色多普勒超声与声脉冲辐射力成像技术 鉴别乳腺肿块良恶性的临床研究 吴 芳，崔凤荣，卢桂林，姚兰辉，李建国 作者单位: 832000 新疆石河子市，石河子大学医学院第一附属医院功能科 ( 吴芳，崔凤荣，卢桂林) ; 新疆医科大学第一附属医 院超声科 ( 姚兰辉) ; 北京大学人民医院超声科 ( 李建国) 通信作者: 李建国，100044 北京市，北京大学人民医院超声科; E － mail: guomds@ 163. com 【摘要】 目的 探讨二维彩色多普勒超声与声脉冲辐射力成像 ( AＲFI) 技术对鉴别乳腺肿块良恶性的临床应用 价值。方法 选取 2012 年 10 月—2013 年 10 月在石河子大学医学院第一附属医院乳腺外科行手术的 81 例乳腺肿块患 者，肿块均经术后病理 ( 金标准) 证实，其中良性 42 例 ( 47 个病灶，良性组) ，恶性 39 例 ( 39 个病灶，恶性组) 。 分析病灶二维彩色多普勒超声及 AＲFI 技术声像图特征，选取超声征象: 肿块形态、边缘毛刺、内部回声、微钙化、纵 横比、血流分级、阻力指数 ( ＲI) 、声触诊组织成像 ( VTI) 及声触诊组织量化 ( VTQ) ，采用 Kappa 检验分析超声征 象与病理结果的一致性。结果 两组肿块形态、边缘毛刺、纵横比、血流分级、ＲI 分布情况比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。恶性组肿块纵横比为 ( 0. 71 ± 0. 23) ，高于良性组的 ( 0. 56 ± 0. 17) ，差异有统计学意义 ( t = 5. 134，P ＜ 0. 05) 。恶性组 ＲI 为 ( 0. 78 ± 0. 13) ，高于良性组的 ( 0. 64 ± 0. 12) ，差异有统计学意义 ( t = 6. 348，P ＜ 0. 05) 。两组 肿块 VTI 评分及 VTQ 分布情况比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。两组 VTI 评分及 VTQ 值比较，差异均有统计学 意义 ( Z = － 6. 490，t = 8. 178; P ＜ 0. 05) 。VTQ 值以 4 m/s 作为诊断乳腺恶性结节的截点，灵敏度为 76. 9% ( 30 / 39) ，特异度为 93. 6% ( 44 /47) 。VTI 评分以 4 分作为诊断乳腺恶性结节的截点，灵敏度为 89. 7% ( 35 /39) ，特异度 为 68. 1% ( 32 /47) 。综合分析二维彩色多普勒超声与 AＲFI 技术诊断乳腺癌的灵敏度为 89. 7% ( 35 /39) 、特异度为 93. 6% ( 44 /47) 、准确性为 91. 8% 。联合超声诊断结果与病理结果比较，Kappa 值为 0. 835。结论 单独使用二维彩 色多普勒超声或 AＲFI 技术鉴别诊断乳腺肿块的良恶性临床价值低，综合分析二维彩色多普勒超声与 AＲFI 技术对鉴别 诊断乳腺肿块良恶性有重要临床价值。 【关键词】 乳腺肿块; 二维超声; 超声检查，多普勒，彩色; 声脉冲辐射力成像技术; 诊断，鉴别 【中图分类号】Ｒ 737. 9 【文献标识码】A doi: 10. 3969 /j. issn. 1007 － 9572. 2014. 29. 022 吴芳，崔凤荣，卢桂林，等． 二维彩色多普勒超声与声脉冲辐射力成像技术鉴别乳腺肿块良恶性的临床研究 ［J］． 中国全科医学，2014，17 ( 29) : 3487 － 3490． ［www. chinagp. net］ Clinical Ｒesearch of the Application of Two － dimensional Ultrasound and Acoustic Ｒadiation Force Impulse Imaging Technology in the Differential Diagnosis of Benign and Malignant Breast Masses WU Fang，CUI Feng － rong，LU Gui － lin，et al． Department of Function，the First Affiliated Hospital of Medical College of Shihezi University，Shihezi 832000，China 【Abstract】 Objective To explore the clinical application value of two － dimensional ultrasound and acoustic radiation force impulse ( AＲFI) imaging technology in the differential diagnosis of benign and malignant breast masses． Methods From October 2012 to October 2013，eighty － one patients received breast surgical operation in the First Affiliated Hospital of Shihezi University Medical College and postoperative pathological examinations ( gold standard) showed the masses of 42 cases were benign ( 47 lesions，benign group) ，39 cases were malignant ( 39 lesions，malignant group) ． The features of two － dimensional Ultrasound and AＲFI impulse image photos of the lesions were analyzed． Ultrasound features including shape，speculated margin，internal echo，micro － calcification，aspect ration，grade of blood flow，resistance index ( ＲI) ，virtual touch tissue imaging ( VTI) and virtual touch tissue quantification ( VTQ) were selected to be compared with pathological results by Kappa． Ｒesults There were statistical significances of shape，speculated margin，aspect ratio、grade of blood flow，resistance index distribution between the two groups ( P ＜ 0. 05) ． The aspect ratio of malignant group was ( 0. 71 ± 0. 23) ，which was higher than that of benign group ( 0. 56 ± 0. 17) ，and the difference was significant ( t = 5. 134，P ＜ 0. 05) ． ＲI of malignant group was ( 0. 78 ± 0. 13) ，which was higher than that of benign group ( 0. 64 ± 0. 12) ，and the difference was significant ( t = 6. 348，P ＜ ·3487·
Chinese General Practice ·3488· October 2014.Vol,17 No.29 0.05).The differences of VTI evaluation score and VTQ distribution of the masses were statistically different between the two groups (Z=-6.490,t=8.178:PL.0cm。Siemens Acuson 理（金标准）证实，良性病灶42例(47个病灶，良性组)， S2000彩色多普勒超声诊断仪设定的VTQ值为0~9m/s,在 恶性病灶39例(39个病灶，恶性组)。病灶直径1.0~6.2 实际操作过程中排除错误的操作方法，重复测量病灶内的 cm,平均(2.0±1.2)cm。纳入病灶以实性为主，直径均≥ VTQ值均无明确数值显示（即为xxm/s),可判定其VTQ值 L.0cm。排除单纯囊性病灶及病灶直径<1.0cm者。该研究 超过参考范围上限9m/s,将此类数值记录为9m/s。 均经本院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。 1.3统计学方法应用SPSS16.0统计学软件进行数据分析， L.2仪器与方法(1)检查仪器：Siemens Acuson S2000彩 正态分布计量资料以（红±s)表示，采用两独立样本1检验： 色多普勒超声诊断仪，线阵探头(9L4)，探头频率4.0~9.0 非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距〔M(QR)] Mz。(2)检查方法：患者均先行乳腺二维常规超声检查，并 表示，采用非参数Wilcoxon检验：计数资料分析采用x检验： 根据肿块具体情况调节深度、聚焦及增益。肿块超声征象参照 用Kappa检验分析超声征象与病理结果的一致性，Kappa值< D等0描述，选取测量肿块大小、纵横比（前后径与宽径比 0.4表示吻合度较弱，0.4≤Kappa值<0.7表示吻合度一般， 值)、形态（规则或不规则）、边界、边缘毛刺（有或无）、内 Kappa值≥0.7表示吻合度较强；计算综合超声诊断的准确性、 部回声（均匀或不均匀）及微钙化（有或无）等声像图表现。 灵敏度、特异度。以P<0.05为差异有统计学意义。 再用彩色多普勒观察肿块周边及内部血流信号，按Adler等日 2结果 半定量法将乳腺肿块血流信号的丰富程度分为0~Ⅲ级(0级 2.1病理结果乳腺良性病变42例47个病灶中，乳腺纤维 为肿块内未见血流信号：I级为少量血流信号，可见1~2个 瘤病灶20个，单纯性腺病病灶12个，纤维瘤合并腺病病灶9 ?1994-2015 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http://www.cnki.net
0. 05) ． The differences of VTI evaluation score and VTQ distribution of the masses were statistically different between the two groups ( Z = － 6. 490，t = 8. 178; P ＜ 0. 05) ． When VTQ = 4 m/s was used as the cut point for separating benign from malignant，sensitivity was 76. 9% ( 30 /39) and specificity was 93. 6% ( 44 /47) ． When VTI = 4 was used as the cut point for the separation，sensitivity was 89. 7% ( 35 /39) and specificity was 68. 1% ( 32 /47) ． Comprehensive analysis showed that the sensitivity of two － dimensional ultrasound and AＲFI technology was 89. 7% ( 35 /39) ，specificity was 93. 6% ( 44 /47) and accuracy was 91. 8% ． The comparison of combined ultrasound results and pathological examination showed that Kappa = 0. 835． Conclusion Combination of two － dimensional ultrasound，color doppler flow imaging and acoustic radiation force impulse has better significant clinical value than single use of anyone aboveultrasonic sign in the differential diagnosis of breast mass． 【Key words】 Breast mass; Two － dimensional ultrasound ; Ultrasonography，doppler，color; Acoustic radiation force impulse imaging technology; Diagnois，differential 近年来乳腺超声检查已经成为临床诊断乳腺癌首选的影像 检查手段之一。二维超声是基于乳腺病理组织与周围正常组织 声阻抗差，声阻抗差相近时，二维超声图像不典型。彩色多普 勒超声是基于肿块的血流分布，以往研究表明乳腺恶性肿块多 呈富血供，但也有乏血供者。声脉冲辐射力成像 ( acoustic radiation force impulse，AＲFI) 技术是一种全新的对组织弹性硬 度进行检测及评价的技术，不需要借助外力给压，利用焦点处 产生的脉冲声辐射力会使该处的组织粒子产生振动，发生纵向 应变的同时产生横向传导的剪切波速度 ( shear － wave velocity， SWV) 。纵向应变形成声触诊组织成像 ( virtual touch tissue imaging，VTI) 技术，通过黑白色所占比例定性反映组织的弹性 特征，剪切波速测量即声触诊组织量化 ( virtual touch tissue quantification，VTQ) 技术可定量反映实质组织的硬度。黑色 所占比例越多，SWV 越快，表明组织越硬，恶性病变的可能 性越大。本研究主要探讨二维彩色多普勒超声与 AＲFI 技术鉴 别乳腺肿块良恶性的临床价值，并与术后病理结果比较，以期 提高乳腺癌超声诊断的准确性。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选取 2012 年 10 月—2013 年 10 月在石河子大 学医学院第一附属医院乳腺外科行手术的 81 例乳腺肿块患者， 术前均行二维彩色多普勒超声与 AＲFI 技术检查。患者年龄 19 ～ 73 岁，平均 ( 47. 0 ± 10. 0) 岁; 其中男 2 例，女 79 例。检 查前患者均未行病变组织活检、手术及化疗。病灶均经手术病 理 ( 金标准) 证实，良性病灶 42 例 ( 47 个病灶，良性组) ， 恶性病灶 39 例 ( 39 个病灶，恶性组) 。病灶直径 1. 0 ～ 6. 2 cm，平均 ( 2. 0 ± 1. 2) cm。纳入病灶以实性为主，直径均≥ 1. 0 cm。排除单纯囊性病灶及病灶直径 ＜ 1. 0 cm 者。该研究 均经本院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。 1. 2 仪器与方法 ( 1) 检查仪器: Siemens Acuson S2000 彩 色多普勒超声诊断仪，线阵探头 ( 9L4) ，探头频率 4. 0 ～ 9. 0 MHz。( 2) 检查方法: 患者均先行乳腺二维常规超声检查，并 根据肿块具体情况调节深度、聚焦及增益。肿块超声征象参照 Del 等［1］描述，选取测量肿块大小、纵横比 ( 前后径与宽径比 值) 、形态 ( 规则或不规则) 、边界、边缘毛刺 ( 有或无) 、内 部回声 ( 均匀或不均匀) 及微钙化 ( 有或无) 等声像图表现。 再用彩色多普勒观察肿块周边及内部血流信号，按 Adler 等［2］ 半定量法将乳腺肿块血流信号的丰富程度分为 0 ～ Ⅲ级 ( 0 级 为肿块内未见血流信号; Ⅰ级为少量血流信号，可见 l ～ 2 个 点状或细棒状血流; Ⅱ级为中量血流信号，可见 3 ～ 4 个点状 血流，或 1 条重要血管，其长度可接近或超过病灶半径; Ⅲ级 为丰富血流，见到 5 个以上点状血管或两条较长血管) 。应用 脉冲多普勒进行取样，声束与血流夹角 ＜ 60°，测量阻力指数 ( ＲI) 。然后切换至 AＲFI 弹性成像模式，平缓移动探头，不施 压，嘱患者屏住呼吸，在感兴趣病变区域放置弹性取样框，使 用 VTI 技术观察病灶肿块内部及周边硬度并评分，取样框应尽 量包含病灶及病灶周围区域。如果病灶较大超过取样框，实际 操作时分两步: ( 1) 将取样框放置病灶中央尽可能包含病灶， 观察病灶内部软硬度; ( 2) 将取样框放置病灶边缘选取病灶 及周围区域，观察病灶及周围区域的软硬度。参照以往 VTI 评 分标准［3］，制定本研究乳腺肿块 VTI 硬度的评分标准: 1 分为 病灶亮度与周围接近，边界不清; 2 分为整个病灶亮度呈灰白 色，病灶周围呈白色; 3 分为整个病灶亮度呈白色与黑色相 间，病灶周围呈灰色; 4 分为整个病灶亮度呈黑色，病灶黑色 面积与二维超声接近，病灶周围呈灰色; 5 分为整个病灶亮度 呈黑色或漆黑色，病灶黑色面积大于二维超声，病灶周围呈灰 黑色或黑色。采用 VTQ 技术在选定的弹性取样框内产生剪切 波，读取并记录相关的剪切波及取样深度。VTQ 测量时选取 肿块内部或周边至少 5 个不同位置测量 SWV，并取平均值， 同一位置重复测量 3 ～ 5 次取平均值。对检查数据和图像进行 保存、分析。图像分析均由 2 名高年资医师完成，所纳入病灶 均以实性病灶为主且病灶最大直径 ＞ 1. 0 cm。Siemens Acuson S2000 彩色多普勒超声诊断仪设定的 VTQ 值为 0 ～ 9 m/s，在 实际操作过程中排除错误的操作方法，重复测量病灶内的 VTQ 值均无明确数值显示 ( 即为 x. xm/s) ，可判定其 VTQ 值 超过参考范围上限 9 m/s，将此类数值记录为 9 m/s。 1. 3 统计学方法 应用 SPSS 16. 0 统计学软件进行数据分析， 正态分布计量资料以 ( x ± s) 表示，采用两独立样本 t 检验; 非正态分布计量资料以中位数 ( 四分位数间距) 〔M ( QＲ) 〕 表示，采用非参数 Wilcoxon 检验; 计数资料分析采用 χ2 检验; 用 Kappa 检验分析超声征象与病理结果的一致性，Kappa 值 ＜ 0. 4 表示吻合度较弱，0. 4≤Kappa 值 ＜ 0. 7 表示吻合度一般， Kappa 值≥0. 7 表示吻合度较强; 计算综合超声诊断的准确性、 灵敏度、特异度。以 P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。 2 结果 2. 1 病理结果 乳腺良性病变 42 例 47 个病灶中，乳腺纤维 瘤病灶 20 个，单纯性腺病病灶 12 个，纤维瘤合并腺病病灶 9 ·3488·
、P中国全科医学 2014年10月第17卷第29期 ·3489- 个，叶状肿瘤病灶2个，胞质细胞乳腺炎症病灶2个，导管内 分别为79.5%、87.2%、89.7%、89.7%，但特异度较低 乳头状瘤病灶2个。乳腺恶性肿瘤39例39个病灶中，浸润性 分别为70.2%、68.1%、65.9%、68.1%：肿块周边毛刺、 导管癌病灶25个，导管原位癌病灶6个，髓样癌病灶4个， 纵横比≥0.7及VTQ值诊断乳腺癌的特异度较高，分别为 微小乳头状癌病灶2个，小叶癌病灶2个。 91.5%、80.8%、93.6%,灵敏度较低，分别为51.2%、 2.2乳腺肿块的二维超声彩色多普勒超声征象两组肿块形 51.2%、76.9%。VTQ诊断结果与病理结果比较，Kappa值为 态、边缘毛刺、纵横比、血流分级、I分布情况比较，差异 0.715:其余指标诊断结果与病理结果比较，吻合度为0.4≤ 有统计学意义(P<0.05,见表1)。恶性组肿块纵横比为 Kappa值<0.7：联合超声诊断结果与病理结果比较，Kappa值 (0.71±0.23)，高于良性组的(0.56±0.17)，差异有统计学 为0.835. 意义(t=5.134,P<0.05)。恶性组RI为(0.78±0.13)， 高于良性组的(0.64±0.12)，差异有统计学意义(t=6.348, P<0.05)。 2.3乳腺肿块的ARFI超声征象两组肿块VTI评分及VTO 分布情况比较，差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。良性 组47个病灶，VTI图像显示病灶及病灶周围多表现为白色、 灰色及灰黑色（见图1），评分为2~4分，M(QR)为3 (1.0)分：SWV为1.42-4.17m/s,平均(2.84±0.57) 注：孤立性纤维腺瘤，二维超声可见形态不规则，呈分叶状，内 m/s。恶性组39个病灶，VT图像显示病灶多以灰黑色、黑色 可见斑点状强回声，内见Ⅲ级血流信号，VTI评分3分，VTQ值2.56 m/s 及漆黑色为主，病灶周围多成灰黑色，甚至黑色（见图2）， 图1乳腺肿块良性组ARFI超声征象 评分为3-5分，M(QR)为4(1.0)分：VTQ值为2.15- Figure 1 ARFI ultrasound benign breast lumps signs 9.00m/s,平均(5.95±2.47)m/s。两组VTI评分及VTQ值 比较，差异均有统计学意义(Z=-6.490,t=8.178:P< 0.05)。VTQ值以4m/s作为诊断乳腺恶性结节的截点，灵敏 度为76.9%(30/39)，特异度为93.6%(44/47)。VTI评分 以4分作为诊断乳腺恶性结节的截点，灵敏度为89.7%(35/ 39),特异度为68.1%(32147)。 2.4综合分析二维彩色多普勒超声与ARFI技术联合有统 计学意义的超声征象，二维超声：肿块形态不规则、边缘有毛 注：导管原位癌，二维超声可见片状低回声区，边界不清，形态 刺、纵横比≥0.7；彩色多普勒超声：Ⅱ~Ⅲ级血流信号： 不规整，内可见斑点状强回声，I级血流信号，VT评分5分，VTQ ARF技术：RI≥0.7、VTI≥4分及VTQ≥4m/s后超声诊断乳 值2.45~3.00m/s 腺癌的灵敏度为89.7%（35/39)、特异度为93.6%(44/ 图2。乳腺肿块恶性组ARFI超声征象 47)、准确性为91.8%。 Figure 2 ARFI ultrasound malignant breast masses signs 2.5超声诊断与病理结果一致性乳腺肿块形态不规则、Ⅱ ~Ⅲ级血流、RI≥0.7及VTI≥4分诊断乳腺癌的灵敏度较高， 表1两组二维彩色多普勒超声及ARFI征象的比较（如(%）】 Table 1 Comparison of the sonographic features of two-dimensional ultrasound,color doppler and acoustic radiation force impulse between the two groups 组别 形态 病灶数 边缘毛刺 内部回声 微钙化 规则 不规则 有 均匀 不均匀 有 无 恶性组 39 8(20.5) 31(79.5) 20(51.3) 19(48.7) 18(46.2) 21(53.8) 13(33.3) 26(66.7) 良性组 2 33(70.2) 14(29.8) 4(8.5) 43(91.5) 28(59.6) 19(40.4) 7(14.9) 40(85.1) X值 21.105 19.381 1.543 1.970 P值 <0.001 <0.001 0.214 0.160 Kappa值 0.495 0.442 0.132 0.115 组别 纵横比 血流分级 RI VT(分) VTQ(m/s) ≥0.7 <0.7 0w1 Ⅱ~Ⅲ ≥0.7 <0.7 ≥4 <4 ≥4 <4 恶性组 20(51.3) 19(48.7) 5(12.8) 34(87.2) 35(89.7) 4(10.3) 35(89.7) 4(10.3) 30(76.9) 9(23.1) 良性组 9(19.1) 38(80.9) 32(68.1) 15(39.1) 16(34.0) 31(66.0) 15(31.9) 32(68.1) 3(6.4) 44(93.6) X2值 9.847 26.566 27.400 29.287 44.840 P值 0.002 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Ka即pa值 0.328 0.541 0.543 0.565 0.715 ?1994-2015 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved. http://www.cnki.net
个，叶状肿瘤病灶 2 个，胞质细胞乳腺炎症病灶 2 个，导管内 乳头状瘤病灶 2 个。乳腺恶性肿瘤 39 例 39 个病灶中，浸润性 导管癌病灶 25 个，导管原位癌病灶 6 个，髓样癌病灶 4 个， 微小乳头状癌病灶 2 个，小叶癌病灶 2 个。 2. 2 乳腺肿块的二维超声彩色多普勒超声征象 两组肿块形 态、边缘毛刺、纵横比、血流分级、ＲI 分布情况比较，差异 有统计学意义 ( P ＜ 0. 05，见表 1) 。恶性组肿块纵横比为 ( 0. 71 ± 0. 23) ，高于良性组的 ( 0. 56 ± 0. 17) ，差异有统计学 意义 ( t = 5. 134，P ＜ 0. 05) 。恶性组 ＲI 为 ( 0. 78 ± 0. 13) ， 高于良性组的 ( 0. 64 ± 0. 12) ，差异有统计学意义 ( t = 6. 348， P ＜ 0. 05) 。 2. 3 乳腺肿块的 AＲFI 超声征象 两组肿块 VTI 评分及 VTQ 分布情况比较，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05，见表 1) 。良性 组 47 个病灶，VTI 图像显示病灶及病灶周围多表现为白色、 灰色及灰 黑 色 ( 见 图 1) ，评 分 为 2 ～ 4 分，M ( QＲ) 为 3 ( 1. 0) 分; SWV 为 1. 42 ～ 4. 17 m/s，平 均 ( 2. 84 ± 0. 57 ) m/s。恶性组 39 个病灶，VTI 图像显示病灶多以灰黑色、黑色 及漆黑色为主，病灶周围多成灰黑色，甚至黑色 ( 见图 2) ， 评分为 3 ～ 5 分，M ( QＲ) 为 4 ( 1. 0) 分; VTQ 值为 2. 15 ～ 9. 00 m/s，平均 ( 5. 95 ± 2. 47) m/s。两组 VTI 评分及 VTQ 值 比较，差异均有统计学意义 ( Z = － 6. 490，t = 8. 178; P ＜ 0. 05) 。VTQ 值以 4 m/s 作为诊断乳腺恶性结节的截点，灵敏 度为 76. 9% ( 30 /39) ，特异度为 93. 6% ( 44 /47) 。VTI 评分 以 4 分作为诊断乳腺恶性结节的截点，灵敏度为 89. 7% ( 35 / 39) ，特异度为 68. 1% ( 32 /47) 。 2. 4 综合分析二维彩色多普勒超声与 AＲFI 技术 联合有统 计学意义的超声征象，二维超声: 肿块形态不规则、边缘有毛 刺、纵横比≥0. 7; 彩色多普勒超声: Ⅱ ～ Ⅲ级 血 流 信 号; AＲFI 技术: ＲI≥0. 7、VTI≥4 分及 VTQ≥4 m/s 后超声诊断乳 腺癌 的 灵 敏 度 为 89. 7% ( 35 /39) 、特 异 度 为 93. 6% ( 44 / 47) 、准确性为 91. 8% 。 2. 5 超声诊断与病理结果一致性 乳腺肿块形态不规则、Ⅱ ～ Ⅲ级血流、ＲI≥0. 7 及 VTI≥4 分诊断乳腺癌的灵敏度较高， 分别 为 79. 5% 、87. 2% 、89. 7% 、89. 7% ，但 特 异 度 较 低， 分别 为 70. 2% 、68. 1% 、65. 9% 、68. 1% ; 肿 块 周 边 毛 刺、 纵横比≥0. 7 及 VTQ 值诊断乳腺癌的特异度较高，分 别 为 91. 5% 、80. 8% 、93. 6% ， 灵 敏 度 较 低， 分 别 为 51. 2% 、 51. 2% 、76. 9% 。VTQ 诊断结果与病理结果比较，Kappa 值为 0. 715; 其余指标诊断结果与病理结果比较，吻合度为 0. 4≤ Kappa 值 ＜ 0. 7; 联合超声诊断结果与病理结果比较，Kappa 值 为 0. 835。 注: 孤立性纤维腺瘤，二维超声可见形态不规则，呈分叶状，内 可见斑点状强回声，内见Ⅲ级血流信号，VTI 评分 3 分，VTQ 值 2. 56 m/s 图 1 乳腺肿块良性组 AＲFI 超声征象 Figure 1 AＲFI ultrasound benign breast lumps signs 注: 导管原位癌，二维超声可见片状低回声区，边界不清，形态 不规整，内可见斑点状强回声，Ⅰ级血流信号，VTI 评分 5 分，VTQ 值 2. 45 ～ 3. 00 m/s 图 2 乳腺肿块恶性组 AＲFI 超声征象 Figure 2 AＲFI ultrasound malignant breast masses signs 表 1 两组二维彩色多普勒超声及 AＲFI 征象的比较 〔n ( % ) 〕 Table 1 Comparison of the sonographic features of two － dimensional ultrasound，color doppler and acoustic radiation force impulse between the two groups 组别 病灶数 形态 规则 不规则 边缘毛刺 有 无 内部回声 均匀 不均匀 微钙化 有 无 恶性组 39 8( 20. 5) 31( 79. 5) 20( 51. 3) 19( 48. 7) 18( 46. 2) 21( 53. 8) 13( 33. 3) 26( 66. 7) 良性组 47 33( 70. 2) 14( 29. 8) 4 ( 8. 5) 43( 91. 5) 28( 59. 6) 19( 40. 4) 7( 14. 9) 40( 85. 1) χ2 值 21. 105 19. 381 1. 543 1. 970 P 值 ＜ 0. 001 ＜ 0. 001 0. 214 0. 160 Kappa 值 0. 495 0. 442 0. 132 0. 115 组别 纵横比 ≥0. 7 ＜ 0. 7 血流分级 0 ～ Ⅰ Ⅱ ～ Ⅲ ＲI ≥0. 7 ＜ 0. 7 VTI( 分) ≥4 ＜ 4 VTQ( m/s) ≥4 ＜ 4 恶性组 20( 51. 3) 19( 48. 7) 5( 12. 8) 34( 87. 2) 35( 89. 7) 4( 10. 3) 35( 89. 7) 4( 10. 3) 30( 76. 9) 9( 23. 1) 良性组 9( 19. 1) 38( 80. 9) 32( 68. 1) 15( 39. 1) 16( 34. 0) 31( 66. 0) 15( 31. 9) 32( 68. 1) 3( 6. 4) 44( 93. 6) χ2 值 9. 847 26. 566 27. 400 29. 287 44. 840 P 值 0. 002 ＜ 0. 001 ＜ 0. 001 ＜ 0. 001 ＜ 0. 001 Kappa 值 0. 328 0. 541 0. 543 0. 565 0. 715 ·3489·
PChinese General Practice ·3490· October 2014.Vol,17 No.29 3讨论 据此当二维彩色多普勒超声表现不典型或复杂多样时，联合 二维超声征象中形态不规则、内部回声不均匀、后方回声 ARFI技术有利于乳腺肿块良恶性的鉴别诊断。本研究中有4 衰减、微钙化、周边高回声晕环及周边毛刺是乳腺癌的经典超 例肿块二维彩色多普勒超声呈恶性肿瘤征象，但VTI评分<4 声诊断指标，但并不是所有的乳腺癌具有上述典型征象。本研 分，VTQ值均<4m/s,病理结果显示3例髓样癌，1例为浸 究中所选取的超声指标中肿块形态、纵横比及边缘毛刺在良恶 润性导管癌伴部分区域凝固性坏死。其原因可能为：(1)某 性组间有明显差异，而内部回声、微钙化在良恶性组间无明显 些以细胞成分为主的肿瘤如髓样癌、黏液癌，间质成分少，硬 差异，各指标诊断结果与病理结果吻合度一般，表明良恶性肿 度低：(2)恶性肿瘤组织生长较快时，坏死及液化成分导致 块间可能存着重叠征象。相当一部分乳腺癌由于病灶小、分化 病灶硬度低：(3)当乳腺纤维腺瘤的纤维成分多合并机化及 程度低、瘤内多以细胞成分为主、间质增生不明显、甚至假包 粗大钙化灶时，病灶的硬度增加。王怡等回研究发现，弹性 膜形成等原因，造成病灶直接恶性征象显示不足，单凭二维超 在乳腺癌诊断的灵敏度、特异度及准确性分别为76.1%、 声进行诊断易增加漏诊率及误诊率。 80.3%、78.8%,而当其在二维彩色多普勒超声的基础上进行 恶性肿瘤细胞可分泌血管生长因子，刺激血管不规则生 鉴别时，则灵敏度提高到97.0%。因此，ARI技术联合二维 长，使血管形态失常、分布不规则是彩色多普勒技术诊断的病 彩色多普勒超声可明显提高超声诊断的灵敏度及准确性。 理学基础。本研究中Ⅱ~Ⅲ级血流，恶性组检出率 总之，本研究提示综合分析二维彩色多普勒超声与ARFI (87.1%)高于良性组(31.9%)，恶性组RI≥0.7检出率 技术诊断乳腺癌的灵敏度为89.7%、特异度为93.6%、准确 (94.5%)高于良性组(41.0%)，表明在乳腺肿块中探及丰 性为91.8%，均高于单一超声指标，且与病理结果吻合度较 富高阻型动脉血流信号有助于乳腺癌的诊断。依据血流分级鉴 强，为临床诊断乳腺癌提供了参考依据。本研究观察的病灶长 别乳腺良恶性有较好的灵敏度，而特异度及准确性较低，与病 径均≥1.0cm,对于<1.0cm的病灶，是否有好的诊断前景， 理结果吻合度一般。据文献报道，在血流分级的多项影响下， 还有待于扩大样本量，进一步深入研究，以期提高早期乳腺癌 乳腺肿块的大小对血流分级的影响最大因，即较大的良性病 的发现。 灶也可出现丰富的Ⅲ级血流，较小的恶性病灶也可出现0一I 参考文献 级血流，而超声易漏误诊小病灶，并且在二维声像图不典型的 1 Del Frate C,Bestagno A,Cerniato R,et al.Sonographic criteria for 情况下，单纯依据血流鉴别诊断乳腺肿块良恶性也有一定局 differentiation of benign and malignant solid breast lesions:size is of val- 限性。 ue0.Radiol Med,2006,11(1):783-796. ARI技术利用组织在聚焦点处对声波的吸收来产生纵向 2 Adler DD,Carson PL,Rubin JM,et al.Doppler ultrasound and color 应变同时产生横向传导的VTQ值即SWV来评估组织的硬度。 flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findinds ] 本研究发现，乳腺恶性肿瘤的VTI评分及VTQ值高于良性肿 Ultrasound Med Biol,1990,16 (6):553-559. 瘤，与Meng等结果一致。恶性肿瘤VTI成像较二维边界更 3王荣，王兴田，胡春梅，等.声脉冲辐射力成像对乳腺肿块鉴别 诊断价值的初步研究[们.中华超声影像学杂志，2012,21(2)： 加清晰锐利，且由于恶性肿瘤浸润性生长，病灶及周围组织的 142-145. 硬度增加，所以VTI显示恶性肿瘤的范围大于二维图像。本研 4王纪萍.二维超声和彩色多普勒血流显像联合应用在乳腺癌诊断 究结果显示，VT鉴别乳腺肿块良恶性的灵敏度为89.7%，与 中的价值.海南医学院学报，2009,15(8)：979-980. 病理结果吻合度一般：VT0特异度为93.6%，与病理结果吻 5白敏，陈惠莉，杜联芳，等.乳腺癌57例超声图像分析们.中 合度较高。但由于乳腺肿块病理类型的多样性及复杂性，单纯 国超声医学杂志，2004,20(12)：894-896. 依据ARFI技术会造成一定程度的假阳性及假阴性诊断。本研 6朱庆莉，姜玉新，孙强，等.乳腺癌彩色多普勒血流显像的多因 究中4例乳腺癌的二维超声表现为片状低回声区，边界不清， 素分析].中华超声影像学杂志，2006,15(2)：109-112. 形态欠规整，未见典型肿块征象，血流分级为0~I级，但 7 Meng W,Zhang G,Wu C,et al.Preliminary results of acoustic radia- VT评分均≥4分，VTQ值为2.53-4.26m/s,提示恶性的可 tion force impulse (ARFI)ultrasound imaging of breast lesions D]. 能。术后病理结果显示，2例为导管原位癌，2例为浸润性小 Ultrasound Med Biol,2011,37 (9):1436 -1443. 叶癌。乳腺原位癌多因直接征象不典型一直是超声诊断的难 8范晓芳，王卫理，丁勇俊.常规彩超结合超声弹性成像对43例乳 点：乳腺小叶癌占位效应不明显多与其弥散性分布、线状浸润 腺肿块误诊病例的分析门.江苏医药，2010,36(16)：1955- 特点有关，因此当二维超声不典型时，ARFI提供了诊断依据。 1956. 9王怡，王涌，张希敏，等.组织弹性成像鉴别乳腺良恶性肿块的 本研究中还发现，2例良性病灶的二维超声表现为分叶状，点 价值评估0].中国医学影像技术，2005,21(11)：1704- 状钙化，Ⅱ~Ⅲ级血流，酷似恶性表现，但VTI评分为3分 1706. VT0值为2.26~3.3m/s,提示良性病变的可能，后病理证实 (收稿日期：2014-03-21：修回日期：2014-08-11) 为幼稚性乳腺纤维腺瘤，范晓芳等提出浸润性导管癌与正 (本文编辑：李婷婷) 常腺体组织间弹性系数的差别远大于常规超声的声阻抗差别。 ?1994-2015 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http://www.cnki.net
3 讨论 二维超声征象中形态不规则、内部回声不均匀、后方回声 衰减、微钙化、周边高回声晕环及周边毛刺是乳腺癌的经典超 声诊断指标，但并不是所有的乳腺癌具有上述典型征象。本研 究中所选取的超声指标中肿块形态、纵横比及边缘毛刺在良恶 性组间有明显差异，而内部回声、微钙化在良恶性组间无明显 差异，各指标诊断结果与病理结果吻合度一般，表明良恶性肿 块间可能存着重叠征象。相当一部分乳腺癌由于病灶小、分化 程度低、瘤内多以细胞成分为主、间质增生不明显、甚至假包 膜形成等原因，造成病灶直接恶性征象显示不足，单凭二维超 声进行诊断易增加漏诊率及误诊率。 恶性肿瘤细胞可分泌血管生长因子，刺激血管不规则生 长，使血管形态失常、分布不规则是彩色多普勒技术诊断的病 理学 基 础［4 － 5］。本 研 究 中 Ⅱ ～ Ⅲ 级 血 流，恶 性 组 检 出 率 ( 87. 1% ) 高于 良 性 组 ( 31. 9% ) ，恶 性 组 ＲI ≥0. 7 检 出 率 ( 94. 5% ) 高于良性组 ( 41. 0% ) ，表明在乳腺肿块中探及丰 富高阻型动脉血流信号有助于乳腺癌的诊断。依据血流分级鉴 别乳腺良恶性有较好的灵敏度，而特异度及准确性较低，与病 理结果吻合度一般。据文献报道，在血流分级的多项影响下， 乳腺肿块的大小对血流分级的影响最大［6］，即较大的良性病 灶也可出现丰富的Ⅲ级血流，较小的恶性病灶也可出现 0 ～ Ⅰ 级血流，而超声易漏误诊小病灶，并且在二维声像图不典型的 情况下，单纯依据血流鉴别诊断乳腺肿块良恶性也有一定局 限性。 AＲFI 技术利用组织在聚焦点处对声波的吸收来产生纵向 应变同时产生横向传导的 VTQ 值即 SWV 来评估组织的硬度。 本研究发现，乳腺恶性肿瘤的 VTI 评分及 VTQ 值高于良性肿 瘤，与 Meng 等［7］结果一致。恶性肿瘤 VTI 成像较二维边界更 加清晰锐利，且由于恶性肿瘤浸润性生长，病灶及周围组织的 硬度增加，所以 VTI 显示恶性肿瘤的范围大于二维图像。本研 究结果显示，VTI 鉴别乳腺肿块良恶性的灵敏度为 89. 7% ，与 病理结果吻合度一般; VTQ 特异度为 93. 6% ，与病理结果吻 合度较高。但由于乳腺肿块病理类型的多样性及复杂性，单纯 依据 AＲFI 技术会造成一定程度的假阳性及假阴性诊断。本研 究中 4 例乳腺癌的二维超声表现为片状低回声区，边界不清， 形态欠规整，未见典型肿块征象，血流分级为 0 ～ Ⅰ级，但 VTI 评分均≥4 分，VTQ 值为 2. 53 ～ 4. 26 m/s，提示恶性的可 能。术后病理结果显示，2 例为导管原位癌，2 例为浸润性小 叶癌。乳腺原位癌多因直接征象不典型一直是超声诊断的难 点; 乳腺小叶癌占位效应不明显多与其弥散性分布、线状浸润 特点有关，因此当二维超声不典型时，AＲFI 提供了诊断依据。 本研究中还发现，2 例良性病灶的二维超声表现为分叶状，点 状钙化，Ⅱ ～ Ⅲ级血流，酷似恶性表现，但 VTI 评分为 3 分， VTQ 值为 2. 26 ～ 3. 3 m/s，提示良性病变的可能，后病理证实 为幼稚性乳腺纤维腺瘤，范晓芳等［8］ 提出浸润性导管癌与正 常腺体组织间弹性系数的差别远大于常规超声的声阻抗差别。 据此当二维彩色多普勒超声表现不典型或复杂多样时，联合 AＲFI 技术有利于乳腺肿块良恶性的鉴别诊断。本研究中有 4 例肿块二维彩色多普勒超声呈恶性肿瘤征象，但 VTI 评分 ＜ 4 分，VTQ 值均 ＜ 4 m/s，病理结果显示 3 例髓样癌，1 例为浸 润性导管癌伴部分区域凝固性坏死。其原因可能为: ( 1) 某 些以细胞成分为主的肿瘤如髓样癌、黏液癌，间质成分少，硬 度低; ( 2) 恶性肿瘤组织生长较快时，坏死及液化成分导致 病灶硬度低; ( 3) 当乳腺纤维腺瘤的纤维成分多合并机化及 粗大钙化灶时，病灶的硬度增加。王怡等［9］ 研究发现，弹性 在乳腺癌诊断的灵敏度、特异度及准确性分别为 76. 1% 、 80. 3% 、78. 8% ，而当其在二维彩色多普勒超声的基础上进行 鉴别时，则灵敏度提高到 97. 0% 。因此，AＲFI 技术联合二维 彩色多普勒超声可明显提高超声诊断的灵敏度及准确性。 总之，本研究提示综合分析二维彩色多普勒超声与 AＲFI 技术诊断乳腺癌的灵敏度为 89. 7% 、特异度为 93. 6% 、准确 性为 91. 8% ，均高于单一超声指标，且与病理结果吻合度较 强，为临床诊断乳腺癌提供了参考依据。本研究观察的病灶长 径均≥1. 0 cm，对于 ＜ 1. 0 cm 的病灶，是否有好的诊断前景， 还有待于扩大样本量，进一步深入研究，以期提高早期乳腺癌 的发现。 参考文献 1 Del Frate C，Bestagno A，Cerniato Ｒ，et al． Sonographic criteria for differentiation of benign and malignant solid breast lesions: size is of value ［J］． Ｒadiol Med，2006，11 ( 1) : 783 － 796． 2 Adler DD，Carson PL，Ｒubin JM，et al． Doppler ultrasound and color flow imaging in the study of breast cancer: preliminary findinds ［J］． Ultrasound Med Biol，1990，16 ( 6) : 553 － 559． 3 王荣，王兴田，胡春梅，等． 声脉冲辐射力成像对乳腺肿块鉴别 诊断价值的初步研究 ［J］． 中华超声影像学杂志，2012，21 ( 2) : 142 － 145． 4 王纪萍． 二维超声和彩色多普勒血流显像联合应用在乳腺癌诊断 中的价值 ［J］． 海南医学院学报，2009，15 ( 8) : 979 － 980． 5 白敏，陈惠莉，杜联芳，等． 乳腺癌 57 例超声图像分析 ［J］． 中 国超声医学杂志，2004，20 ( 12) : 894 － 896． 6 朱庆莉，姜玉新，孙强，等． 乳腺癌彩色多普勒血流显像的多因 素分析 ［J］． 中华超声影像学杂志，2006，15 ( 2) : 109 － 112． 7 Meng W，Zhang G，Wu C，et al． Preliminary results of acoustic radiation force impulse ( AＲFI) ultrasound imaging of breast lesions ［J］． Ultrasound Med Biol，2011，37 ( 9) : 1436 － 1443． 8 范晓芳，王卫理，丁勇俊． 常规彩超结合超声弹性成像对 43 例乳 腺肿块误诊病例的分析 ［J］． 江苏医药，2010，36 ( 16) : 1955 － 1956． 9 王怡，王涌，张希敏，等． 组织弹性成像鉴别乳腺良恶性肿块的 价值评 估 ［J］． 中 国 医 学 影 像 技 术，2005，21 ( 11 ) : 1704 － 1706． ( 收稿日期: 2014 － 03 － 21; 修回日期: 2014 － 08 － 11) ( 本文编辑: 李婷婷) ·3490·