重庆医科大学第二临床学院教案 2008年11月27日 授课题目：肝硬化(Cirrhosis of Liver) 授课数师：郭进军讲师 授课对象：2005级影像系、生物工程系 学 时，3学时 目的要求： 掌握肝硬化的临床表现、并发症、 诊断、治疗原则 熟悉本病病因、发病机理及鉴别诊断 重 点：叙述本病病因及病理分类，代偿及失代偿期临床表现，诊断治疗原则。 难 点：肝功能减退及门脉高压二大症侯群及并发症发生的相关机理。 采用教具及电化器材：多媒体教学 教学内容、 方法及时间分配： 概述(5分钟 【定义】 肝硬化是一种以广泛的肝细胞变性坏死、结节状再生，弥漫性肝纤维化，肝小叶和 血管结构破坏重建，假小叶形成为特征的慢性肝病。亦是许多肝肤疾病睁期的共同病变」 临床上有多系统受累， 肝功能成损 ,门脉高压两大症侯群为主要表现，晚期常出现上 消化道出血 性脱 继发感染 严重的并发 强调肝硬化的病变为弥漫性肝细胞变性坏死、弥漫性纤维增生、弥漫性结节状再生。 肝功能减损、门脉高压，多系统受损，多并发症为特征的临床表现。 【流行病学】 肝师化是肝时病变中最堂贝的疾病之一。据世界卫生组织1987年的续计报先全出 界肝硬化的发病率为17.110万。在我国尚无准确数据， 一般来说肝硬化大约占内科住院 病人的4.3%一14.2% 该病好发于青壮年，35-48岁。45岁以上患者占75.6%，男性多于女性，男：女 =368:1. 病因和分类(10分) 病击性肝炎 (肝炎后肝硬 全世界肝炎发病率 126/10万，而我国以达137110万以上，仅乙肝病毒携带者就有 1亿2千万人口。成人期感染HBV,10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙 肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约8~33%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬 化。 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲 肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化 酒精中莓（酒精性肝硬化） 长期大量饮酒（每日摄入乙醇80克达10年）时，乙醇及其中间代谢产物乙醛对肝 细胞有直接的毒性作用，并可干扰肝细胞的能量代谢，长期酗酒所致的营养不良具有协 同作用，继而引起酒精性肝炎，最后发展为肝硬化。 胆汁淤积（淤胆性肝硬化） 持续性肝内淤胆或肝外胆管阻塞，由于胆红素和胆汁酸的毒性作用可引起原发或继 发性胆汁性肝便化。 循环障碍（淤血性肝硬化） 慢性充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，肝静脉阻塞和下腔静脉阻塞可致肝细胞长期
重庆医科大学第二临床学院教案 2008 年 11 月 27 日 授课题目：肝硬化 ( Cirrhosis of Liver) 授课教师：郭进军 讲师 授课对象：2005 级影像系、生物工程系 学 时：3 学时 目的要求：掌握肝硬化的临床表现、并发症、诊 断、治疗原则。 熟悉本病病因、发病机理及鉴别诊断 重 点：叙述本病病因及病理分类，代偿及失代偿期临床表现，诊断治疗原则。 难 点：肝功能减退及门脉高压二大症侯群及并发症发生的相关机理。 采用教具及电化器材：多媒体教学 教学内容、方法及时间分配： 概述（5 分钟） 【定义】 肝硬化是一种以广泛的肝细胞变性坏死、结节状再生，弥漫性肝纤维化，肝小叶和 血管结构破坏重建，假小叶形成为特征的慢性肝病。亦是许多肝脏疾病晚期的共同病变。 临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现，晚期常出现上 消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。 强调肝硬化的病变为弥漫性肝细胞变性坏死、弥漫性纤维增生、弥漫性结节状再生。 肝功能减损、门脉高压，多系统受损，多并发症为特征的临床表现。 【流行病学】 肝硬化是肝脏病变中最常见的疾病之一。据世界卫生组织1987年的统计报告，全世 界肝硬化的发病率为17.1/10万。在我国尚无准确数据，一般来说肝硬化大约占内科住院 病人的4.3%～14.2%。 该病好发于青壮年，35 ～ 48岁。45岁以上患者占75.6%，男性多于女性，男：女 ＝3.6 ～8 ：1。 病因和分类（10分钟） 病毒性肝炎（肝炎后肝硬化） 全世界肝炎发病率为126/10万，而我国以达137/10万以上，仅乙肝病毒携带者就有 1亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙 肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约8～33%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬 化。 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲 肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。 酒精中毒（酒精性肝硬化） 长期大量饮酒（每日摄入乙醇 80 克达 10 年）时，乙醇及其中间代谢产物乙醛对肝 细胞有直接的毒性作用，并可干扰肝细胞的能量代谢，长期酗酒所致的营养不良具有协 同作用，继而引起酒精性肝炎，最后发展为肝硬化。 胆汁淤积（淤胆性肝硬化） 持续性肝内淤胆或肝外胆管阻塞，由于胆红素和胆汁酸的毒性作用可引起原发或继 发性胆汁性肝硬化。 循环障碍（淤血性肝硬化） 慢性充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，肝静脉阻塞和下腔静脉阻塞可致肝细胞长期
淤血缺氧，最后发展为淤血性肝硬化。 工业毒物和药物（中毒性肝硬化） 长期接触工业毒物：四氯化碳、磷、含砷杀虫剂等或服用：双醋酚丁、甲基多巴 四环素等，均可引起中性肝硬化 代谢障碍 遗传或先天性酯缺路，其代谢产物沉积于肝，导致肝细胞变性坏死，结缔组织增生 发展为肝硬化，如铜沉积一肝豆状核变性，铁沉积一血色病。 发病机理(5分钟) 各种致病因子 肝脏 弥漫性肝细胞变性坏死 正常肝脏 肝脏变硬 弥漫性纤维组织增生 结构破坏 变小变轻 弥漫性肝细胞节结再生 假小叶形成的病理基础： HC广泛变性坏死，肝小叶纤维支架揭路：残存HC杂乱增生，形成不规则节结： 汇管区，肝包膜下大量纤维结缔组织增生。向肝小叶中央静脉延伸：包绕分制再生节结 改建病形成假小叫 (动画图示 假小叶形成的后果： 肝小叶结构破坏，门静脉血管网减少，血液回流阻力增加肝实质血流减少 肝内广泛吻合支形成开放，门静脉负荷增加 门静脉高压 病理(5分钟) 肝脏大体形态 肝脏组织学政变 3.肝脏病理分型 临床表现(25分钟) 令特点： 病理生理变化多样化，症状涉及多系统。 令肝功能代偿期： 病史、症状、体征及辅助检查无特异性，确诊需病理活检。 ◆肝功能失代供期：（特殊体征照片图示） ■肝功减退的临床表现 全身症状： 乏力倦怠，消瘦，皮肤干燥，发热，浮肿，夜盲等。 >消化道症状： 纳差厌食，恶心呕吐，腹胀腹泻，消化不良。 血液系统。 出血倾向（皮肤、粘膜月经量和消化道），不同程度的贫血 内分泌紊乱 难激素水平↑，雄激素水平！： 男性性欲！，攀丸菱缩：女性月经不调，闭经，不孕。 肝掌，蜘蛛痣，毛细血管扩张，男性乳房发有。 皮质醇灭活！肾上腺皮质激素分泌！： 皮肤粘膜色素沉着，毛发脱落
淤血缺氧，最后发展为淤血性肝硬化。 工业毒物和药物（中毒性肝硬化） 长期接触工业毒物：四氯化碳、磷、含砷杀虫剂等或服用：双醋酚丁、甲基多巴、 四环素等，均可引起中毒性肝硬化。 代谢障碍 遗传或先天性酶缺陷，其代谢产物沉积于肝，导致肝细胞变性坏死，结缔组织增生， 发展为肝硬化，如铜沉积—肝豆状核变性，铁沉积—血色病。 发病机理（5分钟） 各种致病因子 肝脏 弥漫性肝细胞变性坏死 正常肝脏 肝脏变硬 弥漫性纤维组织增生 结构破坏 变小变轻 弥漫性肝细胞节结再生 假小叶形成的病理基础： HC 广泛变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷；残存 HC 杂乱增生，形成不规则节结； 汇管区，肝包膜下大量纤维结缔组织增生。向肝小叶中央静脉延伸；包绕分割再生节结， 改建病形成假小叶。（动画图示） 假小叶形成的后果： 肝小叶结构破坏，门静脉血管网减少，血液回流阻力增加 肝实质血流减少 肝内广泛吻合支形成开放，门静脉负荷增加 门静脉高压 病理（5 分钟） 1. 肝脏大体形态 2. 肝脏组织学改变 3. 肝脏病理分型 临床表现（25 分钟） 特点： 起病隐匿 肝脏功能复杂，病理生理变化多样化，症状涉及多系统。 肝功能代偿期： 病史、症状、体征及辅助检查无特异性，确诊需病理活检。 肝功能失代偿期：（特殊体征照片图示） ◼ 肝功减退的临床表现 ➢ 全身症状： 乏力倦怠，消瘦，皮肤干燥，发热，浮肿，夜盲等。 ➢ 消化道症状： 纳差厌食，恶心呕吐，腹胀腹泻，消化不良。 ➢ 血液系统： 出血倾向（皮肤、粘膜月经量和消化道），不同程度的贫血。 ➢ 内分泌紊乱： 雌激素水平↑，雄激素水平↓： 男性性欲↓，睾丸萎缩；女性月经不调，闭经，不孕。 肝掌，蜘蛛痣，毛细血管扩张，男性乳房发育。 皮质醇灭活↓肾上腺皮质激素分泌↓： 皮肤粘膜色素沉着，毛发脱落
继发性醛周酮、抗利尿激素1 水钠路留，腹水，下肢肿 黄疸( ~60% 门脉高压的临床表现 >脾脏肿大： >侧支循环的建立与开放（门V压力>200mm出0） √食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张 ,腹水（胸水） √腹水形成机制（图示略 √腹水的临床表现（照片） ■肝脏触诊 早期肝脏肿大可扪及， 晚期肝脏变硬变小，触诊边缘锐利，质硬，表面结节感。 并发症(20分钟) 令上消化道出血 常见原因： 食管胃底V曲张破寥出血 门脉高压性胃病出血 >常见诱因： 粗糙食物，某些药物，咳嗽，呕吐等腹压升高。 临床表现： 突然大量区血，或黑便，常伴休克。 令感染 易成因素图示路 常见病原菌 易感部位 特殊感染： 自发性腹膜炎 结核性腹膜炎 令肝肾综合征 发病机理（见图示略）》 临床特点： 自发性少尿或无尿 2氨质血症。 3.稀释性低钠血症和低尿钠 4.肾脏无重要病理学改变。 ◇电解质和酸碱平衡失调 低钠血症 低钾低氯血症并代谢性碱中毒 令肝性脑病 令原发性肝感 辅助检查(20分钟) 大常规 代偿期： 一般正常。 失代偿期：不同程度的贫血，WBC!P1!尿胆红素，尿胆原↑OB阳性
继发性醛固酮、抗利尿激素↑ 水钠潴留，腹水，下肢肿。 ➢ 黄疸（50～60%） ◼ 门脉高压的临床表现 ➢ 脾脏肿大： ➢ 侧支循环的建立与开放（门 V 压力＞200mmH2O） ✓ 食管和胃底静脉曲张 ✓ 腹壁静脉曲张 ✓ 痔静脉曲张 ➢ 腹水（胸水） ✓ 腹水形成机制（图示略） ✓ 腹水的临床表现（照片） ◼ 肝脏触诊 ➢ 早期肝脏肿大可扪及。 ➢ 晚期肝脏变硬变小，触诊边缘锐利，质硬，表面结节感。 并发症（20 分钟） 上消化道出血 ➢ 常见原因： 食管胃底 V 曲张破裂出血 门脉高压性胃病出血 ➢ 常见诱因： 粗糙食物，某些药物，咳嗽，呕吐等腹压升高。 ➢ 临床表现： 突然大量呕血，或黑便，常伴休克。 感染 ➢ 易感因素（图示略） ➢ 常见病原菌 ➢ 易感部位 ➢ 特殊感染： 自发性腹膜炎 结核性腹膜炎 肝肾综合征 ➢ 发病机理（见图示略） ➢ 临床特点：⒈ 自发性少尿或无尿。 ⒉ 氮质血症。 ⒊ 稀释性低钠血症和低尿钠。 ⒋ 肾脏无重要病理学改变。 电解质和酸碱平衡失调 ➢ 低钠血症 ➢ 低钾低氯血症并代谢性碱中毒 肝性脑病 原发性肝癌 辅助检查（20 分钟） 实验室检查 ➢ 三大常规： 代偿期：一般正常。 失代偿期：不同程度的贫血，WBC↓Pt↓尿胆红素，尿胆原↑OB 阳性
肝功能试验： 转氨酶ALT、AST, 反映肝实质损害， 般轻~中度1 胆红素：不同程度升高。 √血清白蛋白，凝血醇原时间，反映肝脏合成、储备功能， √BSP、ICG,肝脏廓清试验，反映肝脏储备功能。 >肝纤维化指标： 酶学指标：MAO,脯氨酰羟化 胶原和胶原代谢产物：PIP,CV等。 √基质相关指标：HA,FN,LN等。 >免疫学检查： √体液免疫：IgG↑IgA↑ 细胞免疫：CD,、CD、CD 非特异性自身抗体：抗核抗体等。 >腹水检查：（表格鉴别略） √怀疑自发性腹膜炎：腹水培养十药敏 √怀疑结核性腹膜炎：腹水找TB杆菌，TB一Ab。 √怀疑癌性腹水： 胞水找细」 影像学检查 >B超 >X线吞钡检查 CT/MRI 内镜检在 肝穿活检/腹腔镜检查（有创性，非常规） 诊断和鉴别诊断(1分钟 令诊断 诊断依据： >病史：HBV/HCV感染史，酒，药物郁胆等病史 >临床表现：肝功减退和门脉高压二大症侯群 阳性体征：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣， 大 肝脏质硬结节感等 >辅助检查：AG倒置，PT延长，B超、X线检查阳性发现等。 >肝穿活检发现假小叶。 女鉴别诊断 之肝脏肿太的疾病 慢性肝炎 原发性肝貔 >引起腹水的疾病 √B腹膜炎 偏性腹水 上消化道出血的疾病 消化性溃疡 胃癌或食管癌 >昏迷性疾病（详见肝性脑病）
➢ 肝功能试验： ✓ 转氨酶 ALT、AST，反映肝实质损害，一般轻～中度↑ ✓ 胆红素：不同程度升高。 ✓ 血清白蛋白，凝血酶原时间，反映肝脏合成、储备功能。 ✓ BSP、ICG，肝脏廓清试验，反映肝脏储备功能。 ➢ 肝纤维化指标： ✓ 酶学指标：MAO，脯氨酰羟化酶 ✓ 胶原和胶原代谢产物：PⅢP，CⅣ等。 ✓ 基质相关指标：HA，FN，LN 等。 ➢ 免疫学检查： ✓ 体液免疫：IgG↑IgA↑ ✓ 细胞免疫：CD3、CD4、CD8↓ ✓ 非特异性自身抗体：抗核抗体等。 ➢ 腹水检查：（表格鉴别略） ✓ 怀疑自发性腹膜炎：腹水培养＋药敏 ✓ 怀疑结核性腹膜炎：腹水找 TB 杆菌，TB－Ab。 ✓ 怀疑癌性腹水：腹水找癌细胞。 影像学检查 ➢ B 超 ➢ X 线吞钡检查 ➢ CT/MRI ➢ 内镜检查 ➢ 肝穿活检/腹腔镜检查（有创性，非常规） 诊断和鉴别诊断（1 分钟） 诊断 诊断依据： ➢ 病史：HBV/HCV 感染史，酗酒，药物郁胆等病史。 ➢ 临床表现：肝功减退和门脉高压二大症侯群。 ➢ 阳性体征：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大，肝脏质硬结节感等。 ➢ 辅助检查：A/G 倒置，PT 延长，B 超、X 线检查阳性发现等。 ➢ 肝穿活检发现假小叶。 鉴别诊断 ➢ 肝脏肿大的疾病 ✓ 慢性肝炎 ✓ 原发性肝癌 ➢ 引起腹水的疾病 ✓ TB 腹膜炎 ✓ 癌性腹水 ➢ 上消化道出血的疾病 ✓ 消化性溃疡 ✓ 胃癌或食管癌 ➢ 昏迷性疾病（详见肝性脑病）
治疗(15分钟) 令治疗原则 >早期：针对病因治疗，促进肝功能的恢复，力求逆转肝纤维化 晚期：保肝， 预防和治疗并发症。 一般治 休息 >饮食：三高一低易消化的食物，肝性脑病时限蛋白饮食，腹水患者限 钠盐摄入。 支持：热量，维生素，氨基酸，白蛋白。血浆等。 药物治 针对病因：抗病毒药物，戒酒，治疗原发疾病。 。抗肝纤维化 促进肝功能恢复，保护肝细胞。 令腹水的治疗 限制水钠摄入 钠500 ~800mg/d,水10o0ml/d >合理使用利尿剂 √保钾利尿剂：安体舒通 √排钾利尿剂：速尿 提高血浆胶渗压 放腹水腹水浓缩回输。（见机理示意图 门脉高压症的手术治疗 多种分流术，脾切除术及断流术。 TIPSS(见示意图) 并发症的治疗 上消化道的出血 自发性腹膜炎 2肝肾综合征 肝性脑病 令肝移植手术 西后 参考文献： 【内科学】7年制散材 【实用内科学】
治疗（15 分钟） 治疗原则 ➢ 早期；针对病因治疗，促进肝功能的恢复，力求逆转肝纤维化。 ➢ 晚期：保肝，预防和治疗并发症。 一般治疗 ➢ 休息 ➢ 饮食：三高一低易消化的食物，肝性脑病时限蛋白饮食，腹水患者限 钠盐摄入。 ➢ 支持：热量，维生素，氨基酸，白蛋白。血浆等。 药物治疗 ➢ 针对病因：抗病毒药物，戒酒，治疗原发疾病。 ➢ 抗肝纤维化 ➢ 促进肝功能恢复，保护肝细胞。 腹水的治疗 ➢ 限制水钠摄入 钠 500～800mg/d，水 1000ml/d±。 ➢ 合理使用利尿剂 ✓ 保钾利尿剂：安体舒通 ✓ 排钾利尿剂：速尿 ➢ 提高血浆胶渗压 ➢ 放腹水/腹水浓缩回输。（见机理示意图） 门脉高压症的手术治疗 多种分流术，脾切除术及断流术。 TIPSS（见示意图） 并发症的治疗 ➢ 上消化道的出血 ➢ 自发性腹膜炎 ➢ 肝肾综合征 ➢ 肝性脑病 肝移植手术 预后 参考文献： 【内科学】7 年制教材 【实用内科学】
