重庆医科大学第二临床学院教案 2008年12月4日 授课题目：原发性肝貔Primary carcinomaof the liver(PCL) 授课教师：郭进军讲师 授课对象：2005级影像系和生物医学系 学时，学时 目的要求：掌握临床表现和并发症，熟悉诊断特别是早期诊断，了解病因，辅检及治疗 点：临床表现，并发症和诊断要点 难 点：早期诊断 采用教具及电化器材：多媒体教学 教学内容、方法及时间分配： 概述(3分) 原发性肝癌(PCL)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 中国常见的恶性肿瘤，具有高死亡率。 发病分布有地域或地区性。 ◆发病较其他肿瘤明显年轻化，发病率和死亡率的高峰年龄均在中壮年，40~49 令男性>女性，2一5：1。 病因和发病机制(7分) 令病因 >病毒性肝炎(HBV/HCV) √PCL患者1/3有慢性肝炎病史 √PCL患者】 V标志物阳性率明显高于健康者 有乙肝家族史的人群PCL发病率明显高于普通人群 >肝硬化 √PCL合并肝硬化者占50~90%。 乙肝，丙肝或酒精性肝硬化。 黄曲酶毒 >饮用水污染 >其他 令发病机制（不清楚） 多因素共同参与，多步骤多阶段进行性发展的过程： 原癌基因激活：HBV-DNA序列整合， 反复炎症刺激 抑癌基因失活：HBV-X基因，AFB1均可抑制p3基因。 病理(3分)样见图片 ◆分型 大体形态：块状型，结节型，弥漫型，小癌型 >细胞分型：肝细胞型，胆管细胞型，混合型。 转移途 2血行转程 淋巴转移 种植转移
重庆医科大学第二临床学院教案 2008年 12月 4 日 授课题目：原发性肝癌 Primary carcinoma of the liver (PCL) 授课教师：郭进军 讲师 授课对象：2005 级影像系和生物医学系 学 时：2 学时 目的要求：掌握临床表现和并发症，熟悉诊断特别是早期诊断，了解病因，辅检及治疗。 重 点：临床表现，并发症和诊断要点 难 点：早期诊断 采用教具及电化器材：多媒体教学 教学内容、方法及时间分配： 概述（3 分） 原发性肝癌（PCL）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。 中国常见的恶性肿瘤，具有高死亡率。 发病分布有地域或地区性。 发病较其他肿瘤明显年轻化，发病率和死亡率的高峰年龄均在中壮年，40～49 岁。 男性＞女性，2～5：1。 病因和发病机制（7 分） 病因 ➢ 病毒性肝炎（HBV/HCV） ✓ PCL 患者 1/3 有慢性肝炎病史。 ✓ PCL 患者 HBV/HCV 标志物阳性率明显高于健康者。 ✓ 有乙肝家族史的人群 PCL 发病率明显高于普通人群。 ➢ 肝硬化 ✓ PCL 合并肝硬化者占 50～90%。 ✓ 乙肝，丙肝或酒精性肝硬化。 ✓ ➢ 黄曲酶毒素 ➢ 饮用水污染 ➢ 其他 发病机制（不清楚） 多因素共同参与，多步骤多阶段进行性发展的过程： ➢ 原癌基因激活：HBV-DNA 序列整合，反复炎症刺激。 ➢ 抑癌基因失活：HBV-X 基因，AFB1 均可抑制 P 53 基因。 病理（3 分）祥见图片 分型 ➢ 大体形态：块状型，结节型，弥漫型，小癌型。 ➢ 细胞分型：肝细胞型，胆管细胞型，混合型。 转移途径 ➢ 血行转移 ➢ 淋巴转移 ➢ 种植转移
临床表现(10分) 肝区疼痛(50% >疼痛部位：右上腹，累及横膈可牵涉到右肩，癌结节破裂则全腹痛。 >疼痛性质：持续性胀痛，纯痛甚至刷痛。 ◆肝脏肿大(85%) 黄疸 肝硬化征象 全身表现：恶病质：自发性血糖，高血钙和血脂，类癌综合征等。 令转移灶症状 肝癌的临床分型和分期(5分) 分型 单纯型：无肝硬化的表现，肝功能基本正常 硬化型：有肝硬化的表现，肝功能异常。 >炎症型：持续性高热，转氨酶成倍增长，病情迅速发展，可有或无肝硬化的 表现。 令分期 >1期：无明显肝癌症状和体征。 Ⅱ期：介于I期Π期之间 >Ⅲ期：黄疽、腹水、远处转移。 并发症(10分) 令肝性脑病(1/3)。 ◆上消化消出血(15%) 肝癌结节破裂出血(10%) >自发性坏死出血：癌结节生长过快，血供不足。 >外力损伤破裂出血：包膜下血肿/破入腹腔 一血性腹水。 令继发感染：免疫功能低下，易继发肺炎，败血症，肠道感染等。 辅助检查(10分) 定性检查（肝癌标志物的测定） 甲胎蛋白测定(AFP):判断标准略。 >甲胎蛋白异质体测定 高敏成甲胎蛋白异质体测定 >肝癌血清标志物测定：名称及意义表路 禅见各种影象图片资料 B超检查 CT检查 >X线肝血管造影（数字减影肝A造影DSA) MRI 放射性核素肝昆影 病理学检查 B超CT引导下定位肝活检 >腹腔镜直视下肝活检 ,剖腹探查
临床表现（10 分） 肝区疼痛（50%） ➢ 疼痛部位：右上腹，累及横膈可牵涉到右肩，癌结节破裂则全腹痛。 ➢ 疼痛性质：持续性胀痛，钝痛甚至剧痛。 肝脏肿大（85%） 黄疸 肝硬化征象 全身表现：恶病质；自发性血糖，高血钙和血脂，类癌综合征等。 转移灶症状 肝癌的临床分型和分期（5 分） 分型 ➢ 单纯型：无肝硬化的表现，肝功能基本正常。 ➢ 硬化型：有肝硬化的表现，肝功能异常。 ➢ 炎症型：持续性高热，转氨酶成倍增长，病情迅速发展，可有或无肝硬化的 表现。 分期 ➢ Ⅰ期：无明显肝癌症状和体征。 ➢ Ⅱ期：介于Ⅰ期~Ⅲ期之间。 ➢ Ⅲ期：黄疸、腹水、远处转移。 并发症（10 分） 肝性脑病（1/3）。 上消化道出血（15%）。 肝癌结节破裂出血（10%）。 ➢ 自发性坏死出血：癌结节生长过快，血供不足。 ➢ 外力损伤破裂出血：包膜下血肿/破入腹腔——血性腹水。 继发感染：免疫功能低下，易继发肺炎，败血症，肠道感染等。 辅助检查（10 分） 定性检查（肝癌标志物的测定） ➢ 甲胎蛋白测定（AFP）：判断标准略。 ➢ 甲胎蛋白异质体测定 ➢ 高敏感甲胎蛋白异质体测定 ➢ 肝癌血清标志物测定：名称及意义表略 定位检查（影象学检查） 祥见各种影象图片资料 ➢ B 超检查 ➢ CT 检查 ➢ X 线肝血管造影（数字减影肝 A 造影 DSA） ➢ MRI ➢ 放射性核素肝显影 病理学检查 ➢ B 超/CT 引导下定位肝活检 ➢ 腹腔镜直视下肝活检 ➢ 剖腹探查
小结 在定位诊断方面，B超检查简便，经济，准确，无损伤，是首选方法。核素显像、 MR、DSA可根据病情需要考忠，不作常规检查，腹腔镜不宜轻易采用，肝穿在已作其 他检查不能明确诊断而又无禁忌症时可进行。 诊断(10分) 原则 力求在最短的时间内作出尽可能明确的诊断，定性诊断应选择特异性高的，定位 诊断应首选无损伤的。 令肝癌高危人群 >肝炎病史5年以上。 >HBV/HCV标志物阳性 年龄> 岁 令临床诊断依据 >肝病病史>5年，HBV/HCV阳性，中年尤其是男性。 ~不明原因肝区疼痛，肝脏进行性肿大伴消瘦。 >AFP>5S00ugL,持续4周：AFP>200ugL,持续8周。排除妊娠，活动性肝病 生殖腺胚胎瘤，肝癌标志物阳性 影象学检查肝占位性病变，排除肝血管瘤，转移性肝棉。 令早期诊断 对肝癌高危人群进行定期检查，1~2次年(AFP、B超)。 鉴别诊断(10分) 继发性肝 有原发病灶的表现 病情相对缓和，发展较慢 AFP往往阴性. 。病检确诊。 令活动性肝病（见鉴别诊断表） 肝硬 ~肝脏缩小，无占位性病灶。 产病情缓和。 ,AFP/ALT平行波动。 >肝癌标志物阴性。 女肝脓时 炎症的相应临床表现 ≥肿大肝脏表面光滑，触痛明显。 B超可见肝内液平 AFP阴性 抗感染抗阿米巴治疗有效， 肝血管瘤 CTMR/血池扫描， >AFP阴性，肝癌标志物阴性。 令临近肝区的肝外肿瘤
小结 在定位诊断方面，B 超检查简便，经济，准确，无损伤，是首选方法。核素显像、CT、 MRI、DSA 可根据病情需要考虑，不作常规检查，腹腔镜不宜轻易采用，肝穿在已作其 他检查不能明确诊断而又无禁忌症时可进行。 诊断（10 分） 原则 力求在最短的时间内作出尽可能明确的诊断，定性诊断应选择特异性高的，定位 诊断应首选无损伤的。 肝癌高危人群 ➢ 肝炎病史 5 年以上。 ➢ HBV/HCV 标志物阳性。 ➢ 年龄＞35 岁。 临床诊断依据 ➢ 肝病病史＞5 年，HBV/HCV 阳性，中年尤其是男性。 ➢ 不明原因肝区疼痛，肝脏进行性肿大伴消瘦。 ➢ AFP＞500ug/L,持续 4 周；AFP＞200ug/L,持续 8 周。排除妊娠，活动性肝病， 生殖腺胚胎瘤，肝癌标志物阳性。 ➢ 影象学检查肝占位性病变，排除肝血管瘤，转移性肝癌。 早期诊断 对肝癌高危人群进行定期检查，1～2 次/年（AFP、B 超）。 鉴别诊断（10 分） 继发性肝癌 ➢ 有原发病灶的表现 ➢ 病情相对缓和，发展较慢。 ➢ AFP 往往阴性。 ➢ 病检确诊。 活动性肝病（见鉴别诊断表） 肝硬化 ➢ 肝脏缩小，无占位性病灶。 ➢ 病情缓和。 ➢ AFP/ALT 平行波动。 ➢ 肝癌标志物阴性。 肝脓肿 ➢ 炎症的相应临床表现。 ➢ 肿大肝脏表面光滑，触痛明显。 ➢ B 超可见肝内液平。 ➢ AFP 阴性。 ➢ 抗感染/抗阿米巴治疗有效。 肝血管瘤 ➢ CT/MRI/血池扫描。 ➢ AFP 阴性，肝癌标志物阴性。 临近肝区的肝外肿瘤
>B超区别肿块的部位和性质， AFP及肝癌标志物阴性。 治疗(10分) 令原则 >早期、综合、积极治疗。力求根治是首要目的，延长生存期是治疗的目的 令外科治 手术治 最具有根治希望的治疗方法 术后5年生存离53.2%。 √术后10年生存率457% √手术话应症见书。 手术方法：肝段、肝叶、或以瘤块为中心的非典型切除。 >非手术切除的外科治疗 √术中微波、冷冻、激光、酒精注射缩小延长生命或缩小后再切除。 √肝动脉栓塞灌注化疗。 √原位肝移植。 综合治疗 介入治疗 >超声引导下瘤体内无水乙醇注射(PE) ~高强度聚焦超声、射频聚焦 。放射治疗 √外放射治疗 内放射治 ~化学抗肿瘤药物治疗 √全身化疗 √局部化疗 √导向化 免疫治疗（生物学治疗 基因治疗 通过重组基因/或将基因导入人体特定的细胞以改变病理过程， 令中药治 ◆并发症治疗 上消化道出血 肝性脑病 感染 。癌结节破裂 令肝移植 预后(2分) 出现症状多在半年左右死亡，往往死于并发症，预后不好
➢ B 超区别肿块的部位和性质。 ➢ AFP 及肝癌标志物阴性。 治疗（10 分） 原则 ➢ 早期、综合、积极治疗。力求根治是首要目的，延长生存期是治疗的目的。 外科治疗 ➢ 手术治疗 ✓ 最具有根治希望的治疗方法。 ✓ 术后 5 年生存率 53.2%。 ✓ 术后 10 年生存率 45.7%。 ✓ 手术适应症见书。 ✓ 手术方法：肝段、肝叶、或以癌块为中心的非典型切除。 ➢ 非手术切除的外科治疗 ✓ 术中微波、冷冻、激光、酒精注射缩小延长生命或缩小后再切除。 ✓ 肝动脉栓塞灌注化疗。 ✓ 原位肝移植。 综合治疗 ➢ 介入治疗 ➢ 超声引导下瘤体内无水乙醇注射（PEI） ➢ 高强度聚焦超声、射频聚焦 ➢ 放射治疗 ✓ 外放射治疗 ✓ 内放射治疗 ➢ 化学抗肿瘤药物治疗 ✓ 全身化疗 ✓ 局部化疗 ✓ 导向化疗 ➢ 免疫治疗（生物学治疗） ➢ 基因治疗 通过重组基因/或将基因导入人体特定的细胞以改变病理过程。 中药治疗 并发症治疗 ➢ 上消化道出血 ➢ 肝性脑病 ➢ 感染 ➢ 癌结节破裂 肝移植 预后（2 分） 出现症状多在半年左右死亡，往往死于并发症，预后不好