重庆医科大学第二临床学院教案 2008年9月2日 授课题目： 泌尿系总论 授课教师：刘玲（讲师） 授课对象：2005级临床医学 学时：1学时 目的要求： 1 掌握肾脏的生理功能 掌握泌尿系统疾病：泌尿系统疾病常见临床表现及其发生机制 掌握泌尿系统疾病的诊治原则 重点： 1 泌尿系统疾病常见临床表现及其发生机制 2、 泌尿系统疾病的诊治原则 难点：然尿系练疾病的诊治原则 采用教具及电化器材：多媒体教学 教学内容、方法及时间分配： 1、 肾脏的微细结构(5分钟) 肾小体 肾小球 肾单位 、美层 、肾小管 髓袢(Henle氏样) 远端肾小管 肾小球滤过膜：由内皮细胞、基底膜、上皮细胞组成 1、内皮细胞层 细胞布满直径70-100m的小孔，内皮细胞表面被覆有唾液香 蛋白的多阴离子表面蛋白，其负电荷是构成肾小球细毛血管壁电荷屏障的重要部 分。 2、基底膜：由内疏松层、致密层和外疏松层组成。构成成份有胶原、糖蛋白、 蛋白聚 内内疏松层和外疏松层有丰富的负电荷 流酸类肝素的硫酸根) 上皮细胞层：细胞体 呈多突状，形成许多足突。细胞体及中突表面有一层带 负电荷的物质，主要是唾液酸蛋白。 滤过膜的孔径屏障：内皮细胞的窗孔、基底膜的可变凝胶、上皮细胞足突间的裂 滤过膜的电荷屏障：内皮细胞、基底膜、上皮细胞表面带负电荷的物质 系膜：由 系膜细 质组成，位于 野小球 毛细血管间，有 多种生理功能 肾小球旁器：位于入球小动脉、出球小动脉与远端肾小管之间的区域，由球旁红 胞、致密斑、球外系膜细胞和极周细胞组成。可以感受压力、容量及钠浓度的改 变，调节肾素的分泌。 二、肾脏的生理功能：(10-15分钟) 1 排排代谢产物 调节水、电解质平衡
重庆医科大学第二临床学院教案 2008 年 9 月 2 日 授课题目： 泌尿系总论 授课教师：刘玲（讲师） 授课对象：2005 级临床医学 学时：1 学时 目的要求： 1、 掌握肾脏的生理功能 2、 掌握泌尿系统疾病：泌尿系统疾病常见临床表现及其发生机制 3、 掌握泌尿系统疾病的诊治原则 重点： 1、 泌尿系统疾病常见临床表现及其发生机制 2、 泌尿系统疾病的诊治原则 难点：泌尿系统疾病的诊治原则 采用教具及电化器材：多媒体教学 教学内容、方法及时间分配： 1、 肾脏的微细结构（5 分钟） 肾小体 肾小球 肾单位 肾小囊（脏层、囊腔、壁层） 近端肾小管 肾小管 髓袢（Henle 氏袢） 远端肾小管 肾小球滤过膜：由内皮细胞、基底膜、上皮细胞组成。 1、内皮细胞层：细胞布满直径 70-100nm 的小孔，内皮细胞表面被覆有唾液酸 蛋白的多阴离子表面蛋白，其负电荷是构成肾小球细毛血管壁电荷屏障的重要部 分。 2、基底膜：由内疏松层、致密层和外疏松层组成。构成成份有胶原、糖蛋白、 蛋白聚糖。内内疏松层和外疏松层有丰富的负电荷（硫酸类肝素的硫酸根）。 3、上皮细胞层：细胞体呈多突状，形成许多足突。细胞体及中突表面有一层带 负电荷的物质，主要是唾液酸蛋白。 滤过膜的孔径屏障：内皮细胞的窗孔、基底膜的可变凝胶、上皮细胞足突间的裂 孔。 滤过膜的电荷屏障：内皮细胞、基底膜、上皮细胞表面带负电荷的物质。 系膜：由系膜细胞和系膜基底质组成，位于肾小球毛细血管间，有多种生理功能。 肾小球旁器：位于入球小动脉、出球小动脉与远端肾小管之间的区域，由球旁细 胞、致密斑、球外系膜细胞和极周细胞组成。可以感受压力、容量及钠浓度的改 变，调节肾素的分泌。 二、肾脏的生理功能：（10-15 分钟） 1、 排泄代谢产物 2、 调节水、电解质平衡
3. 调节酸碱平衡 内分泌功能 (1 血管紧张素系统(RAS):包括肾素、血管紧张素I、Ⅱ Ⅲ、血管紧张素转换酶。血管紧张素Ⅱ要作用是收缩血管，增加肾脏 钠的重吸收，促使肾小球细胞肥大、系膜细胞及基质增生等。 (2)前列腺素：肾皮、髓质可以合成多种前列腺素，如PCE2、PGA2、PG2 DaB、m (3) 澈肽释放素 激肚系统(KKS):包括激肽释放酶、激肽原、激肽 激肽酶。具有降压、抑制交感活性及利尿利钠作用，参与肾血流量、 水盐代谢和血压的调节。 (4)1a羟化酶：1a羟化酶位于近端肾小管上皮细胞线粒体内，它使肝脏 合成的25-羟维生素D3转化为活性的1,25-二羟维生素D3.促进肠道 和肾小管钙磷吸收，促进破骨细胞分化，动员骨钙。 (5) 促红细胞生成素(EPO):90%的EP0是在肾脏产生的，产生部位 肾远曲小管、肾皮质和外髓部分小管周围毛细血管内皮细胞。刺激骨 髓红系增殖、分化，促进红细胞增生和血红蛋白合成。 三、泌尿系统疾病常见临床表现(10分) 1、水肿：肾脏排泄水钠功能异常，导致水钠潴留。 小球滤过率下降致水钠滤过减少 (2)神经内分泌因素致球管反馈失衡： 日、 肾交感神经兴奋一肾血流量！一肾小球滤过率！，同时使近端肾小管 和髓祥重吸收钠增加。 6 RAA系统激活，促使肾小管重吸收水钠增多。C、血管加压素(AVP 分泌增多，使血管平滑肌收缩，肾小管重吸收水、钠及尿素增多 凸管血管性高压。单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄性病变，使受爱 的肾脏缺血导致的高血压。常见病因：大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌性发育 异常。 (②)肾实质性高血压按发生机制分容量依赖型和肾素依赖型。病因繁多 3 肾区疼痛及肾绞痛：肾实质无感觉神经分布，肾包膜、输尿管和肾盂有来自 胸10至腰1段的感觉神经分布，当肾孟、输尿管内张力增高或包膜受牵拉时可 产生疼痛。疼痛性质分肾绞痛（结石、血块或坏死组织阻塞输尿管）、肾区钝痛 及胀痛（肾脏疾病及肾周围疾病）。 4、尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛、尿不尽。 尿量异 当 正常人每日尿量 1000-2000m ()少尿与无 少尿指尿量少于400ml/24h或少于17ml/h:无尿指尿量少于 50-100ml/24h。病因分肾前性、肾性、肾后性。 (2)多尿每日尿量超过2500m1称为多尿。分肾源性和非肾源性。 (3)夜尿 正常人白天尿量/夜间尿量为2：1（老年人为1：1），如夜尿量超过 全天总尿量 半即为夜尿增多 四、泌尿系 疾病的诊断 (10分 (一实验室检查：尿液检查 1.蛋白尿每日尿蛋白排出量超过150mg称为蛋白尿。 肾小球性蛋自尿一 一肾小球滤过膜的孔径屏障或电荷屏障受损，导致大量蛋白
3、 调节酸碱平衡 4、 内分泌功能 （1） 肾素——血管紧张素系统（RAS）：包括肾素、血管紧张素Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、血管紧张素转换酶。血管紧张素Ⅱ要作用是收缩血管，增加肾脏 钠的重吸收，促使肾小球细胞肥大、系膜细胞及基质增生等。 （2） 前列腺素：肾皮、髓质可以合成多种前列腺素，如 PCE2、PGA2、PGI2、 PGF2a。 （3） 激肽释放素——激肽系统（KKS）：包括激肽释放酶、激肽原、激肽、 激肽酶。具有降压、抑制交感活性及利尿利钠作用，参与肾血流量、 水盐代谢和血压的调节。 （4） 1a-羟化酶：1a-羟化酶位于近端肾小管上皮细胞线粒体内，它使肝脏 合成的 25-羟维生素 D3 转化为活性的 1，25-二羟维生素 D3，促进肠道 和肾小管钙磷吸收，促进破骨细胞分化，动员骨钙。 （5） 促红细胞生成素（EPO）：90%的 EPO 是在肾脏产生的，产生部位在 肾远曲小管、肾皮质和外髓部分小管周围毛细血管内皮细胞。刺激骨 髓红系增殖、分化，促进红细胞增生和血红蛋白合成。 三、泌尿系统疾病常见临床表现 （10 分） 1、水肿：肾脏排泄水钠功能异常，导致水钠潴留。 ⑴ 肾小球滤过率下降致水钠滤过减少。 ⑵ 神经内分泌因素致球管反馈失衡： a、 肾交感神经兴奋→肾血流量↓→肾小球滤过率↓，同时使近端肾小管 和髓袢重吸收钠增加。 b、 RAA 系统激活，促使肾小管重吸收水钠增多。c、血管加压素（AVP） 分泌增多，使血管平滑肌收缩，肾小管重吸收水、钠及尿素增多。 2、高血压： ⑴ 肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄性病变，使受累及 的肾脏缺血导致的高血压。常见病因：大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌性发育 异常。 ⑵ 肾实质性高血压 按发生机制分容量依赖型和肾素依赖型。病因繁多。 3、肾区疼痛及肾绞痛：肾实质无感觉神经分布，肾包膜、输尿管和肾盂有来自 胸 10 至腰 1 段的感觉神经分布，当肾盂、输尿管内张力增高或包膜受牵拉时可 产生疼痛。疼痛性质分肾绞痛（结石、血块或坏死组织阻塞输尿管）、肾区钝痛 及胀痛（肾脏疾病及肾周围疾病）。 4、尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛、尿不尽。 5、尿量异常：正常人每日尿量约 1000~2000ml。 ⑴ 少尿与无尿 少尿指尿量少于 400ml/24h 或少于 17ml/h；无尿指尿量少于 50~100ml/24h。病因分肾前性、肾性、肾后性。 ⑵ 多尿 每日尿量超过 2500ml 称为多尿。分肾源性和非肾源性。 ⑶ 夜尿 正常人白天尿量/夜间尿量为 2：1（老年人为 1：1），如夜尿量超过 全天总尿量的一半即为夜尿增多。 四、泌尿系统疾病的诊断 （10 分） ㈠ 实验室检查：尿液检查 1.蛋白尿 每日尿蛋白排出量超过 150mg 称为蛋白尿。 肾小球性蛋白尿——肾小球滤过膜的孔径屏障或电荷屏障受损，导致大量蛋白
漏出超过肾小管重吸收能力。有选择性蛋白尿、非选择性蛋白尿。肾血流动力 学收变也可导致蛋白尿。 肾小管性蛋自尿 一肾小管对正常滤过的蛋白的回吸收障碍所致。主要成分为 B微蛋白、球蛋白片段、溶菌酶等。 溢出性蛋自丞一一血中异常蛋白增多，经肾小球滤过而不能全部被肾小管重吸 收引起的蛋白尿。如免疫球蛋白轻链、肌球蛋白等。 组织蛋白尿一一肾组织分泌的蛋白或是肾组织、尿路组织破坏后释放出的酶及 蛋白质。Tamm-Horsfal1蛋白、分泌型 gA、各种酶 2.血尿 新鲜 沉渣每高倍视野RBC超过3个，或1h尿RBC计数超过1( 万，12h计数超过50万，即为镜下血尿。肉眼可见尿液呈洗肉水样、血样 或有血凝块称肉眼血尿。 原因：泌尿系统疾病一一肾炎、结石、结核、肿瘤、损伤、血管病变、畸形 药物过敏 邻近器官疾病波及 全身性疾病 一血液系统疾病、循环系统疾病等。 功能性血尿 部位的判断：尿三杯试验 3.管型尿12小时尿沉渣记数管型超过5000个透明管型，或镜检时发现大量 或出现其他类型管型时称为管型尿。有红细胞管型尿、白细胞管型颗粒管型 上皮细胞 蜡样管型 4.白细胞尿新鲜离心尿液每高倍视野白细胞超过5个，或1h超过40万个， 12h超过100万个称白细胞尿。 病因：泌尿生殖系统疾病一一肾脏疾病（尿路感染、某些肾小球疾病、小管间 质疾病。泌尿生殖系邻近组织和器官疾病（感染性疾病）。 菌尿：清洁中段尿培养菌落计数超过10个l时，称为菌尿 口肾功能检查 肾血浆流量 一对氨马尿酸盐清除率（邻近、1碘马尿酸钠） 肾小球滤过功能一一血BN、Cr、B:内生肌酐清除率 近端小管功能 一尿糖、氨基酸、微球蛋白、容菌醢 端小管功能 一尿比重、浓缩稀释试验、尿渗透压、自由水清除率 白特殊检查 X线（平片、IVP) 放射性核素一一肾图、肾扫描 超声 CT MRI 肾活检
漏出超过肾小管重吸收能力。有选择性蛋白尿、非选择性蛋白尿。肾血流动力 学改变也可导致蛋白尿。 肾小管性蛋白尿——肾小管对正常滤过的蛋白的回吸收障碍所致。主要成分为 β2微蛋白、球蛋白片段、溶菌酶等。 溢出性蛋白尿——血中异常蛋白增多，经肾小球滤过而不能全部被肾小管重吸 收引起的蛋白尿。如免疫球蛋白轻链、肌球蛋白等。 组织蛋白尿——肾组织分泌的蛋白或是肾组织、尿路组织破坏后释放出的酶及 蛋白质。Tamm-Horsfall 蛋白、分泌型 IgA、各种酶等。 2.血尿 新鲜尿离心沉渣每高倍视野 RBC 超过 3 个，或 1h 尿 RBC 计数超过 10 万，12h 计数超过 50 万，即为镜下血尿。肉眼可见尿液呈洗肉水样、血样 或有血凝块称肉眼血尿。 原因：泌尿系统疾病——肾炎、结石、结核、肿瘤、损伤、血管病变、畸形、 药物过敏。 邻近器官疾病波及 全身性疾病——血液系统疾病、循环系统疾病等。 功能性血尿 部位的判断：尿三杯试验 3.管型尿 12 小时尿沉渣记数管型超过 5000 个透明管型，或镜检时发现大量 或出现其他类型管型时称为管型尿。有红细胞管型尿、白细胞管型颗粒管型、 上皮细胞管型、蜡样管型。 4.白细胞尿 新鲜离心尿液每高倍视野白细胞超过 5 个，或 1h 超过 40 万个， 12h 超过 100 万个称白细胞尿。 病因：泌尿生殖系统疾病——肾脏疾病（尿路感染、某些肾小球疾病、小管间 质疾病。泌尿生殖系邻近组织和器官疾病（感染性疾病）。 菌尿：清洁中段尿培养菌落计数超过 105个/ml 时，称为菌尿。 ㈡ 肾功能检查 肾血浆流量——对氨马尿酸盐清除率（邻近、131I 碘马尿酸钠） 肾小球滤过功能——血 BUN、Cr、β2内生肌酐清除率 近端小管功能——尿糖、氨基酸、微球蛋白、溶菌酶 远端小管功能——尿比重、浓缩稀释试验、尿渗透压、自由水清除率 ㈢ 特殊检查 X 线（平片、IVP） 放射性核素——肾图、肾扫描 超声 CT、MRI 肾活检