American T Heart GUIDELINI 015 CPR 8 2015 AMERICAN HEART ASSOCIATION 摘要 心肺复苏及心血管急救指南更新
2015 AMERICAN HEART ASSOCIATION 摘 要 心肺复苏及心血管急救指南更新
目录 简介 伦理学问题 急救系统和持续质量改进 成人基础生命支持和心肺复苏质量:非专业施救者心肺复苏 357 成人基础生命支持和心肺复苏质量:医护人员BLS 丶肺复苏的替代技术和辅助装置 11 成人高级心血管生命支持 心脏骤停后救治 14 急性冠脉综合征 特殊复苏环境 18 儿科基础生命支持和心肺复苏质量 儿童高级生命支持 新生儿复苏 培训 急救 参考文献 致谢 The American Heart Association thanks the following people for their contributions to the development of this publication: Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD: Michael W. Donnino, MD: Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A Samson, MD: Steven M. Schexnayder, MD: Elizabeth H. Sinz, MD: Jeff A Woodin, NREMT-P: Dianne L. Atkins, MD: Farhan Bhanji, MD; Steven C. Brooks, MHSC, MD: Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R de Caen, MD Monica E. Kleinman, MD; Steven L Kronick, MD, MS: Eric J Lavonas, MD: Mark S. Link, MD: Mary E Mancini, RN PhD: Laurie J. Morrison, MD, MSc: Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O'Connor, MD, MPH; Eunice M. Singletary, MD;MraH. Wyckoff,MD;和AHA《指南摘要》项目组 简体中文版: Neil haerbin,MD和 AHA Guidelines Highlights International Project Team 版权所有@2015 American Heart Association
简介. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 伦理学问题. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 急救系统和持续质量改进. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 成人基础生命支持和心肺复苏质量 ：非专业施救者心肺复苏. . . . . . . . . . . . . . . . . .5 成人基础生命支持和心肺复苏质量 ：医护人员 BLS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 心肺复苏的替代技术和辅助装置. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 成人高级心血管生命支持. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 心脏骤停后救治. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 急性冠脉综合征. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 特殊复苏环境. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 儿科基础生命支持和心肺复苏质量. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 儿童高级生命支持 ...................................................................... 23 新生儿复苏. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 培训. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 急救. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 参考文献 .................................................................................. 32 目录 致谢 The American Heart Association thanks the following people for their contributions to the development of this publication: Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD; Michael W. Donnino, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A. Samson, MD; Steven M. Schexnayder, MD; Elizabeth H. Sinz, MD; Jeff A. Woodin, NREMT-P; Dianne L. Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD; Steven C. Brooks, MHSc, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R. de Caen, MD; Monica E. Kleinman, MD; Steven L. Kronick, MD, MS; Eric J. Lavonas, MD; Mark S. Link, MD; Mary E. Mancini, RN, PhD; Laurie J. Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O’Connor, MD, MPH; Eunice M. Singletary, MD; Myra H. Wyckoff, MD; 和 AHA《指南摘要》项目组。 简体中文版 ：Neil Huerbin, MD 和 AHA Guidelines Highlights International Project Team 版权所有 © 2015 American Heart Association
简介 2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》是基于国 际证据评估流程,由来自39个国家的250位证据审查专 本《指南摘要》总结了2015 American Heart Association 家共同参与完成。2015版国际复苏联络委员会LCOR AHA)心肺复苏CP及心血管急救CC)指南更新中的用的系统性审查流程与2010版所用流程有很大不同。 关键问题和内容变更。本刊物针对急救人员和AHA导师 在2015版的系统性审查流程中,LCOR的人员优先选 旨在帮助他们关注最重要、最有争议性,或会给复苏操作择那些具备充分科学研究的或富有争议的主题进行审查。 与复苏培训带来变更的复苏科学和指南建议。并给出了建 由于这种优先机制,2015年完成的审查(166份)较 议的依据 2010年(274份)要少。 由于本刊物仅作为总结,因此未参考可提供支持的已发在主题选定以后,2015年的审查流程本身也增加了两项 表研究,也未列出建议级别或证据水平。欲了解更多详 重要内容。首先,审查专家采用建议分级评估、开发、评 细信息和参考资料,请读者阅读《2015A心肺复苏及价的分级系统( GRADE: ww.gradeworkinggrouporg) 心血管急救指南更新》,包括发表于《循环》杂志2015年 这是一个高度结构化和可重复性的证据审查系统,使 10月刊的“执行摘要”1,对于复苏学详细总结性信息的相2015版的系统性审查更加一致且质量更高。其次,来 关咨询,请参阅同时发表于《循环》2和《复苏》3杂志中 自世界各地的审查专家可以通过系统的证据评估和审查 2015心肺复苏和心血管急救科学及治疗建议的国际共识。 系统( SEERS)进行网上协作。这个系统( SEERS是专门 新AHA建议级别和证据水平分级体系 建议级别(强度) 证据水平(质量) 1级(强 益处>>>风险 A级 撰写指南建议时推荐采用的表述 来自一项以上的RCT的高质量证据丰 ■是推荐的 m高质量RCT的元分析 m是有效的/有用的/有效的/有益的 一项或以上由高质量注册研究证实的RCT ■应实施/执行/其他 ■相对有效性的表述 B-R级 随机) O推荐/需要使用治疗方案/策略A而不是治疗方案B o优先选择治疗方案A而非治疗方案B m来自一项或以上的RCT的中等质量证据丰 中等质量RCT的元分析 益处>>风险 B-NR级 非随机 撰写指南建议时推荐采用的表述 ■是合理的 来自一项或以上设计良好、执行良好的非随机研 可能是有用的/有效的/有益的 究、观察性研究或注册研究的中等质量证据丰 ■相对有效性的表述十 类研究的元分析 o可能推荐/需要使用治疗方案/策略A而不是 C-D级 有限数据 治疗方案B o优先选择治疗方案A而不是治疗方案B是合理的 ■设计或执行有局限的随机或非随机观察性或注册研究 ■这类研究的元分析 b级(弱) 益处≥风险 ■对人类受试者的生理或机理研究 撰写指南建议时推荐采用的表述 G-E0级 专家意见) ■可能/或许是合理的 m可能/或许可以考虑使用的 基于临床经验的专家共识 ■有用性/有效性尚未知/不明确/不确定或未获公认 级:无益(中) 益处=风险 c0R与L0E是独立确定的(cOR和L0E可随意匹配)。 (通常只用于LEA或B 建议的证据等级为L0EC,并不代表其为弱建议。本指南中提到 要临床问题缺乏临床试验支持。尽管没有RCT,但可能存在非 撰写指南建议时推荐采用的表述 临床共识,认为某一特定检查或治疗是有用的或有效的 干预措施的结果或效果应该具体明确(临床效果改善或诊断精度提高 或预后信息增加)。 m是无效的/无用的/无效的/无益的 对于相对有效性建议(c0R|和2a:仅L0EA和B),支持使用比较动 不应实施/执行/其他 词的研究应该对所评估的几项治疗或策略进行了直接比较。 3级:有害(强) 风险>益处 证的证据评级 在系统性审查中 撰写指南建议时推荐采用的表述 0R指建议级别;E0,专家意见 限数据:L0E,证据水平 可能有害 NR,非随机:R,随机:RCT,随机对 过期和 m导致危害 题与发病率/死亡率增加相关 ■不应实施/执行/其他 《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要
《2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要 1 简介 本《指南摘要》总结了 2015 American Heart Association (AHA) 心肺复苏 (CPR) 及心血管急救 (ECC) 指南更新中的 关键问题和内容变更。本刊物针对急救人员和 AHA 导师， 旨在帮助他们关注最重要、最有争议性，或会给复苏操作 与复苏培训带来变更的复苏科学和指南建议。并给出了建 议的依据。 由于本刊物仅作为总结，因此未参考可提供支持的已发 表研究，也未列出建议级别或证据水平。欲了解更多详 细信息和参考资料，请读者阅读《2015 AHA 心肺复苏及 心血管急救指南更新》，包括发表于《循环》杂志 2015 年 10 月刊的“执行摘要”1 ，对于复苏学详细总结性信息的相 关咨询，请参阅同时发表于《循环》2 和《复苏》3 杂志中 2015 心肺复苏和心血管急救科学及治疗建议的国际共识。 《2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》是基于国 际证据评估流程，由来自 39 个国家的 250 位证据审查专 家共同参与完成。2015 版国际复苏联络委员会 (ILCOR) 采用的系统性审查流程与 2010 版所用流程有很大不同。 在 2015 版的系统性审查流程中，ILCOR 的人员优先选 择那些具备充分科学研究的或富有争议的主题进行审查。 由于这种优先机制，2015 年完成的审查（166 份）较 2010 年（274 份）要少。 在主题选定以后，2015 年的审查流程本身也增加了两项 重要内容。首先，审查专家采用建议分级评估、开发、评 价 的 分 级 系 统（GRADE; www.gradeworkinggroup.org ）， 这是一个高度结构化和可重复性的证据审查系统，使 2015 版的系统性审查更加一致且质量更高。其次，来 自世界各地的审查专家可以通过系统的证据评估和审查 系统 (SEERS) 进行网上协作。这个系统 (SEERS) 是专门 新 AHA 建议级别和证据水平分级体系 * 图 1 建议级别（强度） 1 级（强） 益处 >>> 风险 撰写指南建议时推荐采用的表述 ： ◾ 是推荐的 ◾ 是有效的 / 有用的 / 有效的 / 有益的 ◾ 应实施 / 执行 / 其他 ◾ 相对有效性的表述 † ： • 推荐 / 需要使用治疗方案 / 策略 A 而不是治疗方案 B • 优先选择治疗方案 A 而非治疗方案 B 2a 级（中） 益处 >> 风险 撰写指南建议时推荐采用的表述 ： ◾ 是合理的 ◾ 可能是有用的 / 有效的 / 有益的 ◾ 相对有效性的表述 † ： • 可能推荐 / 需要使用治疗方案 / 策略 A 而不是 治疗方案 B • 优先选择治疗方案 A 而不是治疗方案 B 是合理的 2b 级（弱） 益处 ≥ 风险 撰写指南建议时推荐采用的表述 ： ◾ 可能 / 或许是合理的 ◾ 可能 / 或许可以考虑使用的 ◾ 有用性 / 有效性尚未知 / 不明确 / 不确定或未获公认 3 级 ：无益（中） 益处 = 风险 （通常只用于 LOE A 或 B） 撰写指南建议时推荐采用的表述 ： ◾ 不建议 ◾ 是无效的 / 无用的 / 无效的 / 无益的 ◾ 不应实施 / 执行 / 其他 3 级 ：有害（强） 风险 > 益处 撰写指南建议时推荐采用的表述 ： ◾ 可能有害 ◾ 导致危害 ◾ 与发病率 / 死亡率增加相关 ◾ 不应实施 / 执行 / 其他 证据水平（质量）‡ A 级 ◾ 来自一项以上的 RCT 的高质量证据 ‡ ◾ 高质量 RCT 的元分析 ◾ 一项或以上由高质量注册研究证实的 RCT B-R 级 （随机） ◾ 来自一项或以上的 RCT 的中等质量证据 ‡ ◾ 中等质量 RCT 的元分析 B-NR 级 （非随机） ◾ 来自一项或以上设计良好、执行良好的非随机研 究、观察性研究或注册研究的中等质量证据 ‡ ◾ 这类研究的元分析 C-LD 级 （有限数据） ◾ 设计或执行有局限的随机或非随机观察性或注册研究 ◾ 这类研究的元分析 ◾ 对人类受试者的生理或机理研究 C-EO 级 （专家意见） 基于临床经验的专家共识 COR 与 LOE 是独立确定的（COR 和 LOE 可随意匹配）。 如果某建议的证据等级为 LOE C，并不代表其为弱建议。本指南中提到 的许多重要临床问题缺乏临床试验支持。尽管没有 RCT，但可能存在非 常明确的临床共识，认为某一特定检查或治疗是有用的或有效的。 * 干预措施的结果或效果应该具体明确（临床效果改善或诊断精度提高 或预后信息增加）。 † 对于相对有效性建议（COR I 和 2a ；仅 LOE A 和 B），支持使用比较动 词的研究应该对所评估的几项治疗或策略进行了直接比较。 ‡ 评价质量的方法在发生演变，包括对标准化的、广泛使用的、经过验 证的证据评级工具的运用 ；以及在系统性审查中，有了证据审查委员 会的参与。 COR 指建议级别；EO，专家意见；LD，有限数据；LOE，证据水平； NR，非随机 ；R，随机 ；RCT，随机对照试验。 《2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要 1
为AHA建立的网络平台,旨在为评估流程中的多个步骤「2 提供支持。 SEERS网站是用于公开发布COR编写的 2015心肺复苏和心血管急救科学及治疗建议的国际共识 2015AHA指南更新中 的各版样稿,以供公众评论。欲了解更多有关 SEERS的 总计315条建议的建议级别和 信息并查看‖COR所有系统性审查的详细列表,请访问 证据水平的分布比例 《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》与之前各 2015建议级别 版《AHA心肺复苏及心血管急救指南》有很多不同。心 选2 3级:有害 血管急救委员会决定,2015年版是一份“更新”,仅 讨论2015‖COR证据审查中涉及的或培训网络所要 求的主题。这确保了我们在证据评估时只有一个标准 即LCOR创立的评估流程。因此,但2015AHA心肺复苏 及心血管急救指南更新》并非《2010AHA心肺复苏及心 2b级 血管急救指南》的全面修订。全面修订的集成版本可从 heart. ora获取。 2015心肺复苏和心血管急救科学及治疗建议的国际共识 的出版为复苏学开启了一个持续的审查过程。2015版所 审查的主题还会根据需要不断更新,而新的主题也会不 断加入。敬请读者关注 SEERS网站,了解复苏科学的 证据水平 最新资讯及LCOR的相关评估。当有足够的新证据表明 《AHA心肺复苏及心血管急救指南》需要变更时,我们会 进行相关变更,并传达给临床医生及培训网络。 LOE B-R LOE C-E0 2015《指南更新》中使用的建议级别和证据水平,均依 LOE B-NR 据AHA的最新定义(图1)。读者将注意到,最新版定义 中的3级建议有所更改,3级:无益,当证据显示,有 高质量或中等质量研究(证据水平LOE分别为A或B) LOE C-LDI 表明某项策略的效果并不优于对照组时,不常使用。 证据水平也有所更改。LOEB现分为 LOE B-R(随机研 究)和 LOE B-NE(非随机研究)。LOEC现分为LOEC-LD (有限数据)和CEO(专家意见)。 315条建议的百分比。 正如新近发表的美国医学研究所报告及AHA心血管急在整个LCOR证据评估流程和2015《指南更新》编写过 救共识对该项报告的回应5所指出的,我们还需更加努力 程中,参与人员均严格遵照AHA有关利益冲突的申报要 推动复苏科学研究及复苏操作。过去20年间,医疗同仁求。AHA的工作人员审理了1000多份利益冲突申报表 所有的《指南》编写组主席和至少50%的编写组成员都 要共同努力,支持心脏骤停复苏的相关研究。在对2015被要求不能涉及任何相关利益冲突 《指南更新》中的建议进行审查时(图2),这种研究上的 不足体现得非常明显。总的来说,复苏学的证据水平和 建议级别都较低,2015版的所有建议中仅1%(315条 理学问题 建议中有3条)基于最高证据水平OEA),仅25%的 建议(315条建议中有78条)被认定为1级(强建议)。随着复苏操作的演变,伦理学相关的考虑也必须演变。 2015《指南更新》中的大部分建议(69%)都只有最低证从很多角度来说,处理与复苏有关的多项决策都很有挑 据水平的支持( LOE C-LD或CEO),将近一半(315条战性。医护人员+CP在决定是否实施或停止紧急心血管 建议中有144条,45%)被定为2b级(弱建议)。 干预时面临的伦理学问题尤其如此。 American Heart Association
2 American Heart Association 为 AHA 建立的网络平台，旨在为评估流程中的多个步骤 提供支持。SEERS 网站是用于公开发布 ILCOR 编写的 2015 心肺复苏和心血管急救科学及治疗建议的国际共识 的各版样稿，以供公众评论。欲了解更多有关 SEERS 的 信息并查看 ILCOR 所有系统性审查的详细列表，请访问 www.ilcor.org/seers。 《2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》与之前各 版《AHA 心肺复苏及心血管急救指南》有很多不同。心 血管急救委员会决定，2015 年版是一份“更新”，仅 讨论 2015 ILCOR 证据审查中涉及的或培训网络所要 求的主题。这确保了我们在证据评估时只有一个标准， 即 ILCOR 创立的评估流程。因此，《2015 AHA 心肺复苏 及心血管急救指南更新》并非《2010 AHA 心肺复苏及心 血管急救指南》的全面修订。全面修订的集成版本可从 ECCguidelines.heart.org 获取。 2015 心肺复苏和心血管急救科学及治疗建议的国际共识 的出版为复苏学开启了一个持续的审查过程。2015 版所 审查的主题还会根据需要不断更新，而新的主题也会不 断加入。敬请读者关注 SEERS 网站，了解复苏科学的 最新资讯及 ILCOR 的相关评估。当有足够的新证据表明 《AHA 心肺复苏及心血管急救指南》需要变更时，我们会 进行相关变更，并传达给临床医生及培训网络。 2015《指南更新》中使用的建议级别和证据水平，均依 据 AHA 的最新定义（图 1）。读者将注意到，最新版定义 中的 3 级建议有所更改，3 级 ：无益，当证据显示，有 高质量或中等质量研究（证据水平 LOE 分别为 A 或 B） 表明某项策略的效果并不优于对照组时，不常使用。 证据水平也有所更改。LOE B 现分为 LOE B-R（随机研 究）和 LOE B-NR（非随机研究）。LOE C 现分为 LOE C-LD （有限数据）和 C-EO（专家意见）。 正如新近发表的美国医学研究所报告 4 及 AHA 心血管急 救共识对该项报告的回应 5 所指出的，我们还需更加努力， 推动复苏科学研究及复苏操作。过去 20 年间，医疗同仁 协力支持推动了癌症和中风的相关研究。同样，我们也需 要共同努力，支持心脏骤停复苏的相关研究。在对 2015 《指南更新》中的建议进行审查时（图 2），这种研究上的 不足体现得非常明显。总的来说，复苏学的证据水平和 建议级别都较低，2015 版的所有建议中仅 1%（315 条 建议中有 3 条）基于最高证据水平 (LOE A)，仅 25% 的 建议（315 条建议中有 78 条）被认定为 1 级（强建议）。 2015《指南更新》中的大部分建议 (69%) 都只有最低证 据水平的支持（LOE C-LD 或 C-EO），将近一半（315 条 建议中有 144 条，45%）被定为 2b 级（弱建议）。 在整个 ILCOR 证据评估流程和 2015《指南更新》编写过 程中，参与人员均严格遵照 AHA 有关利益冲突的申报要 求。AHA 的工作人员审理了 1000 多份利益冲突申报表， 所有的《指南》编写组主席和至少 50% 的编写组成员都 被要求不能涉及任何相关利益冲突。 伦理学问题 随着复苏操作的演变，伦理学相关的考虑也必须演变。 从很多角度来说，处理与复苏有关的多项决策都很有挑 战性。医护人员 (HCP) 在决定是否实施或停止紧急心血管 干预时面临的伦理学问题尤其如此。 图 2 2015 AHA 指南更新中 总计 315 条建议的建议级别和 证据水平的分布比例 3 级 ：有害 5% 3 级 ：无益 2% 2b 级 45% 1 级 25% 2a 级 23% 2015 建议级别 LOE C-LD 46% LOE C-EO 23% LOE B-R 15% LOE B-NR 15% LOE A 1% 证据水平 315 条建议的百分比。 2 American Heart Association
关于是否开始以及何时终止心肺复苏的伦理学问题比较复 杂,取决于环境(院内或院外)、医护人员(基础或高级) 急款系统和特续质量改进 及患者年龄段(新生儿、儿童、成人)等多种因素。尽管 自2010版的《指南》出版以来,相关的伦理学原则并未2015《指南更新》为利益相关方提供了一个审视救治体 改变,但在证据审查过程中确认了很多伦理学方面讨论的系的新枧角,区分了院内心脏骤停(HCA和院外心脏骤 数据有了更新。2015COR证据审查流程及由此产生的停(OHCA。要点包括 《AHA指南更新》收入了几项研究更新,更新,对围心脏 ·救治体系通用分类 骤停期、心脏骤停中和心脏骤停后患者的伦理学决策有所 启发。 将AHA成人生存链分为两链:一链为院内救治体系 另一链为院外救治体系 可能影响伦理学决策的重大更新和建议 ·检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估,集中 ·心脏骤停时体外心肺复苏(ECP的使用 在心脏骤停、ST段抬高性心肌梗死(STEM)和中风问 题上 ·心脏骤停中的预后因素 对早产儿预后评分的证据审查 救治体系组成 ·儿童及成人心脏骤停后的预后 2015(更新):确定了救治体系的通用元素,为利益相关 ·心脏骤停后移植器官的功能恢复 方提供了一个通用框架,以便其组建一个综合性复苏系统 新的复苏策略,如体外心肺复苏,已经使得终止复苏措施(图3) 的决策变得更加复杂(见本刊物“成人高级心血管生命支理由:提供医疗服务需要架构(如人员、器材、教育 持”部分)。理解这类新治疗的合理使用、并发症和可能 等)与流程(如政策、协议、程序等),把它们综合起来, 的益处将影响决策。关于新生儿、儿童和成人心脏骤停及就能形成一个系统(如方案、组织、文化等),产生最佳 骤停后的预后,也有一些新信息(见“新生儿复苏,儿童结果(如患者的存活、安全、质量、满意等)。一套有效 高级生命支持及心脏骤停后治疗救治”)。增加目标温度管的救治体系,能在一个质量持续改进的框架中融入所有这 理(TM的使用,给预测心脏骤停后昏迷患者的神经功能些元素一架构、流程、系统和患者预后。 恢复带来新的挑战。最新的数据显示一些有效的特定测试 和研究,将会影响对救治目标和干预限制的决策。 生存链 人们更多的意识到,尽管儿童和青少年没有能力做法律相205(更新):建议对生存链进行划分(图4).把在院 关的决策,但我们仍应尽可能用恰当的语言与他们分享内和院外出现心脏骤停的患者区分开来,确认患者获得救 相关信息,让他们了解每个病人的病情程度。此外,“救治的不同途径 治限制一词已改为“干预限制。生命维持治疗医嘱理由:不论骤停在何处发生,所有心脏骤停后患者的 POLST)申请表也越来越容易获得。这是可以在医疗机治疗护理都会汇集到院内,一般在重症监护室提供心脏骤 构内外采用的一种新 方法,以便合法确认 那些要求在临终期有国3 特殊干预限制的患 急救系统分类:sPso 者。尽管有新数据表 明,成人捐献者肝肾 架构过程系统结果 移植是否成功与捐献 者是否接受心肺复苏|人 操作规范 满意度 无关,复苏后进行器培训 官捐献仍然存在争议。设备 程序 文化 有关急诊情况下器官 捐献的争论仍在进行。 架构 过程 系统 患者预后 2015《指南更新》的 第3部分:伦理学问 题”中,总结了与此 质量 安全 有关的几个重要伦理 问题上的一些观点 持续质量改进 综合、合作、衡量、基准确立、反馈 《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要
《2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要 3 关于是否开始以及何时终止心肺复苏的伦理学问题比较复 杂，取决于环境（院内或院外）、医护人员（基础或高级） 及患者年龄段（新生儿、儿童、成人）等多种因素。尽管 自 2010 版的《指南》出版以来，相关的伦理学原则并未 改变，但在证据审查过程中确认了很多伦理学方面讨论的 数据有了更新。2015 ILCOR 证据审查流程及由此产生的 《AHA 指南更新》收入了几项研究更新，更新，对围心脏 骤停期、心脏骤停中和心脏骤停后患者的伦理学决策有所 启发。 可能影响伦理学决策的重大更新和建议 • 心脏骤停时体外心肺复苏 (ECPR) 的使用 • 心脏骤停中的预后因素 • 对早产儿预后评分的证据审查 • 儿童及成人心脏骤停后的预后 • 心脏骤停后移植器官的功能恢复 新的复苏策略，如体外心肺复苏，已经使得终止复苏措施 的决策变得更加复杂（见本刊物“成人高级心血管生命支 持”部分）。理解这类新治疗的合理使用、并发症和可能 的益处将影响决策。关于新生儿、儿童和成人心脏骤停及 骤停后的预后，也有一些新信息（见“新生儿复苏，儿童 高级生命支持及心脏骤停后治疗救治”）。增加目标温度管 理 (TTM) 的使用，给预测心脏骤停后昏迷患者的神经功能 恢复带来新的挑战。最新的数据显示一些有效的特定测试 和研究，将会影响对救治目标和干预限制的决策。 人们更多的意识到，尽管儿童和青少年没有能力做法律相 关的决策，但我们仍应尽可能用恰当的语言与他们分享 相关信息，让他们了解每个病人的病情程度。此外，“救 治限制”一词已改为“干预限制”。生命维持治疗医嘱 (POLST) 申请表也越来越容易获得。这是可以在医疗机 构内外采用的一种新 方法，以便合法确认 那些要求在临终期有 特殊干预限制的患 者。尽管有新数据表 明，成人捐献者肝肾 移植是否成功与捐献 者是否接受心肺复苏 无关，复苏后进行器 官捐献仍然存在争议。 有关急诊情况下器官 捐献的争论仍在进行。 2015《指南更新》的 “第 3 部分 ：伦理学问 题”中，总结了与此 有关的几个重要伦理 问题上的一些观点。 急救系统和持续质量改进 2015《指南更新》为利益相关方提供了一个审视救治体 系的新视角，区分了院内心脏骤停 (IHCA) 和院外心脏骤 停 (OHCA)。要点包括 • 救治体系通用分类 • 将 AHA 成人生存链分为两链 ：一链为院内救治体系， 另一链为院外救治体系 • 检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估，集中 在心脏骤停、ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI) 和中风问 题上 救治体系组成 2015 （更新）： 确定了救治体系的通用元素，为利益相关 方提供了一个通用框架，以便其组建一个综合性复苏系统 （图 3）。 理由 ： 提供医疗服务需要架构（如人员、器材、教育 等）与流程（如政策、协议、程序等），把它们综合起来， 就能形成一个系统（如方案、组织、文化等），产生最佳 结果（如患者的存活、安全、质量、满意等）。一套有效 的救治体系，能在一个质量持续改进的框架中融入所有这 些元素——架构、流程、系统和患者预后。 生存链 2015 （更新）： 建议对生存链进行划分（图 4），把在院 内和院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救 治的不同途径。 理由 ： 不论骤停在何处发生，所有心脏骤停后患者的 治疗护理都会汇集到院内，一般在重症监护室提供心脏骤 图 3 急救系统分类 ：SPSO 架构 过程 系统 患者预后 持续质量改进 综合、合作、衡量、基准确立、反馈 人员 培训 设备 操作规范 政策 程序 项目 组织 文化 满意度 质量 安全 架构 过程 系统 结果 《2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要 3
停后的救治。而在汇集到院内之前,这两种情况所需要的近的一项研究发现,使用手机调度系统时,旁观者启动心 架构和流程两大元素大不相同。院外心脏骤停的患者将依肺复苏的比率显著上升。6考虑到这种情况危害较低而有 赖他们的社区获得救助。非专业救护人员必须识别出心脏潜在益处,同时电子设备也无处不在,市政机构可以考虑 骤停、进行呼救、开始心肺复苏并给予除颤(即:公共场将这些技术融入到院外心脏骤停救治系统中 所除颤,PAD),直到接受过紧急医疗服务(MS)培训的 专业团队接手后,将患者转移到急诊室和/或心导管室。以团队形式实施心肺复苏:早期预警系统 患者最终会被转移到重症监护病房接受后续救治。相反,快速反应小组和紧急医疗团队系统。 院内心脏骤停的患者依赖于专门的监控系统(例如快速反 2015(更新):对于成年患者,快速反应小组RRT或 应或早期预警系统)来预防心脏骤停。如果发生心脏骤停 紧急医疗团队M系统能够有效减少心脏骤停的发生 患者依赖于医疗机构各个部门和服务间的顺畅沟通,以及 尤其在普通病房效果明显。如果机构中有患有高危疾病的 由专业医疗人员,包括医生、护士、呼吸治疗师等组成的儿童在普通住院病房接受治疗护理,可以考虑建立儿童快 多学科团队 速反应小组/紧急医疗团队系统。成人与儿童均可考虑使 利用社会媒体呼叫施救者 用早期预警系统 2015(更新):对社区来说,利用社会媒体技术,帮助在 010(旧日):尽管证据存在矛盾,专家共识建议系统性 院外疑似发生心脏骤停的患者呼叫附近有愿意帮助并有能识别有心脏骤停风险的患者,为这类患者建立有条理的 力实施心肺复苏的施救者是有一定合理性的。 反应系统,并评估患者预后以持续加强质量改进 理由:有限的证据显示调度员利用社会媒体在可能发生[理由:对于临床状况恶化的患者,要建立快速反应小组 心脏骤停的患者附近呼叫的施救者,但没有证据表明启动 或紧急医疗团队提供早期干预,从而预防院内心脏骤停 社会媒体可以提高院外心脏骤停的存活率。但是,瑞典最这类小组是由医师、护士或呼吸治疗师的多种组合组成 图4 院内心脏骤停(HCA)与院外心脏骤停(OHcA生存链 院内心脏骤停 Q心黑 监测和预防 识别和启动 即时高质量 快速除顫 高级生命维持和 应急反应系统 心肺复苏 骤停后护理 初级急救人员 重症监护室 院外心脏骤停 时高质量 快速除顫 基础及高级 高级生命维持和 应急反应系统 心肺复苏 急救医疗服务 骤停后护理 EMS急救团队>急诊室>导管室 American Heart Association
4 American Heart Association 停后的救治。而在汇集到院内之前，这两种情况所需要的 架构和流程两大元素大不相同。院外心脏骤停的患者将依 赖他们的社区获得救助。非专业救护人员必须识别出心脏 骤停、进行呼救、开始心肺复苏并给予除颤（即 ：公共场 所除颤，PAD），直到接受过紧急医疗服务 (EMS) 培训的 专业团队接手后，将患者转移到急诊室和 / 或心导管室。 患者最终会被转移到重症监护病房接受后续救治。相反， 院内心脏骤停的患者依赖于专门的监控系统（例如快速反 应或早期预警系统）来预防心脏骤停。如果发生心脏骤停， 患者依赖于医疗机构各个部门和服务间的顺畅沟通，以及 由专业医疗人员，包括医生、护士、呼吸治疗师等组成的 多学科团队。 利用社会媒体呼叫施救者 2015 （更新）： 对社区来说，利用社会媒体技术，帮助在 院外疑似发生心脏骤停的患者呼叫附近有愿意帮助并有能 力实施心肺复苏的施救者是有一定合理性的。 理由 ： 有限的证据显示调度员利用社会媒体在可能发生 心脏骤停的患者附近呼叫的施救者，但没有证据表明启动 社会媒体可以提高院外心脏骤停的存活率。但是，瑞典最 近的一项研究发现，使用手机调度系统时，旁观者启动心 肺复苏的比率显著上升。6 考虑到这种情况危害较低而有 潜在益处，同时电子设备也无处不在，市政机构可以考虑 将这些技术融入到院外心脏骤停救治系统中。 以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、 快速反应小组和紧急医疗团队系统。 2015 （更新）： 对于成年患者，快速反应小组 (RRT) 或 紧急医疗团队 (MET) 系统能够有效减少心脏骤停的发生， 尤其在普通病房效果明显。如果机构中有患有高危疾病的 儿童在普通住院病房接受治疗护理，可以考虑建立儿童快 速反应小组 / 紧急医疗团队系统。成人与儿童均可考虑使 用早期预警系统。 2010 （旧）： 尽管证据存在矛盾，专家共识建议系统性 识别有心脏骤停风险的患者，为这类患者建立有条理的 反应系统，并评估患者预后以持续加强质量改进。 理由 ： 对于临床状况恶化的患者，要建立快速反应小组 或紧急医疗团队提供早期干预，从而预防院内心脏骤停。 这类小组是由医师、护士或呼吸治疗师的多种组合组成。 初级急救人员 高级生命 支持团队 导管室 重症监护室 院内心脏骤停 院外心脏骤停 非专业施救者 EMS 急救团队 重症 监护室 急诊室 导管室 监测和预防 识别和启动 应急反应系统 即时高质量 心肺复苏 快速除颤 高级生命维持和 骤停后护理 识别和启动 应急反应系统 即时高质量 心肺复苏 快速除颤 基础及高级 急救医疗服务 高级生命维持和 骤停后护理 4 American Heart Association 图 4 院内心脏骤停 (IHCA) 与院外心脏骤停 (OHCA) 生存链
通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时,就会呼叫 ·建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤 这类小组来到患者病床前。小组一般会携带急救监护仪和 PAD)方案。 复苏设备及药物。接受过此类复杂急救复苏培训的小组具 ·鼓励迅速识别无反应情况,启动紧急反应系统,及鼓 有良好的表面效度,尽管证据还在不断更新 励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼 复苏方案的持续质量改进 吸不正常(如喘息)时开始心肺复苏的建议得到强化。 2015(重申2010版的建议):复苏系统应对急救系统建 ·进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停 并立即向呼叫者提供心肺复苏指导(即调度员指导 立持续性评估和改进。 下的心肺复苏)。 理由:证据表明,美国各地报告的心脏骤停事件及其存确定了单一施救者的施救顺序的建议:单一施救者应 活率有很大的地区差异。这种差异说明社区和医疗系统还 先开始胸外按压再进行人工呼吸(CAB而非AB-C) 需要准确识别每一例接受救治的心脏骤停事件,并记录结 以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复 果。很多社区都可能有机会提高存活率。 苏时应进行30次胸外按压后做2次人工呼吸 基于社区和医院的复苏方案应该有步骤地监控心脏骤停事·继续强调了高质量心肺复苏的特点:以足够的速率和 件的发生、所提供的复苏救治级别及患者预后。持续质量 幅度进行按压,保证每次按压后胸廓完全回弹,尽可 改进包括系统性评估和反馈、衡量或基准确定,以及分析 能减少按压中断并避免过度通气。 优化复苏救治,需要持续的努力,以缩小实施复苏时理想 ·建议的胸外按压速率是100至120次/分钟(此前为 情况和实际情况之间的差距 “至少”100次/分钟)。 救治的地区化 ·建议的成人胸外按压幅度是至少2英寸(5厘米) 但不超过24英寸(6厘米)。 2015(重申2010版的建议):院外心脏骤停复苏方法的 地区化可以通过使用心肺复苏中心来实现 ·如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急 情况,可以考虑由旁观者给予纳洛酮 理由:心肺复苏中心是一家能够在复苏和心脏骤停后救 治中提供循证的医院,包括能进行7天24小时经皮冠状这些变更是为了对简化非专业施救者的培训,并强调对突 动脉介入治疗(PC,每年有足够案例量的目标温度管理 发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。有关这类变 且坚持持续质量改进,包括衡量、基准确定、反馈和程序 更的更多信息见下方 改良。复苏急救系统可以像其他急救系统建立后一样提高 在之后的话题中,对非专业施救者和医护人员类似的 存活率,例如创伤急救系统 变更或强调重点用星号()标出 成人基础生命支持和心肺复苏社区非专业施救者使用自动体外除颤器 质量:非专业施教者心肺复苏 方案 2015(更新):建议在很可能有目击者的院外心脏骤停 关键问题和重大变更的总结 发生率相对较高的公共场所,实施公共场所除颤(PAD) 方案(如机场、赌场、运动设施等) 2015《指南更新》建议中,有关非专业施救者实施成人2010(旧):建议公共安全第一反应人员实施心肺复苏 心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容 并使用自动体外除颤器八AED),以增加院外突发心脏骤停 院外成人生存链的关键环节和2010年相同,继续强调的存活率。2010年《指南》建议在有目击者的心脏骤停 简化后的通用成人基础生命支持(BLS流程 发生率相对较高的公共场所建立自动体外除颤器方案 。成人基础生命支持流程有所改变,反映了施救者可以(如机场,、赌场、运动设施等)。 在不离开患者身边的情况下启动紧急反应(即通过 手机)的现实情况 《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要
《2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要 5 通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时，就会呼叫 这类小组来到患者病床前。小组一般会携带急救监护仪和 复苏设备及药物。接受过此类复杂急救复苏培训的小组具 有良好的表面效度，尽管证据还在不断更新。 复苏方案的持续质量改进 2015 （重申 2010 版的建议）： 复苏系统应对急救系统建 立持续性评估和改进。 理由 ： 证据表明，美国各地报告的心脏骤停事件及其存 活率有很大的地区差异。这种差异说明社区和医疗系统还 需要准确识别每一例接受救治的心脏骤停事件，并记录结 果。很多社区都可能有机会提高存活率。 基于社区和医院的复苏方案应该有步骤地监控心脏骤停事 件的发生、所提供的复苏救治级别及患者预后。持续质量 改进包括系统性评估和反馈、衡量或基准确定，以及分析。 优化复苏救治，需要持续的努力，以缩小实施复苏时理想 情况和实际情况之间的差距。 救治的地区化 2015 （重申 2010 版的建议）： 院外心脏骤停复苏方法的 地区化可以通过使用心肺复苏中心来实现。 理由 ： 心肺复苏中心是一家能够在复苏和心脏骤停后救 治中提供循证的医院，包括能进行 7 天 24 小时经皮冠状 动脉介入治疗 (PCI)，每年有足够案例量的目标温度管理， 且坚持持续质量改进，包括衡量、基准确定、反馈和程序 改良。复苏急救系统可以像其他急救系统建立后一样提高 存活率，例如创伤急救系统。 成人基础生命支持和心肺复苏 质量 ：非专业施救者心肺复苏 关键问题和重大变更的总结 2015《指南更新》建议中，有关非专业施救者实施成人 心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容 ： • 院外成人生存链的关键环节和 2010 年相同，继续强调 简化后的通用成人基础生命支持 (BLS) 流程。 • 成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以 在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过 手机）的现实情况。 • 建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤 (PAD) 方案。 • 鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓 励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼 吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。 • 进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停， 并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导 下的心肺复苏）。 • 确定了单一施救者的施救顺序的建议 ：单一施救者应 先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B 而非 A-B-C）， 以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复 苏时应进行 30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。 • 继续强调了高质量心肺复苏的特点 ：以足够的速率和 幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可 能减少按压中断并避免过度通气。 • 建议的胸外按压速率是 100 至 120 次 / 分钟（此前为 “至少” 100 次 / 分钟）。 • 建议的成人胸外按压幅度是至少 2 英寸（5 厘米）， 但不超过 2.4 英寸（6 厘米）。 • 如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急 情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。 这些变更是为了对简化非专业施救者的培训，并强调对突 发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。有关这类变 更的更多信息见下方。 在之后的话题中，对非专业施救者和医护人员类似的 变更或强调重点用星号 (*) 标出。 社区非专业施救者使用自动体外除颤器 方案 2015 （更新）： 建议在很可能有目击者的院外心脏骤停 发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤 (PAD) 方案（如机场、赌场、运动设施等）。 2010 （旧）： 建议公共安全第一反应人员实施心肺复苏 并使用自动体外除颤器 (AED)，以增加院外突发心脏骤停 的存活率。2010 年《指南》建议在有目击者的心脏骤停 发生率相对较高的公共场所建立自动体外除颤器方案 （如机场、赌场、运动设施等）。 《2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要 5
理由:有证据明确一致表明,由旁观者实施心肺复苏并理由:这项对2010版《指南》的变更强调了急救调度 快速使用自动体外除颤器时,心脏骤停的存活率会增加。员在帮助非专业施救者识别没有呼吸或不正常呼吸中的 因此,及时获得除颤器是急救系统的首要因素。公共场所角色。 除颤(PAD)方案的实施要求4个基本要素:(1)预先计划 并经过演练的急救反应系统,理想情况下包括确认存在心 调度员应经过专门培训,以帮助旁观者认识到濒死喘息是 脏骤停高风险的地点和社区,确认该地区自动体外除颤 心脏骤停的一种表现。调度员还应了解,短暂的全身性 癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现。总之,除派出专业 器放置地点,并确保旁观者知晓自动体外除颤器的地点 且通常由医护人员监督;(2)对参与的施救者进行心肺复 急救人员外,调度员应直接询问旁观者,患者是否有反应 和呼吸是否正常,以确认患者是否发生心脏骤停并指导旁 苏和使用自动体外除颤器的培训;(③)与当地急救系统整 合;(4)持续的质量改进方案。 观者实施调度员指导下的心肺复苏。 针对院外心脏骤停的急救系统途径可能包括鼓励向公共服胸外按压的强调事项* 务获取点(PSAP;“公共服务获取点”这个术语取代了[2015(更新):未经训练的非专业施救者应在调度员指 之前不太准确的“急救系统调度中心”的说法)报告公共导下或者自行对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压 场所自动体外除颤器的位置。这类政策可以让公共服务获(+ lands-Only)式心肺复苏。施救者应持续实施单纯胸外按 取点在发生院外心脏骤停事件时,指导旁观者获取附近的压式心肺复苏,直到自动体外除颤器或有参加过训练的施 自动体外除颤器,并帮助他们使用。很多市政机构,还有救者赶到。所有非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行 美国政府都立法要求在市政建筑、大型公共场所、机场 胸外按压。另外,如果经过培训的非专业施救者有能力进 赌场和学校放置自动体外除颤器。对于20%的在公共场行人工呼吸,则应按照30次按压给予2次人工呼吸的比 所发生的院外心脏骤停事件,这类社区方案成为了联络识率给予人工呼吸。施救者应持续实施心肺复苏,直到自动 别事件和启动公共服务获取点之间的生存链的重要环节。体外除颤器或有参加训练的施救者赶到。 这条信息在2015《指南更新》的“第四部分:急救系统 和持续质量改进”中有详述 010(旧日):如果旁观者未接受过心肺复苏培训,则该旁 观者应为突然倒下的成人进行单纯胸外按压式心肺复苏 没有足够的证据支持或反对在家庭中设置自动体外除颤 重点在于在胸部中央“用力快速按压”,或者按照急救调 器。相比在公共场所发生心脏骤停的患者,在私人住宅中度员的指令进行按压。施救者应持续实施单纯胸外按压 发生院外心脏骤停的患者获得胸外按压的机会要小很多。心肺复苏,直至自动体外除颤器到达且可供使用,或有急 急救调度员提供的实时指导可以帮助家庭内潜在的施救者救人员接管患者。所有经过培训的非专业施救者应至少为 开始救护措施。发展迅速的心脏骤停心肺复苏社区培训项心脏骤停患者进行胸外按压。另外,如果经过培训的非 日,结合有效的、急救人员抵达前的调度规程,可以提高专业施救者有能力进行人工呼吸,则应以30次按压给予 存活率 2次人工呼吸的比率实施胸外按压和人工呼吸。施救者应 调度员识别濒死喘息 持续实施心肺复苏,直至自动体外除颤器到达且可供使用, 或有急救人员接管患者 心脏骤停患者可能出现施救者难以辨认的类似癫痫症状或 濒死喘息。调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的这些理由:单纯胸外按压式心肺复苏操作简单,便于未经培 训的施救者实施,若有调度员在电话中指导,则效果更佳 表现,从而快速识别心脏骤停并使旁观者能立即进行在调另外,对于心脏疾病导致的成人心脏骤停,在急救人员到 度员指导下的心肺复苏。 来前,单纯胸外按压式心肺复苏与同时进行按压和人工呼 2015(更新):为帮助旁观者识别心脏骤停,调度员应询吸的心肺复苏相比存活率相近。不过,对于经过培训的非 问患者是否失去反应,以及患者的呼吸质量(是否正常)。专业施救者,仍然建议施救者实施按压的同时给予人工 如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常,施救者和调呼吸。 度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各 种临床症状和描述,识别无反应状态,呼吸不正常及濒死胸外按压速率* 喘息 2015(更新):对于心脏骤停的成年患者,施救者以每分 2010(旧):为帮助旁观者识别心脏骤停,调度员应向其钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。 询问成人患者的反应情况,患者是否有呼吸以及呼吸是否【2010(旧日:非专业施救者和医务人员以每分钟至少 正常,以尝试区分濒死喘息的患者(即需要心肺复苏的100次的按压速率进行胸外按压较为合理。 患者)和可正常呼吸而不需要心肺复苏的患者 American Heart Association
6 American Heart Association 理由 ： 有证据明确一致表明，由旁观者实施心肺复苏并 快速使用自动体外除颤器时，心脏骤停的存活率会增加。 因此，及时获得除颤器是急救系统的首要因素。公共场所 除颤 (PAD) 方案的实施要求 4 个基本要素 ：(1) 预先计划 并经过演练的急救反应系统，理想情况下包括确认存在心 脏骤停高风险的地点和社区，确认该地区自动体外除颤 器放置地点，并确保旁观者知晓自动体外除颤器的地点， 且通常由医护人员监督 ；(2) 对参与的施救者进行心肺复 苏和使用自动体外除颤器的培训 ；(3) 与当地急救系统整 合 ；(4) 持续的质量改进方案。 针对院外心脏骤停的急救系统途径可能包括鼓励向公共服 务获取点（PSAP ；“公共服务获取点”这个术语取代了 之前不太准确的“急救系统调度中心”的说法）报告公共 场所自动体外除颤器的位置。这类政策可以让公共服务获 取点在发生院外心脏骤停事件时，指导旁观者获取附近的 自动体外除颤器，并帮助他们使用。很多市政机构，还有 美国政府都立法要求在市政建筑、大型公共场所、机场、 赌场和学校放置自动体外除颤器。对于 20% 的在公共场 所发生的院外心脏骤停事件，这类社区方案成为了联络识 别事件和启动公共服务获取点之间的生存链的重要环节。 这条信息在 2015《指南更新》的“第四部分 ：急救系统 和持续质量改进”中有详述。 没有足够的证据支持或反对在家庭中设置自动体外除颤 器。相比在公共场所发生心脏骤停的患者，在私人住宅中 发生院外心脏骤停的患者获得胸外按压的机会要小很多。 急救调度员提供的实时指导可以帮助家庭内潜在的施救者 开始救护措施。发展迅速的心脏骤停心肺复苏社区培训项 目，结合有效的、急救人员抵达前的调度规程，可以提高 存活率。 调度员识别濒死喘息 心脏骤停患者可能出现施救者难以辨认的类似癫痫症状或 濒死喘息。调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的这些 表现，从而快速识别心脏骤停并使旁观者能立即进行在调 度员指导下的心肺复苏。 2015 （更新）： 为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询 问患者是否失去反应，以及患者的呼吸质量（是否正常）。 如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调 度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各 种临床症状和描述，识别无反应状态，呼吸不正常及濒死 喘息。 2010 （旧）： 为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应向其 询问成人患者的反应情况，患者是否有呼吸以及呼吸是否 正常，以尝试区分濒死喘息的患者（即需要心肺复苏的 患者）和可正常呼吸而不需要心肺复苏的患者。 理由 ： 这项对 2010 版《指南》的变更强调了急救调度 员在帮助非专业施救者识别没有呼吸或不正常呼吸中的 角色。 调度员应经过专门培训，以帮助旁观者认识到濒死喘息是 心脏骤停的一种表现。调度员还应了解，短暂的全身性 癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现。总之，除派出专业 急救人员外，调度员应直接询问旁观者，患者是否有反应 和呼吸是否正常，以确认患者是否发生心脏骤停并指导旁 观者实施调度员指导下的心肺复苏。 胸外按压的强调事项 * 2015 （更新）： 未经训练的非专业施救者应在调度员指 导下或者自行对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压 (Hands-Only) 式心肺复苏。施救者应持续实施单纯胸外按 压式心肺复苏，直到自动体外除颤器或有参加过训练的施 救者赶到。所有非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行 胸外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进 行人工呼吸，则应按照 30 次按压给予 2 次人工呼吸的比 率给予人工呼吸。施救者应持续实施心肺复苏，直到自动 体外除颤器或有参加训练的施救者赶到。 2010 （旧）： 如果旁观者未接受过心肺复苏培训，则该旁 观者应为突然倒下的成人进行单纯胸外按压式心肺复苏， 重点在于在胸部中央“用力快速按压”，或者按照急救调 度员的指令进行按压。施救者应持续实施单纯胸外按压式 心肺复苏，直至自动体外除颤器到达且可供使用，或有急 救人员接管患者。所有经过培训的非专业施救者应至少为 心脏骤停患者进行胸外按压。另外，如果经过培训的非 专业施救者有能力进行人工呼吸，则应以 30 次按压给予 2 次人工呼吸的比率实施胸外按压和人工呼吸。施救者应 持续实施心肺复苏，直至自动体外除颤器到达且可供使用， 或有急救人员接管患者。 理由 ： 单纯胸外按压式心肺复苏操作简单，便于未经培 训的施救者实施，若有调度员在电话中指导，则效果更佳。 另外，对于心脏疾病导致的成人心脏骤停，在急救人员到 来前，单纯胸外按压式心肺复苏与同时进行按压和人工呼 吸的心肺复苏相比存活率相近。不过，对于经过培训的非 专业施救者，仍然建议施救者实施按压的同时给予人工 呼吸。 胸外按压速率 * 2015 （更新）： 对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分 钟 100 至 120 次的速率进行胸外按压较为合理。 2010 （旧）： 非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次的按压速率进行胸外按压较为合理
理由:心肺复苏过程中每分钟的胸外按压次数对于患者2010(旧):成人胸骨应至少按下2英寸(5厘米) 能否恢复自主循环(ROSC以及存活后是否具有良好的神 理由:按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心 经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外 按压速率以及按压中断(例如,开放气道、进行人工呼吸 脏来产生血流,进而为心脏和大脑提供必需的血流以及氧 或进行自动体外除颤器分析)的次数和持续时间决定。在 气。虽然已建议“用力按压”,但施救者往往没有以足够 大多数研究中,更多按压次数可提高存活率,而较少按压 深度按压胸部。在建议至少要有2英寸(5厘米)的按压 则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压深度的同时,但2015《指南更新》中加入了新的证据 速率,还强调尽可能减少中断这一心肺复苏关键因素。如 表明按压深度可能应有一个上限(大于24英寸⑥厘米]) 果按压速率不足或频繁中断(或者同时存在这两种情况).超过此深度则可能发生并发症。如不使用反馈装置,可能 会减少每分钟给予的总按压次数。2015《指南更新》新难以判断按压深度,并很难确认按压深度上限。施救者必 规定了建议按压速率和按压幅度的上限值,初步数据表明 须知道,对按压深度上限的建议是基于一项很小的研究 过度的按压速率和幅度会产生不良影响。设定按压速率的该研究报告按压深度过大会导致损伤,但不会危及生命。 上限值基于一项大规模注册研究分析,该分析发现过快的 大多数心肺复苏反馈装置的监控表明,按压往往过浅而不 按压速率(超过140次/分钟)和按压幅度不足有关。方 是过深 块图1用驾车旅行来进行类比,解释按压速率和中断对 复苏期间实施的总按压次数的影响 阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下 旁观者给予纳洛酮* 胸部按压深度* 2015更新):对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者 2015(更新):在徒手心肺复苏过程中,施救者应以至少 如果无反应且无正常呼吸,但有脉搏,可由经过正规培训 2英寸(5厘米)的深度对普通成人实施胸部按压,同时的非专业施救者和BLS施救者在提供标准BLS救治的同 避免胸部按压深度过大(大于24英寸6厘米]。 时,给予患者肌肉注射M或鼻内给予(N纳洛酮。在 对有阿片类药物过量风险的人员培训有关阿片类药物过 方块图1 量反应的课程中,可以包含或不包含给予纳洛酮的内容 特殊情况的复苏”部分也讨论了这个问题。 给予的按压次数受压速率 和压中断影响 理由:有大量的流行病学数据显示,由服用过量阿片类 药物导致的疾病带来巨大的负担,也有记录显示旁观者对 有阿片类药物过量的风险者给予纳洛酮的策略在目标国 复苏期间给予的按压总数是心脏骤停后存活与否的重要决定家取得了成功。2014年,美国食品和药物管理局审批通 过了非专业施救者和医护人员使用纳洛酮自助注射器。 给予的按压次数受按压速率(每分钟的按压频率)和按压应复苏培训网的要求,这种注射器的各种相关信息已经以 分数(实施按压的时间在复苏总时间中所占的比例)影响。最优方式融入成人BLS指南和培训中。这项建议已经纳 按压速率和分数增加,则所实施的按压总数增加。按压分数入了新通过的治疗方法 随按压中断次数和时长的减少而增加 ·这与驾车行驶很相似。在驾车行驶时,一天行驶的里程数 不仅受驾驶速度(行驶速度)影响,还受中途停顿的次数和 成人基础生命支特 时间长度(行驶中断)影响。以60英里每小时的速度不中 断地行驶,则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每 及心肺复苏质量:医护人员BLs 小时的速度行驶,但中途停顿10分钟,则实际行驶距离为 小时50英里。停顿越频繁,停顿时间越长,则实际行驶里 程越少 关键问题和重大变更的总结 ·在心肺复苏过程中,施救者应该以适当的速率(10至在2015《指南更新》中,针对医务人员的关键问题及重 20次每分钟)和深度进行有效按压,同时尽可能减少胸部大变更如下 按压中断的次数和持续时间。高质量心肺复苏的其他要求还这些建议使得应急反应系统的启动更加灵活,更加符 包括保证每次按压后胸廓回弹和避免过度通气 合医护人员的临床环境 《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要
《2015 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新》摘要 7 理由 ： 心肺复苏过程中每分钟的胸外按压次数对于患者 能否恢复自主循环 (ROSC) 以及存活后是否具有良好的神 经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外 按压速率以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸 或进行自动体外除颤器分析）的次数和持续时间决定。在 大多数研究中，更多按压次数可提高存活率，而较少按压 则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压 速率，还强调尽可能减少中断这一心肺复苏关键因素。如 果按压速率不足或频繁中断（或者同时存在这两种情况）， 会减少每分钟给予的总按压次数。2015《指南更新》新 规定了建议按压速率和按压幅度的上限值，初步数据表明， 过度的按压速率和幅度会产生不良影响。设定按压速率的 上限值基于一项大规模注册研究分析，该分析发现过快的 按压速率（超过 140 次 / 分钟）和按压幅度不足有关。方 块图 1 用驾车旅行来进行类比，解释按压速率和中断对 复苏期间实施的总按压次数的影响。 胸部按压深度 * 2015 （更新）： 在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少 2 英寸（5 厘米）的深度对普通成人实施胸部按压，同时 避免胸部按压深度过大（大于 2.4 英寸 [6 厘米 ]）。 2010 （旧）： 成人胸骨应至少按下 2 英寸（5 厘米）。 理由 ： 按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心 脏来产生血流，进而为心脏和大脑提供必需的血流以及氧 气。虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够 深度按压胸部。在建议至少要有 2 英寸（5 厘米）的按压 深度的同时，但 2015《指南更新》中加入了新的证据， 表明按压深度可能应有一个上限（大于 2.4 英寸 [6厘米]）， 超过此深度则可能发生并发症。如不使用反馈装置，可能 难以判断按压深度，并很难确认按压深度上限。施救者必 须知道，对按压深度上限的建议是基于一项很小的研究， 该研究报告按压深度过大会导致损伤，但不会危及生命。 大多数心肺复苏反馈装置的监控表明，按压往往过浅而不 是过深。 阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下 旁观者给予纳洛酮 * 2015 （更新）： 对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者， 如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训 的非专业施救者和 BLS 施救者在提供标准 BLS 救治的同 时，给予患者肌肉注射 (IM) 或鼻内给予 (IN) 纳洛酮。在 对有阿片类药物过量风险的人员培训有关阿片类药物过 量反应的课程中，可以包含或不包含给予纳洛酮的内容。 “特殊情况的复苏”部分也讨论了这个问题。 理由 ： 有大量的流行病学数据显示，由服用过量阿片类 药物导致的疾病带来巨大的负担，也有记录显示旁观者对 有阿片类药物过量的风险者给予纳洛酮的策略在目标国 家取得了成功。2014 年，美国食品和药物管理局审批通 过了非专业施救者和医护人员使用纳洛酮自助注射器。7 应复苏培训网的要求，这种注射器的各种相关信息已经以 最优方式融入成人 BLS 指南和培训中。这项建议已经纳 入了新通过的治疗方法。 成人基础生命支持 及心肺复苏质量 ：医护人员 BLS 关键问题和重大变更的总结 在 2015《指南更新》中，针对医务人员的关键问题及重 大变更如下 ： • 这些建议使得应急反应系统的启动更加灵活，更加符 合医护人员的临床环境。 方块图 1 给予的按压次数受按压速率 和按压中断影响 复苏期间给予的按压总数是心脏骤停后存活与否的重要决定 因素。 • 给予的按压次数受按压速率（每分钟的按压频率）和按压 分数（实施按压的时间在复苏总时间中所占的比例）影响。 按压速率和分数增加，则所实施的按压总数增加。按压分数 随按压中断次数和时长的减少而增加。 • 这与驾车行驶很相似。在驾车行驶时，一天行驶的里程数 不仅受驾驶速度（行驶速度）影响，还受中途停顿的次数和 时间长度（行驶中断）影响。以 60 英里每小时的速度不中 断地行驶，则实际行驶距离为一小时 60 英里。以 60 英里每 小时的速度行驶，但中途停顿 10 分钟，则实际行驶距离为 一小时 50 英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里 程越少。 • 在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率（100 至 120 次每分钟）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部 按压中断的次数和持续时间。高质量心肺复苏的其他要求还 包括保证每次按压后胸廓回弹和避免过度通气
·鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤(即同时检上述变更旨在简化医务人员的培训,并继续强调需要尽早 查呼吸和脉搏),以缩短开始首次胸部按压的时间。 为心脏骤停患者提供高质量的心肺复苏。有关这些变更的 。由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以详细信息,请参见下文 采用一套精心设计的办法,同时完成多个步骤和评 在以下有关医护人员的话题中,对非专业施救者和医 估,而不用如单一施救者那样依次完成(例如由1名 护人员类似的内容用星号()标出。 施救者启动急救反应系统,第2名施救者开始胸外按 压,第3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸,及早识别患者并启动应急反应系统 第4名取回并设置好除顫器)。 。运用绩效指标,进一步强调了高质量心肺复苏(包括D2015(更新):一旦发现患者没有反应,医护人员必须立 以足够的速率和深度进行按压,保证每次按压后胸廓 即就近呼救,但在现实情况中,医护人员应继续同时检查 回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气)。见表1。呼吸和脉搏,然后再启动应急反应系统(或请求支援) 按压速率改为每分钟100至120次 2010(旧日):医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸 按压成人深度改为至少2英寸(5厘米)而不超过是否正常时,也应检查反应。 24英寸(6厘米)。 理由:此条建议变更的用意是尽量减少延迟,鼓励 为使每次按压后胸廓充分回弹,施救者必须避免在按快速、有效、同步的检查和反应,而非缓慢、拘泥、按部 压间隙倚靠在患者胸上。 就班的做法 判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复胸外按压的强调事项* 苏中占的比例确定的,所占比例越高越好,目标比例 为至少60% 2015(更新):医护人员应为所有心脏骤停的成人患者 提供胸部按压和通气,无论这是否因心脏病所导致。而且, ·如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治医务人员比较实际的做法应是,根据最有可能导致停搏的 干预,对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治 原因,调整施救行动的顺序 干预中使用被动通气技术。 ·对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者,对 急救人员和院内专业救援人员都可为心脏 通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸(每分钟10次骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。 呼吸) 1BLs中成人高质量心肺复苏的注意事项 施救者应该 施救者不应该 以100至120次每分钟的速率实施胸外按压 以少于100次每分钟或大于120次每分钟的速率按压 按压深度至少达到2英寸(5厘米) 按压深度小于2英寸(5厘米) 或大于24英寸(6厘米) 每次按压后让胸部完全回弹 在按压间隙倚靠在患者胸部 尽可能减少按压中的停顿 按压中断时间大于10秒 给予患者足够的通气(30次按压后2次人工呼吸,每次呼 给予过量通气 吸超过1秒,每次须使胸部隆起 (即呼吸次数太多,或呼吸用力过度 American Heart Association
8 American Heart Association • 鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检 查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间。 • 由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以 采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评 估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由 1 名 施救者启动急救反应系统，第 2 名施救者开始胸外按 压，第 3 名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸， 第 4 名取回并设置好除颤器）。 • 运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括 以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓 回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。见表 1。 • 按压速率改为每分钟 100 至 120 次。 • 按压成人深度改为至少 2 英寸（5 厘米）而不超过 2.4 英寸（6 厘米）。 • 为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按 压间隙倚靠在患者胸上。 • 判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复 苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例 为至少 60%。 • 如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治 干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治 干预中使用被动通气技术。 • 对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对 通气速率的建议简化为每 6 秒一次呼吸（每分钟 10 次 呼吸）。 上述变更旨在简化医务人员的培训，并继续强调需要尽早 为心脏骤停患者提供高质量的心肺复苏。有关这些变更的 详细信息，请参见下文。 在以下有关医护人员的话题中，对非专业施救者和医 护人员类似的内容用星号 (*) 标出。 及早识别患者并启动应急反应系统 2015 （更新）： 一旦发现患者没有反应，医护人员必须立 即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查 呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。 2010 （旧）： 医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸 是否正常时，也应检查反应。 理由 ： 此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励 快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部 就班的做法。 胸外按压的强调事项 * 2015 （更新）： 医护人员应为所有心脏骤停的成人患者 提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病所导致。而且， 医务人员比较实际的做法应是，根据最有可能导致停搏的 原因，调整施救行动的顺序。 2010 （旧）： 急救人员和院内专业救援人员都可为心脏 骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。 表 1 BLS 中成人高质量心肺复苏的注意事项 施救者应该 施救者不应该 以 100 至 120 次每分钟的速率实施胸外按压 以少于 100 次每分钟或大于 120 次每分钟的速率按压 按压深度至少达到 2 英寸（5 厘米） 按压深度小于 2 英寸（5 厘米） 或大于 2.4 英寸（6 厘米） 每次按压后让胸部完全回弹 在按压间隙倚靠在患者胸部 尽可能减少按压中的停顿 按压中断时间大于 10 秒 给予患者足够的通气（30 次按压后 2 次人工呼吸，每次呼 吸超过 1 秒，每次须使胸部隆起） 给予过量通气 （即呼吸次数太多，或呼吸用力过度） 8 American Heart Association