急性冠状动脉综合征( Acute Coronary Syndrome, ACS) 现代诊断与治疗
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） ——现代诊断与治疗
ACS的概念、病 理生理、分型
一、ACS的概念、病 理生理、分型
(-)、ACS的概念 ●ACS作为一个连续的疾病谱,包涵了不稳 定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死 (大部分演变为非Q波心肌梗死)、ST段 抬高的急性心肌梗死(大部分演变为Q波 心肌梗死)和猝死。这一组疾病共同的病 理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成,从 而导致急性、亚急性心肌缺血
（一）、ACS的概念 ⚫ ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳 定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死 （大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段 抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波 心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病 理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从 而导致急性、亚急性心肌缺血
(二)ACS的病理生理基础 ●1、血管病变与不稳定斑块的演变 ●(1)稳定斑块 特征:稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂, 斑块表层胶原纤维含量多、厚,炎症细胞少。 2)不稳定斑块 特征:不稳定斑块纤维帽薄、脂核大,尤 其斑块肩部炎症细胞多,不稳定斑块易破裂, 稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂 时,内膜下基质蛋白暴露,促血小板和凝血因 子激活,促进血小板聚集,形成血小板血栓
（二）ACS的病理生理基础 ⚫ 1、血管病变与不稳定斑块的演变 ⚫ （1）稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂， 斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。 ⚫ （2）不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤 其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂， 稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂 时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因 子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓
ACS的病理生理基础 ●2、急性血栓形成 研究发现: 男性680%首发AM和心脏猝死出现在冠脉 狭窄<50%的病例 ●女性中50%的首发AM和心脏猝死出现在 冠脉狭窄<50%的病例
ACS的病理生理基础 ⚫ 2、急性血栓形成 研究发现： ⚫ 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄＜50%的病例 ⚫ 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在 冠脉狭窄＜50%的病例
ACS的病理生理基础 日斑块破裂,便激活血小板和凝血系统,在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓 当损伤严重,则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓,冠 脉血流完全中断,ECG一般表现为ST段抬高 ●当损伤较轻,形成的血栓为非闭塞性,以血小板为 主—白色血栓 ●形成白色血栓时,冠脉血流没有完全中断,可以冲 击血栓而栓塞末梢小动脉,表现为UA或 NSTEMI
ACS的病理生理基础 ⚫ 一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 ⚫ 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠 脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 ⚫ 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为 主——白色血栓。 ⚫ 形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲 击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI
(三)、ACS转归 ●急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI
（三）、ACS转归 ⚫ 急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI
(四)、ACS危险度分层
（四）、ACS危险度分层
为什么要进行危险度分层? ●由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致 死性缺血事件的危险性增加,因此,估计预后 常常需要进行危险度分层。而且,具有高度可 能的CAD惠者,发生心血管事件的危险性大于 有低度可能性的患者。 ●评估危险性有助于: ●1、选择治疗场所(CCU、病房或门诊) ●2、治疗方法选择(血小板GpIb/a受 体拮抗剂和冠脉血管重建) ●3、评价患者的预后
为什么要进行危险度分层？ ⚫ 由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致 死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后 常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可 能的CAD患者，发生心血管事件的危险性大于 只有低度可能性的患者。 ⚫ 评估危险性有助于： ⚫ 1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊） ⚫ 2、治疗方法选择（血小板 GpⅡb/Ⅲa受 体拮抗剂和冠脉血管重建） ⚫ 3、评价患者的预后
危险性分层有那些据? ◎所有胸部不适的患者,应确定CAD引起急性缺血的 可能性:高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层,重点在心绞痛症状 体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 ●进行性胸痛患者即刻(10min内)做12导联ECG。 有ACS胸痛病史,但胸痛随时间延长可以缓解的患 者,应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者,均应测定心脏损伤的 生化标记物。肌钙蛋白( CTnT/cTnI)是心脏特异的优 选标记物,所有患者均应尽可能测定。CKMB试剂 条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴 性的患者,应当在612小时内采取第2份血样标本 (即症状发作后9小时)
危险性分层有那些依据？ ⚫ 所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的 可能性：高、中、低 ⚫ 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、 体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 ⚫ 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。 有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患 者，应尽快获得12导联ECG。 ⚫ 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的 生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优 选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂 条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴 性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本 （即症状发作后9小时）