第十三节腹痛
第十三节 腹痛
腹痛( abdomind pain)是临床极其常见的症状,也是促使病 人就诊的重要原因。腹痛 多数由腹部脏器疾病所引起,但腹腔外疾病及全身性疾病 也可引起。病变的性质可为器 质性,亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈,有的起 病缓慢而疼痛轻微。由于发病原 因复杂,引起腹痛机制各异,对腹痛病人必须认真了解病 史,进行全面的体格检查和必要 的辅助检査(包括化验检查与器械检查),在此基础上联系 病理生理改变,进行综合分析, 才能作出正确的诊断。临床上一般可将腹痛按起病缓急 病程长短分为急性与慢性腹痛。 [病因) 1急性腹痛
腹痛(abdomind pain)是临床极其常见的症状，也是促使病 人就诊的重要原因。腹痛 多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病 也可引起。病变的性质可为器 质性，亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起 病缓慢而疼痛轻微。由于发病原 因复杂，引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病 史，进行全面的体格检查和必要 的辅助检查(包括化验检查与器械检查)，在此基础上联系 病理生理改变，进行综合分析， 才能作出正确的诊断。临床上一般可将腹痛按起病缓急、 病程长短分为急性与慢性腹痛。 [病因) 1.急性腹痛
(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺 炎、急性出血坏死性肠炎、急 性胆囊炎等。 2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石 胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻 等 (3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜 扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾 破裂,异位妊娠破裂等 (4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎 (5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门 静脉血栓形成 (6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹
(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺 炎、急性出血坏死性肠炎、急 性胆囊炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、 胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻 等。 (3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜 扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾 破裂，异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 (5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门 静脉血栓形成。 (6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹
(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺 炎、急性出血坏死性肠炎、急 性胆囊炎等。 2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石 胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻 等 (3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜 扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾 破裂,异位妊娠破裂等 (4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎 (5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门 静脉血栓形成 (6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹
(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺 炎、急性出血坏死性肠炎、急 性胆囊炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、 胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻 等。 (3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜 扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾 破裂，异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 (5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门 静脉血栓形成。 (6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹
瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等 6)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。 勹7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多,可能与肿瘤不断长 大,压迫与浸润感觉神经有 关。 (8)胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症 [发生机制腹痛发生可分为三种基本机制,即内脏性腹 痛、躯体性腹痛和牵涉痛 1.内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激,信号经交感神 经通路传人脊髓,其疼痛特 点为:①疼痛部位不确切,接近腹中线;②疼痛感觉模糊, 多为痉挛、不适、钝痛、灼痛:③常伴恶心、呕吐、出 汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号,经体 神经传至脊神经根,反映到
瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 (6)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。 (7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长 大，压迫与浸润感觉神经有 关。 (8)胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。， [发生机制] 腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹 痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 1.内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神 经通路传人脊髓，其疼痛特 点为:① 疼痛部位不确切，接近腹中线;②疼痛感觉模糊， 多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;③常伴恶心、呕吐、出 汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体 神经传至脊神经根，反映到
相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是:①定位准确,可 在腹部一侧:②程度剧烈而持续: ③可有局部腹肌强直;④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重 3.牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛,刺激经内脏神经传 人,影响相应脊髓节段而定位 于体表,即更多具有体神经传导特点,疼痛程度剧烈,部 位明确,局部有压痛、肌紧张及感 觉过敏等 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制,如阑尾炎早 期疼痛在脐周或上腹部,常有 恶心、呕吐,为内脏性疼痛,持续而强烈的炎症刺激影响 相应脊髓节段的躯体传人纤维,出 现牵涉痛,疼痛转移至右下腹麦氏( Mcburney)点;当炎症进 步发展波及腹膜壁层,则出 现躯体性疼痛,程度剧烈,伴以压痛、肌紧张及反跳痛
相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是:① 定位准确，可 在腹部一侧;② 程度剧烈而持续; ③ 可有局部腹肌强直;④ 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 3．牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传 人,影响相应脊髓节段而定位 于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部 位明确，局部有压痛、肌紧张及感 觉过敏等。 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早 期疼痛在脐周或上腹部，常有 恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响 相应脊髓节段的躯体传人纤维，出 现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(Mcburney)点;当炎症进 一步发展波及腹膜壁层，则出 现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛
(临床表现] 「腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎, 疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼 痛多在右上腹;急性阑尾炎疼痛在右下腹 McBurney点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾 病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱 炎、盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛亦在下腹部。弥 漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性 腺膜炎(原发性或继发性)、机槭性肠梗阻、急性岀 血性坏死性肠炎、血卟啉病,铅中毒、腹 型过敏性紫癜等
(临床表现] 「腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。如 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 疼痛多在中上腹部;胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼 痛多在右上腹;急性阑尾炎疼痛在右下腹 McBurney点;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾 病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱 炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥 漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性 腺膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出 血性坏死性肠炎、血卟啉病，铅中毒、腹 型过敏性紫癜等
2.腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样 痛,多为胃、十二指肠溃疡 穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎 急性胰腺炎。胆石症或泌尿系 结石常为阵发性绞痛,相当剧烈,致使病人辗转不安。阵 发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔 虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张 或板样强直,提示为急性弥漫性 腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化 或轻度炎症引起。胀痛可能为 实质脏器的包膜牵张所致。 "3.诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有迸油腻食物史; 而急性胰腺炎发作前则常 有酗酒、暴饮暴食史;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有 关;腹部受暴力作用引起的剧痛 并有休克者,可能是肝、脾破裂所致
2.腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样 痛，多为胃、十二指肠溃疡 穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、 急性胰腺炎。胆石症或泌尿系 结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵 发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔 虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张 或板样强直，提示为急性弥漫性 腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化 或轻度炎症引起。胀痛可能为 实质脏器的包膜牵张所致。 "3．诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有迸油腻食物史; 而急性胰腺炎发作前则常 有酗酒、暴饮暴食史;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有 关;腹部受暴力作用引起的剧痛 并有休克者，可能是肝、脾破裂所致
4.发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃 部肿瘤或消化不良所致;饥 饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡 子宫内膜异位者腹痛与月经来潮 相关;卵泡破裂者发作在月经间期。如果某些体位使腹痛 加剧或减轻,有可能成为诊断的 线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛減轻。十二 指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位 可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明 显,而前倾位或俯卧位时减轻 反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显,而直立位 减轻。 [伴随症状]腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在,见 于急性胆道感染、胆囊炎、肝 脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疽者可 能与肝胆胰疾病有关。急性溶血
4．发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃 部肿瘤或消化不良所致;饥 饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡; 子宫内膜异位者腹痛与月经来潮 相关;卵泡破裂者发作在月经间期。如果某些体位使腹痛 加剧或减轻，有可能成为诊断的 线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二 指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位 可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明 显，而前倾位或俯卧位时减轻。 反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时 减轻。 [伴随症状] 腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在，见 于急性胆道感染、胆囊炎、肝 脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疽者可 能与肝胆胰疾病有关。急性溶血 性贫血也可出现腹痛与黄疽。腹痛伴休克，同时有贫血者
或异位妊娠破裂);无贫血者则见于胃肠穿孔,绞 窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰 腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与 休克,应特别警惕;伴呕吐者提示食管 胃肠病变,呕吐量大提示胃肠道梗阻;件反酸、暖 者提示肩十二指肠溃疡或胃炎;伴腹泻 者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此 外,腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病 (如泌尿系结石)所致。 (问诊要点] 1腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因,急 性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别,因其涉 及内
或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔，绞 窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰 腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与 休克，应特别警惕;伴呕吐者提示食管、 胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻;件反酸、暖 气者提示肩十二指肠溃疡或胃炎;伴腹泻 者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此 外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病 (如泌尿系结石)所致。 (问诊要点] 1.腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急 性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉 及内