核安全文化宣贯推进专项行动系列教材之三 核技术利用辐射事故（事件） 典型案例剖析 环境保护部（国家核安全局） 2014年11月
核安全文化宣贯推进专项行动系列教材之三 核技术利用辐射事故（事件） 典型案例剖析 环境保护部（国家核安全局） 2014年11月
序 为贯衡习近平总书记“理性，协调、并进”的新核安全观，落实 核与辐射安全工作新要求，应对核与辐射安全形势新挑战，届化核与 辐射安全从业者法规意识，加强核安全文化建设，进一步提升我国核 与辐射安全水平，实现核与辐射安全监管能力和监管体系现代化。环 境保护部（国家核安全局）于2014年8月开始组织开展为期一年的 “核安全文化宣贯推进专项行动”，按照核安全文化宣贯推进专项行 动总体方案的安排部署，国家核安全局计划对核与辐射从业人员组织 一次大规模的核与辐射安全法规宜贯活动，做到两个“全覆盖”，即 覆盖全体持证单位和所有持证的骨干人员；同时做到两个“零容忍”， 即对隐端虚报零容忍，对违规操作零容忍；切实提高所有从业人员5 种意识，即忧患、责任、诚信、敬畏及守法意识，使核与辐射从业人 员学法、知法、用法、守法， 宣贯内容的核心是核与辐射安全法规及核安全文化基本要求，重 点针对弄虚作假和违规操作行为。针对不同单位、不同岗位人员情况 应体现不同的核安全要求。要克服传统法规宣贯的不足，通过案例制 析进行宣员，以案例说法，发现问题，给出启示，并明确核安全要求， 包括现行法规及主要监管法律制度。从业者必须遵守的相关规定，从 业者必须履行的核安全法律义务，违反法律法规所应承担的法律责 任 按照总体方案的要求，核三司组织编制核技术利用辐射事故/事 件的典型案例剖析教材，以及经登反馈与法规汇编辅导村料等。接到
序 为贯彻习近平总书记“理性、协调、并进”的新核安全观，落实 核与辐射安全工作新要求，应对核与辐射安全形势新挑战，强化核与 辐射安全从业者法规意识，加强核安全文化建设，进一步提升我国核 与辐射安全水平，实现核与辐射安全监管能力和监管体系现代化。环 境保护部（国家核安全局）于 2014 年 8 月开始组织开展为期一年的 “核安全文化宣贯推进专项行动”，按照核安全文化宣贯推进专项行 动总体方案的安排部署，国家核安全局计划对核与辐射从业人员组织 一次大规模的核与辐射安全法规宣贯活动，做到两个“全覆盖”，即 覆盖全体持证单位和所有持证的骨干人员；同时做到两个“零容忍”， 即对隐瞒虚报零容忍，对违规操作零容忍；切实提高所有从业人员 5 种意识，即忧患、责任、诚信、敬畏及守法意识，使核与辐射从业人 员学法、知法、用法、守法。 宣贯内容的核心是核与辐射安全法规及核安全文化基本要求，重 点针对弄虚作假和违规操作行为。针对不同单位、不同岗位人员情况 应体现不同的核安全要求。要克服传统法规宣贯的不足，通过案例剖 析进行宣贯，以案例说法，发现问题，给出启示，并明确核安全要求， 包括现行法规及主要监管法律制度。从业者必须遵守的相关规定，从 业者必须履行的核安全法律义务，违反法律法规所应承担的法律责 任。 按照总体方案的要求，核三司组织编制核技术利用辐射事故/事 件的典型案例剖析教材，以及经验反馈与法规汇编辅导材料等。接到
任务后，核与辐射安全中心立即组织成立本数材编制课题组，认真学 习了李干杰副部长有关讲话精神，认真研究了总体方案。在此基础上 研究讨论了教材主要内容和格式，组织资料收集、案例编写工作。 本教材收集、汇骗了五方面的十四个较为典型的辐射事故案例， 并进行了剖析，其中第一章由陈栋梁、王晓涛整理编写，第二章由王 晓涛、周晓剑整理编写，第三章由党磊、彭慧整理编写，第四章由周 晓剑、彭建亮整理编写，第五章由陈栋梁、党磊整理编写，第六章由 彭建亮、周晓剑编写，全书由陈栋粱、王晓涛进行通稿。核三司核技 术利用处为本教材的编写提供了大力指导，教材编制完成后，编写组 组织了业界多位专家进行审定，在此一并表示感谢。由于时阿有限、 涉及内容较多，难免存在不足之处，希望读者多提宝贵意见。 此教材是内部资料，仅作为核安全文化宣贯推进专项行动教材使 用。 环境保护部（国家核安全局） 二O一四年十一月
任务后，核与辐射安全中心立即组织成立本教材编制课题组，认真学 习了李干杰副部长有关讲话精神，认真研究了总体方案。在此基础上 研究讨论了教材主要内容和格式，组织资料收集、案例编写工作。 本教材收集、汇编了五方面的十四个较为典型的辐射事故案例， 并进行了剖析。其中第一章由陈栋梁、王晓涛整理编写，第二章由王 晓涛、周晓剑整理编写，第三章由党磊、彭慧整理编写，第四章由周 晓剑、彭建亮整理编写，第五章由陈栋梁、党磊整理编写，第六章由 彭建亮、周晓剑编写，全书由陈栋梁、王晓涛进行通稿。核三司核技 术利用处为本教材的编写提供了大力指导，教材编制完成后，编写组 组织了业界多位专家进行审定，在此一并表示感谢。由于时间有限、 涉及内容较多，难免存在不足之处，希望读者多提宝贵意见。 此教材是内部资料，仅作为核安全文化宣贯推进专项行动教材使 用。 环境保护部（国家核安全局） 二〇一四年十一月
目录 一、辐照行业典型案例制析 1山西忻州辐射事故 2山东济宁某辐黑厂人员受超剂量黑射事故 .6 3山西省农科院工作人员超剂量受照事故 .9 4河南省杞县某辐凰装置卡源事件 12 二、工业Y探伤典型案例制析 18 」黑龙江哈尔滨Y探伤放射源失控致人员受照事故 18 2安微非专用车辆运输探伤机致放射源丢失事故 22 3江苏南京Y探伤故射源丢失致人员受照事故 25 三、放射源丢失被盗和测井卡源典型案例剂析 31 】重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故 3 2陕西富县石油测井放射源落井事故 33 四、医疗辐射事故典型案例制析 m37 1湖北某医院结-60治疗机故射源脱落导致过量治疗事故 37 2江苏某肿癌防治研究所违章操作医用加速器致人员受照事故.39 3黑龙江某医科大学附属肿箱医院工作人员受超剂量服射事故 五、放射性污染典型事件剖析 1废旧金属放射性污染事件案例 43 2重庆市后装治疗故射源引起的放射性污染事件 46 六、事故（事件）剖析与小结 1事做（事件）后果分析 49 2事故（事件）原因分析 50 3建议 51 4结束语.- 52
目 录 一、辐照行业典型案例剖析 .......................................................................................1 1 山西忻州辐射事故.................................................................................................1 2 山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故.........................................................6 3 山西省农科院工作人员超剂量受照事故.............................................................9 4 河南省杞县某辐照装置卡源事件.......................................................................12 二、工业 γ 探伤典型案例剖析 .................................................................................18 1 黑龙江哈尔滨 探伤放射源失控致人员受照事故 ...........................................18 2 安徽非专用车辆运输探伤机致放射源丢失事故...............................................22 3 江苏南京 探伤放射源丢失致人员受照事故 ...................................................25 三、放射源丢失被盗和测井卡源典型案例剖析 .....................................................31 1 重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故...................................................31 2 陕西富县石油测井放射源落井事故...................................................................33 四、医疗辐射事故典型案例剖析 .............................................................................37 1 湖北某医院钴-60 治疗机放射源脱落导致过量治疗事故.................................37 2 江苏某肿瘤防治研究所违章操作医用加速器致人员受照事故.......................39 3 黑龙江某医科大学附属肿瘤医院工作人员受超剂量照射事故.......................41 五、放射性污染典型事件剖析 .................................................................................43 1 废旧金属放射性污染事件案例...........................................................................43 2 重庆市后装治疗放射源引起的放射性污染事件...............................................46 六、事故（事件）剖析与小结 .................................................................................49 1 事故（事件）后果分析.......................................................................................49 2 事故（事件）原因分析.......................................................................................50 3 建议.......................................................................................................................51 4 结束语...................................................................................................................52 γ γ
一、辐照行业典型案例削析 1山西忻州辆射事故 山西忻州辐射事故是发生在192年1川月山西容析州地区某监测站院内的一 起退役结60放射谭失控导致公众死伤多人的重大辐射事故。事故造成3人死亡。 多人受到超剂量辐射照射， 11事故经过 1973年原析州地区行署科技局为了培养良种，筹建了钻60幅黑装置，并从 上海引进估-60放射源使用一段时明后闲置不用。1980年，忻州地区科委另建新 址，将地区科委原建筑小红楼产权划归属析州地区某监测站，待钴-60迁走后， 全部建筑物移交忻州地区某监测站。 1991年，忻州地区某监测站因扩建需使用忻州地区科委的照射室场址。山西 省辐射站建有城市放射性废物库，是忻州科委废源的合理去处。由于结源的强度 较大，山西省辐射站请中国辐射防护研究院的两位专业人员参加收贮。收取放射 源之前，地区环监测站，析州科委，山西省辐射站，和中因辐射防护研究院相关 人员到析州钻源房查看现场，并讨论收贮方案。当中国辐射防护研究院专业人员 韩某问到有几枚放射源时，忻州科委的贺某回答为4枚。在将放射源从不锈钢管 倒到白瓷盘里时，发现是5枚源。即问贺某怎么回事，贺某说有一枚是铅培头。 负责倒装源的人将4枚放射源和“一个铅堵头”全部倒装到了铅梯中。 1992年10月27日，开始基建施工，承建单位为省建五公司某处，瘤用了 析州市附近的民工进行挖屈地基等工程，据民工张某证实，11月9日上午9时 许，民工张某昌在钻-60放射源井外东北侧拾到一圆柱形钢体装入身穿的皮夹克 口袋内。大约山时感到头晕、恶心、区吐，不能继续劳动，由同事董某将其送 回南关家中。下午，其兄张某双等人陪同张某吕到地区医院就诊。张某双在陪侍 张某昌的第四天也发病住院。两兄弟的症状体征基本相同。 11月26日，张某昌，张某双病情进一步恶化，下午转入山西医学院第一附 属医院（山医一院）雅续治疗，医治无效，张某昌于12月2日出院回到家中死 亡。陪侍的张某双于12月7日也在家中死亡。其父张某亮一直陪侍两个儿子看
1 一、辐照行业典型案例剖析 1 山西忻州辐射事故 山西忻州辐射事故是发生在1992年11月山西省忻州地区某监测站院内的一 起退役钴-60 放射源失控导致公众死伤多人的重大辐射事故。事故造成 3 人死亡， 多人受到超剂量辐射照射。 1.1 事故经过 1973年原忻州地区行署科技局为了培养良种，筹建了钴-60辐照装置,，并从 上海引进钴-60放射源,使用一段时期后闲置不用。1980年，忻州地区科委另建新 址，将地区科委原建筑小红楼产权划归属忻州地区某监测站，待钴-60迁走后， 全部建筑物移交忻州地区某监测站。 1991年，忻州地区某监测站因扩建需使用忻州地区科委的照射室场址。山西 省辐射站建有城市放射性废物库，是忻州科委废源的合理去处。由于钴源的强度 较大，山西省辐射站请中国辐射防护研究院的两位专业人员参加收贮。收取放射 源之前，地区环监测站，忻州科委，山西省辐射站，和中国辐射防护研究院相关 人员到忻州钴源房查看现场，并讨论收贮方案。当中国辐射防护研究院专业人员 韩某问到有几枚放射源时，忻州科委的贺某回答为4枚。在将放射源从不锈钢管 倒到白瓷盘里时，发现是5枚源。即问贺某怎么回事，贺某说有一枚是铅堵头。 负责倒装源的人将4枚放射源和“一个铅堵头”全部倒装到了铅罐中。 1992 年 10 月 27 日，开始基建施工，承建单位为省建五公司某处，雇用了 忻州市附近的民工进行挖掘地基等工程。据民工张某证实，11 月 9 日上午 9 时 许，民工张某昌在钴-60 放射源井外东北侧拾到一圆柱形钢体装入身穿的皮夹克 口袋内。大约 11 时感到头晕、恶心、呕吐，不能继续劳动，由同事董某将其送 回南关家中。下午，其兄张某双等人陪同张某昌到地区医院就诊。张某双在陪侍 张某昌的第四天也发病住院，两兄弟的症状体征基本相同。 11 月 26 日，张某昌，张某双病情进一步恶化，下午转入山西医学院第一附 属医院（山医一院）继续治疗，医治无效，张某昌于 12 月 2 日出院回到家中死 亡。陪侍的张某双于 12 月 7 日也在家中死亡。其父张某亮一直陪侍两个儿子看
病也相继发病，于12月10日死亡，张某昌之妻张某于12月17日到北京医科大 学第二人民医院（北医大人民医院）就诊，诊断为放射病，经中辐院根据受照条 件，对张某吕.张某双.张某亮估算了受照剂量，张某吕为44Gy,张某双为8.9Gy, 张某亮为8.1Gy 1992年12月3引日，得知张某住北医大人民医院，诊断为急性放射病。省 卫生厅成立了事故调查组，抽调5名专业技术人员赴析州追寻放射源。1992年 12月31日-1993年2月3日，组织专业技术人员曾先后8次对死者住地、火莽 场、坟地、周围环境及结源细照室源井旧址等可疑地方进行了全面监测，均未找 到放射源。 从张某凸的岳父张某处了解到，其在山医一院陪待张某昌时，曾看见从张某 昌的皮夹克衣袋中掉出一个“铁形瘩”。另据山西医学院一位学生提供，192 年11月26日晚，在急诊室给张某昌检查诊断中，发现从张某昌皮夹克右侧兜里 掉出一个揭色圆柱金属体，病人家属拾起，问张某吕有没有用，张当时摇了摇头， 于是家属就把那个金属体扔到废纸簧里了。为此，宥卫生厅组织宥防疫站有关技 术人员，对山医一院所有垃圾堆、急诊室、传染科、厕所和山医一院垃圾站到市 垃圾场沿途等可疑地点进行了监测，均为本底水平。从1993年1月6日到2月 1日，组织有关技术人员6次对民工倒垃级现场和东山50米深的大沟内垃级进 行监测.经反复做倒垃圾工人的工作，最后倒垃圾工人翟某终于承认，从1992 年1山月26日后，他将山医一院的拉极倒在晋柯公路旁的田地里.2月1日下午， 省卫生厅技术人员携带仪器在晋柯公路南屯村以南发现了钴0放射源。由卫生 厅与省公安厅联系，对现场进行了警戒。同时与中蝠院联系，请该院制定收源方 案。经过40多分钟的紧张工作，将放射放射源挖出例在指定位置上，源回收装 入铅罐，运到中辐院废物库暂存，并经中辐院和省防疫站在收源的地方进行了监 测，未再发现辐射水平升高现象。 12事故处理 为了查清析州辐射事故的真实情况，须对析州地区科委所有放射源的数量、 活度、尺寸、几何形状以及省辐射环境管理站到底收贮了几个放射源进行鉴定
2 病也相继发病，于 12 月 10 日死亡。张某昌之妻张某于 12 月 17 日到北京医科大 学第二人民医院（北医大人民医院）就诊，诊断为放射病。经中辐院根据受照条 件，对张某昌、张某双、张某亮估算了受照剂量，张某昌为 44Gy，张某双为 8.9Gy， 张某亮为 8.1Gy。 1992 年 12 月 31 日，得知张某住北医大人民医院，诊断为急性放射病。省 卫生厅成立了事故调查组，抽调 5 名专业技术人员赴忻州追寻放射源。1992 年 12 月 31 日-1993 年 2 月 3 日，组织专业技术人员曾先后 8 次对死者住地、火葬 场、坟地、周围环境及钴源辐照室源井旧址等可疑地方进行了全面监测，均未找 到放射源。 从张某昌的岳父张某处了解到，其在山医一院陪侍张某昌时，曾看见从张某 昌的皮夹克衣袋中掉出一个“铁疙瘩”。另据山西医学院一位学生提供，1992 年 11 月 26 日晚，在急诊室给张某昌检查诊断中，发现从张某昌皮夹克右侧兜里 掉出一个褐色圆柱金属体，病人家属拾起，问张某昌有没有用，张当时摇了摇头， 于是家属就把那个金属体扔到废纸篓里了。为此，省卫生厅组织省防疫站有关技 术人员，对山医一院所有垃圾堆、急诊室、传染科、厕所和山医一院垃圾站到市 垃圾场沿途等可疑地点进行了监测，均为本底水平。从 1993 年 1 月 6 日到 2 月 1 日，组织有关技术人员 6 次对民工倒垃圾现场和东山 50 米深的大沟内垃圾进 行监测。经反复做倒垃圾工人的工作，最后倒垃圾工人翟某终于承认，从 1992 年 11 月 26 日后，他将山医一院的垃圾倒在晋祠公路旁的田地里。2 月 1 日下午， 省卫生厅技术人员携带仪器在晋祠公路南屯村以南发现了钴-60 放射源。由卫生 厅与省公安厅联系，对现场进行了警戒。同时与中辐院联系，请该院制定收源方 案。经过 40 多分钟的紧张工作，将放射放射源挖出倒在指定位置上，源回收装 入铅罐，运到中辐院废物库暂存，并经中辐院和省防疫站在收源的地方进行了监 测，未再发现辐射水平升高现象。 1.2 事故处理 为了查清忻州辐射事故的真实情况，须对忻州地区科委所有放射源的数量、 活度、尺寸、几何形状以及省辐射环境管理站到底收贮了几个放射源进行鉴定
省卫生厅组织召开了有省卫生、公安、环保、科委有关领导参加的会议，研究布 署了将放射源运往北京，委托中国原子能科学研究院同位素所进行鉴定有等关 宜，并决定由卫生厅、公安厅，环保局、科委和中辐院派人员到现场监察鉴定工 作。放射源运到同位素所后，1993年4月7日组织专家进行了鉴定，其结果为： 1号放射源即肇事放射源，活度为4662GB412.6C)、尺寸为26mm×27mm、圆 柱形、颜号较暗、焊口平滑。2-6号即从忻州科委结60室收贮的5个，均为圆 柱形、表而略带水锈，有光泽，其中4个是放射源，1个确是没有故射性(“假 源”)。 13事故后果 事故造成3人相继死亡和多人受照致病的严重后果，11月19日张某昌发病， 后来陪侍人张某双、张某亮也发病先后进行抢救治疗无效，相继在家中死亡。魏 某于1山月19-23日在地区医院急诊室与张某昌同住观察室治疗面受到照射，于 1993年1月12日到北医大人民医院住院治疗。张某母女在中辐院附属医院及北 医大人民医院检查住院治疗三次。 这次事故发生后，有关部门和单位对放射事故开展了生物剂量售算及血象分 析。按受照剂量大小将受照人员分为七类，见下表 表1受厕刺量当量情况（引用资料） HE表示人体的有效剂量当量，Gy He>1 5人 0.5<4H<1 3人 0.25<He<0.5 7人 0.1<H025 25人 0.05<HE<0.1 28人 0.01<HE0.05 58人 0005<H<0.01 16人 共计 142人 1997年10月9日，析州地区中级人民法院下达终审刑事判决书，纠正了曾
3 省卫生厅组织召开了有省卫生、公安、环保、科委有关领导参加的会议，研究布 署了将放射源运往北京，委托中国原子能科学研究院同位素所进行鉴定有等关事 宜，并决定由卫生厅、公安厅、环保局、科委和中辐院派人员到现场监察鉴定工 作。放射源运到同位素所后，1993 年 4 月 7 日组织专家进行了鉴定，其结果为： 1 号放射源即肇事放射源，活度为 466.2GBq(12.6Ci)、尺寸为 26mm×27mm、圆 柱形、颜号较暗、焊口平滑。2-6 号即从忻州科委钴-60 室收贮的 5 个，均为圆 柱形、表面略带水锈，有光泽，其中 4 个是放射源，1 个确是没有放射性（“假 源”）。 1.3 事故后果 事故造成 3 人相继死亡和多人受照致病的严重后果。11 月 19 日张某昌发病， 后来陪侍人张某双、张某亮也发病先后进行抢救治疗无效，相继在家中死亡。魏 某于 11 月 19-23 日在地区医院急诊室与张某昌同住观察室治疗而受到照射，于 1993 年 1 月 12 日到北医大人民医院住院治疗。张某母女在中辐院附属医院及北 医大人民医院检查住院治疗三次。 这次事故发生后，有关部门和单位对放射事故开展了生物剂量估算及血象分 析。按受照剂量大小将受照人员分为七类，见下表。 表 1 受照剂量当量情况（引用资料） HE表示人体的有效剂量当量,Gy HE > 1 5 人 0.5<HE <1 3 人 0.25< HE <0.5 7 人 0.1< HE <0.25 25 人 0.05<HE <0.1 28 人 0.01<HE <0.05 58 人 0.005<HE <0.01 16 人 共计 142 人 1997 年 10 月 9 日，忻州地区中级人民法院下达终审刑事判决书，纠正了曾
于1994年1川月28日析州市人民法院的错误判决。法院查明：忻州科委作为结 60放射源的拥有者，自1973年购进放射源至停止使用18年间，没有办理登记 许可、注销、退役手续，也没有建卡立薄，资料缺乏妥善保存，以致结-60放射 源处于无账目、无档案、底数不清的状况。在法庭上，无人拿出证据证明那只肇 事湖何时丢失，当然也无法证明肇事源是在倒装时被失落。终审刑事判决贺某2 年有期徒刑，判陈某、韩某、白某、卜某和李某无罪。 14事故原因分析 本起事故的肇事结源何时失控及如何失控至今还不很清楚，造成该事故的直 接原因有：一是收源操作人员工作不严谨，当放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时， 发现故射源数目与科委报告的不符，只有口头质疑和询问，没有用文字记载放射 源数目的变更情况。二是放射源倒装、收贮过程中，操作规程不规范。倒装放射 源期明间有专人照相，放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，在储源井边上的人员都 清楚地看到了5枚源，事后得知。负责照相的人听说放射源倒出来了，因害怕放 射性，使这一张关键照片没有拍下米。 事故的根本原因：一是地区科委作为钻源所有权的单位，在移交过程中，对 房屋移交以及迁源手续的办理检查不严，对结源管理不严，账目不清。二是放射 源送贮前没有办理注销许可登记、申请退役和相关评价，就实施倒装、收贮。三 是贺某身为放射源的专职管理人员，工作失职，对放射源实际数目掌握不准。四 是在例装、收贮时，未通知所有相关人员到场监督。 1.5经验教训 析州放射源事故后果是惨痛的，教训是多方面的。 (1)故射源使用单位，从事放射源倒装、收贮单位，都应重视辐射防护及 安全工作，增强法制意识，认真执行国家相关法规、规章。放射源的拥有者应严 格遵邻相关管理要求，建立完善的管理规章制度，务必使放射源时时处处处于有 效控之下， (2)从事故射源使用与安全管理工作，要提高专业技术人员的基本专业知 识，树立认真负责的工作精神及严谨的工作方法和实事求是的科学态度
4 于 1994 年 11 月 28 日忻州市人民法院的错误判决。法院查明：忻州科委作为钴 -60 放射源的拥有者，自 1973 年购进放射源至停止使用 18 年间，没有办理登记、 许可、注销、退役手续，也没有建卡立薄，资料缺乏妥善保存，以致钴-60 放射 源处于无账目、无档案、底数不清的状况。在法庭上，无人拿出证据证明那只肇 事源何时丢失，当然也无法证明肇事源是在倒装时被失落。终审刑事判决贺某 2 年有期徒刑，判陈某、韩某、白某、卜某和李某无罪。 1.4 事故原因分析 本起事故的肇事钴源何时失控及如何失控至今还不很清楚。造成该事故的直 接原因有：一是收源操作人员工作不严谨。当放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时， 发现放射源数目与科委报告的不符，只有口头质疑和询问，没有用文字记载放射 源数目的变更情况。二是放射源倒装、收贮过程中，操作规程不规范。倒装放射 源期间有专人照相，放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，在储源井边上的人员都 清楚地看到了 5 枚源，事后得知，负责照相的人听说放射源倒出来了，因害怕放 射性，使这一张关键照片没有拍下来。 事故的根本原因：一是地区科委作为钴源所有权的单位，在移交过程中，对 房屋移交以及迁源手续的办理检查不严，对钴源管理不严，账目不清。二是放射 源送贮前没有办理注销许可登记、申请退役和相关评价，就实施倒装、收贮。三 是贺某身为放射源的专职管理人员，工作失职，对放射源实际数目掌握不准。四 是在倒装、收贮时，未通知所有相关人员到场监督。 1.5 经验教训 忻州放射源事故后果是惨痛的，教训是多方面的。 （1）放射源使用单位，从事放射源倒装、收贮单位，都应重视辐射防护及 安全工作，增强法制意识，认真执行国家相关法规、规章。放射源的拥有者应严 格遵循相关管理要求，建立完善的管理规章制度，务必使放射源时时处处处于有 效监控之下。 （2）从事放射源使用与安全管理工作，要提高专业技术人员的基本专业知 识，树立认真负责的工作精神及严谨的工作方法和实事求是的科学态度
(3)从事与放射源安全相关的工作，要仔细严谨，避免失误，确保安全。 倒装放射源是一项技术性、专业性强的工作，需制定周密工作计划，工作人员须 经过专业培训和实际操作训练后方可从事此工作。 (4)医务人员缺乏放射病诊断治疗的基本知识。在这起事故中，所发生的 放射病临床症状典型，但在太原、北京部分医院及地区医院住院治疗，都未能确 诊，最后专业机构才确诊为急性放射病。 (5)须普及核与辐射安全文化，按照安全文化的理念，在核与辐射领域出 了安全问题，首先应是查找和分析问题的原因，而不是在情况不明时追究人员责 任，更不应先抓人逼供。第一时间追究责任不利于查找和分析真正原因，也难以 使“失败变为成功之母”。析州事故先抓人，在高压下取证，不符合安全文化的 理念。在事故处理中部分人存在一种狭隘的偏见，在涉及到人命关天的重大问圈 上，这种偏见对事件的分析和处理会产生干扰，甚至限成冤案。 (6)监管部门须依据按照法律、法规进一步加强对放射湖的安全管理，强 化辐射安全防护监督检查，宜传并普及防护知识和安全文化 5
5 （3）从事与放射源安全相关的工作，要仔细严谨，避免失误，确保安全。 倒装放射源是一项技术性、专业性强的工作，需制定周密工作计划，工作人员须 经过专业培训和实际操作训练后方可从事此工作。 （4）医务人员缺乏放射病诊断治疗的基本知识。在这起事故中，所发生的 放射病临床症状典型，但在太原、北京部分医院及地区医院住院治疗，都未能确 诊，最后专业机构才确诊为急性放射病。 （5）须普及核与辐射安全文化。按照安全文化的理念，在核与辐射领域出 了安全问题，首先应是查找和分析问题的原因，而不是在情况不明时追究人员责 任，更不应先抓人逼供。第一时间追究责任不利于查找和分析真正原因，也难以 使“失败变为成功之母”。忻州事故先抓人，在高压下取证，不符合安全文化的 理念。在事故处理中部分人存在一种狭隘的偏见，在涉及到人命关天的重大问题 上，这种偏见对事件的分析和处理会产生干扰，甚至酿成冤案。 （6）监管部门须依据按照法律、法规进一步加强对放射源的安全管理，强 化辐射安全防护监督检查，宣传并普及防护知识和安全文化
2山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故 2.1事故经过 山东省济宁市某辐凰厂是一家民营企业，其静态堆码式结-60辐照装置（设 计装源活度30万C,事故时活度约3.8万C),建于上世纪90年代，用于辐射 加工大蒜、圆葱、中药和医疗器具等。辐照室规模较小，主屏蔽材料为石材及士 砖等，设备设施十分简陋，后来自行改造加装了货物白动输送系统。 2004年10月21日17时，由于该辐凰装置的铁网门安全联镜、降海限位开 关，踏板降源装置、三道防人误入光电联锁、拉线开关等安全联领系统全部失灵， 放射源未能正常回落到井下安全位置，该辐凰厂两名工作人员在未携带辐射监测 仪器及个人剂量报警仪的情况下，通过迷道（与货物输送同一通道）进入辐凰室， 查看装有脱水蔬菜的货架是杏到位.两人在辐照室距放射潮钓0.&17m距离内 整理和摆放货物。0分钟左右感觉有些不舒服，便跑出辐凰室，进控制室观察 发现放射源在升起位置，随即降源到安全位置，之后不久出现呕吐症状。 事故发生后，该单位立即将两人送往县医院就治，于22日6时30分将两人 送往山东省疾病顶防控制中心，之后转入省立医院诊治，23日下午又将两人送 往北京307医院接受治疗，最终治疗无效身亡 图1静态辐佩时人员通过门（左莆头），事发时人员进入逸径（右箭头） 2.2事故处理 10月22日12时40分，山东省环保局接到济宁市环保局事故报告后，立即 启动辐射事故应急预案，与当地有关部门展开事故现场调查，在确认放射源己安 全归位的前提下，对该厂辐凰室进行了查封，责令其停止辐照室的使用
6 2 山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故 2.1 事故经过 山东省济宁市某辐照厂是一家民营企业，其静态堆码式钴-60 辐照装置（设 计装源活度 30 万 Ci，事故时活度约 3.8 万 Ci），建于上世纪 90 年代，用于辐射 加工大蒜、圆葱、中药和医疗器具等。辐照室规模较小，主屏蔽材料为石材及土 砖等，设备设施十分简陋，后来自行改造加装了货物自动输送系统。 2004 年 10 月 21 日 17 时，由于该辐照装置的铁网门安全联锁、降源限位开 关、踏板降源装置、三道防人误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统全部失灵， 放射源未能正常回落到井下安全位置，该辐照厂两名工作人员在未携带辐射监测 仪器及个人剂量报警仪的情况下，通过迷道（与货物输送同一通道）进入辐照室， 查看装有脱水蔬菜的货架是否到位。两人在辐照室距放射源约 0.8-1.7m 距离内 整理和摆放货物，10 分钟左右感觉有些不舒服，便跑出辐照室，进控制室观察 发现放射源在升起位置，随即降源到安全位置，之后不久出现呕吐症状。 事故发生后，该单位立即将两人送往县医院就治，于 22 日 6 时 30 分将两人 送往山东省疾病预防控制中心，之后转入省立医院诊治，23 日下午又将两人送 往北京 307 医院接受治疗，最终治疗无效身亡。 图 1 静态辐照时人员通过门（左箭头），事发时人员进入途径（右箭头） 2.2 事故处理 10 月 22 日 12 时 40 分，山东省环保局接到济宁市环保局事故报告后，立即 启动辐射事故应急预案，与当地有关部门展开事故现场调查，在确认放射源已安 全归位的前提下，对该厂辐照室进行了查封，责令其停止辐照室的使用
