第二十二章 医疗汤护理文件记录 重庆医科火学护理学院 张云美
Company LOGO 重庆医科大学护理学院 张云美
教学目标 1.叙述记录医疗、护理文件的意义及原则。 2.正确处理各种医嘱及绘制体温单。 3.简述书写病区交班报告和重症护理记录单 的原则侧。 4.正确书写病室交班报告，排列医疗文件。 Company Logo
Company Logo 1.叙述记录医疗、护理文件的意义及原则。 2.正确处理各种医嘱及绘制体温单。 3.简述书写病区交班报告和重症护理记录单 的原则。 4.正确书写病室交班报告，排列医疗文件。 教学目标
医疗和护理文件(medical and nursing documentation) 是医院和患者的重要档案资料，也是教 学、科研、管理及法律上的重要资料。 记录病人住院期间疾病诊断、治疗、护 理、发展、转归过程，记录各项医疗措施的 执行以及护理措施落实情况、病区护理工作 情况等。 Company Logo
Company Logo 是医院和患者的重要档案资料，也是教 学、科研、管理及法律上的重要资料。 记录病人住院期间疾病诊断、治疗、护 理、发展、转归过程，记录各项医疗措施的 执行以及护理措施落实情况、病区护理工作 情况等。 医疗和护理文件（medical and nursing documentation）
第一节 医疗和护理文件的管理及书写要求 Company Logo
Company Logo 第一节 医疗和护理文件的管理及书写要求
医疗和护理文件 ·病历 ●医嘱单 ●体温单 ·出入液量记录单 0: 特别护理记录单 ●病室交班报告 ●护理病历 Company Logo
Company Logo 医疗和护理文件 病历 医嘱单 体温单 出入液量记录单 特别护理记录单 病室交班报告 护理病历
、记录的意义 1.沟通信息 2.为诊疗及护理计划的制定提供理论依据 3.提供质量评价依据 4提供教学与科研资料 5提供法律依据 Company Logo
Company Logo 1.沟通信息 2.为诊疗及护理计划的制定提供理论依据 3.提供质量评价依据 4.提供教学与科研资料 5.提供法律依据 一、记录的意义
二、记录要求 及时、客观、准确、完整、简要 ©记你所做的 ●做你所写的 ●没有做的不能记录 Company Logo
Company Logo 及时、客观、准确、完整、简要 二、记录要求 记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录
管理要求 1.按规定放置，归还原处。 2.保持文件清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散及丢失。 3.教学科研需要查阅，需经相关门同意 阅后立即归还。 4.患者及家属、非工作人员不得随意翻阅 和擅自将护理文件带出病区。 Company Logo
Company Logo 三、管理要求 1.按规定放置，归还原处。 2.保持文件清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散及丢失。 3.教学科研需要查阅，需经相关部门同意， 阅后立即归还。 4.患者及家属、非工作人员不得随意翻阅 和擅自将护理文件带出病区
管理要求 5.复印相关医疗护理文件，必须确认为允许复印资 料，按要求履行手续，批准后按规程办理。 6严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。 7.妥善保存 (1)体温单、医嘱记录单、特别护理记录单髓病历 放置，长期保存。 (2)病室报告本保存1年，医嘱本2年。 Company Logo
Company Logo 5.复印相关医疗护理文件，必须确认为允许复印资 料，按要求履行手续，批准后按规程办理。 6.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。 7.妥善保存 （1）体温单、医嘱记录单、特别护理记录单髓病历 放置，长期保存。 （2）病室报告本保存1年，医嘱本2年。 三、管理要求
病案排列顺序 (一) 住院患者病案排列顺序 体温单◆ 医嘱单 ◆入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 ,会诊记录 各种检验和检查报告→ 护理记录◆ 住院病历首页→住院证→门急诊病历 Company Logo
Company Logo 四、病案排列顺序 （一）住院患者病案排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录 住院病历首页 住院证 门急诊病历