分枝杆菌分枝杆菌属(Mycobacterium）是一类细长略弯曲的，有时有分枝或出现丝状体。目前在分类学上已将分枝杆菌属归纳于放线菌中。对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸两类。分枝杆菌属于含分枝菌酸类。中文学名分枝杆菌拉丁学名Mycobacterium别称抗酸杆菌界细菌界主要特点细胞壁含有大量脂质分类结核分枝杆菌复合群目录1.1概述2.2分类3.3第一节结核分枝杆菌4.·形态与染色5.·代谢6.·培养特性1.：生化反应2.·抵抗力3.·变异性4.·致病物质
分枝杆菌 分枝杆菌属(Mycobacterium)是一类细长略弯曲的，有时有分枝或出现丝状体。 目前在分类学上已将分枝杆菌属归纳于放线菌中。对人致病的放线菌可分含和不 含分枝菌酸两类。分枝杆菌属于含分枝菌酸类。 中文学名 分枝杆菌 拉丁学名 Mycobacterium 别 称 抗酸杆菌 界 细菌界 主要特点 细胞壁含有大量脂质 分 类 结核分枝杆菌复合群 目录 1. 1 概述 2. 2 分类 3. 3 第一节 结核分枝杆菌 4. ▪ 形态与染色 5. ▪ 代谢 6. ▪ 培养特性 1. ▪ 生化反应 2. ▪ 抵抗力 3. ▪ 变异性 4. ▪ 致病物质
5.：肺部感染6.·肺外感染7.·免疫性8.·微生物学检查法1.·防治原则2.4第二节非结核分枝杆菌3.·第组：光产色菌(photochromogen)4.·第II组：暗产色菌（scotochromogen）5.·第IV组：迅速生长菌（rapidgrower）1.5第三节麻风分枝杆菌2.·生物学特性3.·致病性与免疫性4.·微生物学检查法5.·防治原则概述本属细菌的主要特点是细胞壁含有大量脂质，主要是分枝菌酸。这和其染色性、生长特性、致病性、抵抗力等密切相关。一般不易着色，若经加温或延长染色时间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸乙醇的脱色，故又称抗酸杆菌（acid-fastbacilli)。该菌属无鞭毛、无芽胞、不产生内、外毒素，其致病性和菌体成分有关。引起的疾病都呈慢性，并伴有肉芽肿。分类分枝杆菌种类较多，可分为结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌三类。非结核分枝杆菌根据生长速度和产色等不同又分为4组
5. ▪ 肺部感染 6. ▪ 肺外感染 7. ▪ 免疫性 8. ▪ 微生物学检查法 1. ▪ 防治原则 2. 4 第二节 非结核分枝杆菌 3. ▪ 第Ⅰ组：光产色菌(photochromogen) 4. ▪ 第Ⅱ组：暗产色菌(scotochromogen) 5. ▪ 第Ⅳ组：迅速生长菌(rapid grower) 1. 5 第三节 麻风分枝杆菌 2. ▪ 生物学特性 3. ▪ 致病性与免疫性 4. ▪ 微生物学检查法 5. ▪ 防治原则 概述 本属细菌的主要特点是细胞壁含有大量脂质，主要是分枝菌酸。这和其染色性、 生长特性、致病性、抵抗力等密切相关。一般不易着色，若经加温或延长染色时 间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸乙醇的脱色，故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli)。该菌属无鞭毛、无芽胞、不产生内、外毒素，其致病性和菌体成分有 关。引起的疾病都呈慢性，并伴有肉芽肿。 分类 分枝杆菌种类较多，可分为结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆 菌三类。非结核分枝杆菌根据生长速度和产色等不同又分为 4 组
第一节结核分枝杆菌编辑结核分枝杆菌(M.tuberculosis），俗称结核杆菌或结核菌，是引起结核病的病原菌。可侵犯全身各器官，但以肺结核为最多见（因为喜氧性）。结核病至今仍为重要的传染病。估计世界人口中1/3感染结核分枝杆菌。据WHO报道，每年约有800万新病例发生，至少有300万人死于该病。我国建国前死亡率达200-300人/10万，居各种疾病死亡原因之首，建国后人民生活水平提高，卫生状态改善，特别是开展了群防群治，儿童普遍接种卡介苗，结核病的发病率和死亡率大为降低。但应注意，世界上有些地区因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫困等原因，发病率又有上升趋势。一、 生物学性状形态与染色结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌，大小1～4X0.4μm（图14-1A)。牛分枝杆菌则比较粗短。分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%，特别是有大量分枝菌酸（mycolicacid)包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入。分枝杆菌一般用姜-尼（Ziehl-Neelsen)抗酸染色法，以5%石碳酸复红加温染色后可以染上，但用3%盐酸乙醇不易脱色。若再加用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色，而其他细菌和背景中的物质为蓝色。近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层膜。一般因制片时遭受破坏而不易看到。若在制备电镜标本固定前用明胶处理，可防止荚膜脱水收缩。在电镜下可看到菌体外有一层较厚的透明区，即荚膜，荚膜对结核分枝杆菌有一定的保护作用。代谢结核分枝杆菌在体内外经青霉素、环丝氨酸或溶菌酶诱导可影响细胞壁中肽聚糖的合成，异烟肼影响分枝菌酸的合成，巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖，均可导致其变为L型，呈颗粒状或丝状（图14-1B与C）。异烟肼影响分枝菌酸的合成，可变为抗酸染色阴性。这种形态多形染色多变在肺内外结核感染标本中常能见到。临床结核性冷脓疡和痰标本中甚至还可见有非抗酸性革兰阳性颗粒，过去称为Much颗粒。该颗粒在体内或细胞培养中能返回为抗酸性杆菌，故亦为L型。培养特性专性需氧。最适温度为37℃，低于30℃不生长。结核分枝杆菌细胞壁的脂质含量较高，影响营养物质的吸收，故生长缓慢。在一般培养基中每分裂1代需时1824h，营养丰富时只需5h
第一节 结核分枝杆菌 编辑 结核分枝杆菌(M.tuberculosis)，俗称结核杆菌或结核菌，是引起结核病的病原 菌。可侵犯全身各器官，但以肺结核为最多见(因为喜氧性)。结核病至今仍为重 要的传染病。估计世界人口中 1/3 感染结核分枝杆菌。据 WHO 报道，每年约有 800 万新病例发生，至少有 300 万人死于该病。我国建国前死亡率达 200-300 人 /10 万，居各种疾病死亡原因之首，建国后人民生活水平提高，卫生状态改善， 特别是开展了群防群治，儿童普遍接种卡介苗，结核病的发病率和死亡率大为降 低。但应注意，世界上有些地区因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫 困等原因，发病率又有上升趋势。 一、 生物学性状 形态与染色 结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌，大小 1～4X0.4 μm（图 14-1A)。牛分枝 杆菌则比较粗短。分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的 60%，特 别是有大量分枝菌酸(mycolic acid)包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿 入。分枝杆菌一般用萋-尼（Ziehl- Neelsen)抗酸染色法，以 5% 石碳酸复红加 温染色后可以染上，但用 3%盐酸乙醇不易脱色。若再加用美蓝复染，则分枝杆 菌呈红色，而其他细菌和背景中的物质为蓝色。 近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层荚膜。一般因制片时遭受破坏而不易 看到。若在制备电镜标本固定前用明胶处理，可防止荚膜脱水收缩。在电镜下可 看到菌体外有一层较厚的透明区，即荚膜，荚膜对结核分枝杆菌有一定的保护作 用。代谢 结核分枝杆菌在体内外经青霉素、环丝氨酸或溶菌酶诱导可影响细胞壁中肽聚糖 的合成，异烟肼影响分枝菌酸的合成，巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作 用可破坏肽聚糖，均可导致其变为 L 型，呈颗粒状或丝状（图 14-1B 与 C）。异 烟肼影响分枝菌酸的合成，可变为抗酸染色阴性。这种形态多形染色多变在肺内 外结核感染标本中常能见到。临床结核性冷脓疡和痰标本中甚至还可见有非抗酸 性革兰阳性颗粒，过去称为 Much 颗粒。该颗粒在体内或细胞培养中能返回为抗 酸性杆菌，故亦为 L 型。 培养特性 专性需氧。最适温度为 37℃，低于 30℃不生长。结核分枝杆菌细胞壁的脂质含 量较高，影响营养物质的吸收，故生长缓慢。在一般培养基中每分裂 1 代需时 18～24h，营养丰富时只需 5h
初次分离需要营养丰富的培养基。常用的有罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基，内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑制杂菌生长，便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子，能刺激生长。根据接种菌多少，一般2～4周可见菌落生长。菌落呈颗粒、结节或花菜状，乳白色或米黄色，不透明。在液体培养基中可能由于接触营养面大，细菌生长较为迅速。一般1～2周即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。生化反应结核分枝杆菌不发酵糖类。与牛分枝杆菌的区别在子结核分枝杆菌可合成烟酸和还原硝酸盐，而牛分枝杆菌不能。热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义。结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性，而热触酶试验阴性：非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置68?C水浴加温20min，然后再加H202。观察是否产生气泡，有气泡者为阳性。抵抗力结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感，在70%乙醇中2min死亡。此外，脂质可防止菌体水分丢失，故对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传染性8～10d，在干燥痰内可存活6～8个月。结核分枝杆菌对湿热敏感，在液体中加热62～63℃15min或煮沸即被杀死。结核分枝杆菌对紫外线敏感。直接日光照射数小时可被杀死，可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。结核分枝杆菌的抵抗力与环境中有机物的存在有密切关系，如痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝疑固，包在细菌周围，使细菌不易被杀死。5%石碳酸在无痰时30min可杀死结核分枝杆菌，有痰时需要24h；5%来苏儿无痰时5min杀死结核分枝杆菌，有痰时需要12h。结核分枝杆菌对酸（3%HC1或6%H2S04）或碱（4%NaOH）有抵抗力，15min不受影响。可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的粘稠物质。结核分枝杆菌对1：13000孔雀绿有抵抗力，加在培养基中可抑制杂菌生长。结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感，但长期用药容易出现耐药性，而吡嗪酰胺的耐药性<5%。变异性结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。卡介苗（BCG）就是Calmette和Guerin2人（1908)将牛结核分枝杆菌在含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株，现广泛用于预防接种。结核分枝杆菌易发生耐药性。在固体培养基中对常用的含异烟肼1?g、链霉素10?g、利福平50?g能生长的结核分枝杆菌为耐药菌。耐药菌株毒力有所减弱。异烟肼可影响细胞壁中分枝菌酸的合成，诱导结核分枝杆菌成为L型，此可能是耐异烟肼的一种原因。药物敏感试验表明对异烟肼耐药，而对利福平和链霉素大多仍敏感。故目前治疗多主张异烟肼和利福平或吡嗪酰胺联合用药，以减少耐药
初次分离需要营养丰富的培养基。常用的有罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培 养基，内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑制杂菌生长， 便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子，能刺激生长。根据接种菌多少，一 般 2～4 周可见菌落生长。菌落呈颗粒、结节或花菜状，乳白色或米黄色，不透 明。在液体培养基中可能由于接触营养面大，细菌生长较为迅速。一般 1～2 周 即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。 生化反应 结核分枝杆菌不发酵糖类。与牛分枝杆菌的区别在于结核分枝杆菌可合成烟酸和 还原硝酸盐，而牛分枝杆菌不能。热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝 杆菌有重要意义。结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性，而热触酶试验阴性; 非结 核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置 68?C 水浴加温 20min，然后再加 H2O2。 观察是否产生气泡，有气泡者为阳性。 抵抗力 结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感，在 70%乙醇中 2min 死亡。此 外，脂质可防止菌体水分丢失，故对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传 染性 8～10d，在干燥痰内可存活 6～8 个月。结核分枝杆菌对湿热敏感，在液体 中加热 62～63℃ 15min 或煮沸即被杀死。结核分枝杆菌对紫外线敏感。直接日 光照射数小时可被杀死，可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。 结核分枝杆菌的抵抗力与环境中有机物的存在有密切关系，如痰液可增强结核分 枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝固，包在细菌周围，使细 菌不易被杀死。5% 石碳酸在无痰时 30min 可杀死结核分枝杆菌，有痰时需要 24h; 5% 来苏儿无痰时 5min 杀死结核分枝杆菌，有痰时需要 1～2h。 结核分枝杆菌对酸（3% HCl 或 6% H2SO4) 或碱（4% NaOH) 有抵抗力，15min 不 受影响。可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的粘稠物质。 结核分枝杆菌对 1：13 000 孔雀绿有抵抗力，加在培养基中可抑制杂菌生长。结 核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨 基水杨酸等敏感，但长期用药容易出现耐药性，而吡嗪酰胺的耐药性<5%。 变异性 结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。卡介苗（BCG） 就是 Calmette 和 Guerin 2 人(1908)将牛结核分枝杆菌在含甘油、胆汁、马铃薯 的培养基中经 13 年 230 次传代而获得的减毒活疫苗株，现广泛用于预防接种。 结核分枝杆菌易发生耐药性。在固体培养基中对常用的含异烟肼 1?g、链霉素 10?g、利福平 50?g 能生长的结核分枝杆菌为耐药菌。耐药菌株毒力有所减弱。 异烟肼可影响细胞壁中分枝菌酸的合成，诱导结核分枝杆菌成为 L 型,此可能是 耐异烟肼的一种原因。药物敏感试验表明对异烟肼耐药，而对利福平和链霉素大 多仍敏感。故目前治疗多主张异烟肼和利福平或吡嗪酰胺联合用药，以减少耐药
性的产生，增强疗效。临床上耐异烟肼菌株致病性也有所减弱。实验证明豚鼠感染结核分枝杆菌常于6周内死亡，且肝内见有栗粒性病灶；而感染L型后往往要百余天才死亡，病灶缺乏典型结核结节病变。但L型有回复的特性，未经彻底治疗可导致复发。近年来世界各地结核分枝杆菌的多耐菌株逐渐增多，甚至引起暴发流行。结核分枝杆菌的耐药可由自发突变产生（原发性耐药）或由用药不当经突变选择产生（继发性耐药）。但多耐的产生主要可能由于后者。耐药基因在染色体上，对不同药物的耐药基因不相连接，所以联合用药治疗有效。对异烟肼耐药与katG基因去失有关。易感株有该基因，耐药株无。利福平主要作用于RNA多聚酶。编码该酶的基因(rpoB)突变则引起对利福平耐药。1999年国内报道7株耐利福平株全部rpoB基因发生突变。敏感株则否。二、致病性结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。致病物质与荚膜、脂质和蛋白质有关。1.荚膜荚膜的主要成分为多糖，部分脂质和蛋白质。其对结核分枝杆菌的作用有：荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体3（CR3）结合，有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入侵：②荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质，供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养；③膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌，甚至如小分子NaOH也不易进入。故结核标本用4%NaOH消化时，一般细菌很快杀死，但结核分枝杆菌可耐受数十分钟。结核分枝杆菌入侵后荚膜还可抑制吞噬体与溶酶体的融合。2．脂质据实验研究细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关，特别是糖脂更为重要。①索状因子：是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中呈蜿蜓索状排列（图14-2）。此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从细菌中提出，则细菌丧失毒力。②磷脂：能促使单核细胞增生，并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结核结节。③硫酸脑苷脂（sulfatide)：可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。④蜡质D：是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物，可从有毒株或卡介苗中用甲醇提出，具有佐剂作用，可激发机体产生迟发型超敏反应。3.蛋白质有抗原性，和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应，引起组织坏死和全身中毒症状，并在形成结核结节中发挥一定作用。所致疾病结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入易感机体，引起多种组织器官的结核病，其中以通过呼吸道引起肺结核为最多。因肠道中有大量正常菌群寄居，结核分枝杆菌必须通过竞争才能生存并和易感细胞粘附。肺泡中
性的产生，增强疗效。临床上耐异烟肼菌株致病性也有所减弱。实验证明豚鼠感 染结核分枝杆菌常于 6 周内死亡，且肝内见有粟粒性病灶; 而感染 L 型后往往要 百余天才死亡，病灶缺乏典型结核结节病变。但 L 型有回复的特性，未经彻底治 疗可导致复发。 近年来世界各地结核分枝杆菌的多耐菌株逐渐增多，甚至引起暴发流行。结核分 枝杆菌的耐药可由自发突变产生（原发性耐药）或由用药不当经突变选择产生（继 发性耐药）。但多耐的产生主要可能由于后者。耐药基因在染色体上，对不同药 物的耐药基因不相连接，所以联合用药治疗有效。对异烟肼耐药与 katG 基因丢 失有关。易感株有该基因，耐药株无。利福平主要作用于 RNA 多聚酶。编码该酶 的基因(rpoB)突变则引起对利福平耐药。1999 年国内报道 7 株耐利福平株全部 rpoB 基因发生突变。敏感株则否。 二、致病性 结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引 起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有 关。致病物质 与荚膜、脂质和蛋白质有关。 1.荚膜 荚膜的主要成分为多糖，部分脂质和蛋白质。其对结核分枝杆菌的作用 有：①荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体 3（CR3）结合，有助于结核分枝杆菌 在宿主细胞上的粘附与入侵；②荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物 质，供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养；③荚膜能防止宿主的有害物质进入 结核分枝杆菌，甚至如小分子 NaOH 也不易进入。故结核标本用 4% NaOH 消化时， 一般细菌很快杀死，但结核分枝杆菌可耐受数十分钟。结核分枝杆菌入侵后荚膜 还可抑制吞噬体与溶酶体的融合。 2．脂质 据实验研究细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关，特别是糖脂 更为重要。 ①索状因子 ： 是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中 呈蜿蜒索状排列（图 14-2）。此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏 细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从细 菌中提出，则细菌丧失毒力。 ②磷脂：能促使单核细胞增生，并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞，从 而形成结核结节。 ③硫酸脑苷脂(sulfatide)：可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，使结核 分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。 ④蜡质 D： 是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物，可从有毒株或卡介苗中用甲醇 提出，具有佐剂作用，可激发机体产生迟发型超敏反应。 3.蛋白质 有抗原性，和蜡质 D 结合后能使机体发生超敏反应，引起组织坏死和 全身中毒症状，并在形成结核结节中发挥一定作用。 所致疾病 结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入易感机体，引起 多种组织器官的结核病，其中以通过呼吸道引起肺结核为最多。因肠道中有大量 正常菌群寄居，结核分枝杆菌必须通过竞争才能生存并和易感细胞粘附。肺泡中
无正常菌群，结核分枝杆菌可通过飞沫微滴或含菌尘埃的吸入，故肺结核较为多见。肺部感染由于感染菌的毒力、数量、机体的免疫状态不同，肺结核可有以下两类表现。（1）原发感染：多发生于儿童。肺泡中有大量巨噬细胞，少数活的结核分枝杆菌进入肺泡即被巨噬细胞吞噬。由于该菌有大量脂质，可抵抗溶菌酶而继续繁殖，使巨噬细胞遭受破坏，释放出的大量菌在肺泡内引起炎症，称为原发灶。初次感染的机体因缺乏特异性免疫，结核分枝杆菌常经淋巴管到达肺门淋巴结，引起肺门淋巴结肿大，称原发综合征。此时，可有少量结核分枝杆菌进入血液，向全身扩散，但不一定有明显症状（称隐性菌血症）；与此同时灶内巨噬细胞将特异性抗原递呈给周围淋巴细胞。感染3～6周，机体产生特异性细胞免疫，同时也出现超敏反应。病灶中结核分枝杆菌细胞壁磷脂，一方面刺激巨噬细胞转化为上皮样细胞，后者相互融合或经核分裂形成多核巨细胞（即朗罕巨细胞），另一方面抑制蛋白酶对组织的溶解，使病灶组织溶解不完全，产生干酪样环死，周围包着上皮样细胞，外有淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞，形成结核结节（即结核肉芽肿）是结核的典型病理特征。感染后约5%可发展为活动性肺结核，其中少数患者因免疫低下，可经血和淋巴系统，播散至骨、关节、肾、脑膜及其他部位引起相应的结核病。90%以上的原发感染形成纤维化或钙化，不治而愈，但病灶内常仍有一定量的结核分枝杆菌长期潜伏，不但能刺激机体产生免疫也可成为日后内源性感染的渊源。（2）原发后感染：病灶亦以肺部为多见。病菌可以是外来的（外源性感染）或原来潜伏在病灶内（内源性感染）。由于机体已有特异性细胞免疫，因此原发后感染的特点是病灶多局限，一般不累及邻近的淋巴结，被纤维素包围的干酪样坏死灶可钙化而痊愈。若干酪样结节破溃，排入邻近支气管，则可形成空洞并释放大量结核分枝杆菌至痰中。1990国外报道各种类型肺结核，40%痰标本检出L型。近年来有人注意到病灶中见有形态不典型的抗酸菌却未见典型结核结节，称之为“无反应性结核”。用结核分枝杆菌L型感染实验动物，也见有同样情况。这是由于结核分枝杆菌L型缺少细胞壁脂质成分，不能刺激结节形成，而仅有淋巴结肿大和干酪样坏死。单从病理变化判断，常被误认为慢性淋巴结炎。有人对155例曾诊断为慢性淋巴结炎蜡块标本作回顾性研究，用卡介苗抗体作免疫酶染色，68.9%阳性，抗酸染色60%为抗酸颗粒。说明病例中很大一部分与结核分枝杆菌L型有关。临床上对此应予注意，以防漏诊与误诊。肺外感染部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散，如脑、肾结核，痰菌被入消化道也可引起肠结核、结核性腹膜炎等。国外有报道332例血标本仅2例培养出结核分枝杆菌，但将此标本注入豚鼠皮下12%感染结核。说明结核分枝杆菌在血中播散的大多不是一般细菌型，而是一种不易生长的L型。近年有不少肺外结核的新报道，结核分枝杆菌的检出率L型多于细菌型：如儿童结核性脑
无正常菌群，结核分枝杆菌可通过飞沫微滴或含菌尘埃的吸入，故肺结核较为多 见。肺部感染 由于感染菌的毒力、数量、机体的免疫状态不同，肺结核可有以下两类表现。 （1）原发感染：多发生于儿童。肺泡中有大量巨噬细胞，少数活的结核分枝杆 菌进入肺泡即被巨噬细胞吞噬。由于该菌有大量脂质，可抵抗溶菌酶而继续繁殖， 使巨噬细胞遭受破坏，释放出的大量菌在肺泡内引起炎症，称为原发灶。初次感 染的机体因缺乏特异性免疫，结核分枝杆菌常经淋巴管到达肺门淋巴结，引起肺 门淋巴结肿大，称原发综合征。此时，可有少量结核分枝杆菌进入血液，向全身 扩散，但不一定有明显症状（称隐性菌血症）；与此同时灶内巨噬细胞将特异性 抗原递呈给周围淋巴细胞。感染 3～6 周，机体产生特异性细胞免疫，同时也出 现超敏反应。病灶中结核分枝杆菌细胞壁磷脂，一方面刺激巨噬细胞转化为上皮 样细胞，后者相互融合或经核分裂形成多核巨细胞（即朗罕巨细胞），另一方面 抑制蛋白酶对组织的溶解，使病灶组织溶解不完全，产生干酪样坏死，周围包着 上皮样细胞，外有淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞，形成结核结节（即结核肉 芽肿）是结核的典型病理特征。感染后约 5% 可发展为活动性肺结核，其中少数 患者因免疫低下，可经血和淋巴系统，播散至骨、关节、肾、脑膜及其他部位引 起相应的结核病。90% 以上的原发感染形成纤维化或钙化，不治而愈，但病灶内 常仍有一定量的结核分枝杆菌长期潜伏，不但能剌激机体产生免疫也可成为日后 内源性感染的渊源。 （2）原发后感染：病灶亦以肺部为多见。病菌可以是外来的（外源性感染）或 原来潜伏在病灶内（内源性感染）。由于机体已有特异性细胞免疫，因此原发后 感染的特点是病灶多局限，一般不累及邻近的淋巴结，被纤维素包围的干酪样坏 死灶可钙化而痊愈。若干酪样结节破溃，排入邻近支气管，则可形成空洞并释放 大量结核分枝杆菌至痰中。 1990 国外报道各种类型肺结核，40%痰标本检出 L 型。近年来有人注意到病灶中 见有形态不典型的抗酸菌却未见典型结核结节，称之为“无反应性结核”。用结 核分枝杆菌 L 型感染实验动物，也见有同样情况。这是由于结核分枝杆菌 L 型缺 少细胞壁脂质成分，不能剌激结节形成，而仅有淋巴结肿大和干酪样坏死。单从 病理变化判断，常被误认为慢性淋巴结炎。有人对 155 例曾诊断为慢性淋巴结炎 蜡块标本作回顾性研究，用卡介苗抗体作免疫酶染色，68.9% 阳性，抗酸染色 60%为抗酸颗粒。说明病例中很大一部分与结核分枝杆菌 L 型有关。临床上对此 应予注意，以防漏诊与误诊。 肺外感染 部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散，如脑、肾结核，痰菌 被嚥入消化道也可引起肠结核、结核性腹膜炎等。国外有报道 332 例血标本仅 2 例培养出结核分枝杆菌，但将此标本注入豚鼠皮下 12% 感染结核。说明结核分 枝杆菌在血中播散的大多不是一般细菌型，而是一种不易生长的 L 型。近年有不 少肺外结核的新报道，结核分枝杆菌的检出率 L 型多于细菌型：如儿童结核性脑
膜炎10例脑脊液培养，9例培养出L型，细菌型仅1例。老年性前列腺肥大排尿困难，术后病理切片抗酸菌L型占61.2%，无1例为典型抗酸杆菌。慢性前列腺炎常规培养阴性者，近1/3检出抗酸菌L型。不育症男子精液检查单见抗酸杆菌7%，单见抗酸L型14%，电镜检查见L型吸附于精子头、尾。以结核分枝杆菌L型感染小鼠，73%睾丸间质炎症中见有抗酸菌L型。免疫性免疫机制：结核分枝杆菌是胞内感染菌，其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。T细胞不能直接和胞内菌作用，必须先与感染细胞反应，导致细胞崩溃，释放出结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体，但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用。结核分枝杆菌侵入呼吸道后，由于肺泡中80%～90%是巨噬细胞，10%是淋巴细胞（T细胞占多数）；原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性弱，不能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长，反可将结核分枝杆菌带到他处。但可递呈抗原，使周围T淋巴细胞致敏。致敏淋巴细胞可产生多种淋巴因子，如IL-2、IL-6、INF-？，他们与TNF-α的共同作用可杀死病灶中的结核分枝杆菌。淋巴因子中INF-？是主要的，有多种细胞能产生INF-？，浸润的先后为NK、？/8T和CD4+、CD8+α/βT细胞。上述细胞有的可直接杀伤靶细胞，有的产生淋巴因子激活巨噬细胞，使吞噬作用加强引起呼吸暴发，导致活性氧中介物和活性氮中介物的产生而将病菌杀死。机体内的T细胞根据抗原受体（TCR）的不同可分2种：一种由α链与β链组成称a/βT细胞（含CD4或CD8标志），另一种由？链和8链组成，称？/8T细胞（大多无CD4或CD8标志）。人与小鼠外周血中前者?90%，后者<10%。在抗分枝杆菌免疫中这2种T细胞均起到重要作用。在感染早期α/βT细胞尚未升至高峰时，结核分枝杆菌受？/8T细胞控制。在与结核分枝杆菌接触后？/8T细胞即大量增殖。健康人经分枝杆菌提取物刺激7～10d后，外周淋巴细胞中？/8T细胞可有所增加，其作用与α/βT细胞同样可杀伤结核分枝杆菌。近年来证明小鼠感染牛分枝杆菌后？／8T细胞迅速汇集到炎症区，增殖的主要是V？982T细胞亚群，但人活动性结核时此亚群有所下降。近年来注意到？/8T细胞攻击的主要是分枝杆菌中的一种热休克蛋白(heatshockprotein,HSP）。HSP是一种具有高度保守性的蛋白质，从原核细胞到动植物中均有，其氨基酸顺序有50%同源。在正常生物中含量极少，但在感染、发热、细胞恶变等外界环境条件改变时即大量产生，故HSP又称应激蛋白（stressprotein)。HSP在许多病原菌中均有，其氨基酸序列有共同成分，不同细菌引起的亚临床感染均可引起一定程度相同的免疫，被认为是非特异性免疫。结核的免疫属于感染免疫（infectionimmunity），又称有菌免疫，即只有当结核分枝杆菌或其组分存在体内时才有免疫力。一旦体内的结核分枝杆菌或其组分全部消失，免疫也随之不存在。免疫与超敏反应：随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的同时，也可以看到有迟发型超敏反应的产生，二者均为T细胞介导的结果。从郭霍现象（Kochphenomenon)可以看到，将结核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下，10～14d后局部溃烂不愈，附近淋巴结肿大，细菌扩散至全身，表现为原发感染的特点。若以结核分枝杆菌对以前曾感染过结核的豚鼠进行再感染，则于1～2d内局部迅速
膜炎 10 例脑脊液培养，9 例培养出 L 型，细菌型仅 1 例。老年性前列腺肥大排 尿困难，术后病理切片抗酸菌 L 型占 61.2%，无 1 例为典型抗酸杆菌。慢性前列 腺炎常规培养阴性者，近 1/3 检出抗酸菌 L 型。不育症男子精液检查单见抗酸杆 菌 7%，单见抗酸 L 型 14%, 电镜检查见 L 型吸附于精子头、尾。以结核分枝杆菌 L 型感染小鼠，73% 睾丸间质炎症中见有抗酸菌 L 型。 免疫性 免疫机制：结核分枝杆菌是胞内感染菌，其免疫主要是以 T 细胞为主的细胞免疫。 T 细胞不能直接和胞内菌作用，必须先与感染细胞反应，导致细胞崩溃，释放出 结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体，但抗体只能与释出的细菌接 触起辅助作用。结核分枝杆菌侵入呼吸道后，由于肺泡中 80%～90% 是巨噬细胞， 10% 是淋巴细胞（T 细胞占多数）；原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性弱，不 能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长，反可将结核分枝杆菌带到他处。但可递呈抗 原，使周围 T 淋巴细胞致敏。致敏淋巴细胞可产生多种淋巴因子，如 IL-2、IL-6、 INF- ?，他们与 TNF-α的共同作用可杀死病灶中的结核分枝杆菌。淋巴因子中 INF- ? 是主要的，有多种细胞能产生 INF- ?，浸润的先后为 NK、? /δT 和 CD4+、 CD8+α/βT 细胞。上述细胞有的可直接杀伤靶细胞，有的产生淋巴因子激活巨 噬细胞，使吞噬作用加强引起呼吸暴发，导致活性氧中介物和活性氮中介物的产 生而将病菌杀死。 机体内的 T 细胞根据抗原受体（TCR）的不同可分 2 种：一种由α链与β链组成， 称α/βT 细胞（含 CD4 或 CD8 标志）,另一种由? 链和δ链组成，称? /δT 细胞 （大多无 CD4 或 CD8 标志）。人与小鼠外周血中前者 ?90%，后者<10%。在抗分 枝杆菌免疫中这 2 种 T 细胞均起到重要作用。在感染早期α/βT 细胞尚未升至 高峰时，结核分枝杆菌受? /δT 细胞控制。在与结核分枝杆菌接触后 ? /δT 细胞即大量增殖。健康人经分枝杆菌提取物剌激 7～10d 后，外周淋巴细胞中? /δT 细胞可有所增加，其作用与α/βT 细胞同样可杀伤结核分枝杆菌。近年来 证明小鼠感染牛分枝杆菌后? /δT 细胞迅速汇集到炎症区，增殖的主要是 V ? 9δ2T 细胞亚群，但人活动性结核时此亚群有所下降。 近年来注意到? /δT 细胞攻击的主要是分枝杆菌中的一种热休克蛋白(heat shock protein,HSP)。HSP 是一种具有高度保守性的蛋白质，从原核细胞到动植 物中均有，其氨基酸顺序有 50%同源。在正常生物中含量极少，但在感染、发热、 细胞恶变等外界环境条件改变时即大量产生，故 HSP 又称应激蛋白（stress protein)。HSP 在许多病原菌中均有，其氨基酸序列有共同成分，不同细菌引起 的亚临床感染均可引起一定程度相同的免疫，被认为是非特异性免疫。 结核的免疫属于感染免疫(infection immunity)，又称有菌免疫，即只有当结核 分枝杆菌或其组分存在体内时才有免疫力。一旦体内的结核分枝杆菌或其组分全 部消失，免疫也随之不存在。 免疫与超敏反应：随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的同时，也可以看到有 迟发型超敏反应的产生，二者均为 T 细胞介导的结果。从郭霍现象(Koch phenomenon)可以看到，将结核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下, 10～14d 后局 部溃烂不愈，附近淋巴结肿大，细菌扩散至全身，表现为原发感染的特点。若以 结核分枝杆菌对以前曾感染过结核的豚鼠进行再感染 ，则于 1～2d 内局部迅速
产生溃烂，易愈合。附近淋巴结不肿大，细菌亦很少扩散，表现为原发后感染的特点。可见再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散，表明机体已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。近年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同。超敏反应主要由结核菌素蛋白和蜡质D共同引起，而免疫则由结核分枝杆菌核糖体RNA（rRNA)引起。二种不同抗原成分激活不同的T细胞亚群释放出不同的淋巴因子所致。结核菌素试验：结核菌素试验是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起超敏反应的一种试验。1.结核菌素试剂：以往用旧结核菌素（oldtuberculin,OT）。系将结核分枝杆菌接种于甘油肉汤培养基，培养4～8周后加热浓缩过滤制成。稀释2000倍，每0.lml含5单位。目前都用纯蛋白衍化物（purifiedproteinderivativePPD)。PPD有二种：人结核分枝杆菌制成的PPD-C和卡介苗制成的BCG-PPD。每0.1ml含5单位。2.试验方法与意义：常规试验分别取2种PPD5个单位注射两前臂皮内，48～72h后红肿硬结超过5mm者为阳性，≥15mm为强阳性，对临床诊断有意义。若PPD-C侧红肿大于BCG-PPD侧为感染。反之，BCG-PPD侧大于PPD-C侧，可能系卡介苗接种所致。阴性反应表明未感染过结核分枝杆菌，但应考虑以下情况：①感染初期，因结核分枝杆菌感染后需4周以上才能出现超敏反应②老年人；③严重结核患者或正患有其他传染病，如麻疹导致的细胞免疫低下：④获得性细胞免疫低下，如艾滋病或肿瘤等用过免疫抑制剂者。为排除假阴性，国内有的单位加用无菌植物血凝素（PHA）针剂，0.1ml含10ug作皮试。若24h红肿大于PHA皮丘者为细胞免疫正常，若无反应或反应不超过PHA皮丘者为免疫低下。微生物学检查法结核病的症状和体征往往不典型，虽可借助X线摄片诊断，但确诊仍有赖于细菌学检查。标本标本的选择根据感染部位。可取痰、支气管灌洗液、尿、粪、脑脊液或胸、腹水。其他肺外感染可取血或相应部位分泌液或组织细胞。直接涂片镜检标本直接涂片或集菌后涂片，用抗酸染色。若找到抗酸阳性菌即可初步诊断。抗酸染色一般用Ziehl-Neelsen法。为加强染色，可用IK（intensifiedKinyoun)法染色。将石炭酸复红染色过夜，用0.5%盐酸乙醇脱色30s，则包括大多结核分枝杆菌L型也可着色。为提高镜检敏感性，也可用金胺染色，在荧光显微镜下结核分枝杆菌呈显金黄色荧光。浓缩集菌先集菌后检查，可提高检出率。培养与动物试验也必须经集菌过程以除去杂菌。脑脊液和胸、腹水无杂菌，可直接离心沉淀集菌。痰、支气管灌洗液、尿、粪等污染标本需经4%NaOH（痰和碱的比例为1：4，尿、支气管灌洗液和碱的比例为1:1）处理15min，时间过长易使结核分枝杆菌L型与非结核分枝杆菌死亡。尿标本先加5%酸、5%乙酸各0.5m1于锥形量筒内静置，取沉淀物处理
产生溃烂，易愈合。附近淋巴结不肿大，细菌亦很少扩散，表现为原发后感染的 特点。可见再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散，表明机体已有一定免疫力。但再 感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。近年来研究表明 结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同。超敏反应主要由结核菌 素蛋白和蜡质 D 共同引起，而免疫则由结核分枝杆菌核糖体 RNA(rRNA)引起。二 种不同抗原成分激活不同的 T 细胞亚群释放出不同的淋巴因子所致。 结核菌素试验：结核菌素试验是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分 枝杆菌是否能引起超敏反应的一种试验。 1.结核菌素试剂：以往用旧结核菌素（old tuberculin,OT)。系将结核分枝杆菌 接种于甘油肉汤培养基，培养 4～8 周后加热浓缩过滤制成。稀释 2 000 倍，每 0.1ml 含 5 单位。目前都用纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)。 PPD 有二种：人结核分枝杆菌制成的 PPD-C 和卡介苗制成的 BCG-PPD。每 0.1ml 含 5 单位。 2.试验方法与意义：常规试验分别取 2 种 PPD 5 个单位注射两前臂皮内，48～72h 后红肿硬结超过 5mm 者为阳性，≥15mm 为强阳性，对临床诊断有意义。若 PPD-C 侧红肿大于 BCG-PPD 侧为感染。反之，BCG-PPD 侧大于 PPD-C 侧，可能系卡介苗 接种所致。 阴性反应表明未感染过结核分枝杆菌，但应考虑以下情况： ①感染初期，因结核分枝杆菌感染后需 4 周以上才能出现超敏反应; ②老年人; ③严重结核患者或正患有其他传染病，如麻疹导致的细胞免疫低下; ④获得性细胞免疫低下，如艾滋病或肿瘤等用过免疫抑制剂者。为排除假阴性， 国内有的单位加用无菌植物血凝素（PHA）针剂 ，0.1ml 含 10μg 作皮试。若 24h 红肿大于 PHA 皮丘者为细胞免疫正常，若无反应或反应不超过 PHA 皮丘者为免疫 低下。 微生物学检查法 结核病的症状和体征往往不典型，虽可借助 X 线摄片诊断，但确诊仍有赖于细菌 学检查。 标本 标本的选择根据感染部位。可取痰、支气管灌洗液、尿、粪、脑脊液或胸、 腹水。其他肺外感染可取血或相应部位分泌液或组织细胞。 直接涂片镜检 标本直接涂片或集菌后涂片，用抗酸染色。若找到抗酸阳性菌即 可初步诊断。抗酸染色一般用 Ziehl-Neelsen 法。为加强染色，可用 IK(intensified Kinyoun)法染色。将石炭酸复红染色过夜，用 0.5% 盐酸乙醇 脱色 30s，则包括大多结核分枝杆菌 L 型也可着色。为提高镜检敏感性，也可用 金胺染色，在荧光显微镜下结核分枝杆菌呈显金黄色荧光。 浓缩集菌 先集菌后检查，可提高检出率。培养与动物试验也必须经集菌过程以 除去杂菌。脑脊液和胸、腹水无杂菌，可直接离心沉淀集菌。痰、支气管灌洗液、 尿、粪等污染标本需经 4% NaOH（痰和碱的比例为 1:4,尿、支气管灌洗液和碱的 比例为 1:1）处理 15min，时间过长易使结核分枝杆菌 L 型与非结核分枝杆菌死 亡。尿标本先加 5% 鞣酸、5% 乙酸各 0.5ml 于锥形量筒内静置，取沉淀物处理
处理后的材料再离心沉淀。取沉淀物作涂片染色镜检。若需进一步作培养或动物接种，应先用酸中和后再离心沉淀。分离培养将经中和集菌材料接种于固体培养基，器血口加橡皮塞于37℃培养，每周观察1次。结核分枝杆菌生长缓慢，一般需2～4周长成肉眼可见的落菌。液体培养可将集菌材料滴加于含血清的培养液，则可于1～2周在管底见有颗粒生长。取沉淀物作涂片，能快速获得结果，并可进一步作生化、药敏等测定和区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。国内学者已证明结核分枝杆菌L型可存在于血细胞内或粘附于细胞表面。这种患者往往血沉加快，用低渗盐水溶血后立即接种高渗结核分枝杆菌L型培养基能提高培养阳性率。动物试验将集菌后的材料注射于豚鼠腹股沟皮下，3～4周后若局部淋巴结肿大，结核菌素试验阳转，即可进行解剖。观察肺、肝、淋巴结等器官有无结核病变，并作形态、培养等检查。若6～8周仍不见发病，也应进行解剖检查。快速诊断一般涂片检查菌数需5x103～4/ml，培养需1x102/ml，标本中菌数少于此数时不易获得阳性结果，且培养需时较长。目前已将多聚酶链反应（PCR）扩增技术应用于结核分枝杆菌DNA鉴定，每m1中只需含几个细菌即可获得阳性，且1?2d得出结果。操作中需注意实验器材的污染问题，以免出现假阳性。又细菌L型由于缺壁并有代偿性细胞膜增厚，而一般常用的溶菌酶不能使细胞膜破裂释出DNA，以致造成PCR假阴性。用组织磨碎器充分研磨使细胞破裂后，则可出现阳性。目前有条件的单位使用BACTEC法，以含14C棕榈酸作碳源底物的7H12培养基，测量在细菌代谢过程中所产生的14C量推算出标本中是否有抗酸杆菌，5~7d就可出报告。近年来国内外研究证明临床各种类型的肺结核患者中40%左右分离出L型。经治疗的结核病人细菌型消失，L型常持续存在。有空洞患者痰中已不排细菌型者，8%左右仍可检出L型。故有学者建议将多次检出L型亦作为结核病活动判断标准之一，细菌型与L型均转阴才能作为痰阴性。防治原则预防近20年国际组织提出控制结核病主要方法有：①发现和治疗痰菌阳性者；②新生儿接种卡介苗。约80%获得保护力。40年代我国部份城市调查肺结核病死率200/10万以上。解放后卫生条件改善，1973～1977显示病死率已下降至30/10万。但1979年以来全国三次大规模抽样检查疫情下降很慢。19791990每年患病率递降率2.8%，痰阳性递降率为3.0%。目前死亡率19/10万，仍为其他传染病之和的2倍。卫生部要求2000年新生儿卡介苗接种率达90%。据统计新生儿时接种过的人以后的发病率比未接种过的减少约80%。卡介苗是活疫苗，苗内活菌数直接影响免疫效果，故目前已有冻干疫苗供应。新的核糖体RNA(rRNA)疫苗已引起关注，但尚处在试验阶段。治疗利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为第一线药物。利福平与异烟肼合用可以减少耐药性的产生。对严重感染，可以吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用。1g干酪灶或空洞约含结核分枝杆菌10610。每105～6菌可有1种耐药突变产生，对2种耐药需菌1011，故以2药联合应用为宜
处理后的材料再离心沉淀。取沉淀物作涂片染色镜检。若需进一步作培养或动物 接种，应先用酸中和后再离心沉淀。 分离培养 将经中和集菌材料接种于固体培养基，器皿口加橡皮塞于 37℃培养， 每周观察 1 次。结核分枝杆菌生长缓慢，一般需 2～4 周长成肉眼可见的落菌。 液体培养可将集菌材料滴加于含血清的培养液，则可于 1～2 周在管底见有颗粒 生长。取沉淀物作涂片，能快速获得结果，并可进一步作生化、药敏等测定和区 分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。国内学者已证明结核分枝杆菌 L 型可存在于 血细胞内或粘附于细胞表面。这种患者往往血沉加快，用低渗盐水溶血后立即接 种高渗结核分枝杆菌 L 型培养基能提高培养阳性率。 动物试验 将集菌后的材料注射于豚鼠腹股沟皮下，3～4 周后若局部淋巴结肿 大，结核菌素试验阳转，即可进行解剖。观察肺、肝、淋巴结等器官有无结核病 变，并作形态、培养等检查。若 6～8 周仍不见发病，也应进行解剖检查。 快速诊断 一般涂片检查菌数需 5x103～4/ml,培养需 1x102/ml,标本中菌数少 于此数时不易获得阳性结果，且培养需时较长。目前已将多聚酶链反应（PCR） 扩增技术应用于结核分枝杆菌 DNA 鉴定，每 ml 中只需含几个细菌即可获得阳性， 且 1?2d 得出结果。操作中需注意实验器材的污染问题，以免出现假阳性。又细 菌 L 型由于缺壁并有代偿性细胞膜增厚，而一般常用的溶菌酶不能使细胞膜破裂 释出 DNA，以致造成 PCR 假阴性。用组织磨碎器充分研磨使细胞破裂后，则可出 现阳性。目前有条件的单位使用 BACTEC 法，以含 14C 棕榈酸作碳源底物的 7H12 培养基，测量在细菌代谢过程中所产生的 14C 量推算出标本中是否有抗酸杆菌， 5～7d 就可出报告。 近年来国内外研究证明临床各种类型的肺结核患者中 40% 左右分离出 L 型。经 治疗的结核病人细菌型消失，L 型常持续存在。有空洞患者痰中已不排细菌型者， 8% 左右仍可检出 L 型。故有学者建议将多次检出 L 型亦作为结核病活动判断标 准之一，细菌型与 L 型 均转阴才能作为痰阴性。 防治原则 预防 近 20 年国际组织提出控制结核病主要方法有： ①发现和治疗痰菌阳性者; ②新生儿接种卡介苗。 约 80% 获得保护力。40 年代我国部份城市调查肺结核病死率 200/10 万以上。 解放后卫生条件改善，1973～1977 显示病死率已下降至 30/10 万。但 1979 年以 来全国三次大规模抽样检查疫情下降很慢。1979～1990 每年患病率递降率 2.8%， 痰阳性递降率为 3.0%。目前死亡率 19/10 万，仍为其他传染病之和的 2 倍。卫 生部要求 2000 年新生儿卡介苗接种率达 90%。据统计新生儿时接种过的人以后 的发病率比未接种过的减少约 80%。 卡介苗是活疫苗，苗内活菌数直接影响免疫效果，故目前已有冻干疫苗供应。新 的核糖体 RNA(rRNA)疫苗已引起关注，但尚处在试验阶段。 治疗 利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为第一线药物。利福平与异烟肼合用 可以减少耐药性的产生。对严重感染，可以吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用。1g 干酪灶或空洞约含结核分枝杆菌 106～10。每 105～6 菌可有 1 种耐药突变产生， 对 2 种耐药需菌 1011，故以 2 药联合应用为宜
第二节非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌（nontuberculosismycobacteria)是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。原称为非典型分枝杆菌（atypicalmycobacteria)，其特性有别于结核分枝杆菌，如对酸、碱比较敏感；对常用的抗结核菌药物较耐受：生长温度不如结核分枝杆菌严格：多存在于环境中；为条件致病菌。可因引起结核样病变而受到关注。抗原与结核分枝杆菌有交叉。1999年上海第一肺科医院报道，15年间5592例痰抗酸杆菌阳性患者中经鉴定为非结核分枝杆菌者173例中有咳嗽症状者占78%，咯血者58%，发热者26%，有空洞者40%。表明有一定致病性。非结核分枝杆菌从结核样病人分离的阳性率，我国为3%~15%。Runyon根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为4组。第I组：光产色菌（photochromogen）本组细菌在暗处为奶油色，曝光1小时后再培养即成橘黄色。生长缓慢，菌落光滑。对人致病的有堪萨斯分枝杆菌（M.kansas），引起人类肺结核样病变，常有空洞形成；海分枝杆菌（M.marinum），在水中可通过皮肤擦伤处侵入，引起皮肤丘疹、结节与溃疡，病理检查见有抗酸菌，易被误认为麻风分枝杆菌。第I组：暗产色菌（scotochromogen）这类细菌在暗处培养时菌落呈橘红色。在37℃生长缓慢，菌落光滑。对人致病的有分枝杆菌（M.scrofulaceum），引起儿童淋巴结炎。第IⅢ组：不产色菌（nonphotochromogen）通常不产生色素。40～42℃下生长慢。菌落光滑。鸟-胞内分枝杆菌(M.avium-intracellulare)可引起结核样病变，多见于肺与肾。第IV组：迅速生长菌（rapidgrower）在25～45℃生长。生长快，培养5～7d即可见到菌落，菌落粗糙，有的并能产色。对人致病的有偶发分枝杆菌（M.fortuitum）、龟分枝杆菌（M.chelonei）和溃疡分枝杆菌(M.ulcerans)，引起皮肤病。耻垢分枝杆菌(M.smegmatis)不致病，但经常在外阴部皮脂中存在，检查粪、尿中结核分枝杆菌时应予注意。非结核分枝杆菌是否有致病性可用抗煮沸试验加以区别。非致病株煮沸1min即失去抗酸性，而致病株能耐10min，甚至高压灭菌亦不失去抗酸性。结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌的鉴别，除热触酶试检外，可将菌苔置含盐水小滴的玻片上研磨，前者不易乳化而后者容易乳化。由于许多非结核分枝杆菌菌株对常用的异烟肼、链霉素等耐药，但对利福平有一定敏感性；现多主张用利福平、乙胺丁醇和异烟耕联合使用。溃疡分枝杆菌则仅对卡那霉素等氨基糖苷类抗结核菌药物敏感。但鸟-胞内分枝杆菌耐药性强：有报
第二节 非结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria)是指结核分枝杆菌、牛分枝杆 菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。原称为非典型分枝杆菌(atypical mycobacteria)，其特性有别于结核分枝杆菌，如对酸、碱比较敏感;对常用的抗 结核菌药物较耐受;生长温度不如结核分枝杆菌严格;多存在于环境中;为条件致 病菌。可因引起结核样病变而受到关注。抗原与结核分枝杆菌有交叉。1999 年 上海第一肺科医院报道，15 年间 5592 例痰抗酸杆菌阳性患者中经鉴定为非结核 分枝杆菌者 173 例中有咳嗽症状者占 78%，咯血者 58%，发热者 26%，有空洞者 40%。表明有一定致病性。非结核分枝杆菌从结核样病人分离的阳性率，我国为 3%～15%。 Runyon 根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为 4 组。 第Ⅰ组：光产色菌(photochromogen) 本组细菌在暗处为奶油色，曝光 1 小时后再培养即成橘黄色。生长缓慢，菌落光 滑。对人致病的有堪萨斯分枝杆菌(M.kansas)，引起人类肺结核样病变，常有空 洞形成; 海分枝杆菌(M.marinum)，在水中可通过皮肤擦伤处侵入，引起皮肤丘 疹、结节与溃疡，病理检查见有抗酸菌，易被误认为麻风分枝杆菌。 第Ⅱ组：暗产色菌(scotochromogen) 这类细菌在暗处培养时菌落呈橘红色。在 37℃生长缓慢，菌落光滑。对人致病 的有瘰疠分枝杆菌(M.scrofulaceum),引起儿童淋巴结炎。 第Ⅲ组：不产色菌(nonphotochromogen) 通常不产生色素。40～42℃下生长慢。菌落光滑。鸟-胞内分枝杆菌 (M.avium-intracellulare)可引起结核样病变，多见于肺与肾。 第Ⅳ组：迅速生长菌(rapid grower) 在 25～45℃生长。生长快，培养 5～7d 即可见到菌落，菌落粗糙，有的并能产 色。对人致病的有偶发分枝杆菌 (M.fortuitum)、龟分枝杆菌(M.chelonei)和溃 疡分枝杆菌(M.ulcerans)，引起皮肤病。耻垢分枝杆菌(M.smegmatis)不致病， 但经常在外阴部皮脂中存在，检查粪、尿中结核分枝杆菌时应予注意。 非结核分枝杆菌是否有致病性可用抗煮沸试验加以区别。非致病株煮沸 1min 即 失去抗酸性，而致病株能耐 10min，甚至高压灭菌亦不失去抗酸性。结核分枝杆 菌和非结核分枝杆菌的鉴别，除热触酶试检外，可将菌苔置含盐水小滴的玻片上 研磨，前者不易乳化而后者容易乳化。 由于许多非结核分枝杆菌菌株对常用的异烟肼、链霉素等耐药，但对利福平有一 定敏感性;现多主张用利福平、乙胺丁醇和异烟肼联合使用。溃疡分枝杆菌则仅 对卡那霉素等氨基糖苷类抗结核菌药物敏感。但鸟-胞内分枝杆菌耐药性强;有报