问诊及医学文书 浙江大学医学院附属第一医院 胡春燕
问诊及医学文书 浙江大学医学院附属第一医院 胡春燕
第部分
第一部分
问诊的概念 医师通过对患者或相关人员的系统 询问获取病史资料,经过分析综合 而做出临床判断的一种诊法
问诊的概念 医师通过对患者或相关人员的系统 询问获取病史资料，经过分析综合 而做出临床判断的一种诊法
患者→医院(医师)→诊断→治疗 医师→问诊 →体格检查 →实验室检查 →特殊检查 获取完整准确的临床资料→诊断、 鉴别诊断
• 患者→医院（医师）→诊断→治疗 • 医师→问诊 →体格检查 →实验室检查 →特殊检查 获取完整准确的临床资料→诊断、 鉴别诊断
问诊的重要性 是诊断疾病的第一步,是病史采 集的主要手段,是临床医生必须 掌握的基本技能。 在短时间内建立对医生的信赖 一在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私
问诊的重要性 • 是诊断疾病的第一步，是病史采 集的主要手段，是临床医生必须 掌握的基本技能。 →在短时间内建立对医生的信赖 →在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私
问诊的重要性 是医学交流的主要内容和重要飛式 之 →了解病人对疾病的认识、反应、对医生的 期望 健康宣教
问诊的重要性 • 是医学交流的主要内容和重要形式 之一。 →了解病人对疾病的认识、反应、对医生的 期望 →健康宣教
问诊的种类 °全面系统的问诊 针对住院患者 重点问诊 主要应用于门诊和急诊
问诊的种类 • 全面系统的问诊 针对住院患者 • 重点问诊 主要应用于门诊和急诊
问诊的医德要求 严肃认真,一丝不苟 尊重隐私,保守秘密 对任何患者应一视同仁 对老年人及儿童应特别关心 对同道不任意评价 患者教育和健康指导
问诊的医德要求 • 严肃认真，一丝不苟 • 尊重隐私，保守秘密 • 对任何患者应一视同仁 对老年人及儿童应特别关心 • 对同道不任意评价 • 患者教育和健康指导
问诊的内容 住院病历所要求的向诊内容
问诊的内容 住院病历所要求的问诊内容
问诊的内容 般项目 姓名 性别 年龄(出生日期) 职业 民族 婚姻 籍贯(出生地) 住址 工作单位 电话号码 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度
问诊的内容 一般项目 姓名 性别 年龄（出生日期） 职业 民族 婚姻 籍贯（出生地） 住址 工作单位 电话号码 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度