第六章病索管理与 护理文件的书写 邢台医专周更苏 D△D
第六章 病案管理与 护理文件的书写 邢台医专 周更苏
学习目的 态度: 能够认真管理病案 2.能够正确、及时执行医嘱, 对患者的疑问高度重视。 3.严格按分级护理巡视、护理 患者
学习目的 技能： 1．能够正确排列入院病历。 2．能够正确绘制体温单。 3．能够正确处理各种医嘱 4．能够按分级护理要求， 对患者实施正确分级护理。 知识： 1.熟悉体温单相关知识 2.掌握入院病历的顺序。 3.掌握长期医嘱、临时医嘱、 备用医嘱的相关知识。 4.掌握分级护理的相关知识。 态度： 1.能够认真管理病案。 2.能够正确、及时执行医嘱， 对患者的疑问高度重视。 3.严格按分级护理巡视、护理 患者
学习重、难点 重点: 准确无误的执行医嘱和绘制体温单;分 级护理的相关知识。 执行医嘱严谨态度的培养
学习重、难点 ◼ 重点： 准确无误的执行医嘱和绘制体温单；分 级护理的相关知识。 ◼ 执行医嘱严谨态度的培养
住院期间病历排列顺序: 口体温单 病案管 口医嘱单 口入院病历及入院记录 懂要意义 口诊断治疗计划 口病程记录 书写要求 口会诊记录 口辅助诊断检査报告记录 保管 口护理记录文件 口病案首页 排列 口住院证 门诊病案
病案管理 重要意义 书写要求 保管 排列 沟通信息 提供教学与科研材料 提供评价依据 提供法律依据 及时 准确 完整 简明扼要 各种护理文件按规定放置 保持医疗护理文件的清洁完整 患者及家属不得随意翻阅医疗 和护理文件的记录资料 医疗与护理文件应妥善保存 住院期间病历排列顺序： 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
体温单的绘制技术 ■用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血 令为便于查看,患者在住院期间 放在病历最前面
体温单的绘制技术 ◼ 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血 压及其它情况，如液体出入量、大便、 手术与出入院时间等。 ❖为便于查看，患者在住院期间 放在病历最前面
眉栏项目 用红钢笔填写“手术后日数
眉栏项目 用蓝钢笔填写 姓名、年龄、科别、 病室、入院日期和住院号 填写入院日期一栏时 每页的第一日 应填写年、月、日 其余6天 只写日 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日 “住院日数”从入院第一天开始写， 直至出院。 用红钢笔填写“手术后日数
40~42°C之间 用红钢笔在相应的时间栏内,纵行填写: 入院、出院、手术、分娩、转入、死亡 的时间。 如入院于十点十五分; 手术于十一点。 入院!十点十五分 手术|十一点
40~42℃之间 ◼ 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写： 入院、出院、手术、分娩、转入、死亡 的时间。 ◼ 如入院于十点十五分； 手术于十一点。 入 院 | 十 点 十 五 分 手 术 | 十 一 点
T、P、R、BP 体温脉搏绘制曲线 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制
T、P、R、BP ◼ 体温脉搏绘制曲线 ◼ 脉搏曲线的绘制 ◼ 呼吸曲线的绘制
底栏的填写 大便次数 尿量 出入量 ■体重 血压
◼ 大便次数 ◼ 尿量 ◼ 出入量 ◼ 体重 ◼ 血压 底 栏 的 填 写
医嘱单 姓名屈文景科室神经内科病室八床号21住院号123150 起始 医护核 停止医护|核备 生士 生|士 日 日 时 签签 对 签签 1 名 问 2.1 4 按神经内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 病危 持续中流量吸氧 持续心电监测 测BPRP神志孔qh 留置导尿 20%甘露醇125miqh2.118:00林喜朱云王蓉 速尿40 mg iv qsh 0.9%NS 100ml ivgtt 瑞普欣1.0q8h 5% Glucose 250ml ivgtt FACA 10. 0 ud 董兵谭敏王蓉10%KC5ml 2.118:00林喜朱云王落20%甘露醇125 ml iv q6h 2.2 10. 9% NS 100ml ivgtt Penicillin480万ubid 林喜陈双谭敏富洛克250 ml ivgtt gd
医 嘱 单