第十九章病情观察和危重症的抢救护 危重病人是指病情严重,随时可能发生生命危险的病人。 病情观察是护理工作的一项重要内容,也是护理危重病人的先决条件,病人生命体征的 观察,瞳孔、意识的变化,精神状态的紊乱,排泄物的异常等都提示危重病人的状况, 危重病人的抢救技术是抢救成功的关键,缺氧病人的吸氧、窒息病人的气道吸引、服毒 病人的洗胃等,都直接影响到病人的生命和生命质量,护士必须熟练掌握常用的抢救技术, 保证抢救工作及时、准确、有效地进行。 第一节病情的观察 、病情观察的方法 病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过 程。病情观察是护士必须掌握的护理技巧,要求护理人员具有高度的责任心,渊博的医学 知识,敏锐的观察力,为危重病人的抢救赢得时间 、病情观察的内容 (一)一般情况的观察 1、发育和营养发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正 常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断 2、表情与面容疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化,某些疾病发 展到一定程度,可出现特征性的面容与表情。 3、姿势与体位病人的姿势与体位和疾病密切相关,不同的疾病可使病人采取不同体 位,如自动体位、被动体位、强迫体位。 4、皮肤与粘膜皮肤、粘膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、 紫绀等情况是反映身体健康状况的指标,应注意观察。 5、呕吐物与排泄物呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作。呕吐应注
1 第十九章 病情观察和危重症的抢救护 危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征的 观察，瞳孔、意识的变化，精神状态的紊乱，排泄物的异常等都提示危重病人的状况。 危重病人的抢救技术是抢救成功的关键，缺氧病人的吸氧、窒息病人的气道吸引、服毒 病人的洗胃等，都直接影响到病人的生命和生命质量，护士必须熟练掌握常用的抢救技术， 保证抢救工作及时、准确、有效地进行。 第一节 病情的观察 一、病情观察的方法 病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过 程。病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求护理人员具有高度的责任心，渊博的医学 知识，敏锐的观察力，为危重病人的抢救赢得时间 二、病情观察的内容 （一）一般情况的观察 1、发育和营养 发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正 常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断 。 2、表情与面容 疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发 展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。 3、姿势与体位 病人的姿势与体位和疾病密切相关，不同的疾病可使病人采取不同体 位，如自动体位、被动体位、强迫体位。 4、皮肤与粘膜 皮肤、粘膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、 紫绀等情况是反映身体健康状况的指标，应注意观察。 5、呕吐物与排泄物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作。呕吐应注
意观察呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 6、睡眠观察睡眠的深浅度、时间、有无失眠等。 (二)生命体征的观察 (三)意识的观察 Ⅰ、嗜睡:是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态,能被唤醒,醒后能正确回答 问题,但反应迟钝,停止刺激后很快入睡。 2、意识模糊:意识障碍程度较嗜睡深,对周围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情淡 漠,对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 3、昏睡:接近不省人事的意识状态,病人处于熟睡状态,不易唤醒。较强刺激可被唤 醒,醒后答非所问,且很快又入睡。 4、昏迷:是严重的意识障碍,也是病情危急的信号。按其程度可分为:浅昏迷和深昏 (四)瞳孔的观察 瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔应注意两侧的 形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形,两侧等大等圆,边缘整齐,在 自然光线下直径2.5~4mm,对光反射灵敏 瞳孔对光反射:用左手拇指和食指分开上下眼睑,露出眼球,用聚光手电筒直接照射瞳 孔,以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。正常人对光线反应灵敏,当光线照射 瞳孔时,瞳孔立即缩小,移去光线或闭合眼睑后又可増大。用手电筒直接照射瞳孔时,瞳 孔的大小不随光线刺激而变化,称为瞳孔对光反应消失,见于危重或深昏迷病人, (五)心理状态的观察 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为,情感反应,对疾病的认识,价值观、信 念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。 第二节危重症的抢救护理
2 意观察呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 6、睡眠 观察睡眠的深浅度、时间、有无失眠等。 （二）生命体征的观察 （三）意识的观察 1、嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答 问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 2、意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡 漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 3、昏睡：接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤 醒，醒后答非所问，且很快又入睡。 4、昏迷：是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：浅昏迷和深昏 迷。 （四）瞳孔的观察 瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔应注意两侧的 形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在 自然光线下直径 2.5～4 mm，对光反射灵敏。 瞳孔对光反射：用左手拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳 孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。正常人对光线反应灵敏，当光线照射 瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线或闭合眼睑后又可增大。用手电筒直接照射瞳孔时，瞳 孔的大小不随光线刺激而变化，称为瞳孔对光反应消失，见于危重或深昏迷病人。 （五）心理状态的观察 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信 念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。 第二节 危重症的抢救护理
、抢救室工作的组织管理及抢救室的设备 (一)抢救室工作的组织管理 1、立即指定抢救负责人,组成抢救小组。 2、即刻制定抢救方案,医生、护士共同参与制定,使危重病人能及时、迅速得到抢救。 3、制定抢救护理计划 4、做好抢救记录和査对工作 5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论,了解危重病人的抢救过程,配合 治疗和护理。 6、抢救小组明确分工,互相配合,一切抢救用品合理放置,保证应急时用。护士应熟 悉抢救物品性能和使用方法,并能排除一般故障。 7、严格执行交接班制度 (二)抢救室的设备 1、抢救室急诊室和病区应设抢救室。急诊室要有单独抢救室:病区抢救室应设在靠 近护士办公室的单独房间内,抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。 2、抢救床最好选用能升降的活动床,另备木板一块,作胸外心脏按压时用。 、抢救车需准备下列物品: (1)急救药品 (2)各种无菌急救包导尿包、静脉切开包、气管插管包、气管切开包、各种穿刺包 等。 (3)一般用物血压计、听诊器、温度计、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、输液器 输血器、一次性针筒、止血带、碘酒、酒精、绷带、夹板、无菌敷料、无菌手套、多用电 源插座等。 4、急救器械心电监护仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、呼吸机、氧气筒及 给氧装置或中心供氧系统、电动吸引器或中心负压吸引装置、洗胃机等
3 一、抢救室工作的组织管理及抢救室的设备 （一）抢救室工作的组织管理 1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组。 2、即刻制定抢救方案，医生、护士共同参与制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救。 3、制定抢救护理计划。 4、做好抢救记录和查对工作。 5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论，了解危重病人的抢救过程，配合 治疗和护理。 6、抢救小组明确分工，互相配合，一切抢救用品合理放置，保证应急时用。护士应熟 悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。 7、严格执行交接班制度。 （二）抢救室的设备 1、抢救室 急诊室和病区应设抢救室。急诊室要有单独抢救室；病区抢救室应设在靠 近护士办公室的单独房间内，抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。 2、抢救床 最好选用能升降的活动床，另备木板一块，作胸外心脏按压时用。 3、抢救车 需准备下列物品： （1）急救药品 （2）各种无菌急救包 导尿包、静脉切开包、气管插管包、气管切开包、各种穿刺包 等。 （3）一般用物 血压计、听诊器、温度计、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、输液器、 输血器、一次性针筒、止血带、碘酒、酒精、绷带、夹板、无菌敷料、无菌手套、多用电 源插座等。 4、急救器械 心电监护仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、呼吸机、氧气筒及 给氧装置或中心供氧系统、电动吸引器或中心负压吸引装置、洗胃机等
、洗胃术 1、目的洗胃术是将胃管插入病人胃内,反复注入和吸入一定量的溶液,以冲洗并排 除胃内容物,减轻吸收中毒的方法, 2、操作 1)口服催吐法 2)漏斗胃管洗胃法此法是利用虹吸原理,将洗胃液灌入胃内后,再吸出来。 3)电动吸引器洗胃法此法利用负压吸引原理,用电动吸引器连接胃管进行洗胃 4)自动洗胃机洗胃法
4 二、洗胃术 1、目的 洗胃术是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸入一定量的溶液，以冲洗并排 除胃内容物，减轻吸收中毒的方法。 2、操作 1）口服催吐法 2）漏斗胃管洗胃法 此法是利用虹吸原理，将洗胃液灌入胃内后，再吸出来。 3）电动吸引器洗胃法 此法利用负压吸引原理，用电动吸引器连接胃管进行洗胃。 4）自动洗胃机洗胃法