重庆医科大学：《儿童口腔医学》课程教学资源（教案讲义）实验二 病例书写

中南大学湘雅医院：病例书写与临床思维

掌握书写护理病历的基本要求 熟悉护理病历的构成 掌握书写护理病史的方法 结合病例书写完整的护理病史

1.掌握病案书写的内容、要求和格式。 2.了解病案书写的沿革、意义。 3.熟悉门诊和住院病案的书写方法

➢概述 ➢书写护理病历的基本要求 ➢护理病历的格式与内容

1.掌握病历书写的重要性、书写格式和方法 2.掌握疾病的诊断步骤、临床思维方法

一、选择题 1.病史中最重要的是: A.个人史B.婚姻史C.家族史D.既往史E.现病史 2.不属于现病史内容的是: A.手术史B.起病时的情况C.病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状

一、病史的基本概念 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称

病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录

定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录