病历书写 中南大学湘雅医院
病历书写 中南大学湘雅医院
定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析 整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人 发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的 系统记录
概 述 ⚫ 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录
概述 病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量 学术水平的内容
概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容
概述 病历书写的种类: ●住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历(包括急诊病历)
概 述 病历书写的种类： ⚫ 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求 内容要真实: ●格式要规范:传统病历与表格式病历 ●描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语, 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征 断可使用外文 ●填写内容要全面、及时: ●版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写, 错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹
病历书写的基本要求 内容要真实： ⚫ 格式要规范：传统病历与表格式病历 ⚫ 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 ⚫ 填写内容要全面、及时： ⚫ 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹
完整病历的格式(一) (24小时内完成,一般由实习医师书写) 般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） ⚫ 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式 主诉 ●现病史 既往史 ●系统查询 ●个人史 ●婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（二） ⚫ 主诉 ⚫ 现病史 ⚫ 既往史 ⚫ 系统查询 ⚫ 个人史 ⚫ 婚姻史 ⚫ 月经史、生育史 ⚫ 家族史
完整病历的格式(三) ●体格检查 专科情况 ●实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果) ●摘要 初步诊断 医师签名:
完整病历的格式（三） ⚫ 体格检查 专科情况 ⚫ 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） ⚫ 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主诉(一) 定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起 病到就诊的时间) 内容: 1.感觉异常:如头痛、头昏、腹痛 发热 2.功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3.身体某部形态异常: 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4.其他:消瘦、食欲不振
主 诉（一） ⚫ 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。 ⚫ 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主诉(二) 要求: 1.主诉要简明扼要,不>20字 2.有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3.不用诊断用语,不能用病名代症状 4.能反应疾病起病方式 如:持续时间为h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语,不照搬患者的言词
主 诉（二） ⚫ 要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词