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➢概述 ➢书写护理病历的基本要求 ➢护理病历的格式与内容 护理病历书写
护理病历书写 概述 >护理病历的形成 >护理病历的目的 >护理病历的定义 >护理病历的作用 e
➢护理病历的形成 ➢护理病历的目的 ➢护理病历的定义 ➢护理病历的作用 护理病历书写 概述
护理病历书写 形成 概述 &对于健康评估收集的资料必须进行 分析、归纳和整理，并以书面的形 式记录下来，即形成所谓的护理病 历
&对于健康评估收集的资料必须进行 分析﹑归纳和整理，并以书面的形 式记录下来，即形成所谓的护理病 历。 护理病历书写 形成 概述
护理病历书写 目的 概述 在于对护理对象的健康状况进行动 态观察和比较，同时也便于他人参 阅。 E
❖在于对护理对象的健康状况进行动 态观察和比较，同时也便于他人参 阅。 护理病历书写 目的 概述
护理病历书写 定义 概述 圆护理病历是有关护理对象的健康状 况、护理诊断、预期目标、护理措 施及效果评价等的系统记录
❑护理病历是有关护理对象的健康状 况﹑护理诊断﹑预期目标﹑护理措 施及效果评价等的系统记录。 护理病历书写 定义 概述
护理病历书写 作用 概述 夕护理病历是临床护理人员为护理对 象提供护理的重要依据。 护理病历为护理教学和护理科研提 供基本的资料。 》护理病历将成为医疗纠纷及诉讼的 重要依据之一。 e
❖护理病历是临床护理人员为护理对 象提供护理的重要依据。 ❖ 护理病历为护理教学和护理科研提 供基本的资料。 ❖护理病历将成为医疗纠纷及诉讼的 重要依据之一。 护理病历书写 作用 概述
※ 护理病历书写 基本要求 口内容要全面真实 口描述要精练，用词要恰当 口按规定的格式及时书写 口填写要全面，字迹要清晰
❑内容要全面真实 ❑描述要精练，用词要恰当 ❑按规定的格式及时书写 ❑ 填写要全面，字迹要清晰 护理病历书写 基本要求
护理评估找 2、 列出护理 出未满足及对现存 诊断 的健康问题的反映 确定问题 收集资料 确定相关症 发现事实 状和体征 整理分析资料 确定原因 5.评价 计划 分析整个护理 排列顺序， 过程 分清主次 问题解决终止 制订目标 措施 4执行 制订具体措 问题未解决 验证计划 重新评估 实施计划，提 施 取建议 与其他部门合 作 健康教育
1. 护理评估 找 出未满足及对现存 的健康问题的反映 ——收集资料 ——发现事实 ——整理分析资料 2、 列出护理 诊断 ——确定问题 ——确定相关症 状和体征 ——确定原因 3、 计划 ——排列顺序， 分清主次 ——制订目标 ——制订具体措 施 4.执行 ——验证计划 ——实施计划，提 取建议 ——与其他部门合 作 ——健康教育 5.评价 ——分析整个护理 过程 ——问题解决终止 措施 ——问题未解决， 重新评估
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