第十二章 病历书写与要求
第十二章 病历书写与要求
教学目的 1.李握病亲书写的内容、要求和格式。 2.了解病案书写的沿革、意义。 3.熟悉门诊和住院病亲的书写方法
教学目的 1.掌握病案书写的内容、要求和格式。 2.了解病案书写的沿革、意义。 3.熟悉门诊和住院病案的书写方法
教学重点 病案书写的内容、要求和格式。 教学难点 入院记录 鉴别要点 中医证与病的诊断
教学重点 病案书写的内容、要求和格式。 教学难点 入院记录 鉴别要点 中医证与病的诊断
病历 是指医务人员在医疗话动中形成的文字 符号、图表、影像、切片等资料的总 和 门诊病历 急诊病厉 住院病历
◼ 病历 是指医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总 和。 门诊病历 急诊病历 住院病历
病案形成 殷商时代“甲骨文 《史记扁鹊仓公列传》 《伤寒九十论》 《名医类案》 《临证指南医案》 《寓意草》 91年《中医病亲书写规范》 2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医 中西医结合病历书写基本规施(试行)》
病案形成 殷商时代 ---- 甲骨文 《史记.扁鹊仓公列传》 《伤寒九十论》 《名医类案》 《临证指南医案》 《寓意草》 91年《中医病案书写规范》 2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、 中西医结合病历书写基本规范(试行)》
病案的意义 1.教、医、研第一手信息和资料 2解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依 据 3.是培养中医临床医务工作者业务水平和 科学态度的主要途径 4.是医院科学管理的重要内容
病案的意义 1.教、医、研第一手信息和资料 2.解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依 据 3.是培养中医临床医务工作者业务水平和 科学态度的主要途径 4.是医院科学管理的重要内容
第一节病案的内容和要求 、中医病历书写要求 (一)基本要求 1.客观、真实、准确、及肘、完整 2.使用蓝黑墨水、碳素墨水 3.使用中文和医学术语 4.文字工整,字迹凊斯,表述准确,语句通 顺,标点正确
第一节 病案的内容和要求 一、中医病历书写要求 (一)基本要求 1.客观、真实、准确、及时、完整 2.使用蓝黑墨水、碳素墨水 3.使用中文和医学术语 4.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确
5.按照规定的内容书写,开由相应医 务人员签名。 6.上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任。 7、因抢救急危患者,朱能及射节写病 历的,有关医务人员应当在抢救结柬 后6小时内据实补记,并加以注明
◼ 5.按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。 ◼ 6.上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任。 ◼ 7．因抢救急危患者，未能及时书写病 历的，有关医务人员应当在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明
8、病历书写中涉及的诊断,包抬中医 诊断和西医诊断,其中中医诊断包括 疾病诊断与证候诊断。 9、对按照有关规定需取得患者书面同 意方可迸行的医疗活动(如特殊检查 特殊治疗、手术、实验性临床医疗等), 应当由患者本人签署同意书
◼ 8．病历书写中涉及的诊断，包括中医 诊断和西医诊断，其中中医诊断包括 疾病诊断与证候诊断。 ◼ 9．对按照有关规定需取得患者书面同 意方可进行的医疗活动(如特殊检查、 特殊治疗、 手术、实验性临床医疗等)， 应当由患者本人签署同意书
(二)门(急)诊病历书写要求及内容 1.门(急)诊病历内容包括门诊病历首页 (门诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。 2、门(急)诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月、民族、婚 姻状况、职业、工作单位、住址、药 物过敏史等项目
◼ (二)门(急)诊病历书写要求及内容 1．门(急)诊病历内容包括门诊病历首页 (门诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。 2．门(急)诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月、民族、婚 姻状况、职业、工作单位、住址、药 物过敏史等项目