病历书写和诊断方法 西医内科学教研室
西医内科学教研室 病历书写和诊断方法
岳阳临床医学院 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和 其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按 照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病 情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录 西医内科学教研室
西医内科学教研室 岳阳临床医学院 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和 其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按 照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病 情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录
岳阳临床医学院 病历的重要性： 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据 4)可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、学术水平的内容 西医内科学教研室
西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、学术水平的内容
岳阳临床医学院， 病历书写的基本要求 。严肃认真，客观如实 Θ系统完整，条理清楚 Θ语言规范，描述准确 。字迹清晰，切忌涂改 西医内科学教研室
西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病历书写的基本要求 严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改
岳阳临床医学院 病历书写的种类： 。住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录、麻醉记录等 ©门诊病历（包括急诊病历) 西医内科学教研室
西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病历书写的种类： 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）
岳阳临床医学院， 住院病历（大病历) 。一般项目 姓名 性别 出生地 年龄 民族 单位 家庭地址 婚否 职业 入院时间 病史采集时间 病史陈述者 发病节气 可靠程度 西医内科学教研室
西医内科学教研室 岳阳临床医学院 住院病历（大病历） 一般项目
岳阻临床医学院 ●病史 主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史 西医内科学教研室
西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病史
岳阳临床医学院 Θ体格检查 T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳鼻 口腔 颈部 西医内科学教研室
西医内科学教研室 岳阳临床医学院 体格检查
岳阳临床医学院， 胸部 ©体格检查 胸廓 肺脏视 触 叩 听 心脏视 触 叩 听 血管桡动脉 周围血管征 西医内科学教研室
西医内科学教研室 岳阳临床医学院 体格检查
岳阻临床医学院 腹部 ©体格检查 视 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射 专科检查 西医内科学教研室
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