第十章护理病历书写 陈利群 sch。。 I of Nursing, Fudan University Health Assessment
第十章 护理病历书写 陈利群
子习目标 掌握书写护理病历的基本要求 熟悉护理病历的构成 掌握书写护理病史的方法 结合病例书写完整的护理病史 推月健康评估
学习目标 掌握书写护理病历的基本要求 熟悉护理病历的构成 掌握书写护理病史的方法 结合病例书写完整的护理病史
第一节护理病历书写的目的和意义 定义 将对患者评估后收集的资料进行分析、归纳和 整理后形成的,并以文件的形式记录下来,即 形成护理病历。 目的 对患者的健康状况进行动态观察比较 便于他人参阅 推月健康评估
定义 将对患者评估后收集的资料进行分析、归纳和 整理后形成的，并以文件的形式记录下来，即 形成护理病历。 目的 -对患者的健康状况进行动态观察比较 -便于他人参阅 第一节 护理病历书写的目的和意义
第一节护理病历书写的目的和意义 ˉ为护理对象提供护理的重要依据 为护理教学和科研提供基本的资料 医疗纠纷及诉讼的重要依据 推月健康评估
为护理对象提供护理的重要依据 为护理教学和科研提供基本的资料 医疗纠纷及诉讼的重要依据 第一节 护理病历书写的目的和意义
第二节书写护理病厉的基本要求 内容全面真实 书写规范、准确 文字工整、字迹清楚 注意记录的时效性 推月健康评估
第二节 书写护理病历的基本要求 内容全面真实 书写规范、准确 文字工整、字迹清楚 注意记录的时效性
第三节护理病历的格式与内容 护理病历首页 护理病程记录 推月健康评估
第三节 护理病历的格式与内容 护理病历首页 护理病程记录
护理病历首页 一般资料 组成 病史 体格检查 实验室及其他辅助检查结果 医疗诊断 护理诊断 时间病人入院24小时内完成 推月健康评估
一、护理病历首页 组成 -一般资料 -病史 -体格检查 -实验室及其他辅助检查结果 -医疗诊断 -护理诊断 时间 病人入院24小时内完成
护理病历首页 类型 Gordon功能性健康形态型记录表 Orem、 Maslow人类基本需要层次型 记录表 推月健康评估
一、护理病历首页 类型 - Gordon功能性健康形态型记录表 -Orem、Maslow人类基本需要层次型 记录表
1.一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍 贯、职业、文化程度、家庭地址及联系方 式、医疗费用支付形式、入院医疗诊断、 记录日期、叙述人、可靠程度、主管医 生、主管护士 填写要求 逐项、如实填写 推月健康评估
1.一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍 贯、职业、文化程度、家庭地址及联系方 式、医疗费用支付形式 、入院医疗诊断、 记录日期、叙述人、可靠程度 、主管医 生、主管护士 填写要求 逐项、如实填写
2病史 主诉 定义本次就诊的最主要、最明显的症 状或体征及其性质和持续时间或就 诊的主要原因 要求简明扼要、字数在20个以内 发热、头痛16小时 多饮多食多尿1个月,体重减轻10kg 推月健康评估
主诉 本次就诊的最主要、最明显的症 状或体征及其性质和持续时间或就 诊的主要原因 -定义 -要求 简明扼要、字数在20个以内 发热、头痛16小时 多饮多食多尿1个月，体重减轻10kg 2.病史
