复旦大学：《健康评估》课程PPT教学课件（高职）第十章 护理病历书写

第十章护理病历书写 陈利群 sch。。 I of Nursing, Fudan University Health Assessment

第十章 护理病历书写 陈利群

子习目标 掌握书写护理病历的基本要求 熟悉护理病历的构成 掌握书写护理病史的方法 结合病例书写完整的护理病史 推月健康评估

学习目标 掌握书写护理病历的基本要求 熟悉护理病历的构成 掌握书写护理病史的方法 结合病例书写完整的护理病史

第一节护理病历书写的目的和意义 定义 将对患者评估后收集的资料进行分析、归纳和 整理后形成的,并以文件的形式记录下来,即 形成护理病历。 目的 对患者的健康状况进行动态观察比较 便于他人参阅 推月健康评估

 定义 将对患者评估后收集的资料进行分析、归纳和 整理后形成的，并以文件的形式记录下来，即 形成护理病历。 目的 -对患者的健康状况进行动态观察比较 -便于他人参阅 第一节 护理病历书写的目的和意义

第一节护理病历书写的目的和意义 ˉ为护理对象提供护理的重要依据 为护理教学和科研提供基本的资料 医疗纠纷及诉讼的重要依据 推月健康评估

为护理对象提供护理的重要依据 为护理教学和科研提供基本的资料 医疗纠纷及诉讼的重要依据 第一节 护理病历书写的目的和意义

第二节书写护理病厉的基本要求 内容全面真实 书写规范、准确 文字工整、字迹清楚 注意记录的时效性 推月健康评估

第二节 书写护理病历的基本要求 内容全面真实 书写规范、准确 文字工整、字迹清楚 注意记录的时效性

第三节护理病历的格式与内容 护理病历首页 护理病程记录 推月健康评估

第三节 护理病历的格式与内容 护理病历首页 护理病程记录

护理病历首页 一般资料 组成 病史 体格检查 实验室及其他辅助检查结果 医疗诊断 护理诊断 时间病人入院24小时内完成 推月健康评估

一、护理病历首页 组成 -一般资料 -病史 -体格检查 -实验室及其他辅助检查结果 -医疗诊断 -护理诊断 时间 病人入院24小时内完成

护理病历首页 类型 Gordon功能性健康形态型记录表 Orem、 Maslow人类基本需要层次型 记录表 推月健康评估

一、护理病历首页 类型 - Gordon功能性健康形态型记录表 -Orem、Maslow人类基本需要层次型 记录表

1.一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍 贯、职业、文化程度、家庭地址及联系方 式、医疗费用支付形式、入院医疗诊断、 记录日期、叙述人、可靠程度、主管医 生、主管护士 填写要求 逐项、如实填写 推月健康评估

1.一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍 贯、职业、文化程度、家庭地址及联系方 式、医疗费用支付形式 、入院医疗诊断、 记录日期、叙述人、可靠程度 、主管医 生、主管护士 填写要求 逐项、如实填写

2病史 主诉 定义本次就诊的最主要、最明显的症 状或体征及其性质和持续时间或就 诊的主要原因 要求简明扼要、字数在20个以内 发热、头痛16小时 多饮多食多尿1个月,体重减轻10kg 推月健康评估

主诉 本次就诊的最主要、最明显的症 状或体征及其性质和持续时间或就 诊的主要原因 -定义 -要求 简明扼要、字数在20个以内 发热、头痛16小时 多饮多食多尿1个月，体重减轻10kg 2.病史