传染病 溪河医学高等专科学校 教案 授课科目:病理学 授课内容:结核病 授课学时:4学时 授课对象:三年制临床医学专业 授课教师:刘恩娜 病理学教研室 目的和要求 1、掌握结核病的基本病变及转化规律 2、掌握原发性肺结核(原发综合怔)病变特点、X线特征及转归 3、掌握继发性肺结核的发病机制及病变特点 4、掌握继发性肺结核各种类型病变、X线特征及转归 5、熟悉血源性结核类型、病变、临床 6、熟悉肺外结核病变和转归 7、了解结核病病因、发病机制 8、了解传染病传播及致病机制 授课内容及时间分配 1、传染病传播特点,病原微生物致病机制10分钟 2、结核病概述(病因传、播途径、发病机制)20分钟 3、结核病基本病变25分钟
传染病 漯河医学高等专科学校 教 案 授课科目：病理学 授课内容：结核病 授课学时：4 学时 授课对象：三年制临床医学专业 授课教师：刘恩娜 病理学教研室 一、目的和要求 1、掌握结核病的基本病变及转化规律 2、掌握原发性肺结核（原发综合怔）病变特点、X 线特征及转归 3、掌握继发性肺结核的发病机制及病变特点 4、掌握继发性肺结核各种类型病变、X 线特征及转归 5、熟悉血源性结核类型、病变、临床 6、熟悉肺外结核病变和转归 7、了解结核病病因、发病机制 8、了解传染病传播及致病机制 二、授课内容及时间分配 1、传染病传播特点，病原微生物致病机制 10 分钟 2、结核病概述（病因传、播途径、发病机制） 20 分钟 3、结核病基本病变 25 分钟
4、结核病基本病变转化规律15分钟 5、原发性肺结核20分钟 6、继发性肺结核50分钟 血源性结核20分钟 肺外结核40分钟 三讲授重点 l、结核病的基本病变,转化规律 2、原发性肺结核与继发性肺结核病变特点,二者有何不同 3、各型继发性肺结核病变特点 四、讲授难点 1、结核病发病机制 2、慢性纤维空洞性肺结核 3、原发性与继发性肺结核的不同点 传染病:是由病原微生物通过一定途径进入易感人群的机体所引起的疾病,并能在人群中传播、流行, 在发达国家,传染病已局次要地位。主为心血管和肿瘤疾病 发展中国家,传染病局主要地位 我国消灭了天花,控制了小儿麻痹,但梅毒、淋病、麻风、结核等死灰复燃并出现了新的疾病:AIDS, bola出血热 第一节传染病概论 病原微生物的传播 起传染病的病原微生物:细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、寄生虫 传染病流行过程必备三环节 传染源:受感染的人群和动物
4、结核病基本病变转化规律 15 分钟 5、原发性肺结核 20 分钟 6、继发性肺结核 50 分钟 7、血源性结核 20 分钟 8、肺外结核 40 分钟 三 讲授重点 1、结核病的基本病变，转化规律 2、原发性肺结核与继发性肺结核病变特点，二者有何不同 3、各型继发性肺结核病变特点 四、讲授难点 1、结核病发病机制 2、慢性纤维空洞性肺结核 3、原发性与继发性肺结核的不同点 传染病：是由病原微生物通过一定途径进入易感人群的机体所引起的疾病，并能在人群中传播、流行。 在发达国家，传染病已局次要地位。主为心血管和肿瘤疾病 发展中国家，传染病局主要地位 我国消灭了天花，控制了小儿麻痹，但梅毒、淋病、麻风、结核等死灰复燃并出现了新的疾病：AIDS， Ebola 出血热 第一节 传染病概论 一 病原微生物的传播 引起传染病的病原微生物：细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、寄生虫 传染病流行过程必备三环节 传染源：受感染的人群和动物；
传播途径:消化道,呼吸道,虫媒,接触,母婴(水源,食物:空气飞沫:昆虫叮咬:血制 输血:污染器官,移植) 易感人群:对某种传染病的免疫水平低下而使该疾病流行 病原体在宿主体内播散的特点 (1)病变发生在远离病原体入口处组织。脊髓灰质炎:消化道摄入病毒,肠壁内繁中枢运 动神经原损害入血 (2)一时性低毒或无毒病原体——免疫力抑制不发病:持续进入血流一菌血症一致病 3)胎盘-胎儿途径病原体通过宫颈、血流达妊娠子宫感染胎儿:爱滋病 二病原微生物致病机制 病原微生物伤害宿主细胞方式:1进入细胞一引起细胞死亡 内外毒素杀伤细胞: 3引起免疫反应 以病毒细菌为例 (一)病毒致病机制 1只感染特定的细胞:在细胞内复制,繁殖一损伤细胞,如HBV、乙脑、脊隋灰质炎 2进入靶细胞方式:识别靶细胞膜上特异性受体并结合,病毒或病毒基因组、多聚酶进入靶细 胞 3病毒进入细胞后复制:复制的病毒体直接释放或发芽形式释放,感染其他细胞 4潜伏感染和持续感染ε潜伏感染—病毒复制有时流产一不能完成复制全部环节持续感染 HBV可以持续在肝细胞内复制, 5病毒损害宿主细胞机制:(1)抑制宿主DNA、RM和蛋白合成 (2)病毒插入宿主细胞质膜,损害其完整性(HIV与T4融合 (3)病毒复制后溶解宿主细胞(HCV-肝细胞) (4)在受感染的细胞表面表达的蛋白质,引起免疫系统识别,攻击被感染的细胞(HBV) (5)损伤宿主细胞抗病原微生物能力(HI一T4) 一造成机会性感染
传播途径：消化道，呼吸道，虫媒，接触，母婴(水源，食物；空气飞沫；昆虫叮咬；血制品， 输血；污染器官，移植) 易感人群：对某种传染病的免疫水平低下而使该疾病流行。 病原体在宿主体内播散的特点： （1） 病变发生在远离病原体入口处组织。脊髓灰质炎：消化道摄入病毒，肠壁内繁中枢运 动神经原损害入血 （2）一时性低毒或无毒病原体——免疫力抑制不发病；持续进入血流—菌血症—致病 （3）胎盘-胎儿途径病原体通过宫颈、血流达妊娠子宫感染胎儿：爱滋病 二 病原微生物致病机制 病原微生物伤害宿主细胞方式：1 进入细胞—引起细胞死亡； 2 内外毒素杀伤细胞； 3 引起免疫反应 以病毒细菌为例 （一）病毒致病机制 1 只感染特定的细胞：在细胞内复制,繁殖—损伤细胞,如 HBV、乙脑、脊隋灰质炎 2 进入靶细胞方式：识别靶细胞膜上特异性受体并结合，病毒或病毒基因组、多聚酶进入靶细 胞 3 病毒进入细胞后复制：复制的病毒体直接释放或发芽形式释放，感染其他细胞 4 潜伏感染和持续感染：潜伏感染 -- 病毒复制有时流产—不能完成复制全部环节持续感染 – HBV 可以持续在肝细胞内复制， 5 病毒损害宿主细胞机制：（1）抑制宿主 DNA、RNA 和蛋白合成 （2）病毒插入宿主细胞质膜，损害其完整性（HIV 与 T4 融合） （3）病毒复制后溶解宿主细胞（HCV-肝细胞） （4）在受感染的细胞表面表达的蛋白质，引起免疫系统识别，攻击被感染的细胞（HBV） （5）损伤宿主细胞抗病原微生物能力（HIV—T4） --造成机会性感染
(6)病毒杀死一种细胞,导致依赖此细胞的细胞死亡(灰质炎-神经原-骨骼肌) (⑦)引起细胞增生、转化(HBV、EBV、HPV) (二)细菌致病机制 1细菌黏附细菌表面黏附素与靶细胞受体结合一细菌进入细胞第一步 革兰阴性菌(大肠杆菌):细菌纤毛顶上小分子量蛋白决定其黏附特性 革兰阳性菌(球菌):磷脂壁酸为亲水性,与纤维连接蛋白结合 2细胞内细菌感染与病毒不同广泛感染宿主细胞少见,巨噬细胞表面受体识别细菌表面抗体 Fc段和补体等调解素进入巨噬细胞 3细菌毒素内毒素:革兰阴性菌:细胞壁外层结构中的脂多糖,核心多糖链,脂质A具有抗原 性一引起机体发热,白细胞升高,促 进细胞释放细胞因子 外毒素:革兰阳性菌:神经毒素,细胞毒素,肠毒素三种 外毒素由A(酶作用)和B(起结合作用)两个亚单位组成A亚单位酶活性,B亚单 位与E2F结合-抑制细胞蛋白质合成 (三)宿主免疫反应 细菌入体一非特异性炎症一710天产生非特异性免疫一清除细菌一疾病恢复 本章重点介绍结核、菌痢、伤寒等 第二节结核病〔 tuberculosis) 由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性疾病,可引起全身各器官病变,但以肺结核常见 典型病变:结核结节形成。并伴有不同程度干酪样坏死 (一)病因,传播途径,发病机制 病因:结核分支杆菌,分人型:感染的发病率最高:牛型次之
（6）病毒杀死一种细胞，导致依赖此细胞的细胞死亡（灰质炎-神经原-骨骼肌） （7）引起细胞增生、转化（HBV、EBV、HPV） （二）细菌致病机制 1 细菌黏附 细菌表面黏附素与靶细胞受体结合—细菌进入细胞第一步 革兰阴性菌（大肠杆菌）：细菌纤毛顶上小分子量蛋白决定其黏附特性 革兰阳性菌（球菌 ）：磷脂壁酸为亲水性，与纤维连接蛋白结合 2 细胞内细菌感染 与病毒不同广泛感染宿主细胞少见，巨噬细胞表面受体识别细菌表面抗体 Fc 段和补体等调解素进入巨噬细胞 3 细菌毒素 内毒素：革兰阴性菌：细胞壁外层结构中的脂多糖,核心多糖链, 脂质 A 具有抗原 性—引起机体发热,白细胞升高,促 进细胞释放细胞因子 外毒素：革兰阳性菌：神经毒素,细胞毒素,肠毒素三种 外毒素由 A(酶作用 )和 B(起结合作用)两个亚单位组成 A 亚单位酶活性,B 亚单 位与 E2F 结合-抑制细胞蛋白质合成 （三）宿主免疫反应 细菌入体—非特异性炎症—7~10 天产生非特异性免疫—清除细菌--疾病恢复 本章重点介绍结核、菌痢、伤寒等 第二节 结 核 病（tuberculosis） 一 概述 由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性疾病，可引起全身各器官病变，但以肺结核常见 典型病变：结核结节形成。并伴有不同程度干酪样坏死 （一） 病因，传播途径，发病机制 病 因：结核分支杆菌，分人型：感染的发病率最高；牛型次之；
传播途径:呼吸道;消化道次之:少数皮肤呼吸道是最主要途径,肺结核病人一主要是空洞型 结核,排出大量含结核杆菌微滴一被 他人吸入,尤其直径小于0.5微米的微滴,直 接到达肺泡其致病性最强一被巨噬细胞吞噬:食入带菌的食物(牛奶) 肠结核 发病机制 1.TB菌致病物质:是在细胞内生长的细菌,不产生内外毒素,其致病性与其逃避巨噬细胞杀伤 及诱发机体产生四型超敏反应有关一取决于结核杆菌体及细胞壁成分一 (1)脂质其中糖质重要:①索状因子破坏线粒体膜,②蜡质D引起强烈超敏反应,诱发结核 结节形成 (2)脂阿拉伯甘露聚糖抑制IFN-γ激活巨噬细胞 (3)补体在巨噬细胞表面的补体起调理素作用与巨噬细胞上的补体受体CR3结合一利于摄入 但不能杀伤 (4)热休克蛋白高免疫源性蛋白质,引起自身免疫反应 (5)结核菌素蛋白具抗原性一引起超敏反应 (6)荚膜与结核杆菌的补体受体CR3结合一利于巨噬细胞识别摄入 2.致病机制 呼吸道或消化道 T菌-初次感涘~(1)致病性—被巨噬细胞吞噬但逃避杀伤 (2)产生免疫反应和变态反应3~6周后诱发机体产生免疫反应 4型变态—≯组织结构破坏干酪坏死 获得免疫力细胞免疫)一肉芽肿形成对病原菌 杀伤作用 多媒体模式
传播途径：呼吸道;消化道次之；少数皮肤 呼吸道是最主要途径，肺结核病人—主要是空洞型 结核，排出大量含结核杆菌微滴— 被 他人吸入，尤其直径小于 0.5 微米的微滴,直 接到达肺泡其致病性最强—被巨噬细胞吞噬；食入带菌的食物（牛奶） 肠结核 发病机制： 1.TB 菌致病物质：是在细胞内生长的细菌，不产生内外毒素，其致病性与其逃避巨噬细胞杀伤 及诱发机体产生四型超敏反应有关—取决于 结核杆菌体及细胞壁成分— （1）脂质 其中糖质重要：①索状因子 破坏线粒体膜，②蜡质 D 引起强烈超敏反应，诱发结核 结节形成； （2）脂阿拉伯甘露聚糖 抑制 IFN-γ 激活巨噬细胞 （3）补体 在巨噬细胞 表面的补体起调理素作用与巨噬细胞上的补体受体 CR3 结合--利于摄入， 但不能杀伤 （4）热休克蛋白 高免疫源性蛋白质，引起自身免疫反应 （5）结核菌素蛋白 具抗原性—引起超敏反应 （6）荚膜 与结核杆菌的补体受体 CR3 结合—利于巨噬细胞识别摄入 2.致病机制 见多媒体模式图
(未建立有效的细胞免疫)C内緊殖 初次感染忑B菌一非特异性炎症一巨噬细胞吞噬不能杀灭′c死亡 染其他C局 抗原信息传递给T细胞 T细胞致敏 脂醇消化T菌 分泌FNγ激活巨噬细胞→一氢化氮合成 一产生一氧化氮一杀灭巨噬细胞 分泷巨噬细趋化因子、游走抑制因子、 内结核杆菌 激活因子-向结核杄菌处游走—限制结核杆菌扩散 (二)基本病变 种变化往往同时存在,不同的机体反应性细菌量、毒力,以某一种改变为主 结核基本病变和机体免疫状态 机体状态 结核杆菌 病变 免疫力 变态反应 菌量 毒力 病理特征 渗出为主 低 较强 强浆液性或浆液纤维索性 增生为主 较强 较弱 较低结核结节 坏死为主 干酪样坏死 l以渗出为主病变 (1)结核病变早期,或机体免疫力低下,细菌量多,毒力强或变态反应强时 (2)浆液性或浆液纤维素性炎 (3)早期为中性粒细胞很快由巨噬细胞取代 (4)渗出液和巨噬细胞内TB菌 (5)发生在肺、浆膜、滑膜、脑膜等 2以增生为主病变 (1)细菌量少,毒力较低或机体免疫反应较强时 (2)结核结节形成一具有诊断价值(细胞免疫)
(二)基本病变 三种变化往往同时存在，不同的机体反应性细菌量、毒力，以某一种改变为主 结核基本病变和机体免疫状态 1 以渗出为主病变 （1） 结核病变早期， 或机体免疫力低下, 细菌量多，毒力强或变态反应强时 （2） 浆液性或浆液纤维素性炎 （3） 早期为中性粒细胞 很快由巨噬细胞取代 （4） 渗出液和巨噬细胞内 TB 菌 （5） 发生在肺、浆膜、滑膜、脑膜等 2 以增生为主病变 （1） 细菌量少，毒力较低或机体免疫反应较强时 （2） 结核结节形成—具有诊断价值(细胞免疫)
组成上皮样细胞:巨噬细胞吞噬结核菌变来,体大,界不清,浆丰富淡染,核黄瓜,草鞋样,膜薄、 染色质淡染,1^2核仁一利于吞噬 和杀灭结核杆菌郎罕巨细胞:多数上皮样细胞融合:数十上 百个核,排列成花环、马蹄状淋巴细胞,少量成纤维细胞中心干酪 洋坏死一典型的结核结节 肉眼大小0.1mm,肉眼和X线可见的是34个融合后粟米大,灰白或灰黄结节 3以坏死为主病变 (1)细菌多、毒力强:机体抵抗力低下或变态反应强——可以直接发生或在渗出、增生基础上发 (2)干酪样坏死灶:淡黄、均匀细腻,状似奶酪;红染、无结构,坏死彻底 (3)坏死物含大量结核杆菌,坏死液化一排出和细菌播散 (三)基本病变转化规律 哪一种病变为主取决于机体抵抗力、菌量、毒力及变态反应菌量少,抵抗力强一一愈合:反之 恶化
组成 上皮样细胞：巨噬细胞吞噬结核菌变来，体大,界不清,浆丰富淡染,核黄瓜，草鞋样，膜薄、 染色质淡染，1~2 核仁—利于吞噬 和杀灭结核杆菌郎罕巨细胞:多数上皮样细胞融合:数十~上 百个核,排列成花环、马蹄状淋巴细胞 ，少量成纤维细胞中心干酪 洋坏死—典型的结核结节 肉眼 大小 0.1mm,肉眼和 X 线可见的是 3 ~ 4 个融合后粟米大,灰白或灰黄结节； 3 以坏死为主病变 （1） 细菌多、毒力强；机体抵抗力低下或变态反应强 --- 可以直接发生或在渗出、增生基础上发 生 （2） 干酪样坏死灶：淡黄、均匀细腻，状似奶酪；红染、无结构，坏死彻底 （3） 坏死物含大量结核杆菌，坏死液化—排出和细菌播散 (三)基本病变转化规律 哪一种病变为主取决于机体抵抗力、菌量、毒力及变态反应菌量少，抵抗力强---愈合；反之--- 恶化
l转向愈合 (1)吸收消散渗出性病变的主要愈合方式:渗出液经淋巴道吸收一-病灶消散 X线病灶边缘模糊,密度不均,云雾状渗出病变的阴影缩小分割成小块一完全 消失 临床吸收好转期 (2)纤维化钙化增生性和小干酪样坏死灶一-纤维化瘢痕愈合 大干酪样坏死灶—-难以完全纤维化-周围纤维组织增生,包裹坏死物及中心坏 死物钙化:内含结核杆菌,抵 抗力低下可以发展 X线纤维化病灶:边缘清楚,密度高的条索状阴影 钙化灶:边缘清晰,密度甚高 临床硬结钙化期 2转向恶化 (1)浸润进展病灶周围出现渗出性病变一不断扩大及发生干酪样坏死 X线原病灶周围出现絮状阴影:边缘模糊 临床浸润进展期 〔2)溶解播散干酪样坏死发生液化一经自然管道(支气管、肾盂输尿管 排出一局部形成空洞空洞内液化的干酪样坏死物中含大量结核菌一通过支气管、淋巴管、血 管播散到其他部位一形成新的结核病灶
1 转向愈合 （1）吸收消散 渗出性病变的主要愈合方式:渗出液经淋巴道吸收---病灶消散 X 线 病灶边缘模糊，密度不均，云雾状渗出病变的阴影缩小分割成小块— 完全 消失 临床 吸收好转期 （2）纤维化钙化 增生性和小干酪样坏死灶--- 纤维化瘢痕愈合 大干酪样坏死灶---难以完全纤维化- 周围纤维组织增生，包裹坏死物及中心坏 死物钙化；内含结核杆菌，抵 抗力低下可以发展 X 线 纤维化病灶:边缘清楚,密度高的条索状阴影 钙化灶：边缘清晰，密度甚高 临床 硬结钙化期 2 转向恶化 （1）浸润进展 病灶周围出现渗出性病变—不断扩大及发生干酪样坏死 X 线 原病灶周围出现絮状阴影：边缘模糊 临床 浸润进展期 （2） 溶解播散 干酪样坏死发生液化--经自然管道（支气管、肾盂输尿管） 排出—局部形成空洞 空洞内液化的干酪样坏死物中含大量结核菌--通过支气管、淋巴管、血 管播散到其他部位 —形成新的结核病灶
X线病灶阴影密度深浅不一,透亮区(空洞)、大小不一新病灶 临床溶解播散期 二肺结核( tuberculosis of lung) (一)原发性肺结核( primary pulmonary tuberculosis) 第一次感染结核杄菌,儿童多见,又称儿童型肺结核:偶见成人(免疫力极低者) 特征病变:原发综合征( primary complex) (1)原发病灶最先引起的病变 ①上叶下部,下叶上部近胸膜处一通气好,细菌直接到达该处 ②1^1.5cm灰白炎性病灶 ③病灶中心干酪样坏死 ④机体缺乏免疫力,病灶内有游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌,很快进入淋巴管一 到所属肺门淋巴结 2)肺门淋巴结结核游离和被巨噬细胞吞噬的结核杄菌侵λ淋巴管,循淋巴液入局部肺 门淋巴结一淋巴结肿大和干酪样 坏死 (3)相应淋巴管炎 X线哑铃状阴影
X 线 病灶阴影密度深浅不一，透亮区（空洞）、大小不一新病灶 临床 溶解播散期 二 肺结核（tuberculosis of lung） （一）原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis） 第一次感染结核杆菌，儿童多见，又称儿童型肺结核； 偶见成人（免疫力极低者） 特征病变：原发综合征（primary complex） （1） 原发病灶 最先引起的病变 ① 上叶下部，下叶上部近胸膜处—通气好，细菌直接到达该处 ② 1~1.5cm 灰白炎性病灶 ③ 病灶中心干酪样坏死 ④ 机体缺乏免疫力,病灶内有游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌,很快进入淋巴管— 到所属肺门淋巴结 （2） 肺门淋巴结结核 游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌 侵入淋巴管，循淋巴液入局部肺 门淋巴结---淋巴结肿大和干酪样 坏死 （3） 相应淋巴管炎 X 线 哑铃状阴影
临床体征、症状不明显,少数发热,盗汗,怠倦等 转归 ①95%以上停止发展,纤维化、钙化(感染后建立了细 胞免疫) 肺门淋巴结结核病变发展一支气管淋巴结结核 少数原发灶扩大-干酪样坏死和空洞形成 支气管播散-坏死液化-排出空洞、 干酪样肺炎 播散淋巴管播散-肺门淋巴结病变恶化 血道播散一血源性结核全身和肺粟 粒性结核 季 (二)继发性肺结核( secondary pulmonary tuberculosis) 再次感染结核菌所致,多见于成年人,又称成人型结核 特点①与原发性结核无关,再次感染 ②原发肺结核血源性播散到肺尖潜伏:免疫力低下-使潜伏的病灶发展:暂停活动的原发 灶多在初次感染后10~几十年后, 抵抗力低下-再活化 ③对结核菌具有免疫力,与原发性结核不同 a病变始于肺尖直立,动脉压低,血循环差一带来的巨噬细胞少;通气不畅,局部抵抗 力低;肺泡内氧分压高-细菌易繁殖 b超敏反应-发生干酪样坏死:免疫反应强-坏死周围形成结核结节 c病程长,病变复杂,新旧病灶交杂,病变有时以增生为主:有时以渗出或坏死为主 临床经过波浪起伏,时好时坏
临 床 体征、症状不明显,少数发热,盗汗,怠倦等 转 归 （二）继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis） 再次感染结核菌所致，多见于成年人，又称成人型结核 特点 ① 与原发性结核无关，再次感染 ② 原发肺结核血源性播散到肺尖潜伏：免疫力低下-使潜伏的病灶发展；暂停活动的原发 灶多在初次感染后 10～几十年后， 抵抗力低下- 再活化 ③ 对结核菌具有免疫力，与原发性结核不同： a 病变始于肺尖直立，动脉压低，血循环差 — 带来的巨噬细胞少;通气不畅,局部抵抗 力低;肺泡内氧分压高-细菌易繁殖 b 超敏反应-发生干酪样坏死；免疫反应强-坏死周围形成结核结节 c 病程长，病变复杂，新旧病灶交杂，病变有时以增生为主；有时以渗出或坏死为主， 临床经过波浪起伏，时好时坏