妇科病史采集和妇科检查 夏海鸡 hsia@fudan.edu.cn 6443111613482222792
妇科病史采集和妇科检查 妇科病史采集和妇科检查 夏海鸥 hsxia@fudan.edu.cn hsxia@fudan.edu.cn 64431116 13482222792 64431116 13482222792 1
妇科病史采集 方法 内容
妇科病史采集 方法 内容 2
健康史采集方法 交谈法询间隐私问题要注意保密和尊重 ·有计划、有目的的交流或谈话 1阅读法仔细、认真、反思 ·阅读以往病史、本次病史、检查报告等 观察法与交谈法同时进 通过眼、耳、心观察和理解病人及疾病 检査法动作轻柔、使用屏风 应用望、触、叩、听、嗅等手段做全身检查
健康史采集方法 健康史采集方法 交谈法 询问隐私问题要注意保密和尊重 询问隐私问题要注意保密和尊重 • 有计划、有目的的交流或谈话 有计划、有目的的交流或谈话 阅读法 仔细、认真、反思 仔细、认真、反思 • 阅读以往病史、本次病史、检查报告等 阅读以往病史、本次病史、检查报告等 观察法 与交谈法同时进行 与交谈法同时进行 • 通过眼、耳、心观察和理解病人及疾病 通过眼、耳、心观察和理解病人及疾病 检查法 动作轻柔、使用屏风 动作轻柔、使用屏风 • 应用望、触、叩、听、嗅等手段做全身检查 应用望、触、叩、听、嗅等手段做全身检查 3
妇科病史内容 般项目 姓名年龄婚姻职业 ·籍贯民族文化程度宗教信仰 联系(家庭)地址和方式 入院方式 入院诊断 入院日期 提供病史者
妇科病史内容 一般项目 • 姓名 年龄 婚姻 职业 • 籍贯 民族 文化程度 宗教信仰 • 联系（家庭）地址和方式 联系（家庭）地址和方式 • 入院方式 • 入院诊断 • 入院日期 • 提供病史者 4
妇科病史内容 ■主诉主要问题(症状)和持续时间 阴道流血 白带异常 下腹疼痛 月经改变 包块 不孕 停经 停经后阴道流血 不规则阴道出血1月 体检发现盆腔肿块2周
妇科病史内容 主诉 主要问题（症状）和持续时间 主要问题（症状）和持续时间 • 阴道流血 • 白带异常 • 下腹疼痛 • 月经改变 • 包块 • 不孕 • 停经 停经后阴道流血 停经后阴道流血 不规则阴道出血 不规则阴道出血 1 月 体检发现盆腔肿块 体检发现盆腔肿块 2 周 5
妇科病史内容 现病史本次疾病发生、发展及诊疗过程 时间顺序 伴随症状及出现的时间、特点和过程 食欲、排便、体重、睡眠、活动 自我感觉、角色关系、应对方式
妇科病史内容 现病史 本次疾病发生、发展及诊疗过程 本次疾病发生、发展及诊疗过程 • 时间顺序 • 伴随症状及出现的时间、特点和过程 伴随症状及出现的时间、特点和过程 • 食欲、排便、体重、睡眠、活动 食欲、排便、体重、睡眠、活动 • 自我感觉、角色关系、应对方式 自我感觉、角色关系、应对方式 6
妇科病史内容 月经史 初潮 周期 经期持续时间 经量 伴随情况 绝经:年龄、不适、阴道流血 描写
妇科病史内容 月经史 • 初潮 • 周期 • 经期持续时间 • 经量 • 伴随情况 • 绝经：年龄、不适、阴道流血 绝经：年龄、不适、阴道流血 • 描写 7
妇科病史内容 婚姻史 ·初婚年龄 婚次 男方(丈夫)健康状况(已故者了解死亡原因 和时间) 是否近亲结婚 同居情况 ·性功能 性病史
妇科病史内容 婚姻史 • 初婚年龄 • 婚次 • 男方（丈夫）健康状况（已故者了解死亡原因 （已故者了解死亡原因 和时间） • 是否近亲结婚 • 同居情况 • 性功能 • 性病史 8
妇科病史内容 生育史 ·足月产次 早产次 流产次 ·现有子女 分娩方式 避孕措施 描写 ·1-0-2-1v型环避孕
妇科病史内容 生育史 • 足月产次 • 早产次 • 流产次 • 现有子女 • 分娩方式 • 避孕措施 描写 • 1 － 0 － 2 －1 v型环避孕 9
妇科病史内容 既往史以往健康状况 妇科疾病及重要脏器疾病 手术史 外伤史 过敏史 畸形 结核 心血管疾病和肝炎 记录名称、时间、过程、转归
妇科病史内容 既往史 以往健康状况 • 妇科疾病及重要脏器疾病 妇科疾病及重要脏器疾病 • 手术史 • 外伤史 • 过敏史 • 畸形 • 结核 • 心血管疾病和肝炎 心血管疾病和肝炎 记录 名称、时间、过程、转归 名称、时间、过程、转归 10