重庆医科大学：《传染病学》课程教学资源（教案讲稿）霍乱.doc_大学文库

重庆医科大学临床半院教来讲满教学内容时间分布、概述 2min 、病原体 8min 三、流行病学 10min 四、发病机理 15min 五、临床表现 15min 六、实验室检查 10min 七、诊断与鉴别诊断 15min 八、治疗 20min 九、预防 5min 染病。在中华人民共和国传染病防治法》中列为甲类传染病。发病机制主要是由霍乱肠毒素(et xin)引起的分泌性腹一般以轻症多见。典型的临床表现为：起病急，剧烈的腹泻、呕吐以及此引起的脱水、电解质及酸碱失衡、循环衰竭。 [病原学霍乱的病原体为霍乱弧菌(vibrio cholerae) 一)形态霍乱弧菌属弧菌科弧菌属，革兰染色阴性。呈弧形或逗点状，一般长1.5一3.oUm 泼还动。在卷商镜呈穿梭状运动，结性铺助手段霍乱弧离在普通培养基中生长良好，属兼性厌氧菌。在碱性环境中生长繁殖快，时间分配增菌培养常用DH8.4一8.6的1%碱性蛋白彤可以抑制其他细菌牛长。O139霍舌弧菌能在无氯化钠或30g/L氯化钠蛋白陈水中生长，而不能在80g/L浓度下生长。 (三)抗原结构霍乱弧菌具有耐热的菌体O)抗原和不耐热的鞭毛(H抗原。各群霍乱弧菌的H抗原大多相同，而抗原特异性高，有群特异性和型特异性两种抗原，是霍乱弧南分群和分型的基础。 (四)毒素三种毒素型毒素为内制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分毒素的层这可使机体中生组织确定O139群霍乱弧菌所司样对待。 (六)抵抗力霍乱弧菌对热、于燥、酸及一般消毒剂均甚敏感。干燥2小时或加热55℃10mi, 弧菌即可死亡，煮沸后立即被杀死。在正常胃酸中，霍乱弧菌能存活4mi。自来水及深井水中加o.5ppm的氯，经15min即可杀死。但霍乱弧菌在自然环境中存活时间较海水和井水中，埃尔托生物型可存活 3周：当霍乱弧菌粘附于藻流行病学] 有两个反原地：印度恒河三角洲是古典生物型的发源地：西拉威物型的发地 19 切，中于通商、航海朝间之大161 次乱大流电为发泡地的古典生物型霍乱大流行。进入九十年代，情况更为严峻，随若霍乱入侵拉丁美洲， 1991年美洲即报告近40万霍乱病例，同年全球病例达60万，是第七次霍乱大流行中制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容时间分布一、概述 2min 二、病原体 8min 三、流行病学 10min 四、发病机理 15min 五、临床表现 15min 六、实验室检查 10min 七、诊断与鉴别诊断 15min 八、治疗 20min 九、预防 5min 霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，曾引起七次世界性大流行。非洲、亚洲和拉丁美洲等地区腹泻的重要原因，属国际检疫传染病。在《中华人民共和国传染病防治法》中列为甲类传染病。发病机制主要是由霍乱肠毒素(enterotoxin)引起的分泌性腹泻。临床表现轻重不一，一般以轻症多见。典型的临床表现为：起病急，剧烈的腹泻、呕吐以及此引起的脱水、电解质及酸碱失衡、循环衰竭。 [病原学] 霍乱的病原体为霍乱弧菌(vibrio cholerae) (一)形态霍乱弧菌属弧菌科弧菌属，革兰染色阴性。呈弧形或逗点状，一般长 1．5—3．oUm，宽 o．3 一 o．4um。菌体末端有鞭毛，借此能活泼运动。在悬滴镜检呈穿梭状运动，粪便直接涂片并染色，可见霍乱弧菌呈鱼群样排列。其中()139 血清型霍乱弧菌在菌体外还有荚膜。 (二)培养特性霍乱弧菌在普通培养基中生长良好，属兼性厌氧菌。在碱性环境中生长繁殖快，一般增菌培养常用 pH8．4～8．6 的 1％碱性蛋白胨水，可以抑制其他细菌牛长。O139 霍乱弧菌能在无氯化钠或 30g／L 氯化钠蛋白胨水中生长，而不能在 80g／L 浓度下生长。 (三)抗原结构霍乱弧菌具有耐热的菌体(())抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原。各群霍乱弧菌的 H 抗原大多相同，而()抗原特异性高，有群特异性和型特异性两种抗原，是霍乱弧菌分群和分型的基础。 (四)毒素霍乱弧菌产生三种毒素。I 型毒素为内毒素，是制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分。 II 型毒素为外毒素，即霍乱肠毒素，是霍乱弧菌在体内繁殖时产生的代谢产物，现已证明霍乱的剧烈腹泻就是由这种外毒素引起的，有抗原性，可使机体产生中和抗体。Ⅲ型毒素在发病作用上型。它含有与 O1 群霍乱相同的毒素基因，能引起流行性腹泻。世界卫生组织确定 O139 群霍乱弧菌所引起的腹泻与 O1 群霍乱弧菌引起的腹泻同样对待。 (六)抵抗力霍乱弧菌对热、于燥、酸及一般消毒剂均甚敏感。干燥 2 小时或加热 55℃10min，弧菌即可死亡，煮沸后立即被杀死。在正常胃酸中，霍乱弧菌能存活 4min。自来水及深井水中加 o．5ppm 的氯，经 15min 即可杀死。但霍乱弧菌在自然环境中存活时间较长，一般在河水、海水和井水中，埃尔托生物型可存活 1—3 周；当霍乱弧菌粘附于藻类或甲壳类动物时，其存活期还可延长，在合适的外环境中甚至可存活 1 年以上。 [流行病学] 霍乱有两个发源地：印度恒河三角洲是古典生物型的发源地；而印度尼西亚的苏拉威西岛则是埃尔托生物型的发源地。19 世纪初，由于通商、航海、朝圣和战争等因素，开始由印度向外传播，从 1817 年迄今曾有过七次大流行。目前认为霍乱的前六次大流行与古典生物型有关。始于 1961 年的第七次霍乱大流行由埃尔托生物型所引发，至今已逾 40 年，其持续时间之长，波及范围之广，超过历次以印度为发源地的古典生物型霍乱大流行。进入九十年代，情况更为严峻，随着霍乱入侵拉丁美洲， 1991 年美洲即报告近 40 万霍乱病例，同年全球病例达 60 万，是第七次霍乱大流行中辅助手段时间分配

重庆医科大半床半院载未讲满病例报告最多的一年。 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱的爆发流行，并逐渐波及周边国家和地区。专家警告O139血清型有可能引起新的世界大流行，应予高度重视。自从1820 每次霍乱的世界性大流行均波及我国。解放后由有数的系统的了解，提出了富有针对性的防治病人和带菌者是霍乱的主要传染源。病人在发病期间，可连续排菌，时间一般为日亦有长达2周者。甘以士重利病人 1O9,污染面广泛，是重要的传染源。轻型病人易被忽视，常得不到及时隔离和治疗，健康带菌者多不易检出，所以两者在散播疾病上也起着重要的传染源作用二)传播途径霍乱是胃肠道传染病。病人及带菌者的粪便或排泄物污染水源或食物后引起传播，其中水的作用最为突出。其次，日常的生活接触和苍蝇也起着传播作用 (仁)人群易感性。由于胃酸具有强大的杀弧菌作用只有在大量进水的可获一定程度免女能产生抗技体和等素抗体两种，但明装复，可次感炎霍乱在热带地区全年均可发病，但在我国仍以夏秋季为流行季节，最早发病在4月份，最迟可到12月份，高峰期在7~9月间。霍乱有分布在沿江沿海为主的地理特点 [发病机制与病理解剖一)发病机制霍乱弧菌侵人人体后发病与否取决于机体胃酸分泌程度和霍乱弧菌致病力两方面。经口感染的霍乱弧菌，在正常情况下可被人体胃酸杀灭（正常胃酸H为3.2），但当胃或因人侵的弧菌数量较多，未被胃酸杀灭时，则霍乱弧索协同明 ,TCPA)和粘附因子作直接侵犯肠壁而是通过霍乱肠壹素的作用引肠液的过雷乱肠毒素有A、B两个亚单位。当肠毒素到达肠粘膜后，B亚单位识别肠粘膜皮细胞的膜表面受体一神经节苷脂(GM),并与之结合，接着A亚单位与整个毒素脱离并进入细胞内，此时A亚单位水解成A1片段和A2片段，A1片段能催化从烟酰胺腺嘌吟二核苷酸NAD)转移出二磷酸腺苷一核糖(ADP一-ribose)至G蛋白。G蛋白经ADP 核糖化后，其GTP醇的活性受到了抑制，导致腺苷酸环化酶(AC○)持续活化，其结果促进三磷酸腺苷(ATP)不断转变为环磷酸腺苷(cAMP)。当细胞内cAMP浓度升高时，即刺录1 的功能增强，同时打绒毛细胞对钠的正常吸收，以致：特征性的、此外，泻导致的失水使胆汁分泌减少腹污排出的大霍乱肠击素是引起霍乱的主要致病物弧南产生的酶如神经氨酸酶) 内毒素其它代谢产物等也可能在发病中起一定作用。一理生理霍乱病人的粪便为等渗性，电解质的含量：钠为135mmol/L,氯为100/L,钾为 15mmol/1,碳酸氢盐为45mmol/L,其中钾和碳酸氢盐浓度为血浓度的2一5倍。霍乱引起的剧烈吐泻可导致电解质、酸碱失衡。 1,水和电解质素乱霍乱患者由于剧烈的呕吐与腹泻，体内水和电解质大量丧失因而导致脱水和电解质素乱。严重脱水者可出现循环衰竭，若不及时纠正，进一步发展制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 3 病例报告最多的一年。 1992 年在印度、孟加拉等地由 O139 血清型引起霍乱的爆发流行，并逐渐波及周边国家和地区。专家警告 O139 血清型有可能引起新的世界大流行，应予高度重视。自从 1820 年霍乱传人我国后，每次霍乱的世界性大流行均波及我国。解放后由于我国医疗工作者对该病的流行特征有了全面系统的了解，提出了富有针对性的防治措施，霍乱在我国的流行态势得到了有效的控制。 (一)传染源病人和带菌者是霍乱的主要传染源。病人在发病期间，可连续排菌，时间一般为 5 日，亦有长达 2 周者。尤其是中、重型病人，排菌量较大，每毫升粪便含有弧菌 107～ 109，污染面广泛，是重要的传染源。轻型病人易被忽视，常得不到及时隔离和治疗，健康带菌者多不易检出，所以两者在散播疾病上也起着重要的传染源作用二)传播途径霍乱是胃肠道传染病。病人及带菌者的粪便或排泄物污染水源或食物后引起传播，其中水的作用最为突出。其次，日常的生活接触和苍蝇也起着传播作用 (三)人群易感性人群对霍乱弧菌普遍易感。由于胃酸具有强大的杀弧菌作用，只有在大量进水、饮食或胃酸缺乏，并有足够量的霍乱弧菌进入时，才引起发病。患霍乱后，可获一定程度的免疫力，能产生抗菌抗体和抗毒素抗体两种，但持续时间短，可再次感染。 (四)流行特征霍乱在热带地区全年均可发病，但在我国仍以夏秋季为流行季节，最早发病在 4 月份，最迟可到 12 月份，高峰期在 7～9 月间。霍乱有分布在沿江沿海为主的地理特点。 [发病机制与病理解剖] (一)发病机制霍乱弧菌侵人人体后发病与否取决于机体胃酸分泌程度和霍乱弧菌致病力两方面。经口感染的霍乱弧菌，在正常情况下可被人体胃酸杀灭(正常胃酸 pH 为 3．2)，但当胃酸分泌减少或被高度稀释时，或因人侵的弧菌数量较多，未被胃酸杀灭时，则霍乱弧菌可通过胃而进入小肠并保持其活力。借助鞭毛运动及其蛋白酶的作用，霍乱弧菌穿过肠粘膜上的粘液层，在毒索协同调节菌毛 A(toxin coregulatedpilus A，TCPA)和粘附因子作用下，粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘上。弧菌粘附后，在小肠的碱性环境下大量繁殖(一般致病菌量为 107 一 109／ml 肠液)，产生外毒素性质的霍乱肠毒素，即霍乱原(choleragen)。霍乱弧菌不直接侵犯肠壁，而是通过霍乱肠毒素的作用引起肠液的过度分泌。霍乱肠毒素有 A、B 两个亚单位。当肠毒素到达肠粘膜后，B 亚单位识别肠粘膜上皮细胞的膜表面受体一神经节苷脂(GMl)，并与之结合，接着 A 亚单位与整个毒素脱离并进入细胞内，此时 A 亚单位水解成 A1 片段和 A2 片段，A1 片段能催化从烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)转移出二磷酸腺苷—核糖(ADP—ribose)至 G 蛋白。G 蛋白经 ADP— 核糖化后，其 GTP 酶的活性受到了抑制，导致腺苷酸环化酶(AC)持续活化，其结果促进三磷酸腺苷(ATP)不断转变为环磷酸腺苷(cAMP)。当细胞内 cAMP 浓度升高时，即刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐的功能增强，同时抑制绒毛细胞对钠的正常吸收，以致出现大量水分和电解质聚集在肠腔，形成本病特征性的剧烈水样腹泻。霍乱肠毒素还能促使肠粘膜杯状细胞分泌粘液增多，使腹泻的水样便中含大量粘液。此外，腹泻导致的失水使胆汁分泌减少，因而腹泻排出的大便可呈“米泔水”样。霍乱肠毒素是引起霍乱的主要致病物质，但弧菌产生的酶(如神经氨酸酶)、内毒素其它代谢产物等也可能在发病中起着一定作用。 (二)病理生理霍乱病人的粪便为等渗性，电解质的含量：钠为 135mmol／L,氯为 100/L,钾为 15mmol／l,碳酸氢盐为 45mmol／L, 其中钾和碳酸氢盐浓度为血浓度的 2—5 倍。霍乱引起的剧烈吐泻可导致电解质、酸碱失衡。 l，水和电解质紊乱霍乱患者由于剧烈的呕吐与腹泻，体内水和电解质大量丧失，因而导致脱水和电解质紊乱。严重脱水者可出现循环衰竭，若不及时纠正，进一步发展则可引起急性肾功能衰竭。 2．代谢性酸中毒由于腹泻丢失大量碳酸氢根，此外，失水导致周围循环衰竭

重庆医科大学临床半院载案讲满组织因缺氧进行无氧代谢，因而乳酸产生过多可加重代谢性酸中毒，急性肾功能衰竭不能排泄代谢的酸性物质，也是引起酸中毒的原因。 (三)病理解剖本病病理特点主要是严重脱水引起的一系列改变。皮肤因脱水而干燥，心、肝、睥等实质性脏器缩小。胃肠道的浆层干粘肠粘膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮期 3d数埃尔托生物为突然起病，古典生物型与0139型在症状较重：致者常为轻型隐性感染较多。典型〔一)泻吐期本期持续数小时或1~2d,先泻后吐，一般无发热(0139型除外) 1.腹泻腹泻是发病的第一个症状，多数不伴腹痛(O139型除外)，少数患者有腹部隐痛，亦无里急后重。起初大便含粪质，后为黄色水样便或米泔水样便，有肠道出血者排出洗肉水样便，无粪臭。大便量多次频，每日可达10余次，甚至排便失禁。O139 血清型霍乱的特征是发热、腹痛比较常见（达40%~50%），而且可以并发菌血症等肠道外感染为水样般背后出米泔水样液体，为购射状。次数不多。驱吐物初为胃内容物，后少有水吐使人迅速出现失水和电解质紊乱，严重者出现循环衰竭，此期一为数小时至2一3日。、脱水轻度脱水可见皮肤黏膜稍干操，皮肤弹性略差，般失水1000ml。中月脱水可见皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度撕哑，血压下降及尿量减少，约丧失水分 3000一3500mL。重度脱水者出现皮肤干皱，声音嘶哑，两颊深凹，腹呈舟状，神志淡漠或不清：病人极度无力，尿量减少，失水约4000ml。 2.代谢性酸中毒临床表现为呼吸增快，严重者除出现库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸外，可有意识障碍。临床表理肌肉控腹泻使钠盐大量丢失，低钠可引起肠肌和腹直肌痉李的腹泻使钾盐大量丧失低血钾可引起肌张力诚低，腱反射消失鼓肠，其至心律生常 5循环衰竭是严重失水所致的低血容量性休克。出现四肢厥冷，脉搏细速，甚至不能触及，血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足，缺氧而出现意识暗碍。开始为烦躁不安。继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。 (三)恢复及反应期脱水纠正后，症状逐渐消失，体温、脉搏、血压恢复正常。少数病人可有反应性低热。可能是循环改善后肠毒素吸收增加所致。临床上根据脱水程度将霍乱分为轻、中、重三型，见表5一3。除这三种临床类至 (c holera sicca,)本型起病急床类型按脱水程度血压、脉搏、尿量分为、中、重三型重脱水亚重血压正常下降明显下降或测不到脉搏正常细速细速且无法触及尿量正常 <400ml/24hr <50ml/24hr 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 4 组织因缺氧进行无氧代谢，因而乳酸产生过多可加重代谢性酸中毒，急性肾功能衰竭不能排泄代谢的酸性物质，也是引起酸中毒的原因。 (三)病理解剖本病病理特点主要是严重脱水引起的一系列改变。皮肤因脱水而干燥，心、肝、睥等实质性脏器缩小。胃肠道的浆膜层干粘，肠粘膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体。胆囊内含有粘稠浑浊的胆汁。肾脏往往肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死，死于尿毒症者更为明显。 [临床表现] 潜伏期 l～3d(数小时一 7d)。多为突然起病，古典生物型与 O139 型霍乱弧菌引起的霍乱，症状较重；埃尔托生物型所致者常为轻型，隐性感染较多。典型霍乱的病程可分三期。（一)泻吐期本期持续数小时或 1～2d，先泻后吐，一般无发热（O139 型除外)。 1．腹泻腹泻是发病的第一个症状，多数不伴腹痛(O139 型除外)，少数患者有腹部隐痛，亦无里急后重。起初大便含粪质，后为黄色水样便或米泔水样便，有肠道出血者排出洗肉水样便，无粪臭。大便量多次频，每日可达 10 余次，甚至排便失禁。O139 血清型霍乱的特征是发热、腹痛比较常见(达 40％～50％)，而且可以并发菌血症等肠道外感染。 2．呕吐一般发生在腹泻后，多为喷射状，次数不多。呕吐物初为胃内容物，后为水样，严重者可呕出米泔水样液体，少有恶心。 (二)脱水虚脱期频繁的泻吐使病人迅速出现失水和电解质紊乱，严重者出现循环衰竭，此期一般为数小时至 2～3 日。 1．脱水轻度脱水可见皮肤黏膜稍干燥，皮肤弹性略差，一般失水 1000ml。中度脱水可见皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降及尿量减少，约丧失水分 3000—3500mL。重度脱水者出现皮肤干皱，声音嘶哑，两颊深凹，腹呈舟状，神志淡漠或不清；病人极度无力，尿量减少，失水约 4000ml。 2．代谢性酸中毒临床表现为呼吸增快，严重者除出现库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸外，可有意识障碍。 3，肌肉痉挛由于呕吐、腹泻使钠盐大量丢失，低钠可引起腓肠肌和腹直肌痉挛。临床表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态。 4.低血钾频繁的腹泻使钾盐大量丧失，低血钾可引起肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，甚至心律失常。 5 循环衰竭是严重失水所致的低血容量性休克。出现四肢厥冷，脉搏细速，甚至不能触及，血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安。继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。 (三)恢复及反应期脱水纠正后，症状逐渐消失，体温、脉搏、血压恢复正常。少数病人可有反应性低热。可能是循环改善后肠毒素吸收增加所致。临床上根据脱水程度将霍乱分为轻、中、重三型，见表 5—3。除这三种临床类型外。尚有一种罕见的暴发型或称中毒型，又称“干性霍乱”(cho1era sicca)，本型起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，患者即迅速出现中毒性休克而导致死亡。临床类型：按脱水程度、血压、脉搏、尿量分为轻、中、重三型轻中重脱水无轻严重血压正常下降明显下降或测不到脉搏正常细速细速且无法触及尿量正常＜ 400ml/24hr ＜ 50ml/24hr

重庆医科大半床半院载未讲满「实脸室检查] （一)血常规及生化检查失水引起血液浓缩，红细胞及血红蛋白增高。白细胞可达1oXI09L,分类计数中性料细胞和单核细胞增多，失水期间血清钾、钠、氯正常或降低。碳酸氢钠下降(<I5mmo): 白尿常查可见少量蛋白，镜检有少许红、白细胞和管型。大便常规可见粘液和少许红、白细胞 2.涂月沈伍便涂并作革兰染色，显微镜下可见革兰染色阴性的弧菌。呈鱼群样排列 3.动力试验和制动试验将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见穿梭状运动的弧菌，即为动力试验阳性。随后加上一滴O1群抗血清，细菌如停止活动，证明标本中有O1群霍乱弧菌：如细南仍活动，再加入一滴O139抗血清，细南活动消失，则证明为O139霍乱弧菌。当标本中细菌数少，动力试验不明显.亦不能排除本病的可能。以项粪便检查可作为霍乱流行期间的快速诊断方法。 (四)细菌所有疑霍乱患者的粪便除作显微镜检查外均应进行细菌培。用1%碱性蛋小时玻片疑集试验定致病菌型五血清学拾霍乱弧菌的感染者，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。抗菌抗体中的抗凝集抗体般在发病第5d出现，病程9~21d达高峰。血清免疫学检查主要用于流行病学的追测诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断。若抗凝集素抗体双份血清谪度4倍以上升高，有诊断意义。 (六)分子生物学检用PCR 从病人泻吐物或己初步增菌的标本中检出霍乱弧菌编码肠毒素的基因序本法快速，敏感性与特异性均较高。出现少尿.此为目前性少尿，经及时补液可由于肾供血不足、肾小管缺血性坏死，山雨小王此为最常见的严重并发症 2急性肺水肿本病脱水严重时，往往需要快速补液，若不注意同时纠正酸中毒容易发生肺水肿。 [诊断与鉴别诊 ,确定诊断符合以下三项中一项者：①有泻吐症状，粪便培养有霍乱弧菌生长者：②流行区人群，有典型症状，但粪便培养无霍乱弧菌生长者，经血清凝集抗体测定效价呈4倍或4倍以上增长：③虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后5日内曾有腹泻表现，有明接合以下两项原学写疑似霍乱报告、离、消毒并每日作类培养，如二次阴性，直直清松次可否定诊断并作更应与其他弧菌（非01、非0139群）性感染、大肠杆菌性肠炎、沙门菌肠炎、病毒性肠炎、急性菌痢等感染性腹污相鉴别 [预后同临床类型、治疗及时合理等与预后密切相关。目前流行的埃尔托生物型霍乱的病死率已在1%以下，但老人、幼儿、孕妇及有并发症病人的预后仍较差。 [治]治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。一)严格隔离忠者应按甲类传染病进行严格隔离，及时上报疫情。确诊患者和疑似病例应分别隔彻底消毒。柄人症状失后，隔日龚使培养一次，连续两次義使培养制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 5 [实验室检查] (一)血常规及生化检查失水引起血液浓缩，红细胞及血红蛋白增高。白细胞可达 loXl09/L，分类计数中性粒细胞和单核细胞增多。失水期间血清钾、钠、氯正常或降低。碳酸氢钠下降(<15mmnol/L)。 (二)尿常规尿液检查可见少量蛋白，镜检有少许红、白细胞和管型。 (三)粪便检查 1．大便常规可见粘液和少许红、白细胞。 2．涂片染色粪便涂片并作革兰染色，显微镜下可见革兰染色阴性的弧菌。呈鱼群样排列 3．动力试验和制动试验将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见穿梭状运动的弧菌, 即为动力试验阳性。随后加上一滴 O1 群抗血清，细菌如停止活动，证明标本中有 O1 群霍乱弧菌；如细菌仍活动，再加入一滴 O139 抗血清，细菌活动消失，则证明为 O139 霍乱弧菌。当标本中细菌数少，动力试验不明显．亦不能排除本病的可能。以上三项粪便检查可作为霍乱流行期间的快速诊断方法。 (四)细菌培养所有怀疑霍乱患者的粪便除作显微镜检查外，均应进行细菌培养。用 1％碱性蛋白胨水(pH8．4—8．6)增菌 6—8 小时后，转种到霍乱弧菌能生长的选择性培养基，如庆大霉素培养基、亚碲酸盐琼脂培养基等，数小时后有菌落生长，再与特异性的抗血清作玻片凝集试验,确定致病菌型。 (五)血清学检查霍乱弧菌的感染者，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。抗菌抗体中的抗凝集抗体, 一般在发病第 5d 出现，病程 9～21d 达高峰。血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断。若抗凝集素抗体双份血清滴度 4 倍以上升高，有诊断意义。 (六)分子生物学检查采用 PCR 技术，从病人泻吐物或已初步增菌的标本中检出霍乱弧菌编码肠毒素的基因序列。本法快速，敏感性与特异性均较高。 [并发症] 1．急性肾功能衰竭发病初期由于剧烈呕吐、腹泻导致脱水．出现少尿．此为肾前性少尿，经及时补液能迅速增加尿量。若补液不及时，脱水加重引起休克，可由于肾供血不足、肾小管缺血性坏死，出现少尿、无尿。此为最常见的严重并发症。 2．急性肺水肿本病脱水严重时，往往需要快速补液，若不注意同时纠正酸中毒, 容易发生肺水肿。 [诊断与鉴别诊断] 1．确定诊断符合以下三项中一项者：①有泻吐症状，粪便培养有霍乱弧菌生长者；②流行区人群，有典型症状，但粪便培养无霍乱弧菌生长者，经血清凝集抗体测定效价呈 4 倍或 4 倍以上增长；③虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后 5 日内曾有腹泻表现，并有密切接触史者。 2．疑似诊断符合以下两项中一项者：①有典型症状，但病原学检查未明确者； ②流行期间有明显接触史，a 出现泻吐症状，不能以其他原因解释者。对疑似病例应填写疑似霍乱报告、隔离、消毒，并每日作粪便培养，如三次阴性，且血清学检查两次阴性，可否定诊断并作更正报告。 3．鉴别诊断应与其他弧菌(非 O1、非 O139 群)性感染、大肠杆菌性肠炎、沙门菌肠炎、病毒性肠炎、急性菌痢等感染性腹泻相鉴别。 [预后] 临床类型、治疗及时合理等与预后密切相关。目前流行的埃尔托生物型霍乱的病死率已在 l％以下，但老人、幼儿、孕妇及有并发症病人的预后仍较差。 [治疗] 治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。 (一)严格隔离患者应按甲类传染病进行严格隔离, 及时上报疫情。确诊患者和疑似病例应分别隔离，病人排泄物应彻底消毒。病人症状消失后，隔日粪便培养一次，连续两次粪便培养阴性方可解除隔离

露庆医科大学临床半院载案讲满 (二)补液 1,静脉补液适合于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水病人。补液原则是：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾，对老人、堡幼儿及心肺功能不全的病人补液不可过快，边补边观察治疗反应。静脉补液的种类有：541液、腹泻治疗液、2：1溶液和林格乳酸钠溶液等。通常选 ,以第一个24小时计，轻型者为30 120-50mL/kg. 含液量为0第不 -4000ml,儿率儿童150 /kg,含钠液量80-100ml/kg:重型者8000-12000ml,儿童200-250ml/kg,含钠液量100~120ml/kg。中度以上病人最初2小时内应快速输入2000-4000ml液体，为此需使用多条输液管和/或加压输液装置以保证输入量及速度（每分钟ml/kg),视情况改善，逐步减慢速度。在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾，剂量按。.1~0.3g /kg计算，浓度不超过03%。及时补充钾盐对儿童病例尤为重要，因其粪便含钾量高，腹泻时容易出现低钾血口服补液乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力仍然完好，葡萄糖的吸收能带水的吸度衣欢收又带为吸收口服补仅适月治疗的现代观昏迷状时，才完全依静续很血压恢复尽快以口服补滴来纠正部分累积丢失量、全部继续丢失量和生理需要量，而静脉补液只起辅助作用，以准持血管的开放，这对年老体病人心肺功能不良病人以及需要及时补钾的病人尤为重要，因为口服补液能防止补液量不足或者过多而引起的心肺功能紊乱以及医源性低血钾。世界卫生组织推荐的口服补液盐(OS)配方为葡萄糖20g可用蔗糖40g或米粉40 60g代替)，氯化钠3.5g,碳酸氢钠2.5g(可用枸橙酸钠2.9g代替)，氯化钾1.5g, 配方中各电解质浓度均与病人排遭液的浓度相当。对轻 ,中度形腹泻量的只是速度是儿童病例 (三)抗茵药物及抑制肠粘膜分泌药两者均为辅助治疗。抗菌药物能减少腹泻量，并可缩短泻吐期及排菌期，但不能替代补液措施。常用药物有多西环素（成人200mg,每日二次：儿童每日6r0g/kg)、环丙沙星 (0.25~0.5g,每日二次)、诺氟沙星(0.20.4.每日三次、复方磺胺甲基异吧唑（成每口二次.可选择其中一种、连服三日。近年已报道有耐药菌株出现，且O139也乱弧菌常对复方磺胺甲基异嗯唑及链霉素耐药，有必要根据药物敏感试验选择用药抗分泌药有氯 (四对症治、黄连素、消炎痛及肾上腺皮质激素等。重症病人补足液体后，血压仍较低，可加用肾上腺皮质激素及血管活性药物。出现急性肺水肿及心力衰竭时应暂停输液，给予镇静剂、利尿剂及强心剂。严重低钾血症老应输歌滴注氯化御。对急性肾功能衰竭者应纠正酸中青及申解质紊乱，加出现高血容量高血钾、严重酸中毒，必要时可采用透析治疗。 [预防] 1.控制传染源建立、健全腹泻病门诊，对腹泻病人进行登记和采便培养是发现霍乱病人的重要方法状消失后6日，并隔日粪便培养一次，连续三次阴性。对接触者应严密检疫5日，留粪培养并服药预防。制表时间.2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿制表时间：2004 年 8 月 6 (二)补液 1．静脉补液适合于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水病人。补液原则是：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾，对老人、婴幼儿及心肺功能不全的病人补液不可过快，边补边观察治疗反应。静脉补液的种类有：541 液、腹泻治疗液、2：1 溶液和林格乳酸钠溶液等。通常选择与患者丧失电解质浓度相似的 541 溶液<每升含氯化钠 5g，碳酸氢钠 4g 和氯化钾 lg)，其配制可按以下比例组合：0．9％氯化钠 550m1，1．4％碳酸氢钠 300m1，10％氯化钾 10m1，以及 10％葡萄糖 140 m1。输液量宜根据失水程度决定。以第一个 24 小时计，轻型者为 3000—4000ml，儿童 120~50ml／kg，含钠液量为 60 一 80ml／kg；中型者 4000~8000ml，儿童 150—200ml ／kg，含钠液量 80~100ml／kg；重型者 8000～12000ml，儿童 200~250ml／kg，含钠液量 100～120ml／kg。中度以上病人最初 2 小时内应快速输入 2000~4000ml 液体，为此需使用多条输液管和／或加压输液装置以保证输入量及速度(每分钟 lml／kg)，视情况改善，逐步减慢速度。在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾，剂量按 o．1～o．3g ／kg 计算，浓度不超过 0.3％。及时补充钾盐对儿童病例尤为重要，因其粪便含钾量高，腹泻时容易出现低钾血症。 2．口服补液霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力仍然完好，葡萄糖的吸收能带动水的吸收，水的吸收又带动相同等量的 Na+、K+等电解质的吸收。口服补液不仅适用于轻、中度脱水病人；重度脱水病人在纠正低血容量性休克后，也可给予口服补液。补液治疗的现代观点是：只有当休克已经持续很长时间，各内脏器官已受到损伤甚至已处于昏迷状态时，才完全依靠静脉补液。但一旦血压恢复、病情好转时，尽快以口服补液来纠正部分累积丢失量、全部继续丢失量和生理需要量，而静脉补液只起辅助作用，以维持血管的开放，这对年老体弱病人，心肺功能不良病人以及需要及时补钾的病人尤为重要，因为口服补液能防止补液量不足或者过多而引起的心肺功能紊乱以及医源性低血钾。世界卫生组织推荐的口服补液盐(ORS)配方为葡萄糖 20g(可用蔗糖 40g 或米粉 40 一 60g 代替)，氯化钠 3．5g，碳酸氢钠 2.5g(可用枸橼酸钠 2．9g 代替)，氯化钾 1．5g，溶于 1000ml 可饮用水内。配方中各电解质浓度均与病人排泄液的浓度相当。对轻、中度脱水病人。ORS 用量在最初 6 小时，成人每小时 750ml，儿童(<20kg)每小时 250ml，以后的用量约为腹泻量的 1.5 倍。呕吐不一定是口服补液的禁忌，只是速度要慢一些，特别是儿童病例。 (三)抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药两者均为辅助治疗。抗菌药物能减少腹泻量，并可缩短泻吐期及排菌期，但不能替代补液措施。常用药物有多西环素(成人 200mg，每日二次；儿童每日 6rog／kg)、环丙沙星 (o．25～o．5g，每日二次)、诺氟沙星(o．2~0.4．每日三次)、复方磺胺甲基异噁唑(成人 2 片，每口二次)。可选择其中一种，连服三日。近年已报道有耐药菌株出现，且 0139 血清型霍乱弧菌常对复方磺胺甲基异嗯唑及链霉素耐药，有必要根据药物敏感试验选择用药。抗分泌药有氯丙嗪、黄连素、消炎痛及肾上腺皮质激素等。 (四)对症治疗重症病人补足液体后，血压仍较低，可加用肾上腺皮质激素及血管活性药物。出现急性肺水肿及心力衰竭时应暂停输液，给予镇静剂、利尿剂及强心剂。严重低钾血症者应静脉滴注氯化钾。对急性肾功能衰竭者应纠正酸中毒及电解质紊乱，如出现高血容量、高血钾、严重酸中毒，必要时可采用透析治疗。 [预防] 1．控制传染源建立、健全腹泻病门诊，对腹泻病人进行登记和采便培养是发现霍乱病人的重要方法。对病人应隔离治疗，直至症状消失后 6 日，并隔日粪便培养一次，连续三次阴性。对接触者应严密检疫 5 日，留粪培养并服药预防