溪猩技3 MU山I QIAO JIAO XU班E 第18章 医疗与护理文件的应用 第二讲医疗与护理文件的记录方法（实训） 州醱堂结得学院 护理系《护理技巧》教学课件
HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 护理系《护理技巧》教学课件 第18章 医疗与护理文件的应用 第二讲 医疗与护理文件的记录方法（实训）
蘧理技仍 HU LI JI QIA0aOU旺EW 教学目标 1,掌握医疗与护理文件的记录方法。 2.熟悉医疗与护理文件的排列。 3,工作态度认真，实事求是，一丝不苟。 州醱结院《护理技巧》教学课件©2007-200
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 教学目标 １．掌握医疗与护理文件的记录方法。 ２．熟悉医疗与护理文件的排列。 ３．工作态度认真，实事求是，一丝不苟
禳狸技) a.Da. HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 重点难点： 医疗与护理文件的书写方法。 州禁醱生结桥量院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 重点难点： 医疗与护理文件的书写方法
蘧猩技刃 HU LI II QIAO JIAO XUE KE JIAN 医疗与护理文件的记录方法 一、体温单 (一)眉栏填写 (二)入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。 (三)体温曲线的绘制 (四)脉搏曲线的绘制 (五)呼吸曲线的绘制 (六)底栏和页码 (七）“其他”栏 州*獭堂结桥孕院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 医疗与护理文件的记录方法 一、体温单 （一）眉栏填写 （二）入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。 （三）体温曲线的绘制 （四）脉搏曲线的绘制 （五）呼吸曲线的绘制 （六）底栏和页码 （七）“其他”栏
蘧理技刃 HU LI JI OIAO JIAO XUE KE JIAN 医疗与护理文件的记录方法 二、特别护理记录 (一)填写眉栏。 (二)及时准确地记录生命体征、出入量。 (三)病情及处理栏内要详细记录并签全名。 (四)日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。 (五)12小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写。 (六)患者出院后应归入病案保存。 用址醱堂结所学院 《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 医疗与护理文件的记录方法 二、特别护理记录 （一）填写眉栏。 （二）及时准确地记录生命体征、出入量。 （三）病情及处理栏内要详细记录并签全名。 （四）日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。 （五）12小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写。 （六）患者出院后应归入病案保存
禳狸技) 00p000 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 特别护理记录单 姓名李小红病室外3床号26住院号134966 入浪营 出淡量 67 15 36 120 24 75/62 16 75/60 蕊 17 150 2280/54 小好 个涤，Aima 出缺量1050h1 18 96 90r96 0 iv gtt 奇性异技拉在种 85 02224 37 202422 州*醱《结两量院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 特别护理记录单 姓名 李小红 病室 外3 床号 26 住院号 134966 日 期 时 间 体 温 脉搏 呼 吸 血压 意 识 瞳 孔 入液量 出液量 病情及护理措施 签 名 药物治疗 饮 食 呕吐 引流 量 大 便 小便 6 月 7 日 1 5 1 6 1 7 3 6 1 20 1 20 1 00 2 4 2 4 2 2 7 5/52 7 5/50 8 0/54 神 清 右旋糖酐500ml i vgtt 输血400ml ivgtt 1 0%葡萄糖500ml 垂体后叶素50u ivgtt 禁 食 鲜血8 0 0 1 00 1 50 今午餐吃煎鱼一块，感到上腹不 适，3pm突然呕吐鲜血约800ml，急 诊入院，拟诊：食道静脉曲张破裂 出血，病人面色苍白，四肢厥冷， 立即置三腔管，胃囊充气180ml，胃 腔管内吸出液鲜红色。 李 放 李 放 日班 小结 入液量600ml （补液500ml，输血100ml） 出液量1050ml 经抗休克、止血治疗后血压稍上 升，病人表现焦虑、恐惧，经解释 情绪稳定。请严密观察生命体征。 李 放 6 月 7 日 18 20 21 22 24 37 96 90 90 88 88 22 20 24 22 22 90/96 105/75 112/80 120/90 120/90 5%葡萄糖500ml 10%氯化钾10ml iv gtt 禁 食 350 垂体后叶素静滴在进行中。 输血毕无反应，继续补液。 张 英 张 英 张 英
蘧狸技刃 HU LI II QIAO JIAO XUE KE JIAN 第三节医疗与护理文件的保管及排列 (一)住院病案排列顺序 1.体温单（按时间先后倒排） 2.医嘱单（按时间先后倒排） 3.入院病历及入院记录 4.诊断、治疗计划 5.病程记录 6.会诊记录 7.辅助诊断检查报告记录 8.护理记录文件 9.住院病历首页 10.住院证 11.门诊病案 州*獭堂结桥孕院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 第三节 医疗与护理文件的保管及排列 （一）住院病案排列顺序 1.体温单（按时间先后倒排） 2.医嘱单（按时间先后倒排） 3.入院病历及入院记录 4.诊断、治疗计划 5.病程记录 6.会诊记录 7.辅助诊断检查报告记录 8.护理记录文件 9.住院病历首页 10.住院证 11.门诊病案
禳猩技以 0●●000 HU山I QIAO JIAO XUE KE (二)出院（转科、死亡）病案排列顺序 1.住院病历首页 2.住院证（死亡者加死亡报告单) 3.出院或死亡记录 4.入院病历及入院记录 5.诊断、治疗计划 6.病程记录7.会诊记录 8.辅助诊断检查报告记录 9护理记录文件 10.医嘱单（按时间先后顺排) 11.体温单（按时间先后顺排） 州醱堂结桥量院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN （二）出院（转科、死亡）病案排列顺序 1.住院病历首页 2.住院证（死亡者加死亡报告单） 3.出院或死亡记录 4.入院病历及入院记录 5.诊断、治疗计划 6.病程记录7.会诊记录 8.辅助诊断检查报告记录 9.护理记录文件 10.医嘱单（按时间先后顺排） 11.体温单（按时间先后顺排）
溪猩技以 0●0009 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 请同学们认真练习！ 州禁顿堂结桥量院《护理技巧》教学课件©2007-2008
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