溪摆技吲 HU山QIAO JIAO XUE KE JIAN 第18章 医疗与护理文件的应用 第一讲医疗与护理文件的记录方法（理论） 饿堂轴街院 护理系《护理技巧》教学课件
HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 护理系《护理技巧》教学课件 第18章 医疗与护理文件的应用 第一讲 医疗与护理文件的记录方法(理论）
蘧狸技刃 HU LI II QIAO JIAO XUE KE JIAN 教学目标 1.掌握医嘱的记录方法及几种护理表格的内容。 2.熟悉医疗与护理文件的保管。 3.了解医疗与护理文件记录的原则。 4.正确收集资料，态度认真，实事求是，一丝不苟。 州*獭堂结桥孕院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 教学目标 1.掌握医嘱的记录方法及几种护理表格的内容。 2.熟悉医疗与护理文件的保管。 3.了解医疗与护理文件记录的原则。 4.正确收集资料，态度认真，实事求是，一丝不苟
蘧理技以 HU LI JI QIA0aOU旺EW 重点难点： ·重点 医嘱的记录方法及护理表格的填写。 ·难点 正确收集资料准确填写。 州堂结院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 重点难点： • 重点 医嘱的记录方法及护理表格的填写。 • 难点 正确收集资料准确填写
蘧猩技以 0●p000 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 第一节医疗与护理文件记录 一、医疗与护理文件记录的意义 1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研资料 3.提供法律依据 4.提供评价依据 二、记录的原则 及时、准确、完整、简明扼要、字迹清晰 为书写各项护理记录应遵循的基本原则。 州*酸堂结桥量院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 第一节 医疗与护理文件记录 一、医疗与护理文件记录的意义 1．提供病人的信息资料 2．提供教学与科研资料 3．提供法律依据 4．提供评价依据 二、记录的原则 及时、准确、完整、简明扼要、字迹清晰 为书写各项护理记录应遵循的基本原则
蘧猩技 HU LI II QIAO JIAO XUE KE JIAN 三、病案的管理 (一)病案的排列：住院及出院病案的排列 顺序 (二)病案的保管 1.住院期间病案置于病案柜中，记录或使用 后必须放回原处，未经同意不得翻阅及擅自携 出病区。 2.病案保持清洁、完整，防止污染、破损 拆散和丢失。 3.病人出院或死亡的病案整理后交病案室 按卫生行政部门的规定期限保管。 州*堂结学院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 三、病案的管理 （一）病案的排列：住院及出院病案的排列 顺序 （二）病案的保管 1.住院期间病案置于病案柜中，记录或使用 后必须放回原处，未经同意不得翻阅及擅自携 出病区。 2.病案保持清洁、完整，防止污染、破损、 拆散和丢失。 3.病人出院或死亡的病案整理后交病案室， 按卫生行政部门的规定期限保管
蘧理技仍 HU LI JI OIAO JIAO XUE KE JIAN 第二节医疗与护理文件的记录方法 一、体温单 二、医嘱单 医嘱：是医生根据病情需要拟定治疗计划和护理措施的书面嘱 咐，是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。 医嘱单：医生开写医嘱的记录单，是护士执行医嘱，完成治疗 的核查依据。 (一)医嘱的内容：日期、时间、床号、姓名、护理常规、 隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及剂量、用法、各种检查、 术前准备和医生、护士签名。 州堂结院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 第二节 医疗与护理文件的记录方法 一、体温单 二、医嘱单 医嘱：是医生根据病情需要拟定治疗计划和护理措施的书面嘱 咐，是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。 医嘱单：医生开写医嘱的记录单，是护士执行医嘱，完成治疗 的核查依据。 （一）医嘱的内容：日期、时间、床号、姓名、护理常规、 隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及剂量、用法、各种检查、 术前准备和医生、护士签名
蘧猩技列 a.Da. HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN (二)医嘱的种类 1.长期医嘱：有效时间24h以上。 2.临时医嘱：有效时间24以内，短时间内执行，一般仅执行一 次。有的临时医嘱有限定执行时间，有的需立即执行，出院、 转科、死亡等列入临时医嘱。 3.备用医嘱 1)长期备用医嘱(pr):有效期限24小时以上，必要时用。如 哌替啶50 ng im q6hprn 2)临时备用医嘱(S0S):12小时内有效，必要时用，过时未执 行则失效。如杜冷丁50 mg im s0s。 网*顾《结桥量院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN （二）医嘱的种类 1．长期医嘱：有效时间24h以上。 2．临时医嘱：有效时间24h以内，短时间内执行，一般仅执行一 次。有的临时医嘱有限定执行时间，有的需立即执行，出院、 转科、死亡等列入临时医嘱。 3．备用医嘱 1）长期备用医嘱（prn）：有效期限24小时以上，必要时用。如 哌替啶50mg im q6h prn。 2）临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，必要时用，过时未执 行则失效。如杜冷丁 50mg im sos
蘧狸技3 HU LI II QIAO JIAO XUE KE JIAN (三)医嘱的处理 1.医嘱处理原则：先急后缓，先临时后长期医嘱。 2.处理方法： (1)长期医嘱：分别转抄在各执行单 注射单 10床王英 服药单 P-G80万im2/日 10床王英 1/48N-4V 地高辛0.25mg7am 2/48\-4V WitC200mg8-12-4 3/48-4 肌苷0.2g 8-12-4 4/48-4 州*结学院《护理技巧》教学课件©2007-200
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蘧理技刃 HU LI JI OIAO JIAO XUE KE JIAN (2)临时医嘱 (3)备用医嘱 1)长期备用医嘱：如哌替啶50 mg im q6 h prno 2)临时备用医嘱：如哌替啶50 mg im s0S,过时未执行 注明“未用”。 (4)停止医嘱：在执行单或各卡片上注销，在原医嘱停止栏 注明停止日期和时间，签全名。（打“√/”） (四)重整医嘱： 1.重整医嘱： 2.凡转科、手术或分娩后也需重整医嘱， 州址醱堂结所学院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN （四）重整医嘱： 1.重整医嘱： 2.凡转科、手术或分娩后也需重整医嘱， (2)临时医嘱 (3)备用医嘱 1）长期备用医嘱：如哌替啶 50mg im q6h prn。 2）临时备用医嘱：如哌替啶 50mg im sos，过时未执行 注明“未用” 。 (4)停止医嘱：在执行单或各卡片上注销，在原医嘱停止栏 注明停止日期和时间，签全名。（打“√”）
接猩技羽 0●000 HUUI0aOU旺EM 注意事项 1.处理医嘱思想集中，认真、细致、准确、及时，字迹清楚，不得 任意涂改。 2.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般不执行口头医嘱，抢救或 手术过程中的口头医嘱，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无 误后执行，事后由医生即时补写。 3.不能机械的处理或执行医嘱，发现疑问，必须核清后方能执行。 4.需下一班执行的医嘱要交班，并于病情交班报告本内注明。如明 晨灌肠。 5.医嘱应每班查对，每周总查对，查对后签名。 州*顾《结两量院《护理技巧》教学课件©2007-2008
《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 《护理技巧》 教学课件 © 2007-2008 HU LI JI QIAO JIAO XUE KE JIAN 注意事项 1.处理医嘱思想集中，认真、细致、准确、及时，字迹清楚,不得 任意涂改。 2.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般不执行口头医嘱,抢救或 手术过程中的口头医嘱，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无 误后执行，事后由医生即时补写。 3.不能机械的处理或执行医嘱，发现疑问，必须核清后方能执行。 4.需下一班执行的医嘱要交班，并于病情交班报告本内注明。如明 晨灌肠。 5.医嘱应每班查对，每周总查对，查对后签名