1 第十九章 病情观察和危重症的抢救护 危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征的 观察，瞳孔、意识的变化，精神状态的紊乱，排泄物的异常等都提示危重病人的状况。 危重病人的抢救技术是抢救成功的关键，缺氧病人的吸氧、窒息病人的气道吸引、服毒 病人的洗胃等，都直接影响到病人的生命和生命质量，护士必须熟练掌握常用的抢救技术， 保证抢救工作及时、准确、有效地进行。 第一节 病情的观察 一、病情观察的方法 病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过 程。病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求护理人员具有高度的责任心，渊博的医学 知识，敏锐的观察力，为危重病人的抢救赢得时间 二、病情观察的内容 （一）一般情况的观察 1、发育和营养 发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正 常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断 。 2、表情与面容 疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发 展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。 3、姿势与体位 病人的姿势与体位和疾病密切相关，不同的疾病可使病人采取不同体 位，如自动体位、被动体位、强迫体位。 4、皮肤与粘膜 皮肤、粘膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、 紫绀等情况是反映身体健康状况的指标，应注意观察。 5、呕吐物与排泄物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作。呕吐应注
1 第十九章 病情观察和危重症的抢救护 危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征的 观察，瞳孔、意识的变化，精神状态的紊乱，排泄物的异常等都提示危重病人的状况。 危重病人的抢救技术是抢救成功的关键，缺氧病人的吸氧、窒息病人的气道吸引、服毒 病人的洗胃等，都直接影响到病人的生命和生命质量，护士必须熟练掌握常用的抢救技术， 保证抢救工作及时、准确、有效地进行。 第一节 病情的观察 一、病情观察的方法 病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过 程。病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求护理人员具有高度的责任心，渊博的医学 知识，敏锐的观察力，为危重病人的抢救赢得时间 二、病情观察的内容 （一）一般情况的观察 1、发育和营养 发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正 常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断 。 2、表情与面容 疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发 展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。 3、姿势与体位 病人的姿势与体位和疾病密切相关，不同的疾病可使病人采取不同体 位，如自动体位、被动体位、强迫体位。 4、皮肤与粘膜 皮肤、粘膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、 紫绀等情况是反映身体健康状况的指标，应注意观察。 5、呕吐物与排泄物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作。呕吐应注
2 意观察呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 6、睡眠 观察睡眠的深浅度、时间、有无失眠等。 （二）生命体征的观察 （三）意识的观察 1、嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答 问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 2、意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡 漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 3、昏睡：接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤 醒，醒后答非所问，且很快又入睡。 4、昏迷：是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：浅昏迷和深昏 迷。 （四）瞳孔的观察 瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔应注意两侧的 形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在 自然光线下直径 2.5～4 mm，对光反射灵敏。 瞳孔对光反射：用左手拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳 孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。正常人对光线反应灵敏，当光线照射 瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线或闭合眼睑后又可增大。用手电筒直接照射瞳孔时，瞳 孔的大小不随光线刺激而变化，称为瞳孔对光反应消失，见于危重或深昏迷病人。 （五）心理状态的观察 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信 念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。 第二节 危重症的抢救护理
2 意观察呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 6、睡眠 观察睡眠的深浅度、时间、有无失眠等。 （二）生命体征的观察 （三）意识的观察 1、嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答 问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 2、意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡 漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 3、昏睡：接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤 醒，醒后答非所问，且很快又入睡。 4、昏迷：是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：浅昏迷和深昏 迷。 （四）瞳孔的观察 瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔应注意两侧的 形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在 自然光线下直径 2.5～4 mm，对光反射灵敏。 瞳孔对光反射：用左手拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳 孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。正常人对光线反应灵敏，当光线照射 瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线或闭合眼睑后又可增大。用手电筒直接照射瞳孔时，瞳 孔的大小不随光线刺激而变化，称为瞳孔对光反应消失，见于危重或深昏迷病人。 （五）心理状态的观察 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信 念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。 第二节 危重症的抢救护理
3 一、抢救室工作的组织管理及抢救室的设备 （一）抢救室工作的组织管理 1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组。 2、即刻制定抢救方案，医生、护士共同参与制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救。 3、制定抢救护理计划。 4、做好抢救记录和查对工作。 5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论，了解危重病人的抢救过程，配合 治疗和护理。 6、抢救小组明确分工，互相配合，一切抢救用品合理放置，保证应急时用。护士应熟 悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。 7、严格执行交接班制度。 （二）抢救室的设备 1、抢救室 急诊室和病区应设抢救室。急诊室要有单独抢救室；病区抢救室应设在靠 近护士办公室的单独房间内，抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。 2、抢救床 最好选用能升降的活动床，另备木板一块，作胸外心脏按压时用。 3、抢救车 需准备下列物品： （1）急救药品 （2）各种无菌急救包 导尿包、静脉切开包、气管插管包、气管切开包、各种穿刺包 等。 （3）一般用物 血压计、听诊器、温度计、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、输液器、 输血器、一次性针筒、止血带、碘酒、酒精、绷带、夹板、无菌敷料、无菌手套、多用电 源插座等。 4、急救器械 心电监护仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、呼吸机、氧气筒及 给氧装置或中心供氧系统、电动吸引器或中心负压吸引装置、洗胃机等
3 一、抢救室工作的组织管理及抢救室的设备 （一）抢救室工作的组织管理 1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组。 2、即刻制定抢救方案，医生、护士共同参与制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救。 3、制定抢救护理计划。 4、做好抢救记录和查对工作。 5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论，了解危重病人的抢救过程，配合 治疗和护理。 6、抢救小组明确分工，互相配合，一切抢救用品合理放置，保证应急时用。护士应熟 悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。 7、严格执行交接班制度。 （二）抢救室的设备 1、抢救室 急诊室和病区应设抢救室。急诊室要有单独抢救室；病区抢救室应设在靠 近护士办公室的单独房间内，抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。 2、抢救床 最好选用能升降的活动床，另备木板一块，作胸外心脏按压时用。 3、抢救车 需准备下列物品： （1）急救药品 （2）各种无菌急救包 导尿包、静脉切开包、气管插管包、气管切开包、各种穿刺包 等。 （3）一般用物 血压计、听诊器、温度计、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、输液器、 输血器、一次性针筒、止血带、碘酒、酒精、绷带、夹板、无菌敷料、无菌手套、多用电 源插座等。 4、急救器械 心电监护仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、呼吸机、氧气筒及 给氧装置或中心供氧系统、电动吸引器或中心负压吸引装置、洗胃机等
4 二、洗胃术 1、目的 洗胃术是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸入一定量的溶液，以冲洗并排 除胃内容物，减轻吸收中毒的方法。 2、操作 1）口服催吐法 2）漏斗胃管洗胃法 此法是利用虹吸原理，将洗胃液灌入胃内后，再吸出来。 3）电动吸引器洗胃法 此法利用负压吸引原理，用电动吸引器连接胃管进行洗胃。 4）自动洗胃机洗胃法
4 二、洗胃术 1、目的 洗胃术是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸入一定量的溶液，以冲洗并排 除胃内容物，减轻吸收中毒的方法。 2、操作 1）口服催吐法 2）漏斗胃管洗胃法 此法是利用虹吸原理，将洗胃液灌入胃内后，再吸出来。 3）电动吸引器洗胃法 此法利用负压吸引原理，用电动吸引器连接胃管进行洗胃。 4）自动洗胃机洗胃法