第二十一章 护理文件记录 学习目标 1.简述护理文件的记录和保管要求 2.描述体温单的记录 3.叙述医嘱的处理及注意事项 4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、 体温单及交班报告的书写
第二十一章 护理文件记录 学习目标 1.简述护理文件的记录和保管要求 2.描述体温单的记录 3.叙述医嘱的处理及注意事项 4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、 体温单及交班报告的书写
第一节 护理文件记录保管要求 一、护理文件记录的意义 （一）沟通（communication） （二）评估病人（assessment of patient） （三）科研（scientific research） （四）教学资源（teaching resource） （五）考核（check） （六）法律依据（legal basis）
第一节 护理文件记录保管要求 一、护理文件记录的意义 （一）沟通（communication） （二）评估病人（assessment of patient） （三）科研（scientific research） （四）教学资源（teaching resource） （五）考核（check） （六）法律依据（legal basis）
二、护理文件记录的要求 （一）记录必须及时、准确、 完整。 （二）内容简明扼要，医学 术语应用确切。 （三）字迹清晰、端正，不 能滥用简化字，若有写错， 应在错误处划线，以示删除， 并签名，不可任意涂改或剪 贴
二、护理文件记录的要求 （一）记录必须及时、准确、 完整。 （二）内容简明扼要，医学 术语应用确切。 （三）字迹清晰、端正，不 能滥用简化字，若有写错， 应在错误处划线，以示删除， 并签名，不可任意涂改或剪 贴
。 （四）眉栏、页码填写 完整，格式规范，记录 者签全名，以明 确职责。 （五）白班、夜班的护 理文件分别用蓝、红钢 笔记录
。 （四）眉栏、页码填写 完整，格式规范，记录 者签全名，以明 确职责。 （五）白班、夜班的护 理文件分别用蓝、红钢 笔记录
四、特别护理记录单 用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。 记录方法 1. 用蓝钢笔填写眉栏各项。 2. 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时 至次晨7时用红钢笔记录。 3. 各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。 4. 病人出院或死亡后应归入病案保存
四、特别护理记录单 用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。 记录方法 1. 用蓝钢笔填写眉栏各项。 2. 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时 至次晨7时用红钢笔记录。 3. 各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。 4. 病人出院或死亡后应归入病案保存
三、护理文件的保管要求 （一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放 原处。 （二）保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、 破损、拆散及丢失。 （三）患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区
三、护理文件的保管要求 （一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放 原处。 （二）保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、 破损、拆散及丢失。 （三）患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区
第二节 护理文件的记录 一、体 温 单 （一）用蓝钢笔填写眉栏各项 1.填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院 日期等项目。 2. 填写“日期”栏 每页第一日应填写年、月、日， 中间以短线连接其余6天只填日
第二节 护理文件的记录 一、体 温 单 （一）用蓝钢笔填写眉栏各项 1.填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院 日期等项目。 2. 填写“日期”栏 每页第一日应填写年、月、日， 中间以短线连接其余6天只填日
3. “住院日数” 从入院日起连续填至出院日。 4. “术后日数”栏 主要填写手术或分娩日数 （二）在40℃～42℃之间相应时间栏内 用 红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、 出院和死亡时间.填写时间应用24h时间制
3. “住院日数” 从入院日起连续填至出院日。 4. “术后日数”栏 主要填写手术或分娩日数 （二）在40℃～42℃之间相应时间栏内 用 红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、 出院和死亡时间.填写时间应用24h时间制
（三）体温、脉搏、呼吸、 血压的绘制 1. 体温 （1）用蓝笔绘制于体温单 35℃～42℃之间，符号为口 温“●”，腋温“ × ”，肛温 “⊙” 。 （2）物理或药物降温半小时后 所测温度用红“○”表示 （3）体温不升者，于35℃横线 下相应时间栏内用蓝钢笔纵
（三）体温、脉搏、呼吸、 血压的绘制 1. 体温 （1）用蓝笔绘制于体温单 35℃～42℃之间，符号为口 温“●”，腋温“ × ”，肛温 “⊙” 。 （2）物理或药物降温半小时后 所测温度用红“○”表示 （3）体温不升者，于35℃横线 下相应时间栏内用蓝钢笔纵
2. 脉搏 （1）用红笔绘制，符号 为“●” ，心率符号为 “○” ，相邻的脉搏或 心率符号用红直线连接。 （2）绌脉时的脉搏和心 率之间用直线填满
2. 脉搏 （1）用红笔绘制，符号 为“●” ，心率符号为 “○” ，相邻的脉搏或 心率符号用红直线连接。 （2）绌脉时的脉搏和心 率之间用直线填满