伤寒、副伤寒 一、学习要点 (一掌握伤寒的临床特征 伤寒的临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、腹痛、腹泻、玫瑰疹、肝脾肿大 和白细胞减少等。 仁掌握伤寒的主要病理特点 伤寒的主要病理特点为全身单核一巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠末段的集合 淋巴结和孤立淋巴结最为显著。 白掌握伤寒极期的六大典型临床表现 伤寒极期的六大典型临床表现包括①持续发热体温梯阶样上升到达高热以后，多 呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，热程可持续2周以上：②神经系统中毒症状 由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝，耳鸣、重听或听 力下降，严重患者可出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎的表现）甚至昏迷。儿童可出现抽 搐：③相对缓脉成年人常见。并发心肌炎时，相对缓脉不明显：④玫瑰疹大约一半以 上的患者，在病程7~14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径2~4mm,压之 褪色，多在10个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2~4天暗淡消失， 可分批出现。有时可变成压之不褪色的小出血点。认为是伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，有 重要的临床诊断价值。出汗较多的患者，也可出现水晶形汗疹：⑤消化系统症状大约半 数患者可出现腹部隐痛，位于右下腹或弥漫性。便秘多见。仅有10%左右的患者出现腹 泻，多为水样便。右下腹可有深压痛：⑥肝脾肿大大多数患者有轻度的肝脾肿大。 心掌握伤寒的细菌学检查 伤寒的细菌学检查项目包括①血培养病程第1~2周阳性率最高，可达80%~ 90%,第2周后逐步下降，第3周末50%左右，以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳 性。在使用抗菌药物之前以及体温上升阶段采集标本，成人采血量不少于10ml,可提高 血培养的阳性率：②骨髓培养在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的网 状内皮细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比 血培养稍高，可达80%一95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者， 进行骨髓培养更有助于诊断的确立：③粪便培养病程第2周起阳性率逐渐增加，第3~ 142
142 伤寒、副伤寒 一、学习要点 ㈠ 掌握伤寒的临床特征 伤寒的临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、腹痛、腹泻、玫瑰疹、肝脾肿大 和白细胞减少等。 ㈡ 掌握伤寒的主要病理特点 伤寒的主要病理特点为全身单核－巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠末段的集合 淋巴结和孤立淋巴结最为显著。 ㈢ 掌握伤寒极期的六大典型临床表现 伤寒极期的六大典型临床表现包括 ①持续发热 体温梯阶样上升到达高热以后，多 呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，热程可持续 2 周以上；②神经系统中毒症状 由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝，耳鸣、重听或听 力下降，严重患者可出现谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎的表现)、甚至昏迷。儿童可出现抽 搐；③相对缓脉 成年人常见。并发心肌炎时，相对缓脉不明显；④玫瑰疹 大约一半以 上的患者，在病程 7～14 天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径 2～4mm，压之 褪色，多在 10 个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在 2～4 天暗淡消失， 可分批出现。有时可变成压之不褪色的小出血点。认为是伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，有 重要的临床诊断价值。出汗较多的患者，也可出现水晶形汗疹；⑤消化系统症状 大约半 数患者可出现腹部隐痛，位于右下腹或弥漫性。便秘多见。仅有 10％左右的患者出现腹 泻，多为水样便。右下腹可有深压痛；⑥肝脾肿大 大多数患者有轻度的肝脾肿大。 ㈣ 掌握伤寒的细菌学检查 伤寒的细菌学检查项目包括 ①血培养 病程第 1～2 周阳性率最高，可达 80％～ 90％，第 2 周后逐步下降，第 3 周末 50％左右，以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳 性。在使用抗菌药物之前以及体温上升阶段采集标本，成人采血量不少于 10ml，可提高 血培养的阳性率；②骨髓培养 在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的网 状内皮细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比 血培养稍高，可达 80％～95％。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者， 进行骨髓培养更有助于诊断的确立；③粪便培养 病程第 2 周起阳性率逐渐增加，第 3～
4周阳性最高，可达75%：④尿培养初期多为阴性，病程第3~4周的阳性率仅为25% 左右。⑤其他十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断，但操作不便，非特殊需要， 般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时可进行，有增加建立诊断的可能性，但不作为常 规检查。 由掌握伤寒病原治疗药物的原则 目前，在没有伤寒药物敏感性试验的结果之前，成人伤寒经验治疗的首选药物推荐使 用第三代喹诺酮类药物，儿童和孕妇为第三代头孢菌素。治疗开始以后，必须密切观察疗 效，尽快取得药物敏感性试验的结果决定是否需要进行调整抗菌药物。 带菌者的治疗选用氧氟沙星或环丙沙星以及氨苄西林或阿莫西林；合并胆结石或胆囊 炎的慢性带菌者，病原治疗无效时，需作胆囊切除，以根治带菌状态。 复发治疗使用的抗菌药物与伤寒初治相同。 份熟悉伤寒的流行病学 伤寒的流行病学特点包括①传染源：为带菌者或患者。带菌者有以下几种情形：①伤 寒患者在潜伏期已经从粪便排菌，称潜伏期带菌者：②恢复期仍然排菌但在3个月内停止 者，称暂时带菌者：③恢复期排菌超过3个月者，称慢性带菌者。原先有胆石症或慢性胆 囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终身排菌，是伤 寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型伤寒患者在病程2~4周排菌量最大，每克粪便 含菌量可达数十亿个，传染性强。轻型患者难以及时诊断、隔离，向外界环境排菌的可能 性大：②传播途径：伤寒杆菌通过粪口途径感染人体。水源被污染可引起暴发流行。食物 被污染是传播伤寒的主要途径，有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是伤寒 散发流行的传播途径：苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。同性恋者 之间可通过粪一口途径相互传播：③人群易感性：未患过伤寒和接种过伤寒菌苗的个体， 不分性别和年龄均对伤寒易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。伤 寒和副伤寒之间没有交叉免疫：④流行特征：伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见。 由于暴露机会的不同，发病以学龄期儿童和青年多见。 出熟悉伤寒的鉴别诊断 伤寒的鉴别诊断按照病程的不同阶段有所不同：①伤寒病程第1周临床症状缺乏特征 性，需要与病毒性上呼吸道炎，细菌性痢疾、疟疾等急性发热性疾病相鉴别：②伤寒病 程1一2周以后，临床特征逐渐得以表达，需要与以下长期发热性疾病如革兰阴性杆菌败 血症、血行播散性结核病、恶性组织细胞病等疾病进行鉴别；③此外，当伤寒表现不典型 14g
143 4 周阳性最高，可达 75％；④尿培养 初期多为阴性，病程第 3～4 周的阳性率仅为 25％ 左右。⑤其他 十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断，但操作不便，非特殊需要，一 般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时可进行，有增加建立诊断的可能性，但不作为常 规检查。 ㈤ 掌握伤寒病原治疗药物的原则 目前，在没有伤寒药物敏感性试验的结果之前，成人伤寒经验治疗的首选药物推荐使 用第三代喹诺酮类药物，儿童和孕妇为第三代头孢菌素。治疗开始以后，必须密切观察疗 效，尽快取得药物敏感性试验的结果决定是否需要进行调整抗菌药物。 带菌者的治疗选用氧氟沙星或环丙沙星以及氨苄西林或阿莫西林；合并胆结石或胆囊 炎的慢性带菌者，病原治疗无效时，需作胆囊切除，以根治带菌状态。 复发治疗使用的抗菌药物与伤寒初治相同。 ㈥ 熟悉伤寒的流行病学 伤寒的流行病学特点包括①传染源：为带菌者或患者。带菌者有以下几种情形：①伤 寒患者在潜伏期已经从粪便排菌，称潜伏期带菌者；②恢复期仍然排菌但在 3 个月内停止 者，称暂时带菌者；③恢复期排菌超过 3 个月者，称慢性带菌者。原先有胆石症或慢性胆 囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终身排菌，是伤 寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型伤寒患者在病程 2～4 周排菌量最大，每克粪便 含菌量可达数十亿个，传染性强。轻型患者难以及时诊断、隔离，向外界环境排菌的可能 性大；②传播途径：伤寒杆菌通过粪口途径感染人体。水源被污染可引起暴发流行。食物 被污染是传播伤寒的主要途径，有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是伤寒 散发流行的传播途径；苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。同性恋者 之间可通过粪－口途径相互传播；③人群易感性：未患过伤寒和接种过伤寒菌苗的个体， 不分性别和年龄均对伤寒易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。伤 寒和副伤寒之间没有交叉免疫；④ 流行特征：伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见。 由于暴露机会的不同，发病以学龄期儿童和青年多见。 ㈦ 熟悉伤寒的鉴别诊断 伤寒的鉴别诊断按照病程的不同阶段有所不同：①伤寒病程第 1 周临床症状缺乏特征 性，需要与病毒性上呼吸道炎，细菌性痢疾、疟疾等急性发热性疾病相鉴别； ②伤寒病 程 1～2 周以后，临床特征逐渐得以表达，需要与以下长期发热性疾病如革兰阴性杆菌败 血症、血行播散性结核病、恶性组织细胞病等疾病进行鉴别；③此外，当伤寒表现不典型
并且暂时没有病原学检查结果时，还需要与登革热、非伤寒沙门菌感染、细菌性心内膜炎、 脑膜炎球菌败血症、布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、阿 米巴性肝脓肿和内脏利什曼原虫病等疾病相鉴别。 W熟悉副伤寒丙的主要临床表现及治疗原则 副伤寒丙的主要临床表现为：可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒 血症型多见。临床表现比较复杂。起病急，寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程1一 3周。出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为 常见。肠出血、肠穿孔少见。局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒丙杆菌。 副伤寒丙的治疗原则为：副伤寒丙的治疗于伤寒相同，当出现脓肿形成时，应进行外 科手术排脓，同时加强抗菌治疗。 二、复习题 ()名词解释 L.伤寒细胞(typhoid cell) 2.肥达反应(Widal reaction) 3.玫瑰疹(Rose spots) 日填空题 1伤寒的临床特征包括：① :② ③ ④ ⑤」 2.伤寒极期的典型表现包括：：① :② ④」 ⑤ 3.能培养分离到伤寒杆菌的标本可来自：① :② ③ ；④ :⑤ 0 白选择题 1.A1型题 (①)伤寒最严重的并发症是： A.肠出血 B.肠穿孔 C.支气管肺炎 D.中毒性心肌炎 E.股静脉血栓形成 144
144 并且暂时没有病原学检查结果时，还需要与登革热、非伤寒沙门菌感染、细菌性心内膜炎、 脑膜炎球菌败血症、布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、阿 米巴性肝脓肿和内脏利什曼原虫病等疾病相鉴别。 ㈧ 熟悉副伤寒丙的主要临床表现及治疗原则 副伤寒丙的主要临床表现为：可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒 血症型多见。临床表现比较复杂。起病急，寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程 1～ 3 周。出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为 常见。肠出血、肠穿孔少见。局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒丙杆菌。 副伤寒丙的治疗原则为：副伤寒丙的治疗于伤寒相同，当出现脓肿形成时，应进行外 科手术排脓，同时加强抗菌治疗。 二、复习题 ㈠ 名词解释 1. 伤寒细胞（typhoid cell） 2. 肥达反应（Widal reaction） 3. 玫瑰疹（Rose spots） ㈡ 填空题 1. 伤寒的临床特征包括：① ；② ； ③ ④ ；⑤ ； ⑥ 。 2. 伤寒极期的典型表现包括：：① ；② ； ③ ； ④ ；⑤ ； ⑥ 。 3. 能培养分离到伤寒杆菌的标本可来自：① ；② ； ③ ；④ ；⑤ 。 ㈢ 选择题 1. A1 型题 ⑴ 伤寒最严重的并发症是： A. 肠出血 B．肠穿孔 C. 支气管肺炎 D．中毒性心肌炎 E．股静脉血栓形成
(2②)确诊伤寒最可靠的依据是： A.血培养伤寒杆菌阳性 B.大便培养伤寒杆菌阳性 C.胆汁培养伤寒杆菌阳性 D.血清肥达反应阳性 E。发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低 (3)伤寒并发溶血性尿毒综合症的可能原因是： A.伤寒的病情严重 B.伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血管内凝血 C.伤寒患者患有6一磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症 D.使用氯霉素治疗进行病原治疗 E.使用头孢菌素进行病原治疗 2.A2型题 ()伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用： A.氯霉素 B.复方甲基异恶唑 C.万古毒素 D.头孢他啶 E.红霉素 (②)患者发热一周，肥达反应结果为H1:1280(+入01：640(+XA1:640(+) B1:640(+)和C(-),应考虑： A.伤寒早期 B.伤寒 C.副伤寒乙 D.副伤寒丙 E.伤寒疫苗预防接种后 3.B型题 0 A.确诊伤寒病人 B.伤寒带菌者 C.伤寒并发心肌炎 D.斑疹伤寒 E。临床诊断伤寒 ①长期发热，脾大，粒细胞减少，骨髓培养分离到伤寒杆菌。 ②10月龄男婴，不规则发热7天，腹胀、腹泻稀烂便3次/日，伴呕吐、惊厥、心 律120次/分，血培养分离到伤寒杆菌。 ③慢性腹泻患者大便培养分离到伤寒杆菌： ④持续发热二周，伴明显中毒症状，腹泻，脾大，外周血白细胞减少，血清肥达 145
145 ⑵ 确诊伤寒最可靠的依据是： A．血培养伤寒杆菌阳性 B．大便培养伤寒杆菌阳性 C．胆汁培养伤寒杆菌阳性 D．血清肥达反应阳性 E．发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低 ⑶ 伤寒并发溶血性尿毒综合症的可能原因是： A．伤寒的病情严重 B．伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血管内凝血 C．伤寒患者患有 6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症 D．使用氯霉素治疗进行病原治疗 E．使用头孢菌素进行病原治疗 2. A2 型题 ⑴ 伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用： A．氯霉素 B．复方甲基异恶唑 C．万古霉素 D．头孢他啶 E．红霉素 ⑵ 患者发热一周，肥达反应结果为 H 1∶1280（＋）、O 1∶640（＋）、A 1∶640（＋）、 B 1∶640（＋）和 C （－），应考虑： A．伤寒早期 B．伤寒 C．副伤寒乙 D．副伤寒丙 E．伤寒疫苗预防接种后 3. B 型题 ⑴ A．确诊伤寒病人 B．伤寒带菌者 C．伤寒并发心肌炎 D．斑疹伤寒 E．临床诊断伤寒 ① 长期发热，脾大，粒细胞减少，骨髓培养分离到伤寒杆菌。 ② 10 月龄男婴，不规则发热 7 天，腹胀、腹泻稀烂便 3 次/日，伴呕吐、惊厥、心 律 120 次/分，血培养分离到伤寒杆菌。 ③ 慢性腹泻患者大便培养分离到伤寒杆菌。 ④ 持续发热二周，伴明显中毒症状，腹泻，脾大，外周血白细胞减少，血清肥达
反应01：320(+)，H1:640(+). 9 A.奈瑟菌属 B.铜绿假单孢菌属 C.沙门菌属 D.志贺菌属 E.鲍特菌属 ①痢疾杆菌 ②脑膜炎双球菌 ③伤寒杆菌 ④百日咳杆菌 吨问答题 1.试述肥达反应的临床意义 2.试述伤寒的诊断依据 3.试述伤寒肠出血的治疗要点 病案分析 男性，36岁，广州某公司产品推销员。15天前出现低热，乏力，以后体温逐日上升， 近一周体温持续在39℃~39.5℃水平，伴有腹泻3~5次/日，2004年9月7日入院。体检： 肝大肋下2cm,脾肋下1cm。外周血白细胞5.1×10L,中性粒细胞0.50，淋巴细胞0.48， 单核细胞0.02：谷丙转氨酶100UL,抗-HBs(+),肥达反应01：160，H1:160。 (①)本例患者最可能的诊断是： A.急性黄疸型甲型肝炎 B.疟疾 C.钩端螺旋体病 D.伤寒 E.肾综合性出血热 (②)对帮助本例确诊意义阳性率最高的实验室检查为： A.血培养 B.骨髓培养 C.血液厚薄涂片找疟原虫 D.肾综合症出血热抗体 E.钩体凝溶试验 (③)本例患者临床经验性病原治疗的首选药物为： A.氯霉素 B.环丙沙星 C.万古霉素 D.头孢他定 E.庆大毒素 (④本例患者治疗过程中应注意哪一种严重的并发症出现： 名
146 反应 O 1∶320（＋），H 1∶640（＋）。 ⑵ A．奈瑟菌属 B．铜绿假单孢菌属 C．沙门菌属 D．志贺菌属 E．鲍特菌属 ① 痢疾杆菌 ② 脑膜炎双球菌 ③ 伤寒杆菌 ④ 百日咳杆菌 ㈣ 问答题 ⒈ 试述肥达反应的临床意义 ⒉ 试述伤寒的诊断依据 ⒊ 试述伤寒肠出血的治疗要点 ㈤ 病案分析 男性，36 岁，广州某公司产品推销员。15 天前出现低热，乏力，以后体温逐日上升， 近一周体温持续在 39℃～39.5℃水平，伴有腹泻 3～5 次/日，2004 年 9 月 7 日入院。体检： 肝大肋下 2cm，脾肋下 1cm。外周血白细胞 5.1×109 /L，中性粒细胞 0.50，淋巴细胞 0.48， 单核细胞 0.02；谷丙转氨酶 100U/L，抗-HBs(+)，肥达反应 O 1∶160，H 1∶160。 ⑴ 本例患者最可能的诊断是： A. 急性黄疸型甲型肝炎 B. 疟疾 C. 钩端螺旋体病 D. 伤寒 E. 肾综合性出血热 ⑵对帮助本例确诊意义阳性率最高的实验室检查为： A. 血培养 B. 骨髓培养 C. 血液厚薄涂片找疟原虫 D. 肾综合症出血热抗体 E．钩体凝溶试验 ⑶ 本例患者临床经验性病原治疗的首选药物为： A. 氯霉素 B. 环丙沙星 C. 万古霉素 D. 头孢他定 E. 庆大霉素 ⑷ 本例患者治疗过程中应注意哪一种严重的并发症出现：
A.肝性脑病 B.黑尿热 C.赫克斯海默尔反应 D.肠穿孔 E.高血容量综合症 三、参考答案及分析 名词解释 L.伤寒细胞(typhoid cell) 巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，称为伤寒细胞 2.肥达反应(Widal reaction) 使用伤寒杆菌菌体(O)抗原、鞭毛)抗原、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种， 采用凝集法测定患者血清中各种抗体的凝集效价。 3.玫瑰疹 为伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，有重要的临床诊断价值。大约一半以上的患者，在病 程7~14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径2~4mm,压之褪色，多在10 个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2~4天暗淡消失，可分批出现。 有时可变成压之不褪色的小出血点。 日填空题 1.伤寒的临床特征包括：①持续发热：②相对缓脉：③神经系统中毒症状与消化道 症状：④玫瑰疹：⑤肝脾肿大：⑥白细胞减少。 2.伤寒极期的典型表现包括：①发热；②消化系统症状：③循环系统症状：④循还 系统症状：⑤皮疹：⑥肝脾肿大。 3.能培养分离到伤寒杆菌的标本可来自：①血波：②骨髓：③粪便：④尿液：⑤政 瑰疹。 白选择题： 1.A1型题 (①)B 试题分析：为伤寒治疗疗效最差，容易引起死亡的并发症： (②)A 试题分析：血培养伤寒杆菌阳性为伤寒确诊依据。大便培养伤寒杆菌和胆汁培养伤寒 杆菌阳性可能为伤寒的带菌者：血清肥达反应阳性可能为非特异反应：发热、表情淡漠 耳鸣以及外周血白细胞降低为非特异性临床表现，无确诊意义。 147
147 A. 肝性脑病 B. 黑尿热 C. 赫克斯海默尔反应 D. 肠穿孔 E. 高血容量综合症 三、参考答案及分析 ㈠ 名词解释 1. 伤寒细胞（typhoid cell） 巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，称为伤寒细胞。 2. 肥达反应（Widal reaction） 使用伤寒杆菌菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种， 采用凝集法测定患者血清中各种抗体的凝集效价。 3. 玫瑰疹 为伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，有重要的临床诊断价值。大约一半以上的患者，在病 程 7～14 天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径 2～4mm，压之褪色，多在 10 个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在 2～4 天暗淡消失，可分批出现。 有时可变成压之不褪色的小出血点。 ㈡ 填空题 1. 伤寒的临床特征包括：①持续发热；②相对缓脉；③ 神经系统中毒症状与消化道 症状；④玫瑰疹；⑤肝脾肿大；⑥白细胞减少。 2. 伤寒极期的典型表现包括：①发热；② 消化系统症状；③循环系统症状；④循环 系统症状；⑤皮疹；⑥肝脾肿大。 3. 能培养分离到伤寒杆菌的标本可来自：①血液；② 骨髓；③粪便；④尿液；⑤玫 瑰疹。 ㈢ 选择题： 1. A1 型题 ⑴ B 试题分析：为伤寒治疗疗效最差，容易引起死亡的并发症。 ⑵ A 试题分析：血培养伤寒杆菌阳性为伤寒确诊依据。大便培养伤寒杆菌和胆汁培养伤寒 杆菌阳性可能为伤寒的带菌者；血清肥达反应阳性可能为非特异反应；发热、表情淡漠、 耳鸣以及外周血白细胞降低为非特异性临床表现，无确诊意义
(3)B 试题分析：伤寒并发溶血性尿毒综合症的可能原因是伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血 管内凝血。与伤寒的病情严重性和伤寒患者患有6一磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症无关：也与 使用氯霉素或头孢菌素治疗进行病原治疗无关， 2.A2型题 1)D 试题分析：伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用头孢他啶。氯霉素和复 方甲基异恶唑均可引起粒细胞减少：万古霉素和红莓素的抗菌谱主要针对革兰阳性细菌。 (2)E 试题分析：伤寒、副伤寒甲，乙三联菌苗预防注射后可使肥达反应结果为H1:1280 (+01:640(+)、A1:640(+人B1:640(+)和C(-)。 3.B型题 (I)①A②A③B④E 试题分析：骨髓培养和血培养分离到伤寒杆菌是伤寒的确诊依据：慢性腹泻患者大便 培养分离到伤寒杆菌为伤寒带菌者：持续发热二周，伴明显中毒症状，腹泻，脾大，外周 血白细胞减少，血清肥达反应01：320(+)，H1:640(+),仅能临床诊断伤寒。 (2)①D②A③C④E 试题分析：详细见细菌学分类。 问答题 1.肥达反应临床意义的答案要点 多数伤寒患者肥达反应在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4~5 周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。①伤寒流行区的正常人群中，部分个体有 低效价的凝集抗体存在，故此，当0抗体效价在1：80以上，H抗体效价在1：160以上： 或者0抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义：②伤寒和副伤寒甲、乙杆菌之间 具有部分0抗原相同，能刺激机体产生相同的0抗体，所以，O抗体升高只能支持伤寒 类细菌感染，未能区分伤寒或副伤寒：③伤寒和副伤寒甲、乙、丙4种杆菌的H抗原不同， 产生不同的抗体。在没有接种过伤寒、副伤寒菌苗或未患过伤寒、副伤寒的情况下，当某 一种H抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能：④伤寒、副伤 寒菌苗预防接种之后，0抗体仅有轻度升高，持续3~6个月后消失。而H抗体明显升高， 可持续数年之久：并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，而O抗体不受影响。因此， 148
148 ⑶ B 试题分析：伤寒并发溶血性尿毒综合症的可能原因是伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血 管内凝血。与伤寒的病情严重性和伤寒患者患有 6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症无关；也与 使用氯霉素或头孢菌素治疗进行病原治疗无关。 2. A2 型题 ⑴ D 试题分析：伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用头孢他啶。氯霉素和复 方甲基异恶唑均可引起粒细胞减少；万古霉素和红霉素的抗菌谱主要针对革兰阳性细菌。 ⑵ E 试题分析：伤寒、副伤寒甲，乙三联菌苗预防注射后可使肥达反应结果为 H 1∶1280 （＋）、O 1∶640（＋）、A 1∶640（＋）、B 1∶640（＋）和 C （－）。 3. B 型题 ⑴ ① A ② A ③ B ④ E 试题分析：骨髓培养和血培养分离到伤寒杆菌是伤寒的确诊依据；慢性腹泻患者大便 培养分离到伤寒杆菌为伤寒带菌者；持续发热二周，伴明显中毒症状，腹泻，脾大，外周 血白细胞减少，血清肥达反应 O 1∶320（＋），H 1∶640（＋），仅能临床诊断伤寒。 ⑵ ① D ② A ③ C ④ E 试题分析：详细见细菌学分类。 ㈣ 问答题 ⒈ 肥达反应临床意义的答案要点 多数伤寒患者肥达反应在病程第 2 周起出现阳性，第 3 周阳性率大约 50％，第 4～5 周可上升至 80％，痊愈后阳性可持续几个月。① 伤寒流行区的正常人群中，部分个体有 低效价的凝集抗体存在，故此，当 O 抗体效价在 1∶80 以上，H 抗体效价在 1∶160 以上； 或者 O 抗体效价有 4 倍以上的升高，才有辅助诊断意义；②伤寒和副伤寒甲、乙杆菌之间 具有部分 O 抗原相同，能刺激机体产生相同的 O 抗体，所以，O 抗体升高只能支持伤寒 类细菌感染，未能区分伤寒或副伤寒；③伤寒和副伤寒甲、乙、丙 4 种杆菌的 H 抗原不同， 产生不同的抗体。在没有接种过伤寒、副伤寒菌苗或未患过伤寒、副伤寒的情况下，当某 一种 H 抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能；④伤寒、副伤 寒菌苗预防接种之后，O 抗体仅有轻度升高，持续 3～6 个月后消失。而 H 抗体明显升高， 可持续数年之久；并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，而 O 抗体不受影响。因此
单独出现H抗体升高，对伤寒的诊断帮助不大：⑤肥达反应必须动态观察，一般5~7天 复查一次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高：⑥伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的 其他沙门菌属细菌也具有0和H两种抗原，与伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产 生交叉反应：⑦少数伤寒、副伤寒患者肥达反应效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能 力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，病原菌清除早，抗 体应答低下，也可出现阴性，故此，肥达反应阴性不能排除本病。相反，如结核病、结缔 组织病等疾病在发热病程中可出现肥达反应阳性，也不能因此而误诊为伤寒。 2.伤寒的诊断依据的答案要点 ①流行病学依据：当地的伤寒疫情，既往是否进行过伤寒菌苗预防接种，是否有过伤 寒病史，最近是否与伤寒病人有接触史，以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断 参考价值：②临床依据：持续发热一周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、 腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发 肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助：③实验室依据：外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相 对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。血和骨髓培养阳性有 确诊意义。 3.伤寒肠出血的治疗要点 ①绝对卧床休息，密切监测血压、脉搏和血便量的变化：②暂时禁食，或仅进食少量 流质：③如果患者烦躁不安，应给西地泮（安定），10mg/次，肌内注射，必要时6~8小 时可重复1次；或者苯巴比妥，0.1g次，肌内注射，必要时4一6小时可重复一次：④补 充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；⑤止血药：维生素K1,10mg次，静脉滴注，每 日2次。安络血，10mg/次，肌内注射，每日2次。止血敏，0.5g/次，静脉滴注，每日2 次；⑥按照出血情况，必要时给予输血。⑦经过积极的内科止血治疗无效，应考虑手术治 疗。 由病案分析： (I)D(2)B(3)B(4D 试题分析：患者中年男性，夏秋季发病：发热呈阶梯样上升，以后为稽留热型，伴胃 肠症状，腹泻：肝脾肿大：白细胞总数减少，以淋巴细胞为主，肝功能仅轻度损害，无乙 型肝炎病毒现症感染证据，肥达反应符合诊断效价，故本例患者最可能的诊断是伤寒。鉴 别诊断：患者无黄疸前期表现，热程超过2周，无谷丙转氨酶高度升高，故不支持急性黄 疸型甲型肝炎。患者无到过疟疾流行区，无寒战、高热、大汗的间歇性发作，故不支持疟 149
149 单独出现 H 抗体升高，对伤寒的诊断帮助不大；⑤肥达反应必须动态观察，一般 5～7 天 复查一次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高；⑥伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的 其他沙门菌属细菌也具有 O 和 H 两种抗原，与伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产 生交叉反应；⑦少数伤寒、副伤寒患者肥达反应效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能 力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，病原菌清除早，抗 体应答低下，也可出现阴性，故此，肥达反应阴性不能排除本病。相反，如结核病、结缔 组织病等疾病在发热病程中可出现肥达反应阳性，也不能因此而误诊为伤寒。 ⒉ 伤寒的诊断依据的答案要点 ①流行病学依据：当地的伤寒疫情，既往是否进行过伤寒菌苗预防接种，是否有过伤 寒病史，最近是否与伤寒病人有接触史，以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断 参考价值；② 临床依据：持续发热一周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、 腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发 肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助：③实验室依据：外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相 对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。血和骨髓培养阳性有 确诊意义。 ⒊ 伤寒肠出血的治疗要点 ①绝对卧床休息，密切监测血压、脉搏和血便量的变化；②暂时禁食，或仅进食少量 流质；③如果患者烦躁不安，应给西地泮（安定)，10mg/次，肌内注射，必要时 6～8 小 时可重复 1 次；或者苯巴比妥，0.1g/次，肌内注射，必要时 4～6 小时可重复一次；④补 充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；⑤止血药：维生素 K1，10mg/次，静脉滴注，每 日 2 次。安络血，10mg/次，肌内注射，每日 2 次。止血敏，0.5g/次，静脉滴注，每日 2 次；⑥按照出血情况，必要时给予输血。⑦经过积极的内科止血治疗无效，应考虑手术治 疗。 ㈤ 病案分析： ⑴ D ⑵ B ⑶ B ⑷ D 试题分析：患者中年男性，夏秋季发病；发热呈阶梯样上升，以后为稽留热型，伴胃 肠症状，腹泻；肝脾肿大；白细胞总数减少，以淋巴细胞为主，肝功能仅轻度损害，无乙 型肝炎病毒现症感染证据，肥达反应符合诊断效价，故本例患者最可能的诊断是伤寒。鉴 别诊断：患者无黄疸前期表现，热程超过 2 周，无谷丙转氨酶高度升高，故不支持急性黄 疸型甲型肝炎。患者无到过疟疾流行区，无寒战、高热、大汗的间歇性发作，故不支持疟
疾。患者无急起高热，眼结膜充血，腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大，故不支持钩端螺旋体 病。患者无热退病情加重，休克，少尿，多尿病史，无充血出血体征，白细胞升高，故不 支持肾综合症出血热。由于临床诊断考虑伤寒，所以，确诊阳性率最高的实验室检查为骨 髓培养：临床经验病原治疗的首选药物为环丙沙星：病程中可能出现的严重并发症为肠穿 孔。 多
150 疾。患者无急起高热，眼结膜充血，腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大，故不支持钩端螺旋体 病。患者无热退病情加重，休克，少尿，多尿病史，无充血出血体征，白细胞升高，故不 支持肾综合症出血热。由于临床诊断考虑伤寒，所以，确诊阳性率最高的实验室检查为骨 髓培养；临床经验病原治疗的首选药物为环丙沙星；病程中可能出现的严重并发症为肠穿 孔
