第二十三章 医疗和护理文件记录
第二十三章 医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记绿 ·医疗和护理文件记录的意义、原则 ·医疗和护理文件的管理 ·医疗和护理文件的书写
医疗和护理文件记录 • 医疗和护理文件记录的意义、原则 • 医疗和护理文件的管理 • 医疗和护理文件的书写
医疗和护理女件的记绿 记录的意义 沟通评估 研究教学 芳核法律依据
医疗和护理文件的记录 沟通 评估 研究 教学 考核 法律依据 记录的意义
医疗和护理文件的记绿 记录的原则 及时准确 完整简要清晰
医疗和护理文件的记录 及时 准确 完整 简要 清晰 记录的原则
医疗与护理文件的管理
医疗与护理文件的管理
分两类：门诊病历、住院病历 ·门诊病历包括首页、副页、各种检 查报告单。由病人自己保管 ·住院病例包括医疗记录、护理记录、 检查记录和各种证明文件（知情同 意书)
分两类：门诊病历、住院病历 • 门诊病历包括首页、副页、各种检 查报告单。由病人自己保管 • 住院病例包括医疗记录、护理记录、 检查记录和各种证明文件（知情同 意书）
管理要求 ·记录和使用后必须放回原处 ·保持清洁、整齐、完整 ·病人及家属不得随意翻阅医疗护理文件的 记录资料，不得将医疗护理文件带出病区 ·体温单、医嘱单、特护记录作为病历的一 部分送档案蜜保管；病区交班报告保存1年、 医嘱本保存2年，以备查阅
管理要求 • 记录和使用后必须放回原处 • 保持清洁、整齐、完整 • 病人及家属不得随意翻阅医疗护理文件的 记录资料，不得将医疗护理文件带出病区 • 体温单、医嘱单、特护记录作为病历的一 部分送档案室保管；病区交班报告保存1年、 医嘱本保存2年，以备查阅
病历排列顺序
病历排列顺序
体湿单按时间先后倒排 医%单按时问先后倒排 在院期间病历排列顺序 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病历首页 门急诊病厉
医嘱单按时间先后倒排 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 体温单按时间先后倒排 住院病历首页 门急诊病历 在 院 期 间 病 历 排 列 顺 序
住院病历首页 出院或死亡记录 出院（转院死七）后病历排列顺序 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检验及检查报告单 护理记录单 医嘱单（按肘间先后顺挑） 体温单（按时间先后顺排） 门诊病历交还病人保管
住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检验及检查报告单 护理记录单 医嘱单（按时间先后顺排） 体温单（按时间先后顺排） 门诊病历交还病人保管 出 院 （ 转 院 死 亡 ） 后 病 历 排 列 顺 序