第二十三章 医疗和护理文件记录
第二十三章 医疗和护理文件记录
医疗与护理文件的书写 医嘱单 日期、时间、床号、姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物、各种检查、治疗、术前准 备、医生和护士的签名
医疗与护理文件的书写 医嘱单 日期、时间、床号、姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物、各种检查、治疗、术前准 备、医生和护士的签名
医疗与护理文件的书写 医嘱种类 长期医嘱：有效时间在24小时以上至医嘱 停止。如一级护理、低盐饮食、硝酸异山 梨酯10mgti.d. 临时医嘱：有效时间在24小时以内，短时 间内执行、只执行一次。如会诊、手术、 出院 备用医嘱：长期备用医嘱和短期备用医嘱
医疗与护理文件的书写 医嘱种类 长期医嘱：有效时间在24小时以上至医嘱 停止。如一级护理、低盐饮食、硝酸异山 梨酯10mgt.i.d. 临时医嘱：有效时间在24小时以内，短时 间内执行、只执行一次。如会诊、手术、 出院 备用医嘱：长期备用医嘱和短期备用医嘱
医疗与护理文件的书写 医陽单备用医嘱 ·长期备用医嘱有效时间24小时，如哌替啶 50mgi.m.q.6h.prn ·短期备用医嘱有效时间12小时，过期 未执行则失效。如索米痛0.5gp.0.s.0.s、 奎尼丁0.2gq.2h.×5
医疗与护理文件的书写 医嘱单备用医嘱 • 长期备用医嘱 有效时间24小时，如哌替啶 50mgi.m.q.6h.prn • 短期备用医嘱 有效时间12小时，过期 未执行则失效。如索米痛0.5gp.o.s.o.s、 奎尼丁0.2 g q.2h.×5
临时医嘱记录单 姓名 科别 住院号 第页 命附时间 园罪内客执行粉附时间 医内容执行 目月分时 目月分时日阴分时 日/月分时
长期医嘱记录单 姓名 科别 住院号 第页 配始执行 图内容 停止执行 日月分时日月分 日月分时日月分时
医疗与护理文件的书写 医嘱的处理 ·长期医嘱：将长期医嘱栏内的医嘱分别转 抄至各种执行单上 临时医嘱：护士在执行后，必须写上执行 时问并签全名 备用医陽： 长期备用医嘱：写在长期医嘱栏内。 每次执行后，在临时医嘱栏内记录执 行时间并签全名 临时备用医嘱：写在临时医嘱栏内。未执 行时，用红笔在该项医嘱栏内写“未用
医疗与护理文件的书写 医嘱的处理 • 长期医嘱：将长期医嘱栏内的医嘱分别转 抄至各种执行单上 • 临时医嘱：护士在执行后，必须写上执行 时间并签全名 • 备用医嘱： 长期备用医嘱：写在长期医嘱栏内。 每次执行后，在临时医嘱栏内记录执 行时间并签全名 临时备用医嘱：写在临时医嘱栏内。未执 行时，用红笔在该项医嘱栏内写“未用
医疗与护理文件的书写 医嘱的处理 ·停止遗嘱：注明停止日期、时间执行这栏 内签全名 重整医嘱：原医嘱最后一行下划一红横线， 红线下红笔书写“重整医嘱
医疗与护理文件的书写 医嘱的处理 • 停止遗嘱：注明停止日期、时间执行这栏 内签全名 • 重整医嘱：原医嘱最后一行下划一红横线， 红线下红笔书写“重整医嘱
医疗与护理文件的书写 医嘱单注意事项 ·医嘱必须经医生签名后方为有效 ·每班、每日核对，每周总查对 ·需下一班执行的临时医嘱认真交班 ·医嘱有疑问核对请除后方可执行 写在医嘱上而又不须执行的医陽、医生红 笔写“取消
医疗与护理文件的书写 医嘱单注意事项 • 医嘱必须经医生签名后方为有效 • 每班、每日核对，每周总查对 • 需下一班执行的临时医嘱认真交班 • 医嘱有疑问核对清除后方可执行 • 写在医嘱上而又不须执行的医嘱、医生红 笔写“取消
医疗与护理文件的书写 表233护理观察记录单 床母 姓名 诊断 住院号 生体 记录生命体征 体温 呼吸次/分 饮人量 情梨 名 护理观察记录单 出入量 病情动态 护理措施 药物治疗效果 及反应
医疗与护理文件的书写 记录生命体征 出入量 病情动态 护理措施 药物治疗效果 及反应 护 理 观 察 记 录 单