外科营养 Surgical nutrition
外科营养 Surgical Nutrition
营养支持( nutritional suppor,NS) +营养不足是指营养不能适应机体的能量消耗 和代谢要,以致体内糖原、蛋白质和脂肪 迅速分解,并引起或诱发相关的并发症。 +1969年先后由 Dudrick、 Randal!等首创了近 代的肠外营养(PN)及肠内营养(EN 我国自1970年以后逐渐应用于临床,20世纪 80年代以后有较快的发展与进步 2/30
2/30 营养支持(nutritional support,NS) 营养不足是指营养不能适应机体的能量消耗 和代谢需要，以致体内糖原、蛋白质和脂肪 迅速分解，并引起或诱发相关的并发症。 1969年先后由Dudrick、 Randall等首创了近 代的肠外营养(PN)及肠内营养(EN)。 我国自1970年以后逐渐应用于临床，20世纪 80年代以后有较快的发展与进步…
黎介寿 黎家三兄弟个个是院士 黎鳌、黎介寿、黎磊石 与“无肠女”陈航及其女 儿、“无肠少年”朱舟鹿 在一起 3/30
3/30 黎介寿 与“无肠女”陈航及其女 儿、 “无肠少年”朱舟鹿 在一起 黎家三兄弟 个个是院士 黎鳌、 黎介寿、黎磊石
能量需要与储备 储备 葡萄糖、脂肪和蛋白质。80-85%来源于糖和脂肪。 >碳水化合物热量主要来源,占50%60%,1g葡萄 糖产热4kal >脂肪最大能源储备,供能25%35%,1g脂肪产热 9kcal。 >蛋白质:占体重15%,供能15-20%,1g蛋白质产热 4kcal >热氮100-150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。 +能量需要: 与年齡、身高、体重等有关, >正常成人每天基本需要量为25-30Kca/kg。 4/30
4/30 能量需要与储备 储备: ➢葡萄糖、脂肪和蛋白质。80-85%来源于糖和脂肪。 ➢碳水化合物:热量主要来源，占50%-60%，1g葡萄 糖产热4kcal。 ➢脂肪:最大能源储备，供能25%-35%，1g脂肪产热 9kcal。 ➢蛋白质:占体重15%，供能15-20%，1g蛋白质产热 4.3kcal。 ➢热:氮100~150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。 能量需要: ➢与年龄、身高、体重等有关， ➢正常成人每天基本需要量为25-30Kcal/kg
蛋白质(氨基酸)代谢 蛋白质的合成:足够热量的提供、氨基酸的输 入,胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作 用能促进蛋白质的合成。 +蛋白质的分解能量供给不足、外源性蛋白质 摄入不足,蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮 质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌 能促使蛋白质的分解。 +需要量:正常为0.8-1.0g/kgd,相当于氮 015g/kgd;应激为12-1.5g/kgd,相当于氮 0.2~0.25g/kad 5/30
5/30 蛋白质(氨基酸)代谢 蛋白质的合成:足够热量的提供、氨基酸的输 入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作 用能促进蛋白质的合成。 蛋白质的分解:能量供给不足、外源性蛋白质 摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮 质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌 能促使蛋白质的分解。 需要量:正常为0.8~1.0g/kg.d，相当于氮 0.15g/kg.d；应激为1.2~1.5g/kg.d，相当于氮 0.2~0.25g/kg.d
饥饿时的代谢变化 +代谢率降低,能量需求减少 +血糖降低,脂肪分解、蛋白质糖异生供能: >饥饿24h后肝糖原(200g)耗尽,而肌糖原300g)仅 能供肌肉本身应用,能源主要来自蛋白质的糖异 生和脂肪分解。 +葡萄糖的利用无障碍,外源性葡萄糖的输入 可节省蛋白质,有效减少机体蛋白质的消耗。 >蛋白质的消耗影响机体的功能和结构,导致体重 下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。 6/30
6/30 饥饿时的代谢变化 代谢率降低，能量需求减少 血糖降低，脂肪分解、蛋白质糖异生供能: ➢饥饿24h后肝糖原(200g)耗尽，而肌糖原(300g)仅 能供肌肉本身应用，能源主要来自蛋白质的糖异 生和脂肪分解。 葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入 可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。 ➢蛋白质的消耗影响机体的功能和结构，导致体重 下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱
创伤等应激时机体代谢改变 刨伤等应激使交感神经系统兴奋,静息能量 消耗增加,呈高分解、高代谢状态,增加程 度与应激程度有关 蛋白质分解增加,呈负氮平衡,外源性葡萄 糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。 +糖异生增加,利用下降,出现胰岛素抵抗, 血糖升高 +脂肪分解加速,脂肪酸氧化供能增加 7/30
7/30 创伤等应激时机体代谢改变 创伤等应激使交感神经系统兴奋，静息能量 消耗增加，呈高分解、高代谢状态，增加程 度与应激程度有关 蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄 糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。 糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗， 血糖升高 脂肪分解加速，脂肪酸氧化供能增加
营养不良的分类 +当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正 常生理功能的需要时,即可发生蛋白质能量 营养不良 (protein-energy malnutrition,M)。分三型: >消瘦型营养不良( marasmus为能量缺乏型,测量 指标下降为主。 >低蛋白型营养不良( kwashiorkor)为蛋白质缺乏型, 血清蛋白类降低及全身水肿,又称水肿型。 >混合型营养不良 marasmic kwashiorkor) 8/30
8/30 营养不良的分类 当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正 常生理功能的需要时，即可发生蛋白质-能量 营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)。分三型: ➢消瘦型营养不良(marasmus)为能量缺乏型，测量 指标下降为主。 ➢低蛋白型营养不良(kwashiorkor)为蛋白质缺乏型， 血清蛋白类降低及全身水肿，又称水肿型。 ➢混合型营养不良(marasmic kwashiorkor)
营养不良的评定 +病史 长时间不能正常饮食。消瘦,体重下降。肌力减弱, 易疲惫。伤口愈合延迟,手术切口易哆开。软组织 易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。 +人体测量指标 >体重:下降15%以上。标准体重身高-105 >体质指数( body mass index, BMD BM|=体重身高(m)2,理 想值界于18.5-23.9,臂肌围( arm muscle circumference,AMC):AMc(cm)=上臂 中点周径(m)-3.14×TSF(cm)。正常参考值男性2.8-278 cm、女性20.9-255cm。 >电生理阻抗 9/30
9/30 营养不良的评定 病史 ➢长时间不能正常饮食。消瘦，体重下降。肌力减弱， 易疲惫。伤口愈合延迟，手术切口易哆开。软组织 易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。 人体测量指标 ➢ 体重:下降15%以上。标准体重=身高－105。 ➢ 体质指数(body mass index,BMI) BMI=体重/身高(m)2 ，理 想值界于18.5-23.9，＜18.5为消瘦，≥24为肥胖超重。 ➢ 三头肌皮皱厚度(triceps skinfold,TSF):正常参考值 男性 11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。 ➢ 臂肌围(arm muscle circumference,AMC): AMC(cm)=上臂 中点周径(cm)－3.14×TSF(cm)。正常参考值 男性22.8-27.8 cm、女性20.9-25.5cm。 ➢ 电生理阻抗
实验室指标 +肌酐/身高指数(CHD=24小时实际排出的尿肌酐量 mmol÷标准的24小时尿肌酐排出量mmol×100% 正常值>1。CH0.5g/kg,表示负氮平衡。 10/30
10/30 实验室指标 肌酐/身高指数(CHI)=24小时实际排出的尿肌酐量 mmol÷标准的24小时尿肌酐排出量mmol×100%。 正常值＞1。 CHI ＜80%示营养不良，CHI＜60% 严重营养不良。 血清蛋白质:白蛋白 正常值≥35g/L。转铁蛋白=总铁 蛋 白 ×0.8 － 43 ， 正常值 2.0~2.5g/L 。 前 白 蛋 白 ≥180mg/L。 氮平衡:24小时摄入氮量=蛋白质摄入量(g)÷6.25。 24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮(g)+4g(从尿、 肺、皮肤、粪便中损失的非尿素氮量)[尿内尿素氮(g)=尿量 (L)×尿素氮浓度(g/L)]。氮平衡=摄入氮量－排出氮量。 负值＞0.5g/kg，表示负氮平衡