第十一节呕血
第十一节 呕血
呕血( hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韧带以 上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝 胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道 出血,血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等 部位出血或呼吸道疾病引起的咯血,不属呕血, 应当注意仔细加以区别(参见本章第五节)。 病因] 1.食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管 憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂 Mallory-weiss综合征)、食管裂孔疝等。大量呕 血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致, 食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血,并常危及 生命
呕血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韧带以 上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、 胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道 出血，血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等 部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血， 应当注意仔细加以区别(参见本章第五节)。 [病因] 1．食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管 憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂 (Mallory-weiss综合征)、食管裂孔疝等。大量呕 血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致， 食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及 生命
2.胃及十二指肠疾病最常见为消化性溃疡(胃 及十二指肠溃疡),其次为慢性胃炎及由服用非 甾体类抗炎药(如阿司匹林、消炎痛等)和应激所 引起的急性胃十二指肠粘膜病变。胃癌、胃粘膜 脱垂症、血管异常如恒径动脉破裂( Dieulafoy综 合征)等亦可引起呕血 3.肝、胆道疾病肝硬化门静脉高压可引起食 管和胃底静脉曲张破裂岀血;肝恶性肿瘤(如肝癌) 肝脓肿或肝动脉瘤破裂岀血,胆囊、胆道结石 胆道寄生虫(常见为蝈虫)、胆囊癌、胆管癌及壸 腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠,造 成呕血或便血。 4.胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰 腺癌破裂出血
⚫ 2．胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡(胃 及十二指肠溃疡)，其次为慢性胃炎及由服用非 甾体类抗炎药(如阿司匹林、消炎痛等)和应激所 引起的急性胃十二指肠粘膜病变。胃癌、胃粘膜 脱垂症、血管异常如恒径动脉破裂(Dieulafoy综 合征)等亦可引起呕血。 ⚫ 3．肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起食 管和胃底静脉曲张破裂出血;肝恶性肿瘤(如肝癌)、 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石， 胆道寄生虫(常见为蛔虫)、胆囊癌、胆管癌及壶 腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造 成呕血或便血。 ⚫ 4．胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰 腺癌破裂出血
5.血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病 血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血 管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等 ●6.急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革 热、暴发型肝炎等。 7.其他尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等 如上所述,呕血的原因甚多,但以消化性溃疡引起最 为常见,其次为食管或胃底静脉曲张破裂,再次为急性 胃粘膜病变,因此考虑呕血的病因时,应首先考虑上述 三种疾病。当病因未明时,也应考虑一些少见疾病,如 上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少 性紫癜等。 ●[临床表现]呕血前常有上腹不适和恶心,随后呕吐出 血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停
⚫ 5．血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、 血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血 管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。 ⚫ 6．急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革 热、暴发型肝炎等。 ⚫ 7．其他 尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。 ⚫ 如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最 为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性 胃粘膜病变，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述 三种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如 上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少 性紫癜等。 ⚫ [临床表现] 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出 血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停
●留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃 内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块 或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长,则因 血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白( hematin), 呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经 肠道排出体外,可致使血或可形成黑便( melena) 上消化道出血病人除有呕血及黑便外,其他表现视其 出血量的多少而异,出血量为10%-15%的血容量时, 除头晕、畏寒外,多无血压、脉搏等变化;出血量达血 容量的20%以上时,则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏 增快等急性失血症状。若出血量在30%血容量以上,则 有急性周围循环衰竭的表现,显示脉搏频数微弱、血压 下降、呼吸急促及休克等。血液学改变最初可不明显, 随后由于组织液的渗出及输液等情况,血液被稀释,血 红蛋白及血细胞比容逐渐降低
⚫ 留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃 内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块; 或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因 血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白(hematin)， 呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经 肠道排出体外，可致使血或可形成黑便(melena)。 ⚫ 上消化道出血病人除有呕血及黑便外，其他表现视其 出血量的多少而异，出血量为 10%一15%的血容量时， 除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化;出血量达血 容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏 增快等急性失血症状。若出血量在30%血容量以上，则 有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压 下降、呼吸急促及休克等。血液学改变最初可不明显， 随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血 红蛋白及血细胞比容逐渐降低
●[伴随症状]了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很 有帮助。下列是常见的伴随症状 1.上腹痛中青年人,慢性反复发作的上腹痛,具有 定的周期性与节律性,多为消化性溃疡。中老年人, 慢性上腹痛,疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者,应 警惕胃癌 2.肝脾肿大牌肿大,皮肤有蜘蛛病、肝掌、腹壁静 脉怒张或有腹水,化验有肝功能障碍,提示肝硬化门脉 高压,出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不 平或有结节,血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌 3.黄疽黄疽、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者, 可能由肝胆疾病所引起。黄疽、发热及全身皮肤粘膜有 出血倾向者,见于某些感染性疾病,如败血症及钩端螺 旋体病等。 4.皮肤粘膜岀血常与血液疾病及凝血功能障碍的疾 病有关
⚫ [伴随症状]了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很 有帮助。下列是常见的伴随症状。 ⚫ 1．上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有 一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人， 慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应 警惕胃癌。 ⚫ 2．肝脾肿大 牌肿大，皮肤有蜘蛛病、肝掌、腹壁静 脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉 高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不 平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。 ⚫ 3．黄疽 黄疽、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者， 可能由肝胆疾病所引起。黄疽、发热及全身皮肤粘膜有 出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺 旋体病等。 ⚫ 4．皮肤粘膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍的疾 病有关
5.其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、 颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者,应考虑 急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血,应注意食管 贲门粘膜撕裂伤。 6.头晕、黑蒙、口渴、冷汗提示血容量不足,早期 伴随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。腹鸣、 黑便或便血伴随,提示活动性出血。 间诊要点] ●1.确定是否呕血应注意排除鼻咽部出血和咯血 2.呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特 殊药物摄人史 3.呕血的颜色可以帮助推测出血的部位和速度,如 食管病变出血多为鲜红或暗红色;胃内病变的出血则多 呈咖啡渣样。 4.呕血量可供作为估计出血量的参考,但由于部分 出血滞留在胃肠道,应根据全身反应准确估计出血
⚫ 5．其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、 颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑 急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管 贲门粘膜撕裂伤。 ⚫ 6．头晕、黑蒙、口渴、冷汗 提示血容量不足，早期 伴随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。腹鸣、 黑便或便血伴随，提示活动性出血。 ⚫ [间诊要点] ⚫ 1．确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血。 ⚫ 2．呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特 殊药物摄人史。 ⚫ 3．呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度，如 食管病变出血多为鲜红或暗红色;胃内病变的出血则多 呈咖啡渣样。 ⚫ 4．呕血量 可供作为估计出血量的参考，但由于部分 出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血
量 5、患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑蒙 心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否 心悸、心率变化,有否晕厥或昏倒等。 ●6.过去有否上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良 史,有否肝病和长期药物摄人史,并注意药名、 剂量及反应等
⚫ 量。 ⚫ 5、患者的一般情况 如有否口渴、头晕、黑蒙、 心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否 心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。 ⚫ 6．过去有否上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良 史，有否肝病和长期药物摄人史，并注意药名、 剂量及反应等。 ⚫
