第五章医疗护理文件记录
第五章 医疗护理文件记录
案例李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP:152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛5mg舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250m1十复方丹参10m1静脉滴注1次/日，吸氧等。问题：1.医生所开医瞩中分为哪些类型？2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？3.哪些医瞩需要立即执行？哪些医瞩需要转抄到不同的执行单中？
案例 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院， 查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP： 152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛 5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林 100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静 脉滴注1次/日，吸氧等。 问题： 1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？ 3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的 执行单中？
学习目标1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。2.正确进行住院病历、出院病历的排列。3.能根据案例资料完整绘制体温单。4.能准确说出医嘱处理的基本原则。5能正确说出长期医嘱、临时医嘱和备用遗嘱。6.能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。7.能准确说出病室报告的书写顺序和要求。8.能正确说出护理记录单、护理病历的记录方法
学习目标 1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。 2.正确进行住院病历、出院病历的排列。 3.能根据案例资料完整绘制体温单。 4.能准确说出医嘱处理的基本原则。 5.能正确说出长期医嘱、临时医嘱和备用遗嘱。 6.能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。 7.能准确说出病室报告的书写顺序和要求。 8.能正确说出护理记录单、护理病历的记录方法
重点难点重点1.病案记录的原则2.体温单的绘制3.医嘱的内容、种类、处理难点1.体温单的绘制2.医嘱的内容、种类、处理3.护理记录单、病室报告、护理病历的记录方法
重点 1 1.病案记录的原则 2.体温单的绘制 3.医嘱的内容、种类、处理 重点难点 难点 1.体温单的绘制 2.医嘱的内容、种类、处理 3.护理记录单、病室报告、护理病历 的记录方法
本章内容第一节病案管理第二节护理相关文件记录
本章内容 2 第二节 护理相关文件记录 1 第一节 病案管理
在护理工作中如何进行文件的记录和管理？
在护理工作中 如何进行文件 的记录和管理？
第一节 病案管理一、记录的意义二、记录的原则三、管理要求
一、记录的意义 二、记录的原则 三、管理要求 第一节 病案管理
一、记录的意义沟通信息提供患者信息资料提供资料评价依据意义提供教学与科研资料提供法律依据
意义 沟通信息 一、记录的意义 提供资料评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 提供患者信息资料
记录的原则二、及时清晰准确记录原则简要客观完整
记录 原则 准确 简要 清晰 及时 客观 完整 二、 记录的原则
三、管理要求（一）保管要求1．各种医疗与护理文件应按规定放置2．严禁涂改、伪造、隐、销毁、抢夺、窃取3.保持各种医护文件的清洁、完整4.未经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅自带出5．因需要查阅病历的，需经相关部门同意。6.需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申请，由专门人员负责复印，并经医疗机构加盖证明印记。7．患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置 2. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 3. 保持各种医护文件的清洁、完整 4. 未经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅自 带出 5. 因需要查阅病历的，需经相关部门同意。 6. 需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申 请，由专门人员负责复印，并经医疗机构加盖证明 印记。 7. 患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室。 三、管理要求 （一）保管要求