大病医保 社会政策之医保制度 ·方锟廖晨霏刘瑞鸿卢天桓郑重周劲光邹心竹
社会政策之医保制度 · 方锟 廖晨霏 刘瑞鸿 卢天桓 郑重 周劲光 邹心竹
“大病”的界定方法 资金来源解决方案 CONTENTS 现行商业保险现状 大病医保的特殊性 大病医保的的发展趋势
CONTENTS “大病”的界定方法 资金来源解决方案 现行商业保险现状 大病医保的特殊性 大病医保的的发展趋势
大病医保的定义与界定 何为“大病医保 “大病”的界定方法 ● 大病保险是对城乡居 以产生高额医疗费用 民因患大病发生的高 作为界定标准 额医疗费用给予报销， ·当个人自付部分超过 目的是解决群众反映 一定额度，就可能导 强烈的“因病致贫、 致家庭灾难性医疗支 因病返贫”问题，使 出，出现因病致贫、 绝大部分人不会再因 因病返贫了，就认为 为疾病陷入经济困境。 这个病是大病了
大病医保的定义与界定 何为“大病医保 l 大病保险是对城乡居 民因患大病发生的高 额医疗费用给予报销， 目的是解决群众反映 强烈的“因病致贫、 因病返贫”问题，使 绝大部分人不会再因 为疾病陷入经济困境。 “大病”的界定方法 l 以产生高额医疗费用 作为界定标准 l 当个人自付部分超过 一定额度，就可能导 致家庭灾难性医疗支 出，出现因病致贫、 因病返贫了，就认为 这个病是大病了
资金来源解决方法 商业保险公司经办，从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度。 国务院常务会议提出的资金解决方法： 资金 一是通过政府采购让商业保险参与进来的方式，通过微利保本和收支平衡的方式，以商保 从哪儿来？ 弥补社保资金池不足。 二是将全民医保和新农合资金拨一部分解决大病医保基金不足 三是对于经济欠发达地区的大病医保资金池，可通过中央财政倾斜的方式予以解决 更要者，大病医保制度要通过医疗机构才能实现，因而降低医疗费用才能彻底解决看病贵。 降低医疗费用，则须加速推进医疗卫生体制改革
资金来源解决方法 资金 从哪儿来？ • 商业保险公司经办，从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度。 • 国务院常务会议提出的资金解决方法： 一是通过政府采购让商业保险参与进来的方式，通过微利保本和收支平衡的方式，以商保 弥补社保资金池不足。 二是将全民医保和新农合资金划拨一部分解决大病医保基金不足。 三是对于经济欠发达地区的大病医保资金池，可通过中央财政倾斜的方式予以解决。 更要者，大病医保制度要通过医疗机构才能实现，因而降低医疗费用才能彻底解决看病贵。 降低医疗费用，则须加速推进医疗卫生体制改革
商业保险的现行模式 如1997.1.1出生 以平安保险为例 的男生，每年需交 而1970年出生的 2409元，可获重大 男性则需交 疾病保障金额 价格根据年龄 26257元每年。 为10万元，该项特 、男女、赔偿 定部位原位癌保障 金额、缴费方 50岁以上不保。 金额为2万元。 式决定
商业保险的现行模式 如1997.1.1 出生 以 平安保险 为例 的男生，每年需交 2409元，可获重大 疾病保障金额 为 10万元, 该项特 定部位原位癌保障 金额为 2万元。 而1970年出生的 男性则需交 26257元每年。 50岁以上不保。 价格根据年龄 、男女、赔偿 金额、缴费方 式决定
商业保险的现行模式 旅游保险「意外保险 重大疾病 住院医疗「保障型1理财型【教育金【家财保险【汽车保险 丨中民健康保障计划中国人寿版年龄：3-17周岁保险跟：1年丨雲计销里：21 超值综合型健康保险适用于幼儿及学生的健康保障：本健康险产品通善少儿重疾、意外或疾病住院、意外医疗保 障。 ①重大疾病保障 10万元 缴费年限 ￥300 ②意外/疾病住院定领给付 50元/日 一次性缴 ③意外伤害保障 10万元 查看与投保 0意外医疗保障 20000元 √少儿专款 √年年购买有优惠 √低价保障型 √重大疾病住院日补贴 √保意外伤害 √保每日住院补贴 √专保癌症
商业保险的现行模式 价格根据年龄 、男女、赔偿 金额、缴费方 式决定 以 中国人寿 为例
'大病医保”作为商业保险的运行现状 原 因 一是服务民生 让保险公司 二是通过了解这些 完善健康险业务 介入患者的医疗流程 大病的实际合理医 的医疗赔付开支 费用估算，并通过第三 疗费用开支，为布 估算流程，开拓 方告知制度让家属共同 局健康险业务做铺 业务领域，促进 参与控制不合理医疗支 垫。管理型医疗 人才建设发展 出，也是给健康险业务 “控费”可达约5% 有效控制赔付积累 操作经验
一是服务民生， 二是通过了解这些 大病的实际合理医 疗费用开支，为布 局健康险业务做铺 垫。管理型医疗 “控费”可达约5% 完善健康险业务 的医疗赔付开支 估算流程，开拓 业务领域，促进 人才建设发展 让保险公司 介入患者的医疗流程 费用估算，并通过第三 方告知制度让家属共同 参与控制不合理医疗支 出，也是给健康险业务 有效控制赔付积累 操作经验。 “大病医保”作为商业保险的运行现状 原 因
'大病医保”作为商业保险的运行现状 政府补贴有限 困境与苦衷 医院出于盈利 业务建设开发 需要，采取过 成本高 难以盈利 度医疗并增加 医疗费用
• 政府补贴有限 困境与苦衷 • 业务建设开发 成本高 “大病医保”作为商业保险的运行现状 • 医院出于盈利 需要，采取过 度医疗并增加 医疗费用
商保介入的几个重要事项 商业保险机构为帮助降 低当地的医疗费用，帮 当前医保基金紧张， 助控费，需建立了一支 所有的医保都要控制 专业化的驻院巡查代表 不合理费用。控费要 队伍，建立医疗专家评 从两方面着手，一方 估机制，建立巡查信息 面是形成合理的价格 及时反馈机制等，有效 ,另一方面是讨价还 地实施医疗管控 价 如果商业保险机构因承 商业保险对承接大病保 办大病保险出现超过合 险仍显不足，多数公司 同约定的结余，需向城 仍然以保费和市场规模 乡居民基本医保基金返 作为考核指标，粗放经 还资金；亏损时，则由 营；其次是专业基础薄 城乡居民基本医保基金 弱，网点不足，内部管 和商业保险机构根据合 理制度缺失，仓促上阵 同约定共同分摊。 ,保障范围也不够广， 纳入的病种也不够多
商保介入的几个重要事项 • 商业保险机构为帮助降 低当地的医疗费用，帮 助控费，需建立了一支 专业化的驻院巡查代表 队伍，建立医疗专家评 估机制，建立巡查信息 及时反馈机制等，有效 地实施医疗管控 • 如果商业保险机构因承 办大病保险出现超过合 同约定的结余，需向城 乡居民基本医保基金返 还资金；亏损时，则由 城乡居民基本医保基金 和商业保险机构根据合 同约定共同分摊。 • 当前医保基金紧张， 所有的医保都要控制 不合理费用。控费要 从两方面着手，一方 面是形成合理的价格 ，另一方面是讨价还 价 • 商业保险对承接大病保 险仍显不足，多数公司 仍然以保费和市场规模 作为考核指标，粗放经 营；其次是专业基础薄 弱，网点不足，内部管 理制度缺失，仓促上阵 ，保障范围也不够广， 纳入的病种也不够多
对于大病医保特殊性的讨论 1.个人承担多少费用 灾难性支出：一般灾难性卫生支出的标准在5%-20%之间，而WTO所提出的临 界参考值则为40% 起付线设置：大病医疗补偿效果及补偿效果分析这里实行的标准有一个补偿线的 概念，超过这个限额的人补偿，而不超过的人不补偿。 补偿额度变化可能性：大病医疗的补偿额度也是有限度的，到适度医疗条件之后 的报销比例可以尝试降低。现行的补偿标准普通医保报销70%，大病医疗报销 80%
对于大病医保特殊性的讨论 • 灾难性支出：一般灾难性卫生支出的标准在5%-20%之间，而 WTO所提出的临 界参考值则为40% • 起付线设置：大病医疗补偿效果及补偿效果分析这里实行的标准有一个补偿线的 概念，超过这个限额的人补偿，而不超过的人不补偿。 • 补偿额度变化可能性：大病医疗的补偿额度也是有限度的，到适度医疗条件之后 的报销比例可以尝试降低。 现行的补偿标准普通医保报销70%，大病医疗报销 80%