24 电国管杂表2019年2月第24卷第1Chi血.n2019.Nd24.a 莲 指南与共识， 中国高血压防治指南(2018年修订版) 中国高血压防治指南修订委员会高血压联显（中国）中华医学会心血管病学分会 中国医师协会高血压专业委员会中国医疗保健国际交流促进会高血压分会中国老 医学学会高血压分会 通信作者：刘力生，电子信箱：lschl@(126.com 文链 D0L:10.3969/j.isn.10075410.2019.01.002 【关键词】高血压：药物疗法：疾病管理：指南 2018 Chine guidelines for the Cardiology Chine rension Branch of Chinese Geriatri Drug therapy;Disease management:Guidelines 1我国人群高血压流行情况 比员然各次调直总人数年龄和诊断标准不完全一数，但 病率总体 增高的趋势，详见表1。 人群高血压忠期 率随年龄增加而显著增高，但青年高血 国人高血压流行有两个比显著的转点：从南方到 压亦值得注意，据20 2015年全国调查，18-24岁，25 北方，高血压患病率造增：不同民族之间高血压病单存 34岁 4岁的青年高血压志病常分别为4.0%、6.1% 5.0 差并 ,男性高于女性，北方高南方低的现象仍存在，但 目前差异正在转变，呈现出大中型城市高血压惠病率较高的 我因高血压患者的知晓率、治疗率和控制率（粗率）近 年来有明显提高，但选体仍处于较低的水平，分别达 特点，如北京天津和上海居民的高血压患病率分别为 51.6%、45.8%o16.8%, 35.9%,34.5%和29.1%0。农村地区居民的高血压患病 增长速度较城市快，2012一2015年全国调查结果显 高钠、低伊居食，超至和肥胖是我国人群重要的高血压 农村地区的患病率（粗率28.8%，标化率23.4%）首次超起 竞险因素 ?城市地区（粗率26.9%，标化率23.1%）。不同民族间比 1,】我国人群高血压患病率、发病率及其流行趋势 玉调查最新数据 2015年我国 较，藏族，满族和蒙古族高血压的患病率较汉族人群高，而 回、苗，壮，布依族高血压的患病率均低于汉族人群可 病粗率为27.9% (标化 高血压发病率的研究相对较少，一项研究对我国10525 23.2%),与195 1959年.1979 -1980年.1991年.2002 名40岁以上的非高血压志者于1991一2000年进行了平均 和2012年进行过的5次全国范围内的高血压抽样调查面相 8.2年的随访，研究结果如图1所示.男性和女性的累计 表1我国大次高血展患病率调查结果 年份（年 调查地区 年 诊断标准 调查人数 高血压病半 15 不统 取为诊高血压，140-15990 为临界高血压 19 9个省，市，自治区 15 ≥140/90mg和（或）2周内服用降压药者 1290913.6 201 之14090m和度)2图内图用降压街 2015 31个省.市、自治区≥18≥140/90mmHg和（或）2周内服用降压药老 45175512598827.9 注：·患病和半，·综合调整志病半 C)1994-2020 China Academie Journal Eleetronie Publishing House.All rights reserved. http://www.cnki.net
书 ·指南与共识· 中国高血压防治指南( 2018 年修订版) 全文链接 中国高血压防治指南修订委员会 高血压联盟( 中国) 中华医学会心血管病学分会 中国医师协会高血压专业委员会 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会 中国老年 医学学会高血压分会 通信作者: 刘力生，电子信箱: llschl@ 126. com DOI: 10. 3969 /j. issn. 1007-5410. 2019. 01. 002 【关键词】 高血压; 药物疗法; 疾病管理; 指南 2018 Chinese guidelines for the management of hypertension Writing Group of 2018 Chinese Guidelines for the Management of Hypertension，Chinese Hypertension League，Chinese Society of Cardiology，Chinese Medical Doctor Association Hypertension Committee，Hypertension Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care， Hypertension Branch of Chinese Geriatric Medical Association Corresponding author: Liu Lisheng，Email: llschl@ 126. com 【Key words】 Hypertension; Drug therapy; Disease management; Guidelines 1 我国人群高血压流行情况 要点 1 我国人群高血压流行情况 我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势。 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点: 从南方到 北方，高血压患病率递增; 不同民族之间高血压患病率存在 差异。 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率( 粗率) 近 年来有 明 显 提 高，但总体仍处于较低的水平，分 别 达 51. 6% 、45. 8% 和 16. 8% 。 高钠、低钾膳食，超重和肥胖是我国人群重要的高血压 危险因素。 1. 1 我国人群高血压患病率、发病率及其流行趋势 中国高血压调查最新数据显示［1］，2012—2015 年我国 18 岁及以上居民高血压患 病粗率为 27. 9% ( 标 化 率 23. 2% ) ，与 1958—1959 年、1979—1980 年、1991 年、2002 年 和 2012 年进行过的 5 次全国范围内的高血压抽样调查［2］相 比，虽然各次调查总人数、年龄和诊断标准不完全一致，但患 病率总体呈增高的趋势，详见表 1。 人群高血压患病率随年龄增加而显著增高，但青年高血 压亦值得注意，据 2012—2015 年全国调查，18 ～ 24 岁、25 ～ 34 岁、35 ～ 44 岁的青年高血压患病率分别为 4. 0% 、6. 1% 、 15. 0%［1］。男性高于女性，北方高南方低的现象仍存在，但 目前差异正在转变，呈现出大中型城市高血压患病率较高的 特点，如 北 京、天津和上海居民的高血压患病率分别为 35. 9% 、34. 5% 和 29. 1%［1］。农村地区居民的高血压患病 率增长速度较城市快，2012—2015 年全国调查［1］ 结果显示 农村地区的患病率( 粗率 28. 8% ，标化率 23. 4% ) 首次超越 了城市地区( 粗率 26. 9% ，标化率 23. 1% ) 。不同民族间比 较，藏族、满族和蒙古族高血压的患病率较汉族人群高，而 回、苗、壮、布依族高血压的患病率均低于汉族人群［3］。 高血压发病率的研究相对较少，一项研究对我国 10 525 名 40 岁以上的非高血压患者于 1991—2000 年进行了平均 8. 2 年的随访［4］，研究结果如图 1 所示，男性和女性的累计 表 1 我国六次高血压患病率调查结果 年份( 年) 调查地区 年龄 ( 岁) 诊断标准 调查人数 高血压 例数 患病率 ( % ) 1958—1959 13 个省、市 ≥15 不统一 739 204 37 773 5. 1a 1979—1980 29 个省、市、自治区 ≥15 ≥160 /95 mmHg 为确诊高血压，140 ～ 159 /90 ～ 95 mmHg 为临界高血压 4 012 128 310 202 7. 7a 1991 29 个省、市、自治区 ≥15 ≥140 /90 mmHg 和( 或) 2 周内服用降压药者 950 356 129 039 13. 6a 2002 29 个省、市、自治区 ≥18 ≥140 /90 mmHg 和( 或) 2 周内服用降压药者 272 023 51 140 18. 8a 2012 31 个省、市、自治区 ≥18 ≥140 /90 mmHg 和( 或) 2 周内服用降压药者 — — 25. 2b 2015 31 个省、市、自治区 ≥18 ≥140 /90 mmHg 和( 或) 2 周内服用降压药者 451 755 125 988 27. 9a 注: a 患病粗率，b 综合调整患病率 ·24· 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1
电国C血堂杂志2019年2月第24委第1期Chin】Cardiovase Med.Fbu2019,Vol.24.Na.1 25 高血压发病率分别为289%和269%，发病率随着年龄的 亡的风险，同时也是高血压专病的重要危险因素，近 增长而增加 38.8 ,城市人 超重和肥胖 高血压发病关系的随访研究装 果发现， 着体质指数(BM的增加，超重组和肥胖组的高血压发病 曰女性 宇天联最显若 为密切，随 着内脏脂肪 数的增加 ,高血压病风险 此外，内脏型肥胖与代 4140岁00岁60岁 计 脂代 饮酒（男性41 -60 和有苦饮 以上 酒率入 1.2我国高血压患者的知晓窄、治疗窄和控制率 限制优 与血压下降显著相关 高血压忠者的知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防 6 下 治状况的重要评价指标.2015年调查显示，18岁以上人群 康的证 高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为5孔.6%，45,8%和 血管健 饮酒的人而言 16.8%,较1991年和2002年明显增高（表2）0.2004 病的 2009年中国慢性病前瞻性研究(CKB研究)0结果显示，高 病的危 血压控制率低于2002年，这可能与选取人群的方法等有关， 表2我国四次高血知晓率，治疗率和 的兰 分析 控制粗率)调查钻果 力紧 年份年龄岁) 知晓率(%)治疗率(%)控制率( 371和 5倍 26. 121 2012 除了以上高血压发病危险因素外 2015 18 51.6 45.8 16.8 高血 不同人口学特征比较，知晓率、治疗事和控制率均为女 及鹅尿病、 备受关注 性高于男性，城市高血压治疗率显著高于农村 与找出 方地区相比，南方地区居民高血压志者的知晓 、治疗率利 随高鱼压的发生风险和心管疾的 率增加 控制率较 民族比较，少数民族居民的高血压治 2高血压与心血管风险 要点2高血压与心血管风险 3 血压水平与心血管风登连续、独立直楼的正相关 中仍是目前我国高人群最主要的并发， 压危险因素聚集的数目有 病事件也有明显上升，其他并发症包括心力喝、左心室肥 血压 程度指加，血压水平呈现开 食 高钠、低钾食 是我国人群重要的 血压与心血管园 关系 高直压发病经 研究人 中位数 的因果关系。在对全球61个人群（约10 的前瞻性观察研究中，基线血压从11575m到15 9调奇发理2012年我国18岁及以 居民 I15mmHg,平均随访12年，结果发现诊宗SBP或DBP与 00年的13 和2002年日 卒中、屉心病事件、心血管病死亡的风隐呈连铁、独立、直接 12.0g,但较推荐的盐摄入量水平依旧高75.0%，且中国 的正相关关系。SBP每升高20 mmHg或DBP每升高 人群普油对钠敏感4.。 10mmHg,心、脑血管病发生的风险倍增。 1.32超重和肥胖超重和肥群显著增加全球人群全因死 在包括中国13个人群在内的亚太队列研究(APCSC C)1994-2020 China Academie Joural Electronic Publishing House.All rights reserved.htp://www.cnki.ne
高血压发病率分别为 28. 9% 和 26. 9% ，发病率随着年龄的 增长而增加。 图 1 不同性别和基线年龄组 1991—2000 年 高血压累计发病率 1. 2 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防 治状况的重要评价指标。2015 年调查显示，18 岁以上人群 高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为 51. 6% ，45. 8% 和 16. 8% ，较 1991 年和 2002 年明显增高( 表 2) ［1］。2004— 2009 年中国慢性病前瞻性研究( CKB 研究) ［5］结果显示，高 血压控制率低于 2002 年，这可能与选取人群的方法等有关。 表 2 我国四次高血压知晓率、治疗率和 控制率( 粗率) 调查结果 年份 年龄( 岁) 知晓率( % ) 治疗率( % ) 控制率( % ) 1991 ≥15 26. 3 12. 1 2. 8 2002 ≥18 30. 2 24. 7 6. 1 2012 ≥18 46. 5 41. 1 13. 8 2015 ≥18 51. 6 45. 8 16. 8 不同人口学特征比较，知晓率、治疗率和控制率均为女 性高于男性，城市高血压治疗率显著高于农村［6］; 与我国北 方地区相比，南方地区居民高血压患者的知晓率、治疗率和 控制率较高［7-8］; 不同民族比较，少数民族居民的高血压治疗 率和控制率低于汉族［1，9］。 1. 3 我国人群高血压发病重要危险因素 高血压危险因素包括遗传因素、年龄以及多种不良生活 方式等多方面。人群中普遍存在危险因素的聚集，随着高血 压危险因素聚集的数目和严重程度增加，血压水平呈现升高 的趋势，高血压患病风险增大［10-13］。 1. 3. 1 高钠、低钾膳食 高钠、低钾膳食是我国人群重要的 高血压发病危险因素。INTERSALT 研究［14］发现，研究人群 24 小时尿钠排泄量中位数增加 2. 3 g( 100 mmol /d) ，收缩压 ( SBP) /舒张压( DBP) 中位数平均升高 5 ～ 7 /2 ～ 4 mmHg。 现况调查发现 2012 年我国 18 岁及以上居民的平均烹调盐 摄入 量 为 10. 5 g，虽 低 于 1992 年 的 12. 9 g 和 2002 年 的 12. 0 g，但较推荐的盐摄入量水平依旧高 75. 0%［15］，且中国 人群普遍对钠敏感［14，16］。 1. 3. 2 超重和肥胖 超重和肥胖显著增加全球人群全因死 亡的风险［17］，同时也是高血压患病的重要危险因素。近年 来，我国人群中超重和肥胖的比例明显增加，35 ～ 64 岁中年 人的超重率为 38. 8% ，肥胖率为 20. 2% ，其中女性高于男 性，城市人群高于农村，北方居民高于南方［18］。中国成年人 超重和肥胖与高血压发病关系的随访研究［19］结果发现，随 着体质指数( BMI) 的增加，超重组和肥胖组的高血压发病风 险是体重正常组的 1. 16 ～ 1. 28 倍。超重和肥胖与高血压患 病率关联最显著［1］。 内脏型肥胖与高血压的关系较为密切，随着内脏脂肪指 数的增加，高血压患病风险增加［20］。此外，内脏型肥胖与代 谢综合征密切相关，可导致糖、脂代谢异常［21］。 1. 3. 3 过量饮酒 过量饮酒包括危险饮酒( 男性 41 ～ 60 g， 女性 21 ～ 40 g) 和有害饮酒( 男性 60 g 以上，女性 40 g 以上) 。 我国饮酒人数众多，18 岁以上居民饮酒者中有害饮酒率为 9. 3%［15］。限制饮酒与血压下降显著相关，酒精摄入量平均 减少 67% ，SBP 下降 3. 31 mmHg，DBP 下降 2. 04 mmHg ［22］。 目前有关少量饮酒有利于心血管健康的证据尚不足，相关研 究表明，即使对少量饮酒的人而言，减少酒精摄入量也能够 改善心血管健康，减少心血管疾病的发病风险［23］。 1. 3. 4 长期精神紧张 长期精神紧张是高血压患病的危险 因素，精神紧张可激活交感神经从而使血压升高［24-25］。一 项包括 13 个横断面研究和 8 个前瞻性研究的荟萃分析［26］， 定义精神紧张包括焦虑、担忧、心理压力紧张、愤怒、恐慌或 恐惧等，结果显示有精神紧张者发生高血压的风险是正常人 群的 1. 18 倍 ( 95% CI: 1. 02 ～ 1. 37 ) 和 1. 55 倍 ( 95% CI: 1. 24 ～ 1. 94) 。 1. 3. 5 其他危险因素 除了以上高血压发病危险因素外， 其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动，以 及糖尿病、血脂异常等。近年来大气污染也备受关注。研 究［27-28］显示，暴露于 PM2. 5、PM10、SO2 和 O3 等污染物中均伴 随高血压的发生风险和心血管疾病的死亡率增加。 2 高血压与心血管风险 要点 2 高血压与心血管风险 血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关 关系。 脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心 病事件也有明显上升，其他并发症包括心力衰竭、左心室肥 厚、心房颤动、终末期肾病。 2. 1 血压与心血管风险的关系 血压水平与心脑血管病发病和死亡风险之间存在密切 的因果关系。在对全球 61 个人群( 约 100 万人，40 ～ 89 岁) 的前瞻性观察研究中［29］，基线血压从 115 /75 mmHg 到 185 / 115 mmHg，平均随访 12 年，结果发现诊室 SBP 或 DBP 与脑 卒中、冠心病事件、心血管病死亡的风险呈连续、独立、直接 的正 相 关 关 系。SBP 每 升 高 20 mmHg 或 DBP 每 升 高 10 mmHg，心、脑血管病发生的风险倍增。 在包括中国 13 个人群在内的亚太队列研究( APCSC) 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1 ·25·
·26 电管杂表2019年2月第24卷第1用Chin Med.n2019.d24.a 器 中，诊室血压水平与脑卒中 平每升 大利 衰渴、心房动，外周血管病、糖尿病、痛风，血脂异常，性功 人群更强， 与致死 肌梗死发生风险分 别 :是否长 用开 ()生活方式盐，酒及脂肪的摄 量，吸 况 、体重变化，睡眠习惯等情况。(6)心理社 提不 并发症 高南压 左心室肥厚 高血压主导致 体格检 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线素和器 官损害情况。体格检查包括：测量血压 心房 部分)，测量脉率，测量B 、腰围及臀围：观察有无库欣正 的电 甲状腺功能亢进性突眼征或下 室血压水 平升高. 水肿：听 颈动脉，胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂产 高血 触诊甲状腺，全面的 心肺检查，检查腹部有无肾脏增大（多 使血压 囊肾)或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征 3.3 买验至检 基本项目：血生化（血钾、钠，空腹血糖，血脂、尿酸和 在动态血压或家庭血压 酐)，血常规、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）、心电 小时动态血压水平，夜间血压水 水平，与心脑 近 图 来研究还品 推荐项目：超声心动图、颈动脉超声、口服葡萄糖耐量 验、糖化血红蛋白、血高敏C反应蛋白、尿白蛋白/肌酐比值 心血管风险相关联[。 尿蛋白定量，眼底、胸部X线摄片、脉搏波传导速度(PWV) 我国高血压人群，管园 以及跟臂血压指数(AB即等， 我人群监别新据示 亡人数的40以上，脑夺中的年发病率为25010万，冠心 选择项日：血同型半胱氢酸，对怀疑继发性高血压患者 根据需要可以选择以下检查项目：血浆特素活性或特素浓 事件的年发病率为5010万. 齐中发病率是冠心病事 度、血和尿醛因阴、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及 直件有上 升趋势，但脑 印氧基去印肾上腺素，血或尿儿茶酚胺、肾动脉超声和造影 多的 肾和肾上腺超声、CT或MRI、肾上腺静脉采血以及睡眠呼吸 值，在我国高血 人群约(5一8)：1，而在西方高血压人群约1：1，因此 监测等。对有合并症的高血压惠者，进行相应的心功能、骨 卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险，预防脑 功能和认知功能等检查。 中是我固治疗高血压的重要目标。 3.4遗传学分析 虽然高血压全基因组关联分析(GWAS)报道了一批与 3诊断性评估 血压水平或高血压相关的基因位点四，但目前临床基因诊 诊断性评估的内容包括以下三方而：（)确立高血压 断仅适用于Liddle综合征4、糖皮质激素可治性醛固酮增 断，确定血压水平分级：(2)判断高血压的原因，区分摩发性 多症州艺单基因遗传性高血压」 或继发性高血压：(3)寻我其他心脑血管危险因素、靶器店 3.5血压测量 损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和 要点3A含室血压测量步要 评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗 要求令这者空株休息，至少5分的后开给]量坐位上写 31病史 血压，上臂应置于酰水平。 应个面递细了望患者病中包括以下内容：们家族史 推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱色 询问患者有无高血压、脑卒中、糖尿病、血胎异常、冠心病或 压计掉课步被沟法 昏脏病的家族史，包括一级亲属发生心脑血管病事件时的 使用标准规格的袖带（气量长22-26cm、宽12cm),肥 龄。(2)病程：初次发现或诊断高血压的时间、场合、血压 肆竖若臂国太：2c户体引大提路当叠幼带， 高水平。如已接受降压药治疗，说明既往及日前使用的降压 首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为 药物种类、剂量，疗效及有无不良反应。(3)症状及既往史 利量的上特。 询问目前及既往有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力 量血压时，应相1一2分钟重复测量，歌2次读数的 C)1994-2020 China Academie Joumal Eleetronie Publishing House All rights reserved. /www.cnki.ne
中［30］，诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件密切相关，而且 亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚 与新西兰人群更强，SBP 每升高 10 mmHg，亚洲人群的脑卒 中与致死性心肌梗死发生风险分别增加 53% 与 31% ，而澳 大利亚与新西兰人群分别增加 24% 与 21% 。 血压水平与心力衰竭发生也存在因果关系。临床随访 资料显示，随着血压水平升高，心力衰竭发生率递增［31］，心 力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最密切的两种并发症。 长期高血压 － 左心室肥厚 － 心力衰竭构成一条重要的事件 链。高血压主要导致射血分数保留的心力衰竭; 如果合并冠 心病心肌梗死，也可以发生射血分数减低的心力衰竭。 高血压是心房颤动发生的重要原因［32］。高血压 － 心房 颤动 － 脑栓塞构成一条重要的易被忽视的事件链。 长期临床队列随访发现［33］，随着诊室血压水平升高，终 末期肾病( ESRD) 的发生率也明显增加。在重度高血压， ESRD 发生率是正常血压者的 11 倍以上，即使血压在正常高 值水平也达 1. 9 倍。 诊室血压水平与上述并发症和心血管疾病之间的关系， 在动态血压或家庭血压监测研究中也得到了证实［34-35］。24 小时动态血压水平、夜间血压水平和清晨血压水平，与心脑 血管病风险的关联甚至更密切、更显著。近年来研究还显 示，反映血压水平波动程度的长时血压变异( BPV) 也可能与 心血管风险相关联［35］。 2. 2 我国高血压人群心血管风险的特点 我国人群监测数据显示［36］，心脑血管疾病死亡占总死 亡人数的 40% 以上，脑卒中的年发病率为 250 /10 万，冠心病 事件的年发病率为 50 /10 万，脑卒中发病率是冠心病事件发 病率的 5 倍。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒 中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。在临 床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死的发病比值，在我国高血压 人群约( 5 ～ 8) ∶ 1，而在西方高血压人群约 1∶ 1 ［37-41］。因此， 脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险，预防脑卒 中是我国治疗高血压的重要目标。 3 诊断性评估 诊断性评估的内容包括以下三方面: ( 1) 确立高血压诊 断，确定血压水平分级; ( 2) 判断高血压的原因，区分原发性 或继发性高血压; ( 3) 寻找其他心脑血管危险因素、靶器官 损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和 评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。 3. 1 病史 应全面详细了解患者病史，包括以下内容: ( 1) 家族史: 询问患者有无高血压、脑卒中、糖尿病、血脂异常、冠心病或 肾脏病的家族史，包括一级亲属发生心脑血管病事件时的年 龄。( 2) 病程: 初次发现或诊断高血压的时间、场合、血压最 高水平。如已接受降压药治疗，说明既往及目前使用的降压 药物种类、剂量、疗效及有无不良反应。( 3) 症状及既往史: 询问目前及既往有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力 衰竭、心房颤动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、性功 能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。( 4) 继发性高血压 的线索: 例如肾炎史或贫血史; 肌无力、发作性软瘫等; 阵发 性头痛、心悸、多汗; 打鼾伴有呼吸暂停; 是否长期应用升高 血压的药物。( 5) 生活方式: 盐、酒及脂肪的摄入量，吸烟状 况、体力活动量、体重变化、睡眠习惯等情况。( 6) 心理社会 因素: 包括家庭情况、工作环境、文化程度以及有无精神创 伤史。 3. 2 体格检查 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器 官损害情况。体格检查包括: 测量血压( 详见 3. 5 血压测量 部分) ，测量脉率，测量 BMI、腰围及臀围; 观察有无库欣面 容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢 水肿; 听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音; 触诊甲状腺，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏增大( 多 囊肾) 或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。 3. 3 实验室检查 基本项目: 血生化( 血钾、钠、空腹血糖、血脂、尿酸和肌 酐) 、血常规、尿液分析( 尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检) 、心电 图等。 推荐项目: 超声心动图、颈动脉超声、口服葡萄糖耐量试 验、糖化血红蛋白、血高敏 C 反应蛋白、尿白蛋白/肌酐比值、 尿蛋白定量、眼底、胸部 X 线摄片、脉搏波传导速度( PWV) 以及踝臂血压指数( ABI) 等。 选择项目: 血同型半胱氨酸，对怀疑继发性高血压患者， 根据需要可以选择以下检查项目: 血浆肾素活性或肾素浓 度、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及 甲氧基去甲肾上腺素、血或尿儿茶酚胺、肾动脉超声和造影、 肾和肾上腺超声、CT 或 MRI、肾上腺静脉采血以及睡眠呼吸 监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的心功能、肾 功能和认知功能等检查。 3. 4 遗传学分析 虽然高血压全基因组关联分析( GWAS) 报道了一批与 血压水平或高血压相关的基因位点［42］，但目前临床基因诊 断仅适用于 Liddle 综合征［43］、糖皮质激素可治性醛固酮增 多症［44］等单基因遗传性高血压。 3. 5 血压测量 要点 3A 诊室血压测量步骤 要求受试者安静休息至少 5 分钟后开始测量坐位上臂 血压，上臂应置于心脏水平。 推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血 压计将逐步被淘汰。 使用标准规格的袖带( 气囊长 22 ～ 26 cm、宽 12 cm) ，肥 胖者或臂围大者( ＞ 32 cm) 应使用大规格气囊袖带。 首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为 测量的上臂。 测量血压时，应相隔 1 ～ 2 分钟重复测量，取 2 次读数的 ·26· 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1
电国心血管杂志2019年2月第24委第1期Chin】Cardiovase Med.Fbnu2019,Vol.24.Na.1 27 平均值记录，知米SB即浅DBP的2次读数相差5mmg以 唾眼期间血压，鉴别白大衣高血压和检测隐蔽性高血压，诊 上，应再次测量 读数的平均值记录 老年人格保病惠者及出现 体位性低 压情况者，应 用于：诊断白 衣高血压，隐蔽 加测站立位 站立位血压在卧位改为站立位后1分 高血压和单纯夜间高血压 观察异常 和3分钟时测量 包描情 在测量血压 问时，应测定脉手 点3 1压测量方法评价 是我国日前珍断高血压进行鱼压水平分以 每 常用方 少有 个 效 行诊室外血压测量 用于诊断白大表高 达到总监测 读数 测可评估24小 节、休位性低 动奇血压 血压、 疗方。 可由家庭成员静助完成。又称 管理的新模式·精种高及焦虑的是 估数日、数周、数月 的降压治 者，不建议领紫自测 诊断高血压以及观察降压手 效的根本手段和 在临床和人群防 进展，基于互联网的家府 甲，王安米 多室直压测虽 可成为未来血压管西 ABPM 如家庭血压 测(HBP 可提供医疗环境分 效性和费效比证据 血压数据，其与器官损害的关系比诊室血压更为显著，预 高血居患的血压监测，以使鉴别 测心直管风险能力优于诊室血 白大衣高血压、隐性高血压和难治性高血压， 平价血压长 ,5. 诊室血压 由医护人员在标准条件下按统 规范过 时变异，辅助评价降压疗效，预测心血管风险及预后等。家 行测量，是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察 窝压监测要选择合适的血乐测量仪器，并对患者进行血 压白我测量知识技施和方案的指导。(1)使用经过因际标 压疗效的常用方法© 使用通过国际标准方案认证(SH,BHS和AAM的 准方案认证的上臂式家用自动电子血压 不推荐腕式血压 臂式医用电子血压计电子血压计认证结果可在以下网站查 计、手指血压计、水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血 压计使用期问应定期校准，每年至少1次。(2)测量方案 絢：http//www.dableducational.og，,htp:/fwww.bhsoc.org ll.sm),或者使用符合计量标准的水银柱直压计（将透 对初诊高血压患者或血压不稳定高血压志者，建议每天早晨 步被淘汰)。诊室自助血压测量(automated office bloo 和晚上测量血压，每次测2一3遍，取平均值：建议连续测量 家庭血压7天，取后6天血压平均值。血压控制平稳且达标 具体测量方法见复点3人，如使用水银生压计测 和，AOP四可以减少白大衣效应，值得进一步研究相 者，可每周自测1-2天血压，早晚各1次：最好在早上起床 压，需快速充气，使气囊内压力在烧动脉搏动消失后再升高 后，服降压药和早餐前，挂尿后，固定时间自测坐位血压。 0mHg,然后以恒定速率(2mHg/s)缓慢放气·心率缓 (3) 羊细记录每次测量血 的日期、时 间以及所有血压读 慢者，放气速率应更慢些。获得DB即读数后，快速放气至 T能 零：在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相 议家庭自完 的重 (第一)和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。 3.6 评估官损 SBP读数取柯氏音第I时相，DBP读数取柯氏音第V时相。 在高血压患者中，评估是否有死器官损害是高血压诊 12岁以下儿童，妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动 评估的重要内容，特别是检出无症状性亚临床把器官损害 脉瓣关闭不全及柯氏音不清失者，取柯氏音第N时相（变 早期检出并及时治疗，亚临床靶器官损害是可以逆转的。提 音)为DBP读数.读取血压数值时，末位数值只能是02.4 倡因地因人料宜，采用相对简便、费效比适当，易于推广的检 6.8不能出视135.】.0并注音膝角表位梦偏好。心房邮 杏手段，开尿亚收床胞器官损害的第吉和防治。 动患者测量血压时，往往有较长时间的柯氏音听诊间隙，需 3.6.1心脏左心室肥厚(LV田是心血管事件独立的危除 要多次测量取均值。 因者常用的检杏方法句括心由图，超声心，动图。心由图简 3.5.2动态血压监测(ABP使用自动血压测量仪器 单易行，可以作为LVH饰查方法，常用指标有：Sokolow-yon 到量次数多于测量者湿美避争自大衣效应可以测量唐间 电压(SV,+RV)和Corell电压时间乘积。超声心动图 (C)1994-2020 China Academie Joumal Eleetronie Publishing House.All rights reserved.htp://www.enkine
平均值记录。如果 SBP 或 DBP 的 2 次读数相差 5 mmHg 以 上，应再次测量，取 3 次读数的平均值记录。 老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应该 加测站立位血压。站立位血压在卧位改为站立位后 1 分钟 和 3 分钟时测量。 在测量血压的同时，应测定脉率。 要点 3B 各种血压测量方法评价 诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以 及观察降压疗效的常用方法。 有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血 压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血 压的诊治［45］。 动态血压监测可评估 24 小时血压昼夜节律、体位性低 血压、餐后低血压等。 家庭血压监测可辅助调整治疗方案。基于互联网的远 程实时血压监测是血压管理的新模式。精神高度焦虑的患 者，不建议频繁自测血压。 血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗 效的根本手段和方法。在临床和人群防治工作中，主要采用 诊室血压测量和诊室外血压测量，后者包括动态血压监测 ( ABPM) 和家庭血压监测( HBPM) 。可提供医疗环境外大量 血压数据，其与靶器官损害的关系比诊室血压更为显著，预 测心血管风险能力优于诊室血压［34，46］。 3. 5. 1 诊室血压 由医护人员在标准条件下按统一规范进 行测量，是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降 压疗效的常用方法。 使用通过国际标准方案认证( ESH、BHS 和 AAMI) 的上 臂式医用电子血压计( 电子血压计认证结果可在以下网站查 询: http: / /www. dableducational. org，http: / /www. bhsoc. org / default. stm) ，或者使用符合计量标准的水银柱血压计( 将逐 步被 淘 汰) 。诊室自助血压测量 ( automated office blood pressure，AOBP) 可以减少白大衣效应，值得进一步研究推 广［47］。具体测量方法见要点 3A。如使用水银柱血压计测 压，需快速充气，使气囊内压力在桡动脉搏动消失后再升高 30 mmHg，然后以恒定速率( 2 mmHg /s) 缓慢放气。心率缓 慢者，放气速率应更慢些。获得 DBP 读数后，快速放气至 零; 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相 ( 第一音) 和第Ⅴ时相( 消失音) 水银柱凸面的垂直高度。 SBP 读数取柯氏音第Ⅰ时相，DBP 读数取柯氏音第Ⅴ时相。 12 岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动 脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，取柯氏音第Ⅳ时相( 变 音) 为 DBP 读数。读取血压数值时，末位数值只能是 0、2、4、 6、8，不能出现 1、3、5、7、9，并注意避免末位数偏好。心房颤 动患者测量血压时，往往有较长时间的柯氏音听诊间隙，需 要多次测量取均值。 3. 5. 2 动态血压监测( ABPM) 使用自动血压测量仪器， 测量次数多，无测量者误差，避免白大衣效应，可以测量夜间 睡眠期间血压，鉴别白大衣高血压和检测隐蔽性高血压，诊 断单纯性夜间高血压( isolated nocturnal hypertension) 。目前 临床上动态血压监测主要用于: 诊断白大衣高血压、隐蔽性 高血压和单纯夜间高血压［48］; 观察异常的血压节律与变异; 评估降压疗效、全时间段( 包括清晨、睡眠期间) 的血压控 制。( 1) 使用经过国际标准方案认证的动态血压监测仪，并 定期校准［45］。( 2) 通常白天每 15 ～ 20 分钟测量 1 次，晚上 睡眠期间每 30 分钟测量 1 次。应确保整个 24 小时期间血 压有效监测，每个小时至少有 1 个血压读数; 有效血压读数 应达到总监测次数的 70% 以上，计算白天血压的读数≥20 个，计算夜间血压的读数≥7 个。( 3) 动态血压监测指标: 24 小时、白天( 清醒活动) 、夜间( 睡眠) SBP 和 DBP 平均值根据 动态血压监测数值。 3. 5. 3 家庭血压监测( HBPM) 由被测量者自我测量，也 可由家庭成员协助完成，又称自测血压或家庭血压测量。 HBPM 可用于评估数日、数周、数月，甚至数年的降压治疗效 果和长时血压变异，有助于增强患者健康参与意识，改善患 者治疗依从性，适合患者长期血压监测［49］。随着血压遥测 技术和设备的进展，基于互联网的家庭血压远程监测和管理 可望成为未来血压管理新模式，但还需要更多的研究提供有 效性和费效比证据。 HBPM［49-50］用于一般高血压患者的血压监测，以便鉴别 白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压，评价血压长 时变异，辅助评价降压疗效，预测心血管风险及预后等。家 庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并对患者进行血 压自我测量知识、技能和方案的指导。( 1) 使用经过国际标 准方案认证的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压 计、手指血压计、水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血 压计使用期间应定期校准，每年至少 1 次。( 2) 测量方案: 对初诊高血压患者或血压不稳定高血压患者，建议每天早晨 和晚上测量血压，每次测 2 ～ 3 遍，取平均值; 建议连续测量 家庭血压 7 天，取后 6 天血压平均值。血压控制平稳且达标 者，可每周自测 1 ～ 2 天血压，早晚各 1 次; 最好在早上起床 后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。 ( 3) 详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读 数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压 记录。( 4) 精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压。 3. 6 评估靶器官损害 在高血压患者中，评估是否有靶器官损害是高血压诊断 评估的重要内容，特别是检出无症状性亚临床靶器官损害。 早期检出并及时治疗，亚临床靶器官损害是可以逆转的。提 倡因地因人制宜，采用相对简便、费效比适当、易于推广的检 查手段，开展亚临床靶器官损害的筛查和防治。 3. 6. 1 心脏 左心室肥厚( LVH) 是心血管事件独立的危险 因素，常用的检查方法包括心电图、超声心动图。心电图简 单易行，可以作为 LVH 筛查方法，常用指标有: Sokolow-Lyon 电压( SV1 + RV5 ) 和 Cornell 电压-时间乘积［51］。超声心动图 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1 ·27·
·28 中国血管杂表2019年2月第24卷第1用Chi血Cani Md.nm2019.d24.Nal 器 诊断L的敏感性优于心电图，左心室颜量指数(LV司 80-89 高血压心指害 ”造打然分类科南 -139/80 ,冠状动 k平110/7 肾小球滤 损害主夏表现为清肌升高估算 白排出量增对 的入 蛋白已被证实是心 件的独 10年后分别有 排沿量 情况下，非同日3 时尿白蛋 项判 而锅虚的 流行学协作组CKD公 新可 收缩期高血用 者既往有高 在使 MDR 限据压升高水平 R。血清尿酸平 对心血管风险可的 分为 预测价值 准 BP 24h 颈动内膜中层厚度(T可预测心血管 HBP的 事件可，弱样斑块 预作用 T。大动僵硬 断标准为≥1358 室血压的 增加预剥心血管风险的记 g相 PWV增快是心血管事件和全因死亡 表3血压水平分类和定义 是测量大动脉 度的金标准m臂血压指数 分 SBP(mmHg) DBP(mmHg) <120 断外动疙病、预心，血管 ≥10和 3.64眼底视网膜动脉病变可反映小血管病变情况，高 】血压（轻度 140-159攻 血压件糖尿病志者的眼底镜检查尤为重要。常规眼底镜检 查的高血压眼底改变.按Keith-Wasene 和Be 10和或 110 ,四级分多 单纯收细期高血压 140和 法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。近来采用 注：当SBP和DBP分属于不同级别时.以较高的分级为淮 的眼底检查新技术，可观察和分析视网膜小血管的重构 由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显泼动 3.6.5脑头颅MRA或CTA有助于发现脑腔隙性病灶 性，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于1 无症状性血萨变（加内动独窄、化和商块病 级、2级高血压。如有条件，应进行24小时动态血压监测或 血管以及脑白质损害，但不推荐用于把器官损害白 家庭血压监测 床饰查。经多普勒超声对诊断脑血管痉李、狭窄或闭塞有 4.2按心血管风险分层 定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状 虽然高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险 六量表， 因素，但是并非唯 4高血压分类与分层 要点4 疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险的 高血压定义：在使用降压药物的桥况下，诊收馆四 评估并分层.高血压患者的心直管综合风险分层，有利于确 (SBP≥140mmlg和（）舒张压(DB)≥90mmlg根提 定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的 血压升高水平，将高血压分为1级2级和3级。 血压控制日标和进行患者的综合管理. 根据鱼压水平、心血管危险回素，把器官摄赛、临床并发 本指南仍采用2005与2010年中国高血压指南的 在和系病进行心血管风险分层，分为危、中危、高危和很 分层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分为 高亲4人是论 低危、中危、高危和很高危4个层次，根据以往我国高血压 4.1按血压水平分类 防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容 日前我国采用正常血压(SBP<120mmHg和DBP。 作了部分修改（表4.表5）.增加130-139/85-89mme拉 80mlHg、正常高值[SBP120-139mmHg和（或）DBP 出：将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准 C)1994-2020 China Academie Joumal Eleetronie Publishing House All rights reserved www.cnki.ne
诊断 LVH 的敏感性优于心电图，左心室质量指数( LVMI) 可 用于检出和诊断 LVH，LVMI 是心血管事件的强预测因子。 其他评估高血压心脏损害的方法有: 胸部 X 线检查、运动试 验、心脏同位素显像、计算机断层扫描冠状动脉造影( CTA) 、 心脏磁共振成像( MRI) 及磁共振血管造影( MRA) 、冠状动 脉造影等。 3. 6. 2 肾脏 肾脏损害主要表现为血清肌酐升高、估算的 肾小球滤过率( eGFR) 降低，或尿白蛋白排出量增加。微量 白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素［52］。高血 压患者，尤其合并糖尿病时，应定期检查尿白蛋白排泄量，监 测 24 小时尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值。eGFR 是 一项判断肾脏功能简便而敏感的指标，可采用“慢性肾脏病 流行病学协作组( CKD-EPI) 公式”［53］ 、“肾脏病膳食改善试 验( MDRD) 公式”［54］ 或者我国学者提出的 MDRD 改良公 式［55］来评估 eGFR。血清尿酸水平增高，对心血管风险可能 也有一定预测价值［56］。 3. 6. 3 大血管 颈动脉内膜中层厚度( IMT) 可预测心血管 事件［57］，粥样斑块的预测作用强于 IMT ［58］。大动脉僵硬度 增加预测心血管风险的证据日益增多。脉搏波传导速度 ( PWV) 增快是心血管事件和全因死亡的强预测因子［59］。 颈 － 股 PWV( carotid-femoral PWV，cfPWV) 是测量大动脉僵 硬度 的 金 标 准［60］。踝 臂 血 压 指 数 ( ankle-brachial index， ABI) ，能有效筛查和诊断外周动脉疾病、预 测 心 血 管 风险［61］。 3. 6. 4 眼底 视网膜动脉病变可反映小血管病变情况，高 血压伴糖尿病患者的眼底镜检查尤为重要。常规眼底镜检 查的高血压眼底改变，按 Keith-Wagener 和 Barker 四级分类 法，3 级或 4 级高血压眼底对判断预后有价值［62］。近来采用 的眼底检查新技术，可观察和分析视网膜小血管的重构 病变［63］。 3. 6. 5 脑 头颅 MRA 或 CTA 有助于发现脑腔隙性病灶、 无症状性脑血管病变( 如颅内动脉狭窄、钙化和斑块病变、 血管瘤) 以及脑白质损害［64］，但不推荐用于靶器官损害的临 床筛查。经颅多普勒超声对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有 一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状 态量表。 4 高血压分类与分层 要点 4 高血压定义: 在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压 ( SBP) ≥140 mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) ≥90 mmHg。根据 血压升高水平，将高血压分为 1 级、2 级和 3 级。 根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发 症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很 高危 4 个层次。 4. 1 按血压水平分类 目前我国采用正常血压( SBP ＜ 120 mmHg 和 DBP ＜ 80 mmHg) 、正 常 高 值［SBP 120 ～ 139 mmHg 和 ( 或) DBP 80 ～ 89 mmHg］和高血压［SBP≥140 mmHg 和( 或) DBP≥ 90 mmHg］进行血压水平分类。以上分类适用于 18 岁以上 任何年龄的成年人。 将血压水平 120 ～ 139 /80 ～ 89 mmHg 定为正常高值血 压，主要根据我国流行病学研究的数据确定。血 压 水 平 120 ～ 139 /80 ～ 89 mmHg 的人群，10 年后心血管风险比血压 水平 110 /75 mmHg 的人群增加 1 倍以上; 而且，血压 120 ～ 129 /80 ～ 84 mmHg 和 130 ～ 139 /85 ～ 89 mmHg 的中年人群， 10 年后分别有 45% 和 64% 成为高血压患者［65］。 高血压定义为: 在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量诊室血压，SBP≥140 mmHg 和( 或) DBP≥90 mmHg。 SBP≥140 mmHg 和 DBP ＜ 90 mmHg 为单纯收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低 于 140 /90 mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压升高水平， 又进一步将高血压分为 1 级、2 级和 3 级( 表 3) 。ABPM 的 高血压诊断标准为: 平均 SBP/DBP 24 h≥130 /80 mmHg; 白 天≥135 /85 mmHg; 夜间≥120 /70 mmHg。HBPM 的高血压 诊断标准为≥135 /85 mmHg，与诊室血压的 140 /90 mmHg 相 对应。 表 3 血压水平分类和定义 分类 SBP( mmHg) DBP( mmHg) 正常血压 ＜ 120 和 ＜ 80 正常高值 120 ～ 139 和( 或) 80 ～ 89 高血压 ≥140 和( 或) ≥90 1 级高血压( 轻度) 140 ～ 159 和( 或) 90 ～ 99 2 级高血压( 中度) 160 ～ 179 和( 或) 100 ～ 109 3 级高血压( 重度) ≥180 和( 或) ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜ 90 注: 当 SBP 和 DBP 分属于不同级别时，以较高的分级为准 由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动 性，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于 1 级、2 级高血压。如有条件，应进行 24 小时动态血压监测或 家庭血压监测。 4. 2 按心血管风险分层 虽然高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险 因素，但是并非唯一决定因素，大部分高血压患者还有血压 升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治 疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险的 评估并分层。高血压患者的心血管综合风险分层，有利于确 定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的 血压控制目标和进行患者的综合管理。 本指南仍采用 2005 与 2010 年中国高血压指南［65-66］的 分层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分为 低危、中危、高危和很高危 4 个层次。根据以往我国高血压 防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容 作了部分修改( 表 4，表 5) ，增加 130 ～ 139 /85 ～ 89 mmHg 范 围; 将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准改 ·28· 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1
电国C血堂杂志2019年2月第24委第1期Chin】Cardiovase Med.Fbnu2019,Vol.24.Na.1 29 表4血压升高惠者心血管凤险水平分后 其柏心血管危险因素和赛病史 SP130-139和 SBP2180和 ④5 DEP 100-102 个其他危险因 低危 中危 中高危 高危 ,把器官损害，或CKD3 烟无并发症的糖民 高危 高危 很高危 临床并发症，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病 高/很高危 很高危 银高危 很高危 注：CKD:慢性骨肤疾无 表5影响高直压者心血管预后的重要因吉 高血压1一3级 左心索度厨 血管病 明性、55岁.女性65岁 心电图：Sokolow4rom电压>38mN或 脑出自使血性联章中的暂性酷鞋血发作 吸烟或被动吸烟 el1垂积>244mV 心脏疾病 糖附量受损(2小时直糖7.8 超声心动图LVN:男云1I5gm2,女 心肌梗死史，心较唐，冠状动脉直运重建.慢性心力 395g/m 心房飘动 动超声MT0.9 m或动脉粥样块 颜一股动脉脉波速度≥12m/ 肾功能受损包括 LDLC≥3.4mml(130mg// <0.g C5R20d,。1于3 HDL-C 5 1.0 mmol/L 40 mE/dly (·选择使用 血题肝升高 早发心血管病家族史（一级亲属发病估算的肾小球滤过率降低(：GR30 男性≥133μmd1.5w/d 59d·i国·1.73m)或血清肌研轻度 女性≥12 腹型肥麻（男性≥90 女性≥ 升高 男性5-13m儿(1 24h白蛋白/ 用直或表鼎理奥斗水就 1比：≥0/35/ 糖尿病 新诊断：空腹血糖：≥7.0mmd/L(126me/.餐 已治疗但拉箱化血红蛋白(HA1):≥65% ：T心：总圆醇：D1-C低密度脂蛋白胆醇：HDL-高密度脂蛋白粗醇：L:左心室重量指数：T:颈动内膜中层厚度：BM:体 质指数 为≥15mdL将心房颇动列入伴发的临床疾病：将糖尿病 A)1.n:能耐受者和部分高危及以上的惠者可进一步降 分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖（空 至<130/80mmHg(1,A)切 腹与餐后与糖化血红蛋自的水平诊新。 高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管 5高血压的治疗 并发症发生和死亡的总危险。鉴于高血压是一种心血管综 5.1 高血压的治疗目标 合征，即往往合并有其他心血管危险因素，配器官损害和临 要点5 床疾病，应根据高血压忠者的血压水平和总体风险水平，决 高血压治疗的根本日标是降低发生心脑肾及管并发 定给子改善生活方式和降压药物的时机与强度：同时干预检 症和死亡的，感危 出的其他危验因素，靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我 主要来自血压降低本 国高血压患者的以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的 压患者的总体风 局面圈，因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗 时千预可纠正的危险因素， 箭路 基于慨往研究的证据，一般惠者血压目标需控 在条件许的情况下，应来取强化降压的治疗策略，以 制到140/90mmHg以下，在可耐受和可持续的条件下，其中 部分有糖尿病，蛋白尿等的高危电者的血压可控制在130/ 降压目标 一高血压者应降至<140/90mHg(1 80mmg以下。虽然也有一些证据n倒提示在一些特殊人 C)1994-2020 China Academie Joural Electronic Publishing House.All rights reserved.http://www.cnki.ne
表 4 血压升高患者心血管风险水平分层 其他心血管危险因素和疾病史 血压( mmHg) SBP 130 ～ 139 和 ( 或) DBP 85 ～ 89 SBP 140 ～ 159 和 ( 或) DBP 90 ～ 99 SBP 160 ～ 179 和 ( 或) DBP 100 ～ 109 SBP≥180 和 ( 或) DBP≥110 无 低危 中危 高危 1 ～ 2 个其他危险因素 低危 中危 中/高危 很高危 ≥3 个其他危险因素，靶 器 官 损 害，或 CKD 3 期，无并发症的糖尿病 中/高危 高危 高危 很高危 临床并发症，或 CKD≥4 期，有并发症的糖尿病 高/很高危 很高危 很高危 很高危 注: CKD: 慢性肾脏疾病 表 5 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 靶器官损害 伴发临床疾病 高血压( 1 ～ 3 级) 男性 ＞ 55 岁; 女性 ＞ 65 岁 吸烟或被动吸烟 糖 耐 量 受 损 ( 2 小 时 血 糖 7. 8 ～ 11. 0 mmol /L) 和( 或) 空腹血糖异 常( 6. 1 ～ 6. 9 mmol /L) 血脂异常 TC ≥5. 2 mmol /L ( 200 mg /dl) 或 LDL-C≥3. 4 mmol /L ( 130 mg /dl) 或 HDL-C ＜ 1. 0 mmol /L( 40 mg /dl) 早发心血管病家族史( 一级亲属发病 年龄 ＜ 50 岁) 腹型肥胖( 腰围: 男性≥90 cm，女性≥ 85 cm) 或肥胖( BMI≥28 kg /m2 ) 高同型半胱氨酸血症( ≥15 μmol /L) 左心室肥厚 心电 图: Sokolow-Lyon 电 压 ＞ 3. 8 mV 或 Cornell 乘积 ＞ 244 mV·ms 超 声 心 动 图 LVMI: 男 ≥ 115 g /m2，女 ≥95 g /m2 颈动脉超声 IMT≥0. 9 mm 或动脉粥样斑块 颈 － 股动脉脉搏波速度≥12 m/s ( * 选择使用) 踝/臂血压指数 ＜ 0. 9 ( * 选择使用) 估算 的 肾 小 球 滤 过 率 降 低 ( eGFR 30 ～ 59 ml·min-1·1. 73 m-2 ) 或血清肌酐轻度 升高: 男性 115 ～ 133 μmol /L( 1. 3 ～ 1. 5 mg /dl) ， 女性 107 ～ 124 μmol /L( 1. 2 ～ 1. 4 mg /dl) 微量白蛋白尿: 30 ～ 300 mg /24 h 或白蛋白/ 肌酐比: ≥30 mg /g( 3. 5 mg /mmol) 脑血管病 脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力 衰竭，心房颤动 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损包括 eGFR ＜ 30 ml·min-1·1. 73 m-2 血肌酐升高: 男性≥133 μmol /L( 1. 5 mg /dl) ， 女性≥124 μmol /L( 1. 4 mg /dl) 蛋白尿( ≥300 mg /24 h) 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病 新诊断: 空腹血糖: ≥7. 0 mmol /L( 126 mg /dl) ，餐后 血糖: ≥11. 1 mmol /L( 200 mg /dl) 已治疗但未控制: 糖化血红蛋白( HbA1c) : ≥6. 5% 注: TC: 总胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LVMI: 左心室重量指数; IMT: 颈动脉内膜中层厚度; BMI: 体 质指数 为≥15 μmol /L; 将心房颤动列入伴发的临床疾病; 将糖尿病 分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖( 空 腹与餐后) 与糖化血红蛋白的水平诊断。 5 高血压的治疗 5. 1 高血压的治疗目标 要点 5A 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发 症和死亡的总危险。 降压治疗的获益主要来自血压降低本身。 在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风 险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶 器官损害和并存的临床疾病。 在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以 取得最大的心血管获益。 降压目标: 一般高血压患者应降至 ＜ 140 /90 mmHg( Ⅰ， A) ［1，40，67］; 能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降 至 ＜ 130 /80 mmHg( Ⅰ，A) ［37-38，68-69］。 高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管 并发症发生和死亡的总危险。鉴于高血压是一种心血管综 合征，即往往合并有其他心血管危险因素、靶器官损害和临 床疾病，应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决 定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度; 同时干预检 出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我 国高血压患者的以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的 局面［36］，因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗 策略。 基于既往研究的证据［2-3，15，40］，一般患者血压目标需控 制到 140 /90 mmHg 以下，在可耐受和可持续的条件下，其中 部分有糖尿病、蛋白尿等的高危患者的血压可控制在 130 / 80 mmHg 以下。虽然也有一些证据［37-38］提示在一些特殊人 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1 ·29·
·30 中风血管条表2019年2月第24卷第1用Med.BRn2019.Nd24.Na 器 中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的 件风险 更低的水平 降压药物治疗的时机：降 玉药物治疗的时机取决 血管风险评估水平 在改善生活 方式的基 上，血压仍起 治疗 案而使血压回升 过 ml和（或）目标水平的患者应给予药物治疗 方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患 高危和很高危的患者，应及时启动降 以及对流 合并在 的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗：中危患者，可 观察数周，评估器官报害情况，改善生活方式，如血压仍才 器官 达标，则应开始药物治疗：低危患者，则可对患者进行1一3 治疗目前尚缺乏以预后终 日标 个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊至外血压监测，评估相 的临 试 器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压 药物治疗。 对初诊高血压患者面言，尤其应道循这一策略.其评估 标更高，但近 及监测程序见图2 更低的血压目标 应注意年龄高不 更高降 的充分条 初诊高血压 老年患者，医 根据 性及坚持治 的 他素电 降压治疗策略 一生带方式干预 要点5B 很高冠高冠中冠 周内 我地 压药物治疗的 机在生方式的基上血正 个月 多次诊室测血压 1A 压治疗的日的：高血压志者降压治疗的日的是过 死、 血压不达标血压达标血压不达标血压达标 的疾病进 防高直压急症、亚急症等重症高山 压发生 ,较早进行的以 药物治疗雏续监测药物治疗继续监测 张期直压(DBP 90 H)为入选标准的降压治疗试验 动态血压的高血压诊断标准为白昼平均SBP135mmHg域 DBP每降低 峡血性心脏病的风险分 别降低40 24小时平均sB≥1 B 家庭血 单纯收缩期高血压(SBP≥16风 90mmHg)降正 治疗试验则显示，SBP每降低10 mmHg(DBP降低4 mHg 可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和 图2初诊高血压患者的评估及监测程序 23% :近期的SBP强化降压干预试验(SPN门、控制起 5.3生活方式干预 尿病患者心血管危险行动(ACCORD)研究也是示强化的血 要点5C 压控制对不同年龄组和（或）合并心肾、糖尿病合并症的忠 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正 者有益」 膏高情者知雪要搞物治的高血压患者1都是合理、有政的 《2降压达标的方式：将血压隆低到目标水平可以显著 治疗，共目的是隆低血压、控制共他危险国素和格床诗况。 降低心脑血管并发症的风险。除高血压急症和亚急症外，对 生活方式干预对降低血压和心鱼管危险的作用肯 大多数高血压志者而言，应根据病情，在4周内或12周内将 定4，所有基者都应采用，主要措施包括： 血压渐降至日标水平。年好、病程妙面的高血压申老，降 少的摄入，每人年日食盐入量降至<6g」 压速度可稍快：老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的由 增加钟摄入(I,B刷 者，降压速度则可稍慢。EVE研究亚组分析提示，用药后 合理食，平衡食(【，) 1个月血压达标者比此后达标者可能进一步降低心血管事 控制体重，使BM<24:联国：男性<90cm女性 C)1994-2020 China Academie Journal Elee tronie Publishing House All rights reserved. hup www.cnki.ne
群中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的 耐受性和治疗的复杂程度。如果不需采用复杂的治疗方案 即可将血压降至更低的水平且患者可以耐受，并不需要改变 治疗方案而使血压回升。 治疗方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患者 耐受性，避免或减少由于患者耐受不良所导致的停药。对高 危和很高危患者采取强化干预措施，以及对无严重合并症的 亚临床靶器官损害的患者采取积极干预措施逆转靶器官损 害有其合理性，但对于低中危的血压正常高值人群给予降压 药物治疗目前尚缺乏以预后终点为研究目标的临床试验 证据。 虽然一些研究显示［39，70-71］，老年高血压患者较一般高 血压患者的血压目标更高，但近期的一些研究亚组分析也显 示更低的血压目标( SBP ＜ 130 mmHg) 对老年人群有益［38］， 应注意年龄增高并不是设定更高降压目标的充分条件，对于 老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受 性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合决定患者的降压 目标。 5. 2 降压治疗策略 要点 5B 降压达标的方式: 除高血压急症和亚急症外，对大多数 高血压患者而言，应根据病情，在 4 周内或 12 周内将血压逐 渐降至目标水平( Ⅰ，C) 。 降压药物治疗的时机: 在改善生活方式的基础上，血压 仍≥140 /90 mmHg 和( 或) 高于目标血压的患者应启动药物 治疗( Ⅰ，A) 。 ( 1) 降压治疗的目的: 高血压患者降压治疗的目的是通 过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、 肾功能不全等并发症发生; 有效控制高血压的疾病进程，预 防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。较早进行的以舒 张期血压( DBP≥90 mmHg) 为入选标准的降压治疗试验显 示，DBP 每降低 5 mmHg( SBP 降低 10 mmHg) 可使脑卒中和 缺血性心脏病的风险分别降低 40% 和 14%［72］; 稍后进行的 单纯收缩期高血压( SBP≥160 mmHg，DBP ＜ 90 mmHg) 降压 治疗试验则显示，SBP 每降低 10 mmHg( DBP 降低 4 mmHg) 可使脑 卒 中 和 缺 血 性 心 脏病的风险分别降低 30% 和 23%［73］。近期的 SBP 强化降压干预试验( SPRINT) 、控制糖 尿病患者心血管危险行动( ACCORD) 研究也显示强化的血 压控制对不同年龄组和( 或) 合并心肾、糖尿病合并症的患 者有益［37-38］。 ( 2) 降压达标的方式: 将血压降低到目标水平可以显著 降低心脑血管并发症的风险。除高血压急症和亚急症外，对 大多数高血压患者而言，应根据病情，在 4 周内或 12 周内将 血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降 压速度可稍快; 老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的患 者，降压速度则可稍慢。FEVER 研究亚组分析提示，用药后 1 个月血压达标者比此后达标者可能进一步降低心血管事 件风险。 ( 3) 降压药物治疗的时机: 降压药物治疗的时机取决于 心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超 过 140 /90 mmHg 和( 或) 目标水平的患者应给予药物治疗。 高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存 的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗; 中危患者，可 观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不 达标，则应开始药物治疗; 低危患者，则可对患者进行 1 ～ 3 个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶 器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压 药物治疗。 对初诊高血压患者而言，尤其应遵循这一策略，其评估 及监测程序见图 2。 动态血压的高血压诊断标准为白昼平均 SBP≥135 mmHg或 DBP≥85 mmHg，夜间平均 SBP≥120 mmHg 或 DBP≥70 mmHg 或 24 小时平均 SBP≥130 mmHg 或 DBP≥80 mmHg; 家庭血压平 均 SBP≥135 mmHg 或 DBP≥85 mmHg。a 中危且血压≥160 /100 mmHg 应立即启动药物治疗 图 2 初诊高血压患者的评估及监测程序 5. 3 生活方式干预 要点 5C 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者( 包括正 常高值者和需要药物治疗的高血压患者) 都是合理、有效的 治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。 生活方 式 干 预 对 降 低 血 压 和 心 血 管 危 险 的 作 用 肯 定［16，74-76］，所有患者都应采用，主要措施包括: － 减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至 ＜ 6 g， 增加钾摄入( Ⅰ，B) ［75-80］; － 合理膳食，平衡膳食( Ⅰ，A) ［81-84］; － 控制体重，使 BMI ＜ 24; 腰围: 男性 ＜ 90 cm; 女性 ＜ ·30· 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1
电国心血管杂志2019年2月第24委第1期Chin】Cardiovase Med.Fbnu2019,Vol.24.Na.1 31 85cm,周s； 类等)的摄入，适当控制碳水化合物的摄入：提倡进行规 不项 动吸烟(1,4 不限制饮酒(1，刷 中等强废的有氧运动、减少久坐时间。此外，行为疗法，女 建立节食意识，制定用餐计划，记录摄入食物种类和重量、 1， 中等强度：年周4-7次：年次持线30-60 算热量等，对成轻体重有 定助·对于综合生话方式干 减重效果不理想者，推荐使用药物治疗或手术治疗。对特 减轻精种压力，保持心理平衡（Ⅱ，9倒】 人群，如哺乳期妇女和老年人，应视具体情况采用个体化减 生活方式干预可以降低血压预防或延迟高血压的发 重措施 虫计发应长期圣持，速度因人而并，不可 生，降低心血管病风险 在本指南中，生活方式干预 括提侣健康生活方式，消除不利于身体和心理健康的行为利 建议精用标定为一年内少初始体重的 5% 习惯。生活方式干预应该连续贯穿高血压治疗全过程，必要 不吸烟吸烟是一种不健康行为，是心血管病和瘤 时联合药物治疗 具体内容简述如下。 ,3.1 减少钠盐摄入，增加钾摄入钠盐可显著升高血 险 ,但戒烟可峰低心血管 以及高血压的发病风险，适度减少钠盐摄入可有效降低血 压。钠盐摄入过多和（或）钾摄入不足，以及钾钠摄入 成烟的益处十分肯定。因此，医师应强烈建议并督促高 比值较低是我国高血压发病的重要危险因素 血压患者戒烟。询问每位患者每日吸烟数量及吸烟习惯等 我国居民的膳食中75.8%的钠来白于家庭烹饪用盐 并应用清、强烈、个性化方式建政其戒阳：评估吸烟者的戒 其次为高盐调味品。随着饮食模式的改变，加工食品中的钠 阳意愿后，帮助吸烟者在12周的准备期后采用“突然停出 盐也将成为重耍的钠盐摄入途径 为了预高血压和 法”开始减烟：指导患者应用戒烟药物对抗戒新症状，如尼 降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至2400mg/d(6g 古丁贴片，尼古丁用障胶（非处方药），盐酸安非他酮缓释片 氯化钠)。所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄 和伐尼克兰：对戒烟成功者进行随访和监督，避免复歌， 入量。主要措施包括：1)减少克调用盐及含钠高的调味品 5.3.5限制饮活过量饮西显著增加高血压的发病风险 (包括味精、酱油)：(2)避免或减少含钠盐量较高的如工食 且其风险随着饮酒量的增加而增加，限制饮酒可使血压降 品，如成莱，火腿，各类炒货和腌制品：(3)建议在烹调时尽 低。建议高血压志者不饮酒。如饮酒，则应少量并选择低度 可能使用定量盐勺，以起到警示的作用。 酒，避免饮用高度烈性酒。每日酒精摄入量男性不超过 增加膳食中钾摄入量可降低血压)。主要措施为： 25g,女性不招过15：每周酒结摄入量月性不铝过140g.女 (1)增加富柳食物（新鲜诗菜、水果和豆类）的提入量：(2) 性不超过80g.白酒，葡萄酒，啤酒摄入量分别少于50 功能良好者可选择低钠富钾特代盐。不建政服用御补充利 ml、100ml.300ml2 (包括药物)来降低血压。骨功能不全者补钾前应咨询 5.3.6增加运动运动可以改善血压水平。有氧运动平均 医生。 隆低SBP3.84mmHgDBP2.58mmHg。队列研究发现 5,3.2合理质食合理瞒食模式可路低人群高血压、心 高血压患者定期锻炼可降低心血管死亡和全因死亡风 管疾病的发病风险。建议高血压患者和有进展为高血 险，因此.建议非高血压人群（为降低高直压发生风险】 压风险的正常血压者，饮食以水果，蔬菜、低脂奶制品、富含 或高血压忠者（为了降低血压），除日常生活的活动外，每周 食用纤雏的全容物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂助 4~7天，每天累计30-60分钟的中等强度运动（如步行、慢 和周壁摄入。DASH Dietary Approaches to S 跑、骑自行车、游泳等)。运动形式可采取有氧、阻抗和 Hypertension)饮食富含新鲜拔菜，水果、低脂（或脱脂）乳， 仲展等侧。以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动强 品、禽肉、鱼、大豆和坚果，少糖，含糖饮料和红肉，其地和胎 度须因人而异，常用运动时最大心率来评估运动强度，中等 肪和胆固醇水平低，富含钾镁钙等微量元素、优质蛋白质利 强度运动为能达到最大心率[最大心率（次1分钟）=220一 纤维麦但，在高向压速者中DAH的合可分到降低sBP 年龄]的60%~70%的运动。高危志者运动前需进行评估 1.4mmHg,DBP5.5mmHg,一般人群可降低SBP 5.3.7诚轻精神压力，保持心理平衡 精神紧张可激活交 6.74m日。.DBD354mmH。高血压唐考拉热最摄入.血 感神经从而使血压升高。桔神压力增加的主要原因包 压降幅更大。依从DASH饮食能够有效降低冠心病和脑 括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑 症、A型性格、社会孤立和缺乏社会支持等。医生应该对高 5,3.3控制体重推荐将体重维持在健康范国内(BM 血压患者进行压力管理，指导患者进行个体化认知行为干 。必要情况下采取心理治疗联合药物治疗缓解焦和精 建议所有超重和胖患者重。制体重，包括制能量括 神压力，主要适用于焦虑障碍的药物包括苯 一米阳拉 入，增加体力活动和行为干预。在横食平衡基上少每日 唑仑，劳拉西)和选择性5羟色胺1A受休激动剂（丁螺环 说热量入，控制高热量食物（高瑞肪食物、饮料和活 、度蝶 。也可建议患者到专业医疗机构就诊，冠免 C)1994-2020 China Academic Joural Electronie Publi ishing House.All rights reserved. http://www.cnki.ne
85 cm( Ⅰ，B) ［85-87］; － 不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟( Ⅰ，C) ［88-89］; － 不饮或限制饮酒( Ⅰ，B) ［22，90-92］; － 增加运动，中等强度; 每周 4 ～ 7 次; 每次持续 30 ～ 60 分钟( Ⅰ，A) ［93-95］; － 减轻精神压力，保持心理平衡( Ⅱa，C) ［96］。 生活方式干预可以降低血压、预防或延迟高血压的发 生、降低心血管病风险［97-100］。在本指南中，生活方式干预包 括提倡健康生活方式，消除不利于身体和心理健康的行为和 习惯。生活方式干预应该连续贯穿高血压治疗全过程，必要 时联合药物治疗［101］。具体内容简述如下。 5. 3. 1 减少钠盐摄入，增加钾摄入 钠盐可显著升高血压 以及高血压的发病风险，适度减少钠盐摄入可有效降低血 压［76，80］。钠盐摄入过多和( 或) 钾摄入不足，以及钾钠摄入 比值较低是我国高血压发病的重要危险因素［102-103］。 我国居民的膳食中 75. 8% 的钠来自于家庭烹饪用盐， 其次为高盐调味品。随着饮食模式的改变，加工食品中的钠 盐也将成为重要的钠盐摄入途径［104］。为了预防高血压和 降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至 2 400 mg /d( 6 g 氯化钠) 。所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄 入量。主要措施包括: ( 1) 减少烹调用盐及含钠高的调味品 ( 包括味精、酱油) ; ( 2) 避免或减少含钠盐量较高的加工食 品，如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品; ( 3) 建议在烹调时尽 可能使用定量盐勺，以起到警示的作用。 增加膳食中钾摄入量可降低血压［75］。主 要 措 施 为: ( 1) 增加富钾食物( 新鲜蔬菜、水果和豆类) 的摄入量; ( 2) 肾 功能良好者可选择低钠富钾替代盐。不建议服用钾补充剂 ( 包括 药 物) 来 降 低 血 压。肾功能不全者补钾前应咨 询 医生。 5. 3. 2 合理膳食 合理膳食模式可降低人群高血压、心血 管疾病的发病风险［81-84］。建议高血压患者和有进展为高血 压风险的正常血压者，饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含 食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪 和 胆 固 醇 摄 入。 DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension) 饮食富含新鲜蔬菜、水果、低脂( 或脱脂) 乳制 品、禽肉、鱼、大豆和坚果，少糖、含糖饮料和红肉，其饱和脂 肪和胆固醇水平低，富含钾镁钙等微量元素、优质蛋白质和 纤维素［82］。在高血压患者中，DASH 饮食可分别降低 SBP 11. 4 mmHg，DBP 5. 5 mmHg ［81］，一 般 人 群 可 降 低 SBP 6. 74 mmHg，DBP 3. 54 mmHg，高血压患者控制热量摄入，血 压降幅更大［82］。依从 DASH 饮食能够有效降低冠心病和脑 卒中风险［83-84］。 5. 3. 3 控制体重 推荐将体重维持在健康范围内( BMI: 18. 5 ～ 23. 9 kg /m2 ，男性腰围 ＜ 90 cm，女性 ＜ 85 cm) ［105］。 建议所有超重和肥胖患者减重。控制体重，包括控制能量摄 入、增加体力活动和行为干预。在膳食平衡基础上减少每日 总热量摄入，控制高热量食物( 高脂肪食物、含糖饮料和酒 类等) 的摄入，适当控制碳水化合物的摄入; 提倡进行规律 的中等强度的有氧运动、减少久坐时间。此外，行为疗法，如 建立节食意识、制定用餐计划、记录摄入食物种类和重量、计 算热量等，对减轻体重有一定帮助。对于综合生活方式干预 减重效果不理想者，推荐使用药物治疗或手术治疗。对特殊 人群，如哺乳期妇女和老年人，应视具体情况采用个体化减 重措施［106］。减重计划应长期坚持，速度因人而异，不可急 于求成。建议将目标定为一年内体重减少初始体重的 5% ～ 10%［107-108］。 5. 3. 4 不吸烟 吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌 症的主要危险因素之一。被动吸烟显著增加心血管疾病风 险［109］。戒烟虽不能降低血压［110］，但戒烟可降低心血管疾 病风险［89］。 戒烟的益处十分肯定。因此，医师应强烈建议并督促高 血压患者戒烟。询问每位患者每日吸烟数量及吸烟习惯等， 并应用清晰、强烈、个性化方式建议其戒烟; 评估吸烟者的戒 烟意愿后，帮助吸烟者在 1 ～ 2 周的准备期后采用“突然停止 法”开始戒烟; 指导患者应用戒烟药物对抗戒断症状，如尼 古丁贴片、尼古丁咀嚼胶( 非处方药) 、盐酸安非他酮缓释片 和伐尼克兰; 对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。 5. 3. 5 限制饮酒 过量饮酒显著增加高血压的发病风险， 且其风险随着饮酒量的增加而增加，限制饮酒可使血压降 低。建议高血压患者不饮酒。如饮酒，则应少量并选择低度 酒，避免饮用高度烈性酒。每日酒精摄入量男性不超过 25 g，女性不超过 15 g; 每周酒精摄入量男性不超过 140 g，女 性不超过 80 g ［111］。白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别少于 50 ml、100 ml、300 ml ［22］。 5. 3. 6 增加运动 运动可以改善血压水平。有氧运动平均 降低 SBP 3. 84 mmHg，DBP 2. 58 mmHg ［95］。队列研究发现， 高血压患者定 期 锻 炼 可 降 低 心 血 管 死 亡 和 全 因 死 亡 风 险［94］。因此，建议非高血压人群( 为降低高血压发生风险) 或高血压患者( 为了降低血压) ，除日常生活的活动外，每周 4 ～ 7 天，每天累计 30 ～ 60 分钟的中等强度运动( 如步行、慢 跑、骑自行车、游泳等) ［112］。运动形式可采取有氧、阻抗和 伸展等［95］。以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动强 度须因人而异，常用运动时最大心率来评估运动强度，中等 强度运动为能达到最大心率［最大心率( 次/分钟) = 220 － 年龄］的 60% ～ 70% 的运动。高危患者运动前需进行评估。 5. 3. 7 减轻精神压力，保持心理平衡 精神紧张可激活交 感神经从而使血压升高［24-25］。精神压力增加的主要原因包 括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑 症、A 型性格、社会孤立和缺乏社会支持等。医生应该对高 血压患者进行压力管理，指导患者进行个体化认知行为干 预。必要情况下采取心理治疗联合药物治疗缓解焦虑和精 神压力，主要适用于焦虑障碍的药物包括苯二氮 类( 阿普 唑仑、劳拉西泮) 和选择性 5-羟色胺 1A 受体激动剂( 丁螺环 酮、坦度螺酮) 。也可建议患者到专业医疗机构就诊，避免 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1 ·31·
32 电管条志2019年2月第24卷第1用Chin Med.Bn2019.Nd24.Na 器 由于精神压力导致的血压波动 亡率，在此基础上，非洛地平降低并发症研究 FEVER) 的到 物治 各地 用氢氯噻嗪相 药应用的基本原 均可作为物兰治疗药，走汉新 FEVE 据特殊人群的型、合并症选择针对性的药物，透行个体化 治疗后平均 治 和总死亡危险最 老年者中 应根据血压水平和心血管 风险选释初拾单药联台 g较更 HEF研 台疗。 段 ,初始用小剂量氨氯地平与替米之 般患者用常规剂量：老年人及高龄老年人初始治疗 米溶利联 明忌降低高血压患者的血压水 压的控制率可达80%左右，提示以钙通道阻滞剂为基础的 联合治疗方案是我高血压忠者的优化降压方案之 我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究(PAT 是国 效预防心脑血 管并发症发 ~较大规模的安慰剂对照的脑卒中后 :级预防降月 时血压 I60/10 Hg、高于目标血压20/10mmHg 治疗临床实验，结果表明，吲明达帕胺( 高危惠者，或单药治疗未达标的高血压急者应进行联合降压 冠组相比，血压降低了52口 mHg,函竿中的发生率降 治疗(【，包括自由联合单片复方制剂 29 此后，我因还参的怀合作函华中后降压 疗预防再发研究(PROGRE )结果表明，除利加明达 胺或单药治疗降低脑卒中再发危险28% 5.4.1降压治疗的临床试验证据 自20世纪50年代 阳胺联合降压效果优于单用培哚普利 亚组分析的结果 来，在全世界范用内进行的以心脑血管并发症为主要研究目 显不，中与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的度实 标的随机对照的降压治疗临床试验为高血压的治疗与管理 ；事后分析的结果示，沿疗后平均直压最低降 建立了理论基础 11272mmg仍未见到了型曲线 。我因所入达的152 这些临床试验可分为4种类型。 例者进一步进行了随访观聚，平均6年随访的数据证实 (1)较早期的降压治疗试验.主要研究降压治疗与安品 降压治疗是著降低脑中再发危险，总死亡以及心肌梗死的 剂或不治疗对比，显示降压治疗可以显著降低各种类型的高 危险也呈下降趋势 血压患者发生心箭直管并发症的风险1四，这些研究成为 我国学者也参如了高龄老年高血压治疗研究 治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础， (YVET，降压降糖治疗2型糖尿病预防血管事件的研 (2)不同种类的药物之间进行对比的临床试验，主要探 究(ADVANCE)以及心脏结局预防评估(HOPE3) 讨较新的降压药物如钙通道阻滞剂(CC)、血管紧张素转化 :个国际多中心临床试验研究。HYVET研究结果显示，在 酶抑制剂ACED、血管紧张素受体拮抗剂(ARB围)等与传统 SBP160mmHg以上的高龄老年（≥8O0岁）高血压惠者中进 的降压药物如噻嗪类利尿剂B受体阻滞剂等相比，结果显 行降压治疗，采用吲引哒帕胺缓释片将sBP降低到150mmg。 示降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要 与安慰剂相比，可减少脑卒中与死亡危险，ADVANCE研 原因一切。药物之间的差别总体很小，但就特定并发症而 究结果则显示，在糖尿病志者中采用低剂量培哚普利/吲达 言仍有差别，不同联合治疗试验结果也有差异。 帕胺复方制剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，将血压 (3)选择高血压患者作为研究对象的研究，通过对比强 降低5.6/2.2mmg,降低到平均13575mmHg,可降低大血 化与非强化的血压管理，寻找最佳降压治疗目标 管和微血管联合终点事件9%1. 血压 HOE子研究结果则显示，坎地沙坦/氢氯噻嗪复方制剂 (4)选怪高或中等心血管风险速者作为研究对象的研 降压治疗与安慰剂相比降低SBP/DBP6/3mmlg,SBP在 究，结果提示，在达到14090mHg以下的目标水平后讲 143.5mmHg以上，降压治疗组心血管风险显著低于安慰剂 一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特 组。在SsBP低于131.5mmg的患者中，积极降压治疗组心 征以及降压治疗方案的组成及其实施方法 加管风阶并未下降和。存美国高血压电著人群中讲行的 我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验，并为多个 SPRINT研究入选高血压患者，进行强化降压治疗临床试验 国际多中心临床试验做出贡献。较早进行的中国老年收缩 使用多种隆压治疗药物，将平构SBP降低至121mHg.与降 期降压治疗临床试验(Syst-China)【,网以及上海 低至133mmHg相比，显著降低了各种心脑血管并发症的发 (STONE)和成都(CNm【u硝苯地平降压治疗等临床 生率特到是心、力音品的发生风险[阅。 试验均证实，以尼群地平，硝萃地平等CCB为基础的积极降 高同型半胱氨酸血症与脑卒中风险呈正相关4 压治疗方案可显著降低我国高血压患者药卒中的发生与死 我国进行的多种维生素治疗试验、叶酸治疗试验荟萃分 C)1994-2020 China Academie Joumal Eleetronie Publishing House All rights reserved. hup /www.cnki.ne
由于精神压力导致的血压波动。 5. 4 高血压的药物治疗 要点 5D 降压药应用的基本原则 常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根 据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化 治疗。 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合 治疗。 一般患者采用常规剂量; 老年人及高龄老年人初始治疗 时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐 增加至足剂量［70，113-116］。 优先使用长效降压药物，以有效控制 24 小时血压，更有 效预防心脑血管并发症发生［40，117-121］。 对血压≥160 /100 mmHg、高于目标血压 20 /10 mmHg 的 高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压 治疗( Ⅰ，C) ，包括自由联合或单片复方制剂［71］。 对血压≥140 /90 mmHg 的患者，也可起始小剂量联合治 疗( Ⅰ，C) ［67，122-125］。 5. 4. 1 降压治疗的临床试验证据 自 20 世纪 50 年代以 来，在全世界范围内进行的以心脑血管并发症为主要研究目 标的随机对照的降压治疗临床试验为高血压的治疗与管理 建立了理论基础。 这些临床试验可分为 4 种类型。 ( 1) 较早期的降压治疗试验，主要研究降压治疗与安慰 剂或不治疗对比，显示降压治疗可以显著降低各种类型的高 血压患者发生心脑血管并发症的风险［71-72］。这些研究成为 治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础。 ( 2) 不同种类的药物之间进行对比的临床试验，主要探 讨较新的降压药物如钙通道阻滞剂( CCB) 、血管紧张素转化 酶抑制剂( ACEI) 、血管紧张素受体拮抗剂( ARB) 等与传统 的降压药物如噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂等相比，结果显 示降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要 原因［126-127］。药物之间的差别总体很小，但就特定并发症而 言仍有差别，不同联合治疗试验结果也有差异。 ( 3) 选择高血压患者作为研究对象的研究，通过对比强 化与 非 强 化 的 血 压 管 理，寻找最佳降压治疗目标 血压［37-38，128］。 ( 4) 选择高或中等心血管风险患者作为研究对象的研 究，结果提示，在达到 140 /90 mmHg 以下的目标水平后，进 一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特 征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。 我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验，并为多个 国际多中心临床试验做出贡献。较早进行的中国老年收缩 期 降 压 治 疗 临 床 试 验 ( Syst-China ) ［39，129］ 以 及 上 海 ( STONE) ［130］和成都( CNIT) ［131］ 硝苯地平降压治疗等临床 试验均证实，以尼群地平、硝苯地平等 CCB 为基础的积极降 压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生与死 亡率。在此基础上，非洛地平降低并发症研究( FEVER) 显 示，氢氯噻嗪加非洛地平与单用氢氯噻嗪相比，尽管加用非 洛地平组血压只进一步降低了 4 /2 mmHg，但致死与非致死 性脑卒中的发生降低了 27%［42］。进一步进行 FEVER 试验 事后分析发现，治疗后平均血压水平低于 120 /70 mmHg 时， 脑卒中、心脏事件和总死亡危险最低［66］。老年患者中SBP ＜ 140 mmHg 较更高的血压治疗组获益更为明显。CHIEF 研究 阶段报告表明，初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿 米洛利联合治疗，可明显降低高血压患者的血压水平，高血 压的控制率可达 80% 左右，提示以钙通道阻滞剂为基础的 联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一［122］。 我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究( PATS) 是国际 上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压 治疗临床实验，结果表明，吲达帕胺( 2. 5 mg /d) 治疗组与安 慰剂组相比，血压降低了 5 /2 mmHg，脑卒中的发生率降低了 29%［132-133］。此后，我国还参加的国际合作脑卒中后降压治 疗预防再发研究( PROGRESS) 结果表明，培哚普利加吲达帕 胺或单药治疗降低脑卒中再发危险 28% ，培哚普利加吲达 帕胺联合降压效果优于单用培哚普利［134］; 亚组分析的结果 显示，中国与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的幅度更 大［135］; 事后分析的结果显示，治疗后平均血压最低降至 112 /72 mmHg 仍未见到 J 型曲线［136］。我国所入选的1 520 例患者进一步进行了随访观察，平均 6 年随访的数据证实， 降压治疗显著降低脑卒中再发危险，总死亡以及心肌梗死的 危险也呈下降趋势［137］。 我国 学 者 也 参 加 了 高 龄老年高血压治疗研究 ( HYVET) ［70］、降压降糖治疗 2 型糖尿病预防血管事件的研 究( ADVANCE) ［124］以及心脏结局预防评估( HOPE-3) ［67］等 三个国际多中心临床试验研究。HYVET 研究结果显示，在 SBP 160 mmHg 以上的高龄老年( ≥80 岁) 高血压患者中进 行降压治疗，采用吲哒帕胺缓释片将 SBP 降低到 150 mmHg， 与安慰剂相比，可减少脑卒中与死亡危险［70］。ADVANCE 研 究结果则显示，在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利/吲达 帕胺复方制剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，将血压 降低 5. 6 /2. 2 mmHg，降低到平均 135 /75 mmHg，可降低大血 管和微血管联合终点事件 9%［124］。 HOPE-3 研究结果则显示，坎地沙坦/氢氯噻嗪复方制剂 降压治疗与安慰剂相比降低 SBP/DBP 6 /3 mmHg。SBP 在 143. 5 mmHg 以上，降压治疗组心血管风险显著低于安慰剂 组。在 SBP 低于 131. 5 mmHg 的患者中，积极降压治疗组心 血管风险并未下降［67］。在美国高血压患者人群中进行的 SPRINT 研究入选高血压患者，进行强化降压治疗临床试验， 使用多种降压治疗药物，将平均 SBP 降低至 121 mmHg，与降 低至 133 mmHg 相比，显著降低了各种心脑血管并发症的发 生率，特别是心力衰竭的发生风险［38］。 高同型半胱氨酸血症与脑卒中风险呈正相关［138-140］。 我国进行的多种维生素治疗试验［141］、叶酸治疗试验荟萃分 ·32· 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1
电国C血堂杂志2019年2月第24委第1期Chin】Cardiovase Med.Fbnu2019,Vol.24.Na.1 33 析以及中国脑卒中 级预防研究(CSPP四.均 括钙通道阻海剂(CC)血管紧张素转化酶抑制剂(AC可 补充叶酸可降低 血 同型半胱氨酸浓度降低脑卒中风 血管紧张素受体拮抗剂ARB,利尿剂和B受体阻滞剂五类 卒中的作用，仍需要 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂，本指南建议 氨酸的高血压患者中进行多中心临床试验，进一步进 大类降压药物均可作为初始和锥持用药的选择，应根据患者 的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合 5.42 降压药应用基本原则 理使用药物，优先选择某类降压药物©（表6一表9）。 ()起始剂 采用常规剂量： 这些临床情况可称为强适应证（表8）。此外，：受体阻滞剂 老年人初 常应米 或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。 需要 (1)CCB:主要调过阻新血管平滑肌细胞上的钙离子证 制24 压药物 以有效 首发挥扩张南管降低南压的作用。包括一 氢吡啶类CCB和 中，短效制 以达到平稳拉 非二氢毗突类CCB。我国以往完成的较大样本的降压治 次给药 陈床试验多以」 3)联合治疗：对血压≥160/100 mHg、高于日标血 为 的 疗方案 0/10 高危患 火空，装定为。 氢吡类CCB 应进行联合降 复方制 对血压 14090 起始小剂量联合 心较痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病连 治疗 者可，常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳 个体化治疗根据速者合并症的不同和药物疗效及 加快、面部湖红、脚深部水肿、牙龈增生等。 二氢毗啶类CCB 耐受性，以及者个人查愿或长期承受能力，选择适合志者 没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭惠患者应慎用。急性 个休的降压药物 冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。 5)药物经济学：高血压是终生治疗需要考虑成本/ 临庆上常用的非二氢吡啶类CCB,也可用于降压治疗 效益 常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，二度至 .43常用降压药物的种米和作用特古常用降压药物句 度房室阻滞：心力衰竭忠者禁忌使用，有时也会出现牙增 先6营用的头种隆压药 口服降压药物 每天剂量(（起始剂量~足量）每天聚药次数 主要不良反应 氢比类CCB 跟部水肿.头痛，红 地平援释 100 箱养地平控释片 0-60 左奖地平 非洛地平 25-10 尼卡地 0- 2- 乐卡地平 10-20 巴尼地 1015 房室传导阻蒲，心功能物制 80-48 2-3 拉帕米缓释 120-48 1-2 90-360 1w2 血钾降低血销降低，血尿酸升高 氢噻 625-25 乳贴帕胺缓拜片 1.s (C)1994-2020 China Academie Joumal Eleetronie Publishing House.All rights reserved.htp://www.enki.net
析［142］以及中国脑卒中一级预防研究( CSPPT) ［41，143-144］均显 示，补充叶酸可降低血浆同型半胱氨酸浓度，降低脑卒中风 险。但补充叶酸预防脑卒中的作用，仍需要在伴高同型半胱 氨酸的高血压患者中进行多中心临床试验，进 一 步 进 行 验证。 5. 4. 2 降压药应用基本原则 ( 1) 起始剂量: 一般患者采用常规剂量; 老年人及高龄 老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据 需要，可考虑逐渐增加至足剂量［71，113-116］。 ( 2) 长效降压药物: 优先使用长效降压药物，以有效控 制 24 小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生［40，117-121］。 如使用中、短效制剂，则需每天 2 ～ 3 次给药，以达到平稳控 制血压。 ( 3) 联合治疗: 对血压≥160 /100 mmHg、高于目标血压 20 /10 mmHg 的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者 应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂［71］。 对血 压 ≥ 140 /90 mmHg 的 患 者，也可起始小剂量联合 治疗［67，122-125］。 ( 4) 个体化治疗: 根据患者合并症的不同和药物疗效及 耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者 个体的降压药物。 ( 5) 药物经济学: 高血压是终生治疗，需要考虑成本/ 效益。 5. 4. 3 常用降压药物的种类和作用特点 常用降压药物包 括钙通道阻滞剂( CCB) 、血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI) 、 血管紧张素受体拮抗剂 ARB、利尿剂和 β 受体阻滞剂五类， 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。本指南建议五 大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，应根据患者 的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合 理使用药物，优先选择某类降压药物［145-146］ ( 表 6 ～ 表 9) 。 这些临床情况可称为强适应证( 表 8) 。此外，α 受体阻滞剂 或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。 ( 1) CCB: 主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通 道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类 CCB 和 非二氢吡啶类 CCB。我国以往完成的较大样本的降压治疗 临床试验多以二氢吡啶类 CCB 为研究用药，并证实以二氢 吡啶类 CCB 为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者 脑卒中风险［147-150］。二氢吡啶类 CCB 可与其他 4 类药联合 应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性 心绞痛、冠状动脉或颈动 脉粥样硬化及周围血管病患 者［151］。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳 加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类 CCB 没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性 冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。 临床上常用的非二氢吡啶类 CCB，也可用于降压治疗， 常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，二度至三 度房室阻滞; 心力衰竭患者禁忌使用，有时也会出现牙龈增 表 6 常用的各种降压药 口服降压药物 每天剂量( mg) ( 起始剂量 ～ 足量) 每天服药次数 主要不良反应 二氢吡啶类 CCB 踝部水肿，头痛，潮红 硝苯地平 10 ～ 30 2 ～ 3 硝苯地平缓释片 10 ～ 80 2 硝苯地平控释片 30 ～ 60 1 氨氯地平 2. 5 ～ 10 1 左旋氨氯地平 2. 5 ～ 5 1 非洛地平 2. 5 ～ 10 2 非洛地平缓释片 2. 5 ～ 10 1 拉西地平 4 ～ 8 1 尼卡地平 40 ～ 80 2 尼群地平 20 ～ 60 2 ～ 3 贝尼地平 4 ～ 8 1 乐卡地平 10 ～ 20 1 马尼地平 5 ～ 20 1 西尼地平 5 ～ 10 1 巴尼地平 10 ～ 15 1 非二氢吡啶类 CCB 房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 80 ～ 480 2 ～ 3 维拉帕米缓释片 120 ～ 480 1 ～ 2 地尔硫 胶囊 90 ～ 360 1 ～ 2 噻嗪类利尿剂 血钾降低，血钠降低，血尿酸升高 氢氯噻嗪 6. 25 ～ 25 1 氯噻酮 12. 5 ～ 25 1 吲哒帕胺 0. 625 ～ 2. 5 1 吲哒帕胺缓释片 1. 5 1 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med，February 2019，Vol. 24，No. 1 ·33·