《西医内科学》课程教学资源（书籍文献）支气管哮喘防治指南（2020年版）

中华结核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期ChinJTubere Respir Dis,December2020,Vd.43,m2 .1023 诊疗方案 支气管哮喘防治指南(2020年版) 中华医学会呼吸病学分会哮端学组 通信作者：周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科200080，Emai zhou53@163.com:沈华浩，浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科 3I0009,Email-huahaoshen@163.com;钟南山，广州医科大学册属第一医院呼吸与危重 医学科广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心510I20,Emal: nanshan @vip.163.com 【要】支气管（哮）品一种见的慢性呼吸苗疾临床研究结果麦明喘的规范化诊 斯一别是实有效的管理，对于提 气管哮防治指南(2020年版)是在我国 关键词】哮瑞：预防：诊断：治疗：管理 Guidelines for bronchial asthma prevent and management(2020 edition)Asthma group of nese Th ciety General Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China,Email:xzhou53@163.com ent of pul onary and Critical Care M ne,the nchial nshan @vip.163.com se.Clinical studies haw shown that standardized diagnosis and treatment of for the tion and treatment of asthua in china and combined with ther sults of evidence-based medicine research at China and years.The I Key words Bronchial asthma:Prevention:Diagnosis:Treatment:Management 支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病」 水平，改善患者生活质量具有重要作用。中华医学 近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 会呼吸病学分会哮喘学组于2003、2008和2016年 临床研究和实践结果表明，哮喘的规范化诊断和治 三次修订了我国的“支气管哮喘防治指南”，作为指 疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制 导性文件对于推动我国的哮喘防治工作发挥了积 D01:10.3760emaj.cml12147-20200618-00721 收稿日期2020-06-18 本文编辑吕小东 引用本文：中华医学会呼吸病学分会哮喝学组.支气管哮嘴防治指南(2020年版中华结核和呼吸杂 志.2020.4312y1023-1048.D0t10.3760emaj.cm112147-20200618-00721

中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 支气管哮喘防治指南（2020年版） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 通信作者：周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科 200080，Email: xzhou53@163. com;沈华浩，浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科 310009，Email:huahaoshen@163.com；钟南山，广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症 医学科 广州呼吸健康研究院 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 510120，Email: nanshan @vip.163.com 【摘要】 支气管哮喘（哮喘）是一种常见的慢性呼吸道疾病，临床研究结果表明，哮喘的规范化诊 断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。支 气管哮喘防治指南（2020年版）是在我国既往哮喘防治指南的基础上，结合近年来国内外循证医学研 究结果，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论而重新修订。本指南旨在为提高我国医务人员对哮喘 规范化诊治的认识和水平，提供指导性文件。 【关键词】 哮喘； 预防； 诊断； 治疗； 管理 Guidelines for bronchial asthma prevent and management(2020 edition) Asthma group of Chinese Throacic Society Asthma group of Chinese Throacic Society Corresponding author: Zhou Xin, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200080, China, Email: xzhou53@163. com; Shenhuahao, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College, 310009, China, Email: huahaoshen@163. com; Zhong Nanshan, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Guangzhou Institute of Respiratory Health, the first Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, National Clinal Research Center for Respiratory Disease, Guangzhou 510120, China, Email:nanshan @vip.163.com 【Abstract】 Bronchial asthma is a common chronic respiratory disease. Clinical studies have shown that standardized diagnosis and treatment of asthma, especially effective management, are important for improving the asthma control and the quality of life of patients. The guideline for the prevention and treatment of bronchial asthma (2020 edition) were based on the previous guidelines for the prevention and treatment of asthma in China and combined with the results of evidence-based medicine research at China and other countries/regiongs in recent years. The guideline is intended to provide guidance documents for improving the understanding and standardized diagnosis and treatment of asthma among medical doctors in China. 【Key words】 Bronchial asthma; Prevention; Diagnosis; Treatment; Management 支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病， 近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 临床研究和实践结果表明，哮喘的规范化诊断和治 疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制 水平，改善患者生活质量具有重要作用。中华医学 会呼吸病学分会哮喘学组于 2003、2008 和 2016 年 三次修订了我国的“支气管哮喘防治指南”，作为指 导性文件对于推动我国的哮喘防治工作发挥了积 ·诊疗方案· DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721 收稿日期 2020-06-18 本文编辑 吕小东 引用本文：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂 志, 2020, 43(12): 1023-1048. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721. · 1023 ·

1024 中华钻核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期 极的作用 阶段分层抽样方法，在160个城乡调查点，采用曾 支气管哮喘防治指南(2020年版)是在我国既 被GBD等研究用于大型的流行病学调查时的欧洲 往哮喘防治指南基础上，结合近年来国内外循证医 社区呼吸健康调查的哮喘问卷。哮喘诊断的定义 学研究结果，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论 是：受调查者自我报告曾被医生诊断为哮喘，或过 而重新修订。本指南旨在为提高我国医务人员对 去一年曾有过喘息症状。该研究共纳入57779名 哮喘规范化诊治的认识和水平，提供指导性文件。 20岁及以上受调查者，其中50991名完成了哮喘 哮喘的定义 调查问卷，并有吸入支气管舒张剂后质控合格的肺 哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性 功能检测结果，该调查结果显示我国20岁及以 气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气 人群的哮喘忠病率为42%，其中26.2%的哮瑞忠者已 急，伴或不伴胞阅或咳嫩等症状，同时伴有气首高 经存在气流受限（吸人支气管舒张剂后FEV压VC< 反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气 0.7)。按照2015年的全国人口普查数据推算，我 道结构改变，即气道重塑。哮喘是 一种异质性 国20岁以上人群应该有 4570万哮喘患者 病，具有不同的临床表型。 二)哮瑞的控制现状 一流行病学 孝喘全球防治创议(lobal initiative for asthm (一)哮瑞的电病率 G1NA)自20O6年提出“哮喘控制”的概念后 根据2015年全球疾病负担研究[Glob 2014年又强调哮喘的治疗目标是实现“哮喘的 Burden of Dis e(GBD)Sudv结果显示，采用标 体控制”，既要达到当前症状控制又要降低未来发 哮喘问卷（哮喘定义为受调查者自报曾被医生诊断 作的风险，2019年再次提出这一治疗目标。哮喘 为哮喘，或调查前12个月有喘息症状)进行的流行 的总体控制博念时多年推 “,哮喘的控制现状虽 病学调查结果显示，全球哮喘患者达358亿，患 然有进步，但仍不够理想 ,2012年 页研究对国 率较1990年增加了12.6% 亚洲的成人哮喘惠 州11个国家18~50岁的8000例哮喘患者做了问卷 病率为0.7%~11.9%（平均不超过5%），近年来哮喘 调查，按照GINA拟定的控制、部分控制和未控制标 平均串病率也县上升挡热) 准，结果显示有20.1%的哮喘患者达到控制，34.8% 在中国 ,由于流行病学调查采用的抽样方法 的哮喘患者达到部分控制，45.1%的哮喘患者未书 及对哮端的定义差异，不同的调查得出的结果差异 制，其中在过去的12个月中有44.0%的哮喘患者曾 较大。例如2010一2011年在我国7个行政风8个 口服激素治疗，23.9%的患者因哮端发作急诊就 省市进行的“全国支气管哮喘患病情况及相关危险 医，11.7%的患者曾因哮喘发作住院治疗 因素流行病学调查”(China Asthma and Risk factor 2008年在中国大陆10个 线城市的 三甲医院 Epidemiologic investigation study,CARE研究)，采用 呼吸专科门诊进行的哮嘴患者控制现状的调查结 多级机整群抽样人户问卷调杏，址调杏了 果显示，28.7%的患者达到哮瑞控制。2012年 164215名14岁以上人群。哮嘴的诊断是基于病 11月至2013年6月我国学者对中国大陆地风 史、完整的医疗记录，包括过去的1年中有哮喘 34个省市 48家教学医院呼吸专科就诊的17岁) 状或哮喘药物治疗历史。不典型或通过筛查问卷 上的4125例哮喘患者做了哮喘控制状况以及危险 提示为疑似诊断者，由流调负责单位进行支气管测 因素的调查，应用哮嘴控制测试(asthma control 发试验、支气管舒张试验，峰流速变异率测定，并进 行诱导痰细胞学检查和（或）呼出 氧化氮检 明确诊断。结果显示，我国4岁以上人群医生诊 制，55.1%的患者未达到哮喘控制。日前尚缺 断的哮喘忠病率为124%，新诊断的哮衢患者山 我国边远地区和基层医院哮嘴患者控制率的调杳 6。吸烟非是到差胆胖密物饲 一级亲 资料，推测其哮喘控制率更低」 属患有哮嚼、过敏性鼻炎、花粉症以及本人患有过 近年来在全国范用内广泛推广 哮喘的规 敏性鼻炎、湿疹均为哮喘发病的危险因素© 化诊治，我国哮喘患者的控制率总体有明显的提 2012一2015年.在中国10个省市进行的“中国 高，但仍低于发达国家到。2017年我国30个省市 肺健康研究”[China Pulmonary Health (CPH) 城区门诊支气管哮嘴患者控制水平的调查，共纳入 sudy],依据2010年的全国人口普查数据，采用多 3875例患者，根据GNA定义的哮喘控制水平分

中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 极的作用［1‑3］ 。 支气管哮喘防治指南（2020年版）是在我国既 往哮喘防治指南基础上，结合近年来国内外循证医 学研究结果，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论 而重新修订。本指南旨在为提高我国医务人员对 哮喘规范化诊治的认识和水平，提供指导性文件。 一、哮喘的定义 哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性 气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气 急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高 反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气 道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾 病，具有不同的临床表型。 二、流行病学 （一）哮喘的患病率 根 据 2015 年 全 球 疾 病 负 担 研 究［Global Burden of Disease（GBD）Study］结果显示，采用标准 哮喘问卷（哮喘定义为受调查者自报曾被医生诊断 为哮喘，或调查前12个月有喘息症状）进行的流行 病学调查结果显示，全球哮喘患者达 3.58 亿，患病 率较 1990 年增加了 12.6%［4］ 。亚洲的成人哮喘患 病率为 0.7%~11.9%（平均不超过 5%），近年来哮喘 平均患病率也呈上升趋势［5］ 。 在中国，由于流行病学调查采用的抽样方法以 及对哮喘的定义差异，不同的调查得出的结果差异 较大。例如，2010—2011年在我国 7个行政区 8个 省市进行的“全国支气管哮喘患病情况及相关危险 因素流行病学调查”（China Asthma and Risk factors Epidemiologic investigation study，CARE研究），采用 多 级 随 机 整 群 抽 样 入 户 问 卷 调 查 ，共 调 查 了 164 215 名 14 岁以上人群。哮喘的诊断是基于病 史、完整的医疗记录，包括过去的 1 年中有哮喘症 状或哮喘药物治疗历史。不典型或通过筛查问卷 提示为疑似诊断者，由流调负责单位进行支气管激 发试验、支气管舒张试验、峰流速变异率测定，并进 行诱导痰细胞学检查和（或）呼出气一氧化氮检测 明确诊断。结果显示，我国 14 岁以上人群医生诊 断的哮喘患病率为 1.24%，新诊断的哮喘患者占 26%。吸烟、非母乳喂养、肥胖、宠物饲养、一级亲 属患有哮喘、过敏性鼻炎、花粉症以及本人患有过 敏性鼻炎、湿疹均为哮喘发病的危险因素［6］ 。 2012—2015年，在中国10个省市进行的“中国 肺 健 康 研 究 ”［China Pulmonary Health（CPH） study］，依据 2010 年的全国人口普查数据，采用多 阶段分层抽样方法，在 160 个城乡调查点，采用曾 被 GBD等研究用于大型的流行病学调查时的欧洲 社区呼吸健康调查的哮喘问卷。哮喘诊断的定义 是：受调查者自我报告曾被医生诊断为哮喘，或过 去一年曾有过喘息症状。该研究共纳入 57 779 名 20 岁及以上受调查者，其中 50 991 名完成了哮喘 调查问卷，并有吸入支气管舒张剂后质控合格的肺 功能检测结果，该调查结果显示我国 20 岁及以上 人群的哮喘患病率为4.2%，其中26.2%的哮喘患者已 经存在气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC< 0.7）［7］ 。按照 2015年的全国人口普查数据推算，我 国20岁以上人群应该有4 570万哮喘患者［7］ 。 （二）哮喘的控制现状 哮喘全球防治创议（global initiative for asthma， GINA）自 2006 年 提 出“ 哮 喘 控 制 ”的 概 念 后 ， 2014 年又强调哮喘的治疗目标是实现“哮喘的总 体控制”，既要达到当前症状控制又要降低未来发 作的风险，2019年再次提出这一治疗目标［8］ 。哮喘 的总体控制概念经过多年推广，哮喘的控制现状虽 然有进步，但仍不够理想。2012 年一项研究对欧 洲11个国家18~50岁的8 000例哮喘患者做了问卷 调查，按照GINA拟定的控制、部分控制和未控制标 准，结果显示有20.1%的哮喘患者达到控制，34.8% 的哮喘患者达到部分控制，45.1%的哮喘患者未控 制，其中在过去的12个月中有44.0%的哮喘患者曾 口服激素治疗，23.9% 的患者因哮喘发作急诊就 医，11.7%的患者曾因哮喘发作住院治疗［9］ 。 2008年在中国大陆10个一线城市的三甲医院 呼吸专科门诊进行的哮喘患者控制现状的调查结 果显示，28.7% 的患者达到哮喘控制［10］ 。2012 年 11 月至 2013 年 6 月，我国学者对中国大陆地区 34 个省市，48 家教学医院呼吸专科就诊的 17 岁以 上的4 125例哮喘患者做了哮喘控制状况以及危险 因素的调查，应用哮喘控制测试（asthma control test，ACT）评分方法评估，≥20分为哮喘控制，≤19分 为哮喘未控制，结果有44.9%的患者达到了哮喘控 制，55.1% 的患者未达到哮喘控制［11］ 。目前尚缺乏 我国边远地区和基层医院哮喘患者控制率的调查 资料，推测其哮喘控制率更低。 近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范 化诊治，我国哮喘患者的控制率总体有明显的提 高，但仍低于发达国家［12］ 。2017 年我国 30 个省市 城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查，共纳入 3 875 例患者，根据 GINA 定义的哮喘控制水平分 · 1024 ·

中华结核和呼吸杂志2020年2月第43卷第12期Chin JTuber Respir Di.December2020.VaL43.Na.12 1025 级结果显示我国城风哮端总体控制率为285% 或咳嫩的表现，但长期存在气首反应性幽高者。随 但其中参与以上2008年哮喘控制固杏的10个城市 访发现有14%~58%的无症状气道反应性增高者 在本次调查中哮喘的控制率为39.2%，与2008年比 发展为有症状的哮瑞」 较，有较大程度的提高。 (三)分期 三诊断 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性 (一)诊断标准 持续期和临床控制期。哮瑞急性发作是指喘息，气 1.典型哮喘的临床症状和体征：(1)反复发作 咳，胸闷等症状突然发生，或原有症状加重 性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多 并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺 发，常与接触变应原，冷空气、物理、化学性划激以 激物或呼吸道感染透发。慢性持续期是指每周均 及上呼吸道感染、运动等有关：(2)发作时及部分末 不同瓶度和（或）不同程度地出现嘴息、气促、胸闷 控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性 咳嗽等症状。临床控制期是指患者无喘息、气促 哮鸣音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗 啊闷、咳嗽等症状4同以上，1年内无急性发作，肺 缓解或自行缓解 功能正常。 2.可变气流受限的客观检查.(1)支气管舒引 (四)公级 试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV,增加>12% 1.严重程度的分级：(1)初始治疗时对哮喘严 且FEV,绝对值增加>200ml):或抗炎治疗4周后与 重程度的判断，对患者选择药物治疗方案十分 基线值比较FEV,增加>12%，且EV,绝对值增加 要。可根据白天，夜间遂赠守状出现的频率和肺功 200m(除外呼吸道感染)。(2)支气管激发试哈阳 能检查结果，将慢性持续期哮嘴病情严重程度分为 性： 一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺 间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级（表 常以吸入激发剂后FEV,下降≥20%，判断结果为阳 1)。(2)根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进 性，提示存在气道高反应性。(3)呼气流量峰值 行分级】，在临床实践中更实用。轻度哮瑞：经 (peak expiratoryow.pEF)平均每日昼夜亦异率 过第1级、第2级治疗能达到完全控制者：中度哮 至少连续7d每日PEF昼夜变异率之和/总天数 喘：经过第3级治疗能达到完全控制者 重度哮 7)>10%,或PEF周变异率{(2周内最高PEF值-最 需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者 低PEF值)/「(2周内最高PEF值+最低PEF)x12]x 即使经时第4级或第5级治疗仍不能达到控制者 100%>20%。 (孝瑞控制分级详见治疗部分内容)。 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客戏 2.急性发作时的分级（表2）：哮喘急性发作程 检查中的任 一条，并除外其他疾病所引起的喘息 度轻重不 ,可在数小时或数天内出现，偶尔可在 气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。 数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估 (二)不典型哮喘的诊断 以便给予及时有效的紧急治疗 临床上还存在着无喘息症状，也无哮鸣音的不 四、哮喘的评估 典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、阿闷或其他呼 ·)评估的内容 吸道定状 1.评估患者的临床控制水平1.根据电者的有 1.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthm 状用药情况肺功能检杏结果等复合指标将患者 CVA):咳嗽作为唯 一或主要症状，无喘息 、气促等 分为完全控制、部分控制和未控制（表3） 据此来 典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客 确定治疗方案和调整控制用药。 观检杏中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳 2.评估电者有无未来急性发作的危险因素：率 嫩1按哮喘治疗有效 喘未控制持续接触过敏原、有下文所述的合并症 2.胸闷变异性哮喘(chest tightness 用药不规范、依从性差以及在过 年中 有过因 asthma,CTVA):胸闷作为唯一或主要症状，无喘 孝喘急性发作而看急诊或住院等，都是未来急性发 息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变 作的危险因素。 气流受限客观检杏中的任一条，除外其他疾病所 3.评估哮喘的过嫩状态及触发因素：大部分 起的胸闷 喘为过敏性哮喘，应常规检测过敏原以明确患者的 3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气促、胸闷 过敏状态。常见触发因素还包括职业、环境、气侯

中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 级，结果显示我国城区哮喘总体控制率为 28.5%。 但其中参与以上2008年哮喘控制调查的10个城市 在本次调查中哮喘的控制率为39.2%，与2008年比 较，有较大程度的提高［13］ 。 三、诊断 （一）诊断标准 1. 典型哮喘的临床症状和体征：（1）反复发作 性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多 发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以 及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时及部分未 控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性 哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗 缓解或自行缓解。 2. 可变气流受限的客观检查：（1）支气管舒张 试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%， 且FEV1绝对值增加>200 ml）；或抗炎治疗4周后与 基线值比较 FEV1增加>12%，且 FEV1绝对值增加> 200 ml（除外呼吸道感染）。（2）支气管激发试验阳 性；一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，通 常以吸入激发剂后 FEV1下降≥20%，判断结果为阳 性，提示存在气道高反应性。（3）呼气流量峰值 （peak expiratory flow，PEF）平均每日昼夜变异率 （至少连续 7 d 每日 PEF 昼夜变异率之和/总天数 7）>10%，或 PEF 周变异率｛（2 周内最高 PEF 值-最 低 PEF 值）［（/ 2 周内最高 PEF 值+最低 PEF）×1/2］× 100%｝>20%。 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观 检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、 气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘［14］ 。 （二）不典型哮喘的诊断 临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不 典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼 吸道症状。 1. 咳 嗽 变 异 性 哮 喘（cough variant asthma， CVA）：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气促等 典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客 观检查中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳 嗽［15］ ，按哮喘治疗有效。 2. 胸 闷 变 异 性 哮 喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：胸闷作为唯一或主要症状，无喘 息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变 气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引 起的胸闷［16］ 。 3. 隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气促、胸闷 或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随 访发现有14%~58%的无症状气道反应性增高者可 发展为有症状的哮喘［17‑18］ 。 （三）分期 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性 持续期和临床控制期。哮喘急性发作是指喘息、气 促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重， 并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺 激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均 不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气促、胸闷、 咳嗽等症状。临床控制期是指患者无喘息、气促、 胸闷、咳嗽等症状 4 周以上，1 年内无急性发作，肺 功能正常。 （四）分级 1. 严重程度的分级：（1）初始治疗时对哮喘严 重程度的判断，对患者选择药物治疗方案十分重 要。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功 能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为 间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级（表 1）。（2）根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进 行分级［19‑20］ ，在临床实践中更实用。轻度哮喘：经 过第 1 级、第 2 级治疗能达到完全控制者；中度哮 喘：经过第3级治疗能达到完全控制者；重度哮喘： 需要第 4 级或第 5 级治疗才能达到完全控制，或者 即使经过第 4 级或第 5 级治疗仍不能达到控制者 （哮喘控制分级详见治疗部分内容）。 2. 急性发作时的分级（表 2）：哮喘急性发作程 度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在 数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估， 以便给予及时有效的紧急治疗。 四、哮喘的评估 （一）评估的内容 1. 评估患者的临床控制水平［14］ ：根据患者的症 状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标将患者 分为完全控制、部分控制和未控制（表 3）。据此来 确定治疗方案和调整控制用药。 2. 评估患者有无未来急性发作的危险因素：哮 喘未控制、持续接触过敏原、有下文所述的合并症、 用药不规范、依从性差以及在过去一年中曾有过因 哮喘急性发作而看急诊或住院等，都是未来急性发 作的危险因素。 3. 评估哮喘的过敏状态及触发因素：大部分哮 喘为过敏性哮喘，应常规检测过敏原以明确患者的 过敏状态。常见触发因素还包括职业、环境、气候 · 1025 ·

1026 中华结核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期Chin J Tubere Repir Dis.Deember2020.Vd.43.2 表1病情严重程度的分级 分级 临庆特点 间歌状态（第1级） 定状每月2次.但30 重度持续（第4 山 经常出现夜呼喘症 FEV,占预计值30% 表2哮嘴急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 步行、上楼时 稍事活动 休息时 休息时，明显 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 端坐明吸或平园 讲话方式 连续成句 单同词 不能讲 精神状态 可有焦虑，尚安静时有焦虑或躁 常有焦虑烦 嗜睡或意识模榈 呼吸顿 增加 增加 ./mi 常>30次/回 ,吸末期 弥散 亮弥散 (次min) 规 4 0,(吸空气.%) pH值 正常或降相 降低 注：只受符合某一严重程度的指标四项，即可提示为该级别的急性发作：1mmHg=0.133k 变化、药物和运动等。 仍<0.7，可能是哮喘未控制，或合并有慢性阻塞性 4评估电者的药物使用情况·包括患者对速效 肺疾病。应仔细询问病史，必要时作相关检查，以 支气管舒张剂的使用量、药物吸入技术、长期用药 明确是否存在合并症。 的依从性以及药物的不良反应等都要全面评估。 (二)评估的主要方法 5.评估患者是否有合并症：哮喘常见合并症包 1.症状：了解患者有无胸闷、气促，咳嗽、夜间 括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻 醒等哮喘症状。 塞性肺疾病、支气管扩张定、阻塞性睡眠呼吸暂停低 2.肺功能：肺通气功能指标FEV,和PEF反映 通气综合征，郁和焦虑等。部分慢性中重度持续 气道阳塞的严重程度，是客观判断晓喘病情品常用 性哮喘患者，即使吸入支气管舒张剂，其FEV,FVC 的评估指标。峰流速仪携带方便、操作简单，患者

中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 变化、药物和运动等。 4. 评估患者的药物使用情况：包括患者对速效 支气管舒张剂的使用量、药物吸入技术、长期用药 的依从性以及药物的不良反应等都要全面评估。 5. 评估患者是否有合并症：哮喘常见合并症包 括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻 塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低 通气综合征、抑郁和焦虑等。部分慢性中重度持续 性哮喘患者，即使吸入支气管舒张剂，其FEV1/FVC 仍每月2次，但30% 每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1占预计值%30% 表2 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 脉率（次/min） 奇脉 最初支气管舒张剂治疗后PEF占预计 值%或个人最佳值% PaO（2 吸空气，mmHg） PaCO（2 mmHg） SaO（2 吸空气，%） pH值 轻度 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑，尚安静 无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 80% 正常 95 正常 中度 稍事活动 喜坐位 单句 时有焦虑或烦躁 有 增加 可有 响亮、弥散 100~120 可有，10~25 mmHg 60%~80% ≥60 ≤45 91~95 正常 重度 休息时 端坐呼吸 单词 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常>30次/min 常有 响亮、弥散 >120 常有，10~25 mmHg（成人） 45 ≤90 正常或降低 危重 休息时，明显 端坐呼吸或平卧 不能讲话 嗜睡或意识模糊 大汗淋漓 常>30次/min 胸腹矛盾呼吸 减弱、乃至无 脉率变慢或不规则 无，提示呼吸肌疲劳 无法完成检测 45 ≤90 降低 注：只要符合某一严重程度的指标≥四项，即可提示为该级别的急性发作；1 mmHg=0.133 kPa · 1026 ·

中华结核和呼吸杂志2020年2月第43卷第12期Chin JTuber Respir Di.December2020.Val43.Na.2 1027 可以居家自我监测PEF,根据监测结果及时调整 状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低 用药。 诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性 3.哮喘控制测试(asthma conro test,ACT)间 指标之 一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感 卷：ACT是评估哮喘患者控制水平的问卷，ACT得 指标。 分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相 6.外周血嗜酸粒细胞计数：部分哮赠患者外周 ACT适用于缺乏肺功能设备的基层医院推 血嗜酸粒细胞计数增高，可作为诱导痰嗜酸粒细胞 广适用，但仅反映哮喘症状，具体评分方法 的替代指标，但是外周血嗜酸粒细胞计数增高的具 见表4。 体计数值文献报告尚不统一，多数研究界定的参考 4.呼出气一氧化氮(fractional tration of 值为≥300/l为增高，也有研究界定为≥150/μ为增 exhaled nitric oxide,FeNO):哮喘未控制时FeNO升 高。外周血嗜酸粒细胞增高可以作为判定嗜酸料 高，糖皮质激素治疗后降低。FNO测定可以作为 细胞为主的哮喘临床表型，以及作为评估抗炎治疗 估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标以用 是否有效的指标之一] 于预判和评估吸人激素治疗的反应 。美国胸科 7.血清总gE和过敏原特异性gE:有很多因 学会推荐FN0的正常参考值：健康儿童5-20 素会影响血清总1gE水平，可以使血清总1gE水平 pb(1x10),成人5-25ppb。FeN0>50ppb提示激 增高，如其他过敏性疾病，寄生虫、直菌、病毒感染 素治疗效果好，2.5%)]且与哮瑞症 指导过敏原特异性免疫产法」 表3哮喘控制水平分级 哮跨症软控制 茅喷症状控制水 良好控制 部分控制 未控制 过去4周，患者存在 2次周是口香口 夜同因整程是口否口 存在1-2项 存在34项 表4ACT问卷及其评分标准 在过去购在作，学习家中，有多少时候所有时洞 大多数时问 有些时候极少时候没有 1 每周3-6次每周1-2次 2次 每天1-2次 每周2-3次每周1次或更少没有 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况 没有控制 控制很差 有所控制 控制良好 完全控制 注：评分方法：第一步：纪录每个问题的得分：第二步：将每一题的分数相加得出总分：第三步：ACT评分的查义：评分20~25分，代表哮喷 控制良好：1619分，代表呼控制不佳5~15分，代表控制很差

中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 可以居家自我监测 PEF，根据监测结果及时调整 用药。 3. 哮喘控制测试（asthma control test，ACT）问 卷：ACT 是评估哮喘患者控制水平的问卷，ACT 得 分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相 关性。ACT 适用于缺乏肺功能设备的基层医院推 广 适 用［21］，但 仅 反 映 哮 喘 症 状 ，具 体 评 分 方 法 见表4。 4. 呼出气一氧化氮（fractional concentration of exhaled nitric oxide，FeNO）：哮喘未控制时 FeNO 升 高，糖皮质激素治疗后降低。FeNO 测定可以作为 评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标，可以用 于预判和评估吸入激素治疗的反应［22］ 。美国胸科 学会推荐 FeNO 的正常参考值［23］ ：健康儿童 5~20 ppb（1×10‑9 ），成人 5~25 ppb。FeNO>50 ppb 提示激 素治疗效果好［23］ ，2.5%）［26］ ，且与哮喘症 状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低， 诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性 指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感 指标［27］ 。 6. 外周血嗜酸粒细胞计数：部分哮喘患者外周 血嗜酸粒细胞计数增高，可作为诱导痰嗜酸粒细胞 的替代指标，但是外周血嗜酸粒细胞计数增高的具 体计数值文献报告尚不统一，多数研究界定的参考 值为≥300/μl为增高，也有研究界定为≥150/μl为增 高。外周血嗜酸粒细胞增高可以作为判定嗜酸粒 细胞为主的哮喘临床表型，以及作为评估抗炎治疗 是否有效的指标之一［28‑29］ 。 7. 血清总 IgE 和过敏原特异性 IgE：有很多因 素会影响血清总 IgE 水平，可以使血清总 IgE 水平 增高，如其他过敏性疾病，寄生虫、真菌、病毒感染， 肿瘤和免疫性疾病等。血清总 IgE没有正常值，其 水平增高缺乏特异性，需要结合临床判断，但可以 作为使用抗 IgE单克隆抗体治疗选择剂量的依据。 过敏原特异性 IgE 增高是诊断过敏性哮喘的重要 依据之一，其水平高低可以反映哮喘患者过敏状态 的严重程度［30］ 。 8. 过敏原检测：有体内皮肤过敏原点刺试验及 体外特异性 IgE检测，通过检测可以明确患者的过 敏因素，宣教患者尽量避免接触过敏原，以及用于 指导过敏原特异性免疫疗法。 表3 哮喘控制水平分级 哮喘症状控制 过去4周，患者存在： ü ý þ ï ï ï ï 日间哮喘症状 > 2次/周是□否□ 夜间因哮喘憋醒 是□否□ 使用缓解药SABA次数 > 2次/周是□否□ 哮喘引起的活动受限 是□否□ 哮喘症状控制水平 良好控制 无 部分控制 存在1~2项 未控制 存在3~4项 表4 ACT问卷及其评分标准 问题 在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨 碍您进行日常活动？ 在过去4周内，您有多少次呼吸困难？ 在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸 闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早 醒？ 过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺 醇）？ 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？ 1 所有时间 每天不止1次 每周4个晚上或更多 每天3次以上 没有控制 2 大多数时间 每天1次 每周2~3个晚上 每天1~2次 控制很差 3 有些时候 每周3~6次 每周1次 每周2~3次 有所控制 4 极少时候 每周1~2次 1~2次 每周1次或更少 控制良好 5 没有 完全没有 没有 没有 完全控制 注：评分方法：第一步：纪录每个问题的得分；第二步：将每一题的分数相加得出总分；第三步：ACT评分的意义：评分20~25分，代表哮喘 控制良好；16~19分，代表哮喘控制不佳；5~15分，代表哮喘控制很差 · 1027 ·

1028 中华结核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期Chin J Tubere Repir Dis.Deember2020.Vd.43.2 五、哮喘的鉴别诊断 哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾 术和依从性 病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还 应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管 治行目标 肺曲霉病等疾病相鉴别，以上这些疾病在临床上都 可以志碑有哮喘样守状」 六哮喘慢性持续期的治疗 (一)脱离过敏原 素和合并 如果能够明确引起哮喘发作的过敏原或其他 作用 非特异刺激因素，采取环境控制措施，尽可能减少 能水平 暴露，是防治哮喘最有效的方法，具体的措施建议 参阅“中国过敏性哮喘诊治指南” 图1基于控制水平的哮端治疗和管理策略 (二)哮端治疗目标与一般原则 和观察性研究得到的群体水平的证据推荐用于多 哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制 数哮喘患者，作为优选方案可以获得更好的定状南 维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作和 制、更好的安全性、更低的费用负担以及更低的 死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风 性发作风险。哮瑞治疗以抗炎为基础，对气道炎症 水平的监测有助于指导药物治疗方案的调整。而 在个体水平上需要考虑以下因素：患者哮嘴的临床 哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严 表型，可能的疗效差异，患者的喜好，吸人技术，依 重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。 从性，经济能力和医疗资源等实际状况。 基于哮嘴控制水平的治疗策略已经得到大量循证 (三)药物 医学证据的支持 ”。应当为每例初诊思者制订书 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药 面的哮喘防治计划，定期随访、监测，并根据患者控 物，以及重度哮喘的附加治疗药物。(1)控制药物 制水平及时调整治疗以达到并维持哮嘴控 需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要 制（图1） 通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入 哮喘治疗方案的洗择既有群体水平的考虑也 性糖皮质微素(inhale corticosteroids,ICS)、全身性 要兼顾患者的个体因素。在群体水平上需要关注 激素、白三烯调节剂、长效B,受体激动剂 治疗的有效性、安全性、可获得性和效价比木指南 ting inhale bete2-aonist,LABA),缓释茶碱 推荐的长期治疗方案（阶梯式治疗方案）分为5级 甲磺司特、色甘酸钠等。(2)缓解药物：又称急救药 (表5)，主要是通过国内外大量随机对照临床试验 物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除 表5哮嘴患者长期（阶梯式）治疗方案 泽按1心根莫特罗 3级 低制无 任制量 参考床表 E 装格品提中路物 低剂显茶 首药 按需使用低剂量CS+福莫特罗，处方推持和援解治疗的患者按需使用低剂量1CS+福莫特罗 绽解药物 按需使用SAB 注：CS:吸入性糖皮质藏素：LABA:长效受体激动利：SABA:短效受体激动利：LAMA:长效抗药物

中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 五、哮喘的鉴别诊断 哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾 病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还 应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管 肺曲霉病等疾病相鉴别，以上这些疾病在临床上都 可以表现有哮喘样症状。 六、哮喘慢性持续期的治疗 （一）脱离过敏原 如果能够明确引起哮喘发作的过敏原或其他 非特异刺激因素，采取环境控制措施，尽可能减少 暴露，是防治哮喘最有效的方法，具体的措施建议 参阅“中国过敏性哮喘诊治指南”［30］ 。 （二）哮喘治疗目标与一般原则 哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制， 维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作和 死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风 险。经过适当的治疗和管理，绝大多数哮喘患者能 够达到这一目标。 哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严 重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。 基于哮喘控制水平的治疗策略已经得到大量循证 医学证据的支持［31］ 。应当为每例初诊患者制订书 面的哮喘防治计划，定期随访、监测，并根据患者控 制 水 平 及 时 调 整 治 疗 以 达 到 并 维 持 哮 喘 控 制（图1）。 哮喘治疗方案的选择既有群体水平的考虑也 要兼顾患者的个体因素。在群体水平上需要关注 治疗的有效性、安全性、可获得性和效价比，本指南 推荐的长期治疗方案（阶梯式治疗方案）分为 5 级 （表 5），主要是通过国内外大量随机对照临床试验 和观察性研究得到的群体水平的证据，推荐用于多 数哮喘患者，作为优选方案可以获得更好的症状控 制、更好的安全性、更低的费用负担以及更低的急 性发作风险。哮喘治疗以抗炎为基础，对气道炎症 水平的监测有助于指导药物治疗方案的调整。而 在个体水平上需要考虑以下因素：患者哮喘的临床 表型，可能的疗效差异，患者的喜好，吸入技术，依 从性，经济能力和医疗资源等实际状况。 （三）药物 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药 物，以及重度哮喘的附加治疗药物。（1）控制药物： 需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要 通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入 性糖皮质激素（inhale corticosteroids，ICS）、全身性 激 素 、白 三 烯 调 节 剂 、长 效 β2 受 体 激 动 剂 （long‑acting inhale bete2‑agonist，LABA）、缓释茶碱、 甲磺司特、色甘酸钠等。（2）缓解药物：又称急救药 物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除 诊断和评估 症状控制和风险因素(包括肺功能) 吸入技术和依从性 合并症 治疗目标 监测 症状 急性发作 副作用 患者满意度 肺功能 气道炎症水平 治疗和调整 哮喘治疗药物 非药物管理策略 处理可控风险因素和合并症 吸入技术的培训 图1 基于控制水平的哮喘治疗和管理策略 表5 哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案 药物 推荐选择 控制药 物 其他选择 控制药 物 首选缓解 药物 其他可选 缓解药物 1级 按需ICS‑福莫特罗 按需使用SABA时即 联合低剂量ICS 按需使用低剂量ICS+福莫特罗，处方维持和缓解治疗的患者按需使用低剂量ICS+福莫特罗 按需使用SABA 2级 低剂量 ICS或按需ICS+ 福莫特罗 白三烯受体拮抗 剂（LTRA） 低剂量茶碱 3级 低剂量 ICS+LABA 中剂量ICS或低剂量ICS加 LTRA或加茶碱 4级 中剂量 ICS+LABA 高剂量ICS加LAMA或加 LTRA或加茶碱 5级 参考临床表型加抗IgE单 克隆抗体，或加抗IL‑5、 或加抗IL‑5R、或加抗 IL‑4R单克隆抗体 高剂量ICS+LABA加其他 治疗，如加LAMA，或加 茶碱或加低剂量口服激 素（注意不良反应） 注：ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效β₂受体激动剂；SABA：短效β₂受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物 · 1028 ·

中华结核和呼吸杂志2020年2月第43卷第12期Chin JTuber Respir Di.December2020.VaL43.Na.12 1029 支气管这挛从而缓解哮端症状，句括速效吸人和短 素影响。一般而言，干粉吸入装置肺内沉积率高于 效口服B.受体激动剂，吸入件抗阳碱能药物，短效 标准颗粒岸最气零剂软雾气雾剂和招细颗粒气雾 茶碱和全身性激素等。(3)重度哮喘的附加治疗药 剂在细支气管及肺泡内沉积率高于干粉剂和标准 物：主要为生物粑向药物，如抗g虹单克隆抗体、抗 颗粒定量气雾剂，(2)口服给药：对于大剂量1CS L5单点降抗体，抗L5受体单克隆抗体和抗 LABA仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附 L4受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物 加小剂量口服激素(OCS)维持治疗。 一般使用 等（详见重度哮喘章节 期较短的激素（如泼尼松等），推荐采用每天或隔 L.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮 天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘 喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸 脑垂体肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的每日维 人和口服涂径给药，吸入为首洗涂径。(1)吸人给 持剂量最好≤10mg,关于0CS维持治疗的疗程目前 药：1CS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道 尚缺乏临床 研究的证据 长期使用0( 可以引起 所需剂量较小，全身性不良反应较少。CS可有效 骨质疏松症高血压、糖尿病、下丘脑垂体肾上腺 控制气道炎症、降低气道高反应性，减轻哮喘症状、 轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄，肌无力 善肺功能提高生活质减少喘发作的率 等。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏 和减轻发作时的严重程度，降低病死 其他治 青光眼， 重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，应 药物和治疗方案如ICS+l.ABA复合制剂（证据等 慎重给予全身激素，需要密切随访。 级A),ICS+福莫特罗复合制剂用于维持加缓解治 2B受体激动剂，此类药物较多.可分为短烈 疗方案（证据等级A),均可明显提高治疗效果。 (维持时间4-6h)、长效（维持时间10~12h)以及超 对那些需要使用大剂量1CS来控制症状或预防 长效（维持时间24h)B,受体激动剂！ 长效制剂叉 性发作的患者，应当特别关注1CS相关的不良反 可分为快速起效的LABA(如福莫特罗、茚达特罗 应。1CS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑，咽 维兰特罗及奥达特罗等)和缓慢起效的LABA(如 部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱 沙美特罗)(1)短效B,受体激动剂(sho 口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少 nhale bete2-agonist,SABA):常用药物如沙丁胺 不良反应。CS全身不良反应的大小与药物剂量 salbutamol)和特布他林(terbutaline)等。①D吸入给 药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢 药：可供吸入的SABA包括气雾剂、干粉剂和雾化 率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。哮喘患 溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管整李，通常 者长期吸人临床推荐剂量范围内的1CS是安全的 在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至 但长期高剂量吸入激素后也可出现全身不良反应 中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动 如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制及增加肺炎发生的 性哮嘴。这类药物应按需使用，不宜长期、单一、过 危险等。临床上常用的1CS每日低、中，高剂量见 最应用。不良反应句括骨路肌低血御、往 表6。吸入药物的疗效取决于肺内沉积率，而肺内 目前认为当按需使用SABA时应同时联 沉积率受药物剂型、给药装置，吸人技术等多种因 合吸入低剂量的ICS(证据等级A)。②口服给药 表6成人和青少年(12岁及以上)临床上常用的1CS每日低，中、高剂量 药物 每日剂量(g) 低剂量 高 二丙酸倍氯米松(pMDl.标准颗粒，HFA 00-500 500-1000 >100W 二丙酸倍氯米松(pMDI,超细颗粒，HFA 100-200 >200-400 >400 布地东德(D) 00-400 >400-800 >800 环素杂德(MD1,超细颗粒，HFA 80-160 >160320 >320 内酸氟替卡松(DPI) 100-250 >250-500 >500 丙酸氟替卡松(pMD,标准颗粒，HFA) 100-250 >250-500 00 续酸莫未松(D四) 200 续酸莫米松(pNDI,标准颗粒.HFA 酸氟替卡松(DP 100 200 注：pMDI:定量气雾吸人剂：HFA:氢氟烷烃抛射剂：DP:干粉吸人剂

中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短 效口服 β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效 茶碱和全身性激素等。（3）重度哮喘的附加治疗药 物：主要为生物靶向药物，如抗 IgE单克隆抗体、抗 IL‑5 单克隆抗体、抗 IL‑5 受体单克隆抗体和抗 IL‑4受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物 等（详见重度哮喘章节）。 1. 糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮 喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸 入和口服途径给药，吸入为首选途径。（1）吸入给 药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道， 所需剂量较小，全身性不良反应较少。ICS可有效 控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、 改善肺功能、提高生活质量、减少哮喘发作的频率 和减轻发作时的严重程度，降低病死率。其他治疗 药物和治疗方案如 ICS+LABA 复合制剂［32］ （证据等 级 A），ICS+福莫特罗复合制剂用于维持加缓解治 疗方案［33］ （证据等级 A），均可明显提高治疗效果。 对那些需要使用大剂量 ICS 来控制症状或预防急 性发作的患者，应当特别关注 ICS 相关的不良反 应。ICS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽 部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱 口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述 不良反应。ICS全身不良反应的大小与药物剂量、 药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢 率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。哮喘患 者长期吸入临床推荐剂量范围内的 ICS是安全的， 但长期高剂量吸入激素后也可出现全身不良反应， 如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制及增加肺炎发生的 危险等。临床上常用的 ICS 每日低、中、高剂量见 表 6。吸入药物的疗效取决于肺内沉积率，而肺内 沉积率受药物剂型、给药装置、吸入技术等多种因 素影响。一般而言，干粉吸入装置肺内沉积率高于 标准颗粒定量气雾剂，软雾气雾剂和超细颗粒气雾 剂在细支气管及肺泡内沉积率高于干粉剂和标准 颗粒定量气雾剂。（2）口服给药：对于大剂量 ICS+ LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附 加小剂量口服激素（OCS）维持治疗。一般使用半 衰期较短的激素（如泼尼松等），推荐采用每天或隔 天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘 脑‑垂体‑肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的每日维 持剂量最好≤10 mg，关于OCS维持治疗的疗程目前 尚缺乏临床研究的证据。长期使用 OCS 可以引起 骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑‑垂体‑肾上腺 轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌无力 等。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏 松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，应 慎重给予全身激素，需要密切随访。 2. β2受体激动剂：此类药物较多，可分为短效 （维持时间4~6 h）、长效（维持时间10~12 h）以及超 长效（维持时间 24 h）β2受体激动剂。长效制剂又 可分为快速起效的 LABA（如福莫特罗、茚达特罗、 维兰特罗及奥达特罗等）和缓慢起效的 LABA（如 沙美特罗）。（1）短效 β2 受体激动剂（short‑acting inhale bete2‑agonist，SABA）：常用药物如沙丁胺醇 （salbutamol）和特布他林（terbutaline）等。①吸入给 药：可供吸入的 SABA 包括气雾剂、干粉剂和雾化 溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常 在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至 中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动 性哮喘。这类药物应按需使用，不宜长期、单一、过 量应用。不良反应包括骨骼肌震颤、低血钾、心律 紊乱等。目前认为当按需使用 SABA 时应同时联 合吸入低剂量的 ICS（证据等级 A）。②口服给药： 表6 成人和青少年（12岁及以上）临床上常用的ICS每日低、中、高剂量 药物 二丙酸倍氯米松（pMDI，标准颗粒，HFA） 二丙酸倍氯米松（pMDI，超细颗粒，HFA） 布地奈德（DPI） 环索奈德（pMDI，超细颗粒，HFA） 丙酸氟替卡松（DPI） 丙酸氟替卡松（pMDI，标准颗粒，HFA） 糠酸莫米松（DPI） 糠酸莫米松（pMDI，标准颗粒，HFA） 糠酸氟替卡松（DPI） 每日剂量（μg） 低剂量 200~500 100~200 200~400 80~160 100~250 100~250 200 200~400 100 中剂量 >500~1 000 >200~400 >400~800 >160~320 >250~500 >250~500 高剂量 >1 000 >400 >800 >320 >500 >500 400 >400 200 注：pMDI：定量气雾吸入剂；HFA：氢氟烷烃抛射剂；DPI：干粉吸入剂 · 1029 ·

1030 中华结核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期Chin Repir Dis.Deem2020,Vol.43,2 如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后 剂量茶碱联合激素治疗哮喘的作用与较高剂量激 15-30min起效.疗效维特4-8h不等。使用虽较方 素疗法具有同等疗效，对下丘脑垂体肾上腺的抑 便，但心悸，骨酪肌震颤等不良反应比吸入给药时 制作用则较高剂量激素疗法弱（证据等级C) 明显。 缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可 对吸入ICS或ICS+ABA仍未控制的哮喘患者，可 8~12h,特布他林的前体药班布特罗作用时间可维 加用缓释茶碱维持治疗 持24h.可诚少用药次数.适用于有夜间哮瑞症状 由于茶碱价格低廉，在我国广泛使用。茶碱的 患者的治疗。③注射给药：虽然平喘作用较为迅 不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿 速，但因全身不良反应的发生率较高，不推荐使月 等，茶碱使用后血 浓度的 个体差异大。多索茶 (2)LABA:LABA舒张支气管平滑肌的作用可雏持 的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。双轻丙茶碱 12h以上。目前在我国临床使用的吸入型LABA 的作用较弱，不良反应较少。 主要有沙美特罗和福莫特罗，以及超长效的茚达特 6,抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物，如短效抗 罗维兰 特罗及奥达特罗等，可通过气雾剂、干粉剂 胆碱药物(s ort-acting antagonist 等装置给药。福莫特罗起效最快，也可作为缓解药 SAMA)异丙托溴鞍和长效抗胆碱药物(long-acting 物按需使用。长期单独使用LABA有增加哮喘死 muscarinic antagonist,LAMA)噻托溴铵，具有一定 亡的风险，不推荐长期单独使用LABA治疗（证据 的支气管舒张作用，但较B,受体激动剂弱，起效也 等级A) 较慢。抗胆碱药物可通过气雾剂、干粉剂和雾化 3.ICS+LABA复合制剂：ICS+LABA具有协同 液给药。本品与B,受体激动剂联合应用具有互补 的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量 作用。雾化吸人SAMA异丙托溴铵与SABA沙丁胺 ICS的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量 醇复合制剂是治疗哮喘急性发作的常用药物。哮 ICs的不良反应，尤其适 中至重度慢性持续。 端治疗方案 的第4级 和第5级患者在吸人1CS 瑞患者的长期治了（证据等级A),低剂量ICS+福 LABA治了基础上可以联合使用吸入LAMA。妊娠 莫特罗复合制剂可作为按需使用药物，包括用于预 早期、患有青光眼、前列腺肥大的患者应慎用此类 防运动性哮喘 目前在我国临床上应用的1CS 药物 LABA复合制剂有不同规格的丙酸氟替卡松-沙 新近上市的ICS+LABA+LAMA 三联复合制剂 特罗干粉剂、布地奈德-福莫特罗干粉剂、丙酸倍 糠酸氟替卡松维兰特罗乌美溴铵干粉剂、布地奈 米松福莫特罗气雾剂和糠酸氟替卡松-维兰特罗 德福草特罗格隆浪铵气零剂都是在ICS+LABA 干铅剂等 复合制剂基础上再加上LAMA,重度哮喘患者使用 4.白三烯调节剂：包括白三烯受体拮抗剂 吸入的三联复合制剂更为方便 (LTRA)和5-脂氧合酶抑制剂，是ICS之外可单独应 7.甲磺司特：是一种选择性Th2细胞因子抑制 用的长期控制性药物之一，可作为轻度哮嘴的替代 剂，可抑制L-4.L-5的产生和gE的合成，减少嗜 治疗药物和中重度哮嘴的联合用药。在我国主要 酸粒细胞浸润，减轻气道高反应性。该药为口服制 使用LTRA。LTRA可减轻哮喘症 、改善肺功能 剂，安全性好，适用于过敏性哮瑞患者的治疗 减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA 8.生物把向药物：已经上市的治疗哮喘的生物 服用方便，尤其适用于伴有过做性鼻炎、阿司匹林 靶向药物包括抗IgE单克隆抗体、抗L-5单克隆抗 哮嘴、运动性哮嘴患者的治疗，该药物在我国临 体，抗5受体单克降抗体和抗4受体单克隆抗 床应用已有20多年，总体是安全，有效的。但是 体，这些药物主要用于重度哮嘴患者的治疗（详 近美国FDA发出警示，使用白三烯受体拮抗剂时 重度哮喘章节)。 要注意出现精神定状的不良反应 9.过墩原特异性免疫疗法(allerge 5.茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿 ,AT):通过皮下注射常见吸入过敏 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有 原（如尘螨、豚草等）提取液，可减轻哮喘症状和降 定的抗炎作用。研究结果显示，茶碱的代谢有利 低气道高反应性，适用于过橄原明确，且在严格 族差异性，中国人与美国人相比，血浆药物分布浓 的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患 度高，总清除率低。因此，中国人给予较小剂量的 者，具体使用方法详见中国过敏性哮喘诊治指 茶碱即可起到治疗作用。国内研究结果证实，小 南。AT存在过敏反应的风险，应在医师指导

中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后 15~30 min起效，疗效维持4~8 h不等。使用虽较方 便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时 明显。缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达 8~12 h，特布他林的前体药班布特罗作用时间可维 持 24 h，可减少用药次数，适用于有夜间哮喘症状 患者的治疗。③注射给药：虽然平喘作用较为迅 速，但因全身不良反应的发生率较高，不推荐使用。 （2）LABA：LABA 舒张支气管平滑肌的作用可维持 12 h 以上。目前在我国临床使用的吸入型 LABA 主要有沙美特罗和福莫特罗，以及超长效的茚达特 罗、维兰特罗及奥达特罗等，可通过气雾剂、干粉剂 等装置给药。福莫特罗起效最快，也可作为缓解药 物按需使用。长期单独使用 LABA 有增加哮喘死 亡的风险，不推荐长期单独使用 LABA 治疗（证据 等级A）［34］ 。 3. ICS+LABA 复合制剂：ICS+LABA 具有协同 的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量 ICS 的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量 ICS的不良反应，尤其适合于中至重度慢性持续哮 喘患者的长期治疗（证据等级A）［35］ ，低剂量ICS+福 莫特罗复合制剂可作为按需使用药物，包括用于预 防运动性哮喘［36］ 。目前在我国临床上应用的 ICS+ LABA 复合制剂有不同规格的丙酸氟替卡松‑沙美 特罗干粉剂、布地奈德‑福莫特罗干粉剂、丙酸倍氯 米松‑福莫特罗气雾剂和糠酸氟替卡松‑维兰特罗 干粉剂等。 4. 白三烯调节剂：包括白三烯受体拮抗剂 （LTRA）和5‑脂氧合酶抑制剂，是ICS之外可单独应 用的长期控制性药物之一，可作为轻度哮喘的替代 治疗药物和中重度哮喘的联合用药。在我国主要 使用 LTRA。LTRA 可减轻哮喘症状、改善肺功能、 减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如 ICS。LTRA 服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林 哮喘、运动性哮喘患者的治疗［37］ ，该药物在我国临 床应用已有20多年，总体是安全、有效的。但是最 近美国 FDA 发出警示，使用白三烯受体拮抗剂时 要注意出现精神症状的不良反应。 5. 茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一 定的抗炎作用［38］ 。研究结果显示，茶碱的代谢有种 族差异性，中国人与美国人相比，血浆药物分布浓 度高，总清除率低。因此，中国人给予较小剂量的 茶碱即可起到治疗作用［39］ 。国内研究结果证实，小 剂量茶碱联合激素治疗哮喘的作用与较高剂量激 素疗法具有同等疗效，对下丘脑‑垂体‑肾上腺的抑 制作用则较高剂量激素疗法弱（证据等级 C）［40‑41］ 。 对吸入 ICS 或 ICS+LABA 仍未控制的哮喘患者，可 加用缓释茶碱维持治疗［42‑43］ 。 由于茶碱价格低廉，在我国广泛使用。茶碱的 不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿 等，茶碱使用后血药浓度的个体差异大。多索茶碱 的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。双羟丙茶碱 的作用较弱，不良反应较少。 6. 抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物，如短效抗 胆 碱 药 物 （short‑acting muscarinic antagonist， SAMA）异丙托溴铵和长效抗胆碱药物（long‑acting muscarinic antagonist，LAMA）噻托溴铵，具有一定 的支气管舒张作用，但较 β2受体激动剂弱，起效也 较慢。抗胆碱药物可通过气雾剂、干粉剂和雾化溶 液给药。本品与 β2受体激动剂联合应用具有互补 作用。雾化吸入SAMA异丙托溴铵与SABA沙丁胺 醇复合制剂是治疗哮喘急性发作的常用药物。哮 喘治疗方案中的第 4 级和第 5 级患者在吸入 ICS+ LABA治疗基础上可以联合使用吸入LAMA。妊娠 早期、患有青光眼、前列腺肥大的患者应慎用此类 药物。 新近上市的 ICS+LABA+LAMA 三联复合制剂 糠酸氟替卡松‑维兰特罗‑乌美溴铵干粉剂、布地奈 德‑福莫特罗‑格隆溴铵气雾剂，都是在 ICS+LABA 复合制剂基础上再加上LAMA，重度哮喘患者使用 吸入的三联复合制剂更为方便。 7. 甲磺司特：是一种选择性Th2细胞因子抑制 剂，可抑制 IL‑4、IL‑5 的产生和 IgE 的合成，减少嗜 酸粒细胞浸润，减轻气道高反应性。该药为口服制 剂，安全性好，适用于过敏性哮喘患者的治疗［44］ 。 8. 生物靶向药物：已经上市的治疗哮喘的生物 靶向药物包括抗 IgE 单克隆抗体、抗 IL‑5单克隆抗 体、抗IL‑5受体单克隆抗体和抗IL‑4受体单克隆抗 体，这些药物主要用于重度哮喘患者的治疗（详见 重度哮喘章节）。 9. 过敏原特异性免疫疗法（allergen specific immune therapy，AIT）：通过皮下注射常见吸入过敏 原（如尘螨、豚草等）提取液，可减轻哮喘症状和降 低气道高反应性［45］ ，适用于过敏原明确，且在严格 的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患 者［46］ ，具体使用方法详见中国过敏性哮喘诊治指 南［30］ 。AIT存在过敏反应的风险，应在医师指导下 · 1030 ·

中华结核和呼吸杂志2020年2月第43卷第12期Chin JTuber Respir Di.December2020.VaL43.Na.12 1031 讲行。舌下给药较皮下注射方便，村敏反应发生率 (每月少于2次，每次持续数小时).没有夜间症状 低，伯甘长期疗效尚待进一北哈（证据 无急性发作风险，肺功能正常的患者。(1)推荐治疗 级A)。 方案：按需低剂量1CS+福莫特罗吸入剂：(2)其他 10.其他治疗哮端药物，第一代抗组胺药粉 治疗方案：吸入低剂量ICS和按需吸入SABA(证据 (H,受体拮抗剂)如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁 级别B):(3)不推荐：吸入抗胆碱能药物（如异 特非那丁，其他口服抗变态反应药物如曲尼司特 丙托溴铵)，口服SABA或短效茶碱，这些药物也能 (tranilast)、瑞吡司特(repirinast)等，抗组胺药物在 缓解隧喘定状，但起效慢，口服SABA和茶碱有不 哮喘治疗中作用按弱主要用干伴有变应性鼻炎的 良反应。快速起效的LABA.如福草特罗能够和 哮喘患者，不建议长期使用抗组胺药物 样迅速缓解哮喘症状 (四)制订治疗方案 如症状超出上述程度，存在任何急性发作的危 一日确立了哮喘的诊断，尽早开始规律的控制 险因素（如FEV.<80%而计值或个人最佳值）或可 治疗对于取得最佳的疗效至关重要。对于成人 年有哮瑞急性发作病史，均需要每天规律使用 瑞患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适 控制性药物。 的级别，或在两相邻级别之间的律议选择高的级 2.第2级治疗：低剂量控制性药物加按需使用 别，以保证初始治疗的成功率（表7）。 缓解药物。(1)推荐治疗方案：低剂量1CS加按需使 GINA目前推荐所有成年和青少年哮嘴患者拉 用缓解药物。低剂量CS+福莫特罗按需使用可以 受包含1CS的控制治疗，以降低重度急性发作的风 作为第2级哮瑞治疗的首选方案之一0（证据级 险，ICS可以作为每日常规用药，在轻度哮喘患者中 别A),运动性哮喘患者也可在运动前加用：(2)其 可采用I1CS+福莫特罗按需给药。 他治疗方案：LTRA可用于不能够或不愿意接受 整个哮喘治疗过程中需要连续对鬼者进行评 CS治疗对ICS不良反应不能耐受，或合并过嫩性 估调整并观察治疗反应。控制性药物的升降级 鼻炎 咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以及 按照阶梯式方案选择。哮喘控制维持至少3个月 药物诱发的哮喘初始治宁.（证据等级B),但其 以上可以考虑降级治疗，以找到维持哮瑞控制的最 作用比ICS弱（证据等级A)。对于单纯的委节性 低有效治疗级别 哮喘（如对花粉过敏），可在症状出现时立即开始 1.第1级治疗：仅限用于偶有短暂的白天症状 ICS治疗，持续到花粉季节结束后4周。 表7初始哮喘治疗：成人和青少年的推荐选择 所有串著 不推装仅用9A非A治疗（而于》 婷端症状不顿紧，少于每月2次 每月2次或2次以上症状或需要缓解药物 剂量 证 吸入器（证据B)。如果缓解药物使用 是ABA, 时者使用挖制药物的依从性 大被无子高圆或次以上因峰防 初始哮喘表现件严重未控制的畔偏，或作急性发作 在开始初始控制药物治疗之前 在开始初始控制药物治疗之后 维持良好控制达个月以上然降级治

中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 进行。舌下给药较皮下注射方便，过敏反应发生率 低 ，但 其 长 期 疗 效 尚 待 进 一 步 验 证［47］ （证 据 等 级A）。 10. 其他治疗哮喘药物：第二代抗组胺药物 （H1受体拮抗剂）如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、 特非那丁，其他口服抗变态反应药物如曲尼司特 （tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等，抗组胺药物在 哮喘治疗中作用较弱，主要用于伴有变应性鼻炎的 哮喘患者，不建议长期使用抗组胺药物。 （四）制订治疗方案 一旦确立了哮喘的诊断，尽早开始规律的控制 治疗对于取得最佳的疗效至关重要。对于成人哮 喘患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适 的级别，或在两相邻级别之间的建议选择高的级 别，以保证初始治疗的成功率（表7）。 GINA目前推荐所有成年和青少年哮喘患者接 受包含 ICS的控制治疗，以降低重度急性发作的风 险，ICS可以作为每日常规用药，在轻度哮喘患者中 可采用ICS+福莫特罗按需给药。 整个哮喘治疗过程中需要连续对患者进行评 估、调整并观察治疗反应。控制性药物的升降级应 按照阶梯式方案选择。哮喘控制维持至少 3 个月 以上可以考虑降级治疗，以找到维持哮喘控制的最 低有效治疗级别。 1. 第1级治疗：仅限用于偶有短暂的白天症状 （每月少于2次，每次持续数小时），没有夜间症状， 无急性发作风险，肺功能正常的患者。（1）推荐治疗 方案：按需低剂量 ICS+福莫特罗吸入剂；（2）其他 治疗方案：吸入低剂量ICS和按需吸入SABA（证据 级别 B）［48‑49］ ；（3）不推荐：吸入抗胆碱能药物（如异 丙托溴铵）、口服 SABA或短效茶碱，这些药物也能 缓解哮喘症状，但起效慢，口服 SABA 和茶碱有不 良反应。快速起效的 LABA，如福莫特罗能够和 SABA一样迅速缓解哮喘症状。 如症状超出上述程度，存在任何急性发作的危 险因素（如 FEV1<80% 预计值或个人最佳值）或过 去一年有哮喘急性发作病史，均需要每天规律使用 控制性药物。 2. 第2级治疗：低剂量控制性药物加按需使用 缓解药物。（1）推荐治疗方案：低剂量 ICS加按需使 用缓解药物。低剂量 ICS+福莫特罗按需使用可以 作为第 2 级哮喘治疗的首选方案之一［50‑51］ （证据级 别 A），运动性哮喘患者也可在运动前加用；（2）其 他治疗方案：LTRA 可用于不能够或不愿意接受 ICS治疗、对ICS不良反应不能耐受，或合并过敏性 鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以及 药物诱发的哮喘初始治疗［37，52］ （证据等级 B），但其 作用比ICS弱［53（］ 证据等级A）。对于单纯的季节性 哮喘（如对花粉过敏），可在症状出现时立即开始 ICS治疗，持续到花粉季节结束后4周。 表7 初始哮喘治疗：成人和青少年的推荐选择 存在症状 所有患者 哮喘症状不频繁，少于每月2次 每月2次或2次以上哮喘症状或需要缓解药物 大多数日子有哮喘症状；或每周1次或1次以上因哮喘 觉醒，尤其是存在任何危险因素时 初始哮喘表现伴严重未控制的哮喘，或伴急性发作 在开始初始控制药物治疗之前 若可能，记录哮喘诊断证据 记录患者症状控制水平和风险因素，包括肺功能 考虑影响治疗方案选择的因素 确保患者正确使用吸入器 计划随访预约 在开始初始控制药物治疗之后 在2~3个月后或更早，评估患者治疗反应 维持良好控制达3个月以上，可考虑降级治疗 首选初始治疗 不推荐仅用SABA治疗（而无ICS） 1. 按需低剂量ICS+福莫特罗（证据B） 2. 其他选择包括使用SABA时同时使用ICS，联合使用或单独使用吸入器（证据B） 1. 低剂量ICS，且按需使用SABA（证据A），或按需低剂量ICS+福莫特罗（证据A） 2. 其他选择包括LTRA（疗效低于ICS，证据A） 3. 使用SABA同时使用ICS，用联合或单独的吸入器（证据B）。如果缓解药物使用 的是SABA，需评估患者使用控制药物的依从性 1. 低剂量ICS+LABA作为维持治疗，ICS+福莫特罗 2. 按需使用SABA为缓解治疗（证据A），同时联合ICS 3. 中剂量ICS及按需SABA（证据A） 1. 短期口服糖皮质激素及开始规律使用控制药物治疗 2.采用高剂量ICS（证据A）或中剂量ICS+LABA（证据D） · 1031 ·

1032 中华钻核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期 Chin J Tubere Respir Dis,Deeember 2020.Vol 43.No.12 3.第3级治疗：(1)推荐治疗方案：低剂量ICS 的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低 LABA复合制剂作为维持治疗。低剂量ICS+福莫 气道高反应性。对于第4级或以上治疗仍未控制 特罗按需治疗成SABA按需治疗。糖替卡 的晓喘是一种以洗择的方法]（证据等级B) 松维兰特罗可以1次吸人给药。 在相同剂量的 其长期疗效尚待观察：(5)加用阿奇霉素：（每周 ICS基础上联合LABA,能够更有效地控制症状、改 3次，超适应证使用)，在中高剂量ICS+LABA治疗 善肺功能、减少急性发作的风险（证据等级A) 下仍有持续哮喘症状的患者，口服阿奇霉素治疗 由我国学者发起的在亚洲数个国家开展的一项多 减少哮喘的急性发作和改善患者生活质量（证据级 中心临床试验也得到类似的结果（证据等级C) 别B)。但要注意药物的不良反应，如常见的 (2)其他治疗方案：增加ICS至中等剂量，但疗效不 泻、O-T间期延长、听力下降等。在开始治疗之前 如联合LABA[4.](证据等级A)或低剂景1CS联合 有必要进行痰液检查以排除非典型结核分枝杆菌 LTRA5(证据等级A)或缓释茶碱（证据等级B) 感染，阿奇霉素治疗也可能增加个体和群体的致病 或甲磺司特 菌耐药几常，使用时需权衡利弊；(6)附加低 4.第4级治疗：(1)推荐治疗方案：中等剂量 服糖皮质激素(OCS):口服泼尼松≤10mgd或其他 ICS+LABA维持治疗：(2)其他治疗方案：高剂量 等效剂量。对部分重度哮瑞有效，但有时出现不良 1CS加吸入噻托溴铵，在6岁以上哮喘患者，联合噻 反应]（证据等级D)。对预期使用招3个月的电 托溴铵软雾剂吸人治 ,可以改善肺功能（证据级 者需要预防骨质疏松。 哮喘的分级治疗方案总结 别A)和延长需要口服激素治疗的急性发作出玩 见表5 时间（证据级别B)®。如果采用中等剂量1CS (五)调救治字方案 LABA控制不佳，可以考虑增加一种控制性药物 老治疗方案的调整苦路主要想据状 如LTRA,缓释茶碱（正据等级B)、甲磺司特 制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受损的程 剂量ICS+LABA,增加ICS剂量获益有根，而不良反 度和哮嘴急性发作史)等，按照哮喘阶佛式治疗 应显著增加（证据等级A)。 案进行升级或降级调整.以获得良好的定状控制并 5第5级，推讲行临床利评估和附加 减少急性发作的风险。各治疗级别方案中都应该 药物治疗 采用第4级治 ,且吸入技术正确， 按需使用缓解药物以迅速缓减症状，规律使用控制 从性良好，而仍有持续哮瑞症状或有急性发作的惠 药物以维持症状的控制。多数患者数天内症状 著需题转诊到逢专科按重府哮喘外理。第5级 到缓解但完会控制往往需要34个月而重定多 喘和长期没有得到有效治疗者通常需更长时间 治疗方案的实施过程是由患者哮喘控制 水平 (1)抗胆碱能药物：能够进一步提高肺功能，改善哮 所驱动的一个循环，必须进行持续性的监测和评付 瑞按制[（证据等级B):(2)抗IE单克隆抗体治 (图1)来调整治疗方案以维持哮喘控制，并逐步确 疗：抗1gE单克降抗体推荐用于第4级治疗仍不能 定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，保证治疗的 控制的重度过敏性哮喘（证据等级A);(3)生物 安全性，降低医疗成本。需要对哮喘患者定期进 标志物指导的治学：对使用大剂量ICS或ICS 评估，随访频率取决于初始治疗级别、治疗的反应 LABA仍有症状持续、急性发作频繁的患者，可根 性和患者自我管理能力。通常起始治疗后每2 据诱导痰和外周血嗜酸粒细胞检查调整治疗，判断 4周需复诊，以后每1-3个月随访1次，定期指导患 是否为嗜酸粒细胞增高的哮嘴，可选用抗L5单 者正确掌握药物吸入技术有助于哮喘控制（证据 降抗体、或抗L5受体单克降抗体、或抗L4受体 导级C) 单克隆抗体治疗，这一治疗策略可减少哮嘴急性发 1.升级治疗：当目前级别的治疗方案不能控制 作和降低C的剂（证据级别A)【。FeNO与璃 哮喘[症状持续和（或）发生急性发作]，应给予升级 酸粒细胞气道炎症关系密切，部分研究结果表明 治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制 根据FNO检查结果调整治疗能够降低哮瑞急性 为止。 升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘摇 作的风险1（证据等级A).但仍需要事多临床试验 制的因素：(1)药物吸入方法不正确：(2)依从性差： 的验证：(4)支气管热成形术：是经支气管镜射频消 (3)持续暴露于触发因素（如变应原、烟草、空气污 融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可以减少哮喘患者 染B受体阻断剂或非甾体类抗炎药等)：(4)存

中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 3. 第3级治疗：（1）推荐治疗方案：低剂量ICS+ LABA 复合制剂作为维持治疗。低剂量 ICS+福莫 特罗按需治疗或 SABA 按需治疗。糠酸氟替卡 松‑维兰特罗可以 1 次/d 吸入给药。在相同剂量的 ICS基础上联合 LABA，能够更有效地控制症状、改 善肺功能、减少急性发作的风险［54］ （证据等级 A）。 由我国学者发起的在亚洲数个国家开展的一项多 中心临床试验也得到类似的结果［55］ （证据等级C）。 （2）其他治疗方案：增加 ICS至中等剂量，但疗效不 如联合LABA［54，56（］ 证据等级A），或低剂量ICS联合 LTRA［57］ （证据等级 A）或缓释茶碱［58］ （证据等级 B） 或甲磺司特。 4. 第 4 级治疗：（1）推荐治疗方案：中等剂量 ICS+LABA 维持治疗；（2）其他治疗方案：高剂量 ICS加吸入噻托溴铵，在6岁以上哮喘患者，联合噻 托溴铵软雾剂吸入治疗，可以改善肺功能（证据级 别A）［59］ 和延长需要口服激素治疗的急性发作出现 时间（证据级别 B）［60］。如果采用中等剂量 ICS+ LABA 控制不佳，可以考虑增加一种控制性药物， 如LTRA、缓释茶碱［61（］ 证据等级B）、甲磺司特。高 剂量ICS+LABA，增加ICS剂量获益有限，而不良反 应显著增加［62‑63（］ 证据等级A）。 5. 第5级：推荐进行临床表型评估和考虑附加 药物治疗。采用第 4 级治疗，且吸入技术正确，依 从性良好，而仍有持续哮喘症状或有急性发作的患 者，需要转诊到哮喘专科按重度哮喘处理。第5级 治疗考虑采用的选择，推荐治疗方案：高剂量 ICS+ LABA，根据哮喘临床表型评估再附加药物治疗： （1）抗胆碱能药物：能够进一步提高肺功能，改善哮 喘控制［64］ （证据等级 B）；（2）抗 IgE 单克隆抗体治 疗：抗 IgE 单克隆抗体推荐用于第 4 级治疗仍不能 控制的重度过敏性哮喘（证据等级 A）［65］ ；（3）生物 标志物指导的治疗：对使用大剂量 ICS 或 ICS+ LABA 仍有症状持续、急性发作频繁的患者，可根 据诱导痰和外周血嗜酸粒细胞检查调整治疗，判断 是否为嗜酸粒细胞增高的哮喘，可选用抗IL‑5单克 隆抗体、或抗 IL‑5 受体单克隆抗体、或抗 IL‑4 受体 单克隆抗体治疗，这一治疗策略可减少哮喘急性发 作和降低 ICS 的剂量（证据级别 A）［66］ 。FeNO 与嗜 酸粒细胞气道炎症关系密切，部分研究结果表明， 根据FeNO检查结果调整治疗能够降低哮喘急性发 作的风险［67（］ 证据等级A），但仍需要更多临床试验 的验证；（4）支气管热成形术：是经支气管镜射频消 融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可以减少哮喘患者 的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低 气道高反应性。对于第 4 级或以上治疗仍未控制 的哮喘是一种可以选择的方法［68‑69］ （证据等级 B）， 其长期疗效尚待观察；（5）加用阿奇霉素：（每周 3 次，超适应证使用），在中高剂量 ICS+LABA 治疗 下仍有持续哮喘症状的患者，口服阿奇霉素治疗可 减少哮喘的急性发作和改善患者生活质量（证据级 别B）［70‑71］ 。但要注意药物的不良反应，如常见的腹 泻、Q‑T间期延长、听力下降等。在开始治疗之前， 有必要进行痰液检查以排除非典型结核分枝杆菌 感染，阿奇霉素治疗也可能增加个体和群体的致病 菌耐药几率，使用时需权衡利弊；（6）附加低剂量口 服糖皮质激素（OCS）：口服泼尼松≤10 mg/d 或其他 等效剂量。对部分重度哮喘有效，但有时出现不良 反应［20（］ 证据等级D）。对预期使用超过3个月的患 者需要预防骨质疏松。哮喘的分级治疗方案总结 见表5。 （五）调整治疗方案 哮喘治疗方案的调整策略主要是根据症状控 制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受损的程 度和哮喘急性发作史）等，按照哮喘阶梯式治疗方 案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并 减少急性发作的风险。各治疗级别方案中都应该 按需使用缓解药物以迅速缓减症状，规律使用控制 药物以维持症状的控制。多数患者数天内症状得 到缓解，但完全控制往往需要 3~4 个月，而重症哮 喘和长期没有得到有效治疗者通常需更长时间。 治疗方案的实施过程是由患者哮喘控制水平 所驱动的一个循环，必须进行持续性的监测和评估 （图 1）来调整治疗方案以维持哮喘控制，并逐步确 定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，保证治疗的 安全性，降低医疗成本。需要对哮喘患者定期进行 评估，随访频率取决于初始治疗级别、治疗的反应 性和患者自我管理能力。通常起始治疗后每 2~ 4周需复诊，以后每 1~3个月随访 1次，定期指导患 者正确掌握药物吸入技术有助于哮喘控制［72（］ 证据 等级C）。 1. 升级治疗：当目前级别的治疗方案不能控制 哮喘［症状持续和（或）发生急性发作］，应给予升级 治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制 为止。升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘控 制的因素：（1）药物吸入方法不正确；（2）依从性差； （3）持续暴露于触发因素（如变应原、烟草、空气污 染、β 受体阻断剂或非甾体类抗炎药等）；（4）存在 · 1032 ·