案例3: 问卷编号 重庆市孤残儿童社会接纳程度调查问卷 尊敬的女士、先生: 您好! 十分感谢您能参加本次关于“孤残儿童的社会接纳程度”的调查!通过此次调查我们希 望能了解您对孤残儿童以及孤残儿童抚养工作的一些想法和态度。请您根据自己的实际情况」 和真实想法做出回答,我们会对您的情况保密。 我们这次调查不用您填写姓名,您所有的回答都只用于统计分析:而且您的回答也没有 对与错之分,因此,请您不必有任何顾虑。每页右边的横线是供计算机编码用的,请您不要 填写。您的回答将代表众多和您一样的重庆居民的看法,并将对我市孤残儿童抚养工作提供 有益的帮助。我们在此对您表示衷心的感谢! 祝您和您的家人身体健康,生活幸福! 重庆市孤残儿童社会接纳程度社会调查研究课题组 二OO六年十月十五日 填答说明:请根据您的实际情况,在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的答案 打“√”,或在中填写有关内容。有特殊说明的题,请根据题后的说明作答。 个人及家庭基本情况 1、您的性别: 1男2女 2、您出生于哪一年 3、您的文化程度 1小学及以下2初中3高中或中专4大专5本科6硕士7博士 4、您的职业属于下列哪一类 1公务员2企业负责人3事业单位负责人4专业技术人员 5企事业单位一般工作人员6个体户7自由职业者(个体户除外) 8离、退休人员9其它职业(请注明) 5、您的婚姻状况 1未婚2已婚3离婚4丧偶 6、您家住在一起的有几个人: 个 7、您全家(住在一起的)一个月的总收入大约是多少元 1.500元以下 2.500-1000 3.1000-15004.1500-2000
案例 3： 问卷编号 重庆市孤残儿童社会接纳程度调查问卷 尊敬的女士、先生： 您好！ 十分感谢您能参加本次关于“孤残儿童的社会接纳程度”的调查！通过此次调查我们希 望能了解您对孤残儿童以及孤残儿童抚养工作的一些想法和态度。请您根据自己的实际情况 和真实想法做出回答，我们会对您的情况保密。 我们这次调查不用您填写姓名，您所有的回答都只用于统计分析；而且您的回答也没有 对与错之分，因此，请您不必有任何顾虑。每页右边的横线是供计算机编码用的，请您不要 填写。您的回答将代表众多和您一样的重庆居民的看法，并将对我市孤残儿童抚养工作提供 有益的帮助。我们在此对您表示衷心的感谢！ 祝您和您的家人身体健康，生活幸福！ 重庆市孤残儿童社会接纳程度社会调查研究课题组 二○○六年十月十五日 填答说明：请根据您的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的答案 打“√”，或在_____中填写有关内容。有特殊说明的题，请根据题后的说明作答。 一、个人及家庭基本情况 1、您的性别： 1 男 2 女 2、您出生于哪一年：__________年 3、您的文化程度 1 小学及以下 2 初中 3 高中或中专 4 大专 5 本科 6 硕士 7 博士 4、您的职业属于下列哪一类 1 公务员 2 企业负责人 3 事业单位负责人 4 专业技术人员 5 企事业单位一般工作人员 6 个体户 7 自由职业者（个体户除外） 8 离、退休人员 9 其它职业（请注明）__________ 5、您的婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 离婚 4 丧偶 6、您家住在一起的有几个人：_________个 7、您全家（住在一起的）一个月的总收入大约是多少元 1.500 元以下 2.500—1000 3.1000—1500 4.1500—2000
5.2000-2500 6.2500-3000 7.3000元以上 您家的住房条件怎么样? 1一室一厅2两室一厅(或两厅)3三室一厅(或两厅) 4四室一厅(或两厅)5平房6其他房子 对儿童福利院的孤儿和残疾儿童的看法 9、您以前接触过儿童福利院的孤儿和残疾儿童没有? 1有2没有 10、您对儿童福利院里的孤儿或残疾儿童的印象怎么样? 1好2不好3不好说4不知道 11、您想象中的儿童福利院的儿童是什么样子的?(此题可多选) 1天真,活泼,可爱2可怜3讨厌4不讲卫生5有礼貌 不礼貌7诚实8狡猾9顽皮10世故1不知道 12其他(请注明) 12、您认为儿童福利院的孤儿和残疾儿童在抚养上 1能满足基本生存需要就行了 2应接受教育 3应和其他有父母的孩子一样享受童年的各种乐趣4其他(请注明) 三、对孤残儿童家庭寄养的看法 13、您认为儿童福利院的健康孤儿是留在儿童福利院抚养还是由国家出抚养费,寄放到居民 家中抚养好一些? 1留在儿童福利院抚养好一些 2由国家出抚养费,寄放到居民家中抚养好一些 3两者差不多4说不清 14、您认为儿童福利院的残疾儿童是留在儿童福利院抚养还是由国家出抚养费,寄放到居民 家中抚养好一些? 1留在儿童福利院抚养好一些 2由国家出抚养费,寄放到居民家中抚养好一些 3两者差不多 4说不清 四、影响家庭寄养的因素 15、您认为把儿童福利院的孤儿或残疾儿童接到居民家中来抚养,会对居民家庭产生哪些方 面的影响?(此题可多选)
5.2000—2500 6.2500—3000 7.3000 元以上 8、您家的住房条件怎么样？ 1 一室一厅 2 两室一厅（或两厅） 3 三室一厅（或两厅） 4 四室一厅（或两厅） 5 平房 6 其他房子 二、对儿童福利院的孤儿和残疾儿童的看法 9、您以前接触过儿童福利院的孤儿和残疾儿童没有？ 1 有 2 没有 10、您对儿童福利院里的孤儿或残疾儿童的印象怎么样？ 1 好 2 不好 3 不好说 4 不知道 11、您想象中的儿童福利院的儿童是什么样子的？（此题可多选） 1 天真，活泼，可爱 2 可怜 3 讨厌 4 不讲卫生 5 有礼貌 6 不礼貌 7 诚实 8 狡猾 9 顽皮 10 世故 11 不知道 12 其他（请注明） 12、您认为儿童福利院的孤儿和残疾儿童在抚养上 1 能满足基本生存需要就行了 2 应接受教育 3 应和其他有父母的孩子一样享受童年的各种乐趣 4 其他（请注明） 三、对孤残儿童家庭寄养的看法 13、您认为儿童福利院的健康孤儿是留在儿童福利院抚养还是由国家出抚养费，寄放到居民 家中抚养好一些？ 1 留在儿童福利院抚养好一些 2 由国家出抚养费，寄放到居民家中抚养好一些 3 两者差不多 4 说不清 14、您认为儿童福利院的残疾儿童是留在儿童福利院抚养还是由国家出抚养费，寄放到居民 家中抚养好一些？ 1 留在儿童福利院抚养好一些 2 由国家出抚养费，寄放到居民家中抚养好一些 3 两者差不多 4 说不清 四、影响家庭寄养的因素 15、您认为把儿童福利院的孤儿或残疾儿童接到居民家中来抚养，会对居民家庭产生哪些方 面的影响？（此题可多选）
1活跃家庭气氛,增加家庭乐趣2增加家庭负担 3增加家庭收入 4提高家庭生活水平 5能寄托自己及家人的爱心 6会对自家独生子女的成长有利 7可以弥补自家没有孩子的不足8降低家庭生活水平 9改善家庭成员关系 10引起家庭矛盾 11引起邻里矛盾 12其他(请注明) 16、如果您的邻居家接收了一个儿童福利院的没有残疾的孤儿到家里抚养(抚养费由国家 出),您会怎样看待邻居家的这一行为? 1非常同意2同意3无所谓4不同意5很不同意 17、如果您的邻居家接收了一个儿童福利院的盲、聋哑或肢体残疾的儿童到家里抚养(抚养 费由国家出),您会怎样看待邻居家的这一行为? 1非常同意2同意3无所谓4不同意5很不同意 18、如果您的邻居家接收了一个儿童福利院的弱智儿童或有精神残疾的儿童到家里抚养(抚 养费由国家出),您会怎样看待邻居家的这一行为? 1非常同意2同意3无所谓4不同意5很不同意 19、如果您的邻居家因事不能照看领回的健康孤儿,您愿意替他或她照看吗? 愿意(如果有时间的话)2不愿意 3其他(如:没时间:有困难,如不知道怎么照看孩子等) 20、如果您的邻居家因事不能照看领回的残疾儿童,您愿意替他或她照看吗? 1愿意(如果有时间的话)2不愿意 3其他(如:没时间:有困难,如不知道怎么照看孩子等) 21、您能接受残疾儿童寄在您家抚养吗? 1愿意(请直接回答第25题) 2不愿意 3说不清(请直接回答第23题) 22、您不愿意,原因是:(此题可多选) 1不喜欢(讨厌)孤残儿童2没有时间3没有精力 4经济原因 怕添麻烦6住房考虑条件限制 7不知道怎么教育残疾儿童8家人不支持9其他(请注明) 23、您能接受健康孤儿寄在您家抚养吗? 1愿意 (请直接回答第26题)
1 活跃家庭气氛，增加家庭乐趣 2 增加家庭负担 3 增加家庭收入 4 提高家庭生活水平 5 能寄托自己及家人的爱心 6 会对自家独生子女的成长有利 7 可以弥补自家没有孩子的不足 8 降低家庭生活水平 9 改善家庭成员关系 10 引起家庭矛盾 11 引起邻里矛盾 12 其他（请注明） 16、如果您的邻居家接收了一个儿童福利院的没有残疾的孤儿到家里抚养（抚养费由国家 出），您会怎样看待邻居家的这一行为？ 1 非常同意 2 同意 3 无所谓 4 不同意 5 很不同意 17、如果您的邻居家接收了一个儿童福利院的盲、聋哑或肢体残疾的儿童到家里抚养（抚养 费由国家出），您会怎样看待邻居家的这一行为？ 1 非常同意 2 同意 3 无所谓 4 不同意 5 很不同意 18、如果您的邻居家接收了一个儿童福利院的弱智儿童或有精神残疾的儿童到家里抚养（抚 养费由国家出），您会怎样看待邻居家的这一行为？ 1 非常同意 2 同意 3 无所谓 4 不同意 5 很不同意 19、如果您的邻居家因事不能照看领回的健康孤儿，您愿意替他或她照看吗？ 1 愿意（如果有时间的话） 2 不愿意 3 其他（如：没时间；有困难，如不知道怎么照看孩子等） 20、如果您的邻居家因事不能照看领回的残疾儿童，您愿意替他或她照看吗？ 1 愿意（如果有时间的话） 2 不愿意 3 其他（如：没时间；有困难，如不知道怎么照看孩子等） 21、 您能接受残疾儿童寄在您家抚养吗？ 1 愿意 （请直接回答第 25 题） 2 不愿意 3 说不清 （请直接回答第 23 题） 22、您不愿意，原因是：（此题可多选） 1 不喜欢（讨厌）孤残儿童 2 没有时间 3 没有精力 4 经济原因 5 怕添麻烦 6 住房考虑条件限制 7 不知道怎么教育残疾儿童 8 家人不支持 9 其他（请注明）__________ 23、您能接受健康孤儿寄在您家抚养吗？ 1 愿意 （请直接回答第 26 题）
2不愿意 (回答完第24题后,结束调查) 3说不清(结束调查) 24、您不愿意,原因是 (此题可多选) 1不喜欢(讨厌)孤残儿童2没有时间3没有精力 4经济原因5怕添麻烦6住房考虑条件限制 7不知道怎么教育孤儿 8家人不支持9其他(请注明) 25、您愿意接收哪一类残疾儿童? 1盲童2聋哑儿童3肢体残疾儿童4弱智儿童 5有精神残疾的儿童 6有多种残疾在身的儿童 26、您愿意接收多大的孩子? 27、您愿意接收男孩还是女孩? 1男孩 2女孩3男孩、女孩都行 28、您在做出接收孤残儿童到家里抚养的决定时会考虑哪些因素?(此题可多选) 1家庭经济状况 2有无国家扶持政策3自家孩子数 4自己的时间和精力5家庭关系 6邻里关系7其他(请注明) 调查到此结束,谢谢您! 调查员 调查时间 审核员: 调查地点 讨论: 1、调查问卷应该包括哪几部分内容? 2、对上述调查问卷进行评
2 不愿意 (回答完第 24 题后，结束调查) 3 说不清 （结束调查） 24、您不愿意，原因是： （此题可多选） 1 不喜欢（讨厌）孤残儿童 2 没有时间 3 没有精力 4 经济原因 5 怕添麻烦 6 住房考虑条件限制 7 不知道怎么教育孤儿 8 家人不支持 9 其他（请注明）__________ 25、您愿意接收哪一类残疾儿童？ 1 盲童 2 聋哑儿童 3 肢体残疾儿童 4 弱智儿童 5 有精神残疾的儿童 6 有多种残疾在身的儿童 26、您愿意接收多大的孩子？_________岁 27、您愿意接收男孩还是女孩？ 1 男孩 2 女孩 3 男孩、女孩都行 28、您在做出接收孤残儿童到家里抚养的决定时会考虑哪些因素？（此题可多选） 1 家庭经济状况 2 有无国家扶持政策 3 自家孩子数 4 自己的时间和精力 5 家庭关系 6 邻里关系 7 其他（请注明） 调查到此结束，谢谢您！ 调查员： 调查时间： 审核员： 调查地点： 讨论： 1、调查问卷应该包括哪几部分内容？ 2、对上述调查问卷进行评价
