第三篇性传播疾病 第二十八章性传播疾病概论 性传播疾病(sexually transmitted disease,.STD)指主要通过性接触、类似性 行为及间接接触传播的一组传染性疾病，不仅可在泌尿生殖器官发生病变，而且还可通 过淋巴系统侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和 器官。STD严重危害患者身心健康，可导致不有症、生殖器畸型或缺损、毁容及特征性 后遗症。 我国传染病防治相关法规规定的STD包括淋病、梅毒、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎 (宫颈炎)、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和艾滋病等八种：而广义STD则 把生殖系统念珠菌病、阴道毛滴虫病、细菌性阴道病、阴虱、疥疮、传染性软疣、乙型 肝炎、阿米巴病和股癣等20多种可通过性接触传播的感染性疾病也列入其中，总称为 新一代STD。 【病因】引起STD的病原微生物及其临床特征见表28-1。 表28-1常见STD的病原徽生物及临床特征 病名 病原微生物 临床主要特征 林病 淋病奈瑟菌 尿道刺激症状、尿道口流脓 梅毒 梅毒螺旋体 一期硬下疳、二期梅毒疹、扁平湿疣、三期树胶肿 尖锐湿疣 人类乳头瘤病毒 乳头状、莱花状赘生物 非淋菌性尿道炎 沙眼衣原体，解脲支原体 轻微尿道炎、急慢性宫预炎 生殖器疱疹 单纯疱疹病毒 外阴簇集性水疱，反复发作 软下疳 杜克雷嗜血杆菌 外生殖器痛性渍疡 性病性淋巴肉芽沙眼衣原体 生殖器初疮、腹股沟综合征 肿 艾滋病 人类免疫缺陷病毒 免疫缺陷、条件致病菌感染、恶性肿瘤 腹股沟肉芽肿 肉芽肿荚膜杆菌 外生殖器、腹股沟肉芽肿 生殖器念珠菌病 念珠菌 女性外阴阴道炎、男性龟头包皮炎 阴道毛滴虫病 阴道毛滴虫 外阴瘙痒、泡沫状脓性分泌物 细菌性阴道炎 加特纳菌、厌氧菌 阴道分泌物增加，白带呈灰色或绿色，鱼腥样臭 阴虱 阴虱 抓痕和血痂、黑褐色阴虱和铁锈色虱卵 疥疮 疥螨 指缝、下腹等部位丘疹、丘疱疹、结节，夜间奇痒 传染性软疣 传染性软疣病虚 半球形丘疹，蜡样光泽，顶有脐凹，可挤出乳酪样物 【流行病学】 (一)流行状况STD是在全世界范围内流行的一组常见的传染病，近20年来逐渐 -1
- 1 - 第三篇 性传播疾病 第二十八章 性传播疾病概论 性传播疾病（sexually transmitted disease，STD）指主要通过性接触、类似性 行为及间接接触传播的一组传染性疾病，不仅可在泌尿生殖器官发生病变，而且还可通 过淋巴系统侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和 器官。STD 严重危害患者身心健康，可导致不育症、生殖器畸型或缺损、毁容及特征性 后遗症。 我国传染病防治相关法规规定的 STD 包括淋病、梅毒、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎 （宫颈炎）、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和艾滋病等八种；而广义 STD 则 把生殖系统念珠菌病、阴道毛滴虫病、细菌性阴道病、阴虱、疥疮、传染性软疣、乙型 肝炎、阿米巴病和股癣等 20 多种可通过性接触传播的感染性疾病也列入其中，总称为 新一代 STD。 【病因】引起 STD 的病原微生物及其临床特征见表 28-1。 表 28-1 常见 STD 的病原微生物及临床特征 病名 病原微生物 临床主要特征 淋病 淋病奈瑟菌 尿道刺激症状、尿道口流脓 梅毒 梅毒螺旋体 一期硬下疳、二期梅毒疹、扁平湿疣、三期树胶肿 尖锐湿疣 人类乳头瘤病毒 乳头状、菜花状赘生物 非淋菌性尿道炎 沙眼衣原体，解脲支原体 轻微尿道炎、急慢性宫颈炎 生殖器疱疹 单纯疱疹病毒 外阴簇集性水疱，反复发作 软下疳 杜克雷嗜血杆菌 外生殖器痛性溃疡 性病性淋巴肉芽 肿 沙眼衣原体 生殖器初疮、腹股沟综合征 艾滋病 人类免疫缺陷病毒 免疫缺陷、条件致病菌感染、恶性肿瘤 腹股沟肉芽肿 肉芽肿荚膜杆菌 外生殖器、腹股沟肉芽肿 生殖器念珠菌病 念珠菌 女性外阴阴道炎、男性龟头包皮炎 阴道毛滴虫病 阴道毛滴虫 外阴瘙痒、泡沫状脓性分泌物 细菌性阴道炎 加特纳菌、厌氧菌 阴道分泌物增加，白带呈灰色或绿色，鱼腥样臭 阴虱 阴虱 抓痕和血痂、黑褐色阴虱和铁锈色虱卵 疥疮 疥螨 指缝、下腹等部位丘疹、丘疱疹、结节，夜间奇痒 传染性软疣 传染性软疣病毒 半球形丘疹，蜡样光泽，顶有脐凹，可挤出乳酪样物 【流行病学】 （一）流行状况 STD 是在全世界范围内流行的一组常见的传染病，近 20 年来逐渐
呈现出流行范围扩大、发病年龄降低、无症状或轻微症状患者增多和耐药菌株数增多的 趋势，已成为全人类必须共同面对的公共健康问题，尤其是艾滋病的全球肆虐，己经给 世界各国，特别是发展中国家和经济落后地区带来了巨大的社会生产力损失。 解放前我国STD流行十分猖獗，除梅毒外，淋病、软下疳和腹股沟肉芽肿等病种也 普遍存在，对人民健康构成严重威胁。解放后在政府部门的努力下，我国SD流行得到 了基本控制。近年来随着国际交往和旅游事业的迅速发展，STD再度复燃。监测数据表 明我国STD的发病率逐年增高，其构成比亦发生变化，淋病、尖锐湿疣、梅毒略有下降， 非淋菌性尿道炎（宫颈炎）、生殖器疱疹呈小幅增长，而艾滋病则大幅增加，目前已进 入快速增长期.2001年STD报告数字首次下降，2001年和2002年分别较上年下降7.38% 和6.17%，其中非淋球菌性尿道炎（宫颈炎）、生殖器疱疹仍在增长，且胎传梅毒、隐 性梅毒大幅增长。在2003年上半年全国重点传染病疫情报告中艾滋病病死率居第2位， 淋病、梅毒发病率分别居第4和第6位。 目前STD广泛流行的原因有性观念变化、卖淫嫖娼及吸毒贩毒等高危行为、流动人 口增加、性教育薄弱、疫情漏报现象严重及性病诊疗市场混乱等。 (二)传播途径STD常见传播途径有： 1.性接触传播同性或异性性交是主要传播方式，占95%以上，其他类似性行为（口 交、肛交、手淫、接吻、触摸等)可增加感染几率。 2.间接接触传播通过接触被污染的衣服、公用物品或共用卫生器具等传染。 3.血液和血液制品传播输入受病原微生物污染的血液或血液制品，以及静脉成瘾 者共用注射器或针头。 4.母婴垂直传播患病的母亲通过胎盘感染胎儿，分娩时胎儿通过产道时感染或通 过母乳喂养感染婴儿 5.医源性传播被污染的医疗器械经体格检查、注射、手术等方式感染他人：医 务人员在医疗操作过程中因防护不严而自身感染。 6.器官移植、人工受精等传播。 【诊断】常用的诊断方法有病原学诊断、临床特征和病征管理流程。 【鉴别诊断】应与生殖器部位非感染性疾病（如白塞病、接触性皮炎、多形红斑 和固定性药疹等)、其他感染性疾病（如包皮龟头炎、急性女阴溃疡、下疳脓皮病和前 庭大腺炎等)、先天异常或理化因素刺激（如皮脂腺异位症、阴茎珍珠状丘疹和女阴假 性湿疣等)及皮肤肿瘤（如鲍温病样丘疹病等）进行鉴别。 2
- 2 - 呈现出流行范围扩大、发病年龄降低、无症状或轻微症状患者增多和耐药菌株数增多的 趋势，已成为全人类必须共同面对的公共健康问题，尤其是艾滋病的全球肆虐，已经给 世界各国，特别是发展中国家和经济落后地区带来了巨大的社会生产力损失。 解放前我国 STD 流行十分猖獗，除梅毒外，淋病、软下疳和腹股沟肉芽肿等病种也 普遍存在，对人民健康构成严重威胁。解放后在政府部门的努力下，我国 STD 流行得到 了基本控制。近年来随着国际交往和旅游事业的迅速发展，STD 再度复燃。监测数据表 明我国 STD 的发病率逐年增高，其构成比亦发生变化，淋病、尖锐湿疣、梅毒略有下降， 非淋菌性尿道炎（宫颈炎）、生殖器疱疹呈小幅增长，而艾滋病则大幅增加，目前已进 入快速增长期。2001 年 STD 报告数字首次下降，2001 年和 2002 年分别较上年下降 7.38％ 和 6.17％，其中非淋球菌性尿道炎（宫颈炎）、生殖器疱疹仍在增长，且胎传梅毒、隐 性梅毒大幅增长。在 2003 年上半年全国重点传染病疫情报告中艾滋病病死率居第 2 位， 淋病、梅毒发病率分别居第 4 和第 6 位。 目前 STD 广泛流行的原因有性观念变化、卖淫嫖娼及吸毒贩毒等高危行为、流动人 口增加、性教育薄弱、疫情漏报现象严重及性病诊疗市场混乱等。 （二）传播途径 STD 常见传播途径有： 1.性接触传播 同性或异性性交是主要传播方式，占 95％以上，其他类似性行为（口 交、肛交、手淫、接吻、触摸等）可增加感染几率。 2.间接接触传播 通过接触被污染的衣服、公用物品或共用卫生器具等传染。 3.血液和血液制品传播 输入受病原微生物污染的血液或血液制品，以及静脉成瘾 者共用注射器或针头。 4.母婴垂直传播 患病的母亲通过胎盘感染胎儿，分娩时胎儿通过产道时感染或通 过母乳喂养感染婴儿。 5．医源性传播 被污染的医疗器械经体格检查、注射、手术等方式感染他人；医 务人员在医疗操作过程中因防护不严而自身感染。 6．器官移植、人工受精等传播。 【诊断】 常用的诊断方法有病原学诊断、临床特征和病征管理流程。 【鉴别诊断】 应与生殖器部位非感染性疾病（如白塞病、接触性皮炎、多形红斑 和固定性药疹等）、其他感染性疾病（如包皮龟头炎、急性女阴溃疡、下疳脓皮病和前 庭大腺炎等）、先天异常或理化因素刺激（如皮脂腺异位症、阴茎珍珠状丘疹和女阴假 性湿疣等）及皮肤肿瘤（如鲍温病样丘疹病等）进行鉴别
【病征管理】STD病征管理符合STD医疗服务快速和有效的基本要求。其基本原 理是将患者的临床表现进行归纳，每一类相关的症状和体征即为一种病征，对每种病征 的处理设计相应的流程图，对患者进行诊断、治疗、健康教育、咨询及性伴通知等综合 处理，治疗时针对所有可能引起该病征的病原微生物。采用病征处理可以很少或不需要 实验室支持，但实验室诊断可为流行病学调查及STD病征管理方法提供依据。尽管病征 处理用于STD诊疗并非最为敏感和特异（尤其对女性宫颈感染），但对于那些无法得到 最先进诊断技术的基层医疗单位来说，是迄今效益/成本比最佳的诊疗手段。 【防治】STD既是医学问题又是社会问题，医学知识的普及、人们防病意识的提 高和有效的防治措施等综合治理具有十分重要的作用。目前形成了以宣传教育为主、标 本兼治、综合治理的防治策略，政府领导、多部门合作、全社会参与的防治局面正在形 成。 1.完善法律保障我国政府历来对STD的防治高度重视。1991年卫生部颁发了《性 传播疾病防治管理办法》，将淋病等八种STD列入监控范围，并建立了覆盖全国的监控 网络。1998年国务院批准下发了《中国预防与控制艾滋病中长期规划(1998~2010)》， 目标是争取到2010年把我国艾滋病病毒感染人数控制在150万以内。2000年卫生部制 定颁发《性传播疾病诊断标准及治疗原则》，把我国STD防治工作逐步纳入规范化管理 轨道，对各种STD的诊断、治疗、监控、管理等环节都作出了法律上的规定并为其实施 提供了法律保障。2000年国务院直接指导制定了《中国遏制与防治艾滋病行动计划 (2001~2005)》,大幅度增加经费投入和政策支持力度，中央与地方政府相继制定了有 关艾滋病防治的法规和规范性文件。 2.重视宜传教育关键在于经常性和持久性，针对不同人群采取形式多样、有针 对性内容的宜传活动，如专题报道、专家访谈、现场咨询、电话热线、公益广告、电影 广播、板报、小册子、戏剧等形式，加深人们对SD危害性的认识并获知正确的预防方 法。 3.规范疫情报告建立健全性病艾滋病检测系统，规范和指导各级医疗机构的实 验室检查。准确地掌握STD流行情况，预测流行趋势，掌握流行规律，相应调整卫生资 源的分配。 4,加强行为干预规范性病医疗市场，对感染者进行正规治疗。全社会尤其是娱 乐场所积极推广使用安全套，加深人们对安全套的认识和接受程度，对高危人群进行教 育和咨询，促进安全性行为。 -3
- 3 - 【病征管理】 STD 病征管理符合 STD 医疗服务快速和有效的基本要求。其基本原 理是将患者的临床表现进行归纳，每一类相关的症状和体征即为一种病征，对每种病征 的处理设计相应的流程图，对患者进行诊断、治疗、健康教育、咨询及性伴通知等综合 处理，治疗时针对所有可能引起该病征的病原微生物。采用病征处理可以很少或不需要 实验室支持，但实验室诊断可为流行病学调查及 STD 病征管理方法提供依据。尽管病征 处理用于 STD 诊疗并非最为敏感和特异（尤其对女性宫颈感染），但对于那些无法得到 最先进诊断技术的基层医疗单位来说，是迄今效益／成本比最佳的诊疗手段。 【防治】 STD 既是医学问题又是社会问题，医学知识的普及、人们防病意识的提 高和有效的防治措施等综合治理具有十分重要的作用。目前形成了以宣传教育为主、标 本兼治、综合治理的防治策略，政府领导、多部门合作、全社会参与的防治局面正在形 成。 1．完善法律保障 我国政府历来对 STD 的防治高度重视。1991 年卫生部颁发了《性 传播疾病防治管理办法》，将淋病等八种 STD 列入监控范围，并建立了覆盖全国的监控 网络。1998 年国务院批准下发了《中国预防与控制艾滋病中长期规划（1998～2010）》， 目标是争取到 2010 年把我国艾滋病病毒感染人数控制在 150 万以内。2000 年卫生部制 定颁发《性传播疾病诊断标准及治疗原则》，把我国 STD 防治工作逐步纳入规范化管理 轨道，对各种 STD 的诊断、治疗、监控、管理等环节都作出了法律上的规定并为其实施 提供了法律保障。2000 年国务院直接指导制定了《中国遏制与防治艾滋病行动计划 （2001～2005）》，大幅度增加经费投入和政策支持力度，中央与地方政府相继制定了有 关艾滋病防治的法规和规范性文件。 2．重视宣传教育 关键在于经常性和持久性，针对不同人群采取形式多样、有针 对性内容的宣传活动，如专题报道、专家访谈、现场咨询、电话热线、公益广告、电影、 广播、板报、小册子、戏剧等形式，加深人们对 STD 危害性的认识并获知正确的预防方 法。 3．规范疫情报告 建立健全性病艾滋病检测系统，规范和指导各级医疗机构的实 验室检查。准确地掌握 STD 流行情况，预测流行趋势，掌握流行规律，相应调整卫生资 源的分配。 4．加强行为干预 规范性病医疗市场，对感染者进行正规治疗。全社会尤其是娱 乐场所积极推广使用安全套，加深人们对安全套的认识和接受程度，对高危人群进行教 育和咨询，促进安全性行为
(杨森
- 4 - （杨森）
第二十九章梅毒 梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum,TP)引起的一种慢性传 染病，主要通过性接触和血液传播。本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎 盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒。 【病因和发病机制】TP通常不易着色，故又称苍白螺旋体，由8~14个整齐规则、 固定不变、折光性强的螺旋构成，长4~14μm,宽0.2μm,可以旋转、蛇行、伸缩3 种方式运动。P人工培养困难，一般接种于家兔睾丸进行保存及传代。TP系厌氧微生 物，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭， 但其耐寒力强，4℃可存活3天，一78℃保存数年仍具有传染性。 TP表面的粘多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等 富含粘多糖的组织有较高的亲和力，可籍其粘多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解粘 多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出 现坏死、溃疡等病变。 TP含有很多抗原物质，多数为非特异性（如心磷脂），仅少数为特异性（如TP抗原）。 非特异性抗体（如心磷脂抗体）在早期梅毒患者经充分治疗后滴度可逐渐下降直至完全 消失，当病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升，少数患者可出现血清固定， 即治疗6~9个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴.特异性抗体（即抗TP抗体） 对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终生存在。 【传播途径】梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和 唾液中均有螺旋体存在。其常见传播途径有以下几种： 1.性接触传染约95%患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未经治疗的患 者在感染后1一2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上 的患者基本无传染性。 2.垂直传播妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起流 产、早产、死产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期 潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70%~100%、40%、10%。分娩过程 中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。 3.其他途径冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生 感染：少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。 【梅毒的临床分型与分期】根据传播途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎 -5-
- 5 - 第二十九章 梅毒 梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum，TP）引起的一种慢性传 染病，主要通过性接触和血液传播。本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎 盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒。 【病因和发病机制】 TP 通常不易着色，故又称苍白螺旋体，由 8～14 个整齐规则、 固定不变、折光性强的螺旋构成，长 4～14μm，宽 0.2μm，可以旋转、蛇行、伸缩 3 种方式运动。TP 人工培养困难，一般接种于家兔睾丸进行保存及传代。TP 系厌氧微生 物，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭， 但其耐寒力强，4℃可存活 3 天，－78℃保存数年仍具有传染性。 TP 表面的粘多糖酶可能与其致病性有关。TP 对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等 富含粘多糖的组织有较高的亲和力，可籍其粘多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解粘 多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出 现坏死、溃疡等病变。 TP 含有很多抗原物质，多数为非特异性（如心磷脂），仅少数为特异性（如 TP 抗原）。 非特异性抗体（如心磷脂抗体）在早期梅毒患者经充分治疗后滴度可逐渐下降直至完全 消失，当病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升，少数患者可出现血清固定， 即治疗 6～9 个月后滴度无明显下降或 2 年后血清仍未转阴。特异性抗体（即抗 TP 抗体） 对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终生存在。 【传播途径】 梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和 唾液中均有螺旋体存在。其常见传播途径有以下几种： 1．性接触传染 约 95％患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未经治疗的患 者在感染后 1～2 年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染 4 年以上 的患者基本无传染性。 2．垂直传播 妊娠 4 个月后 TP 可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起流 产、早产、死产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期 潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为 70％～100％、40％、10％。分娩过程 中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。 3．其他途径 冷藏 3 天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生 感染；少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。 【梅毒的临床分型与分期】 根据传播途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎
传（先天）梅毒：根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。 一期梅毒 早期梅毒 （病程2年) 神经梅香 晚期潜伏梅毒 期 早期先天梅毒 (2岁) 神经梅毒 浩伏梅毒 【临床表现】 一、获得性梅毒 (一)一期梅毒(primary syphilis)主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎， 般无全身症状。 l.硬下疳(chancre)由TP在侵入部位引起的无痛性炎症反应。好发于外生殖 器(90%)，男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带，女性多见于大小阴唇、阴唇 系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。典型的硬下疳初起 为小片红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死形 成单个直径为1~2©m、圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底呈 肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物（图29-1），内含大量的TP,传染 性极强。未经治疗的硬下疳可持续3一4周，治疗者在1~2周后消退，消退后遗留暗红 色表浅性瘢痕或色素沉着。 图29-1 2.硬化性淋巴结炎(sclerolymphadenitis syphilitica)发生于硬下疳出现l~ .6-
- 6 - 传（先天）梅毒；根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。 【临床表现】 一、获得性梅毒 （一）一期梅毒（primary syphilis） 主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一 般无全身症状。 1．硬下疳（chancre） 由 TP 在侵入部位引起的无痛性炎症反应。好发于外生殖 器（90％），男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带，女性多见于大小阴唇、阴唇 系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。典型的硬下疳初起 为小片红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死形 成单个直径为 1～2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底呈 肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物（图 29-1），内含大量的 TP，传染 性极强。未经治疗的硬下疳可持续 3～4 周，治疗者在 1～2 周后消退，消退后遗留暗红 色表浅性瘢痕或色素沉着。 图 29-1 2．硬化性淋巴结炎（sclerolymphadenitis syphilitica） 发生于硬下疳出现 1～
2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无红肿破溃， 一般不痛。消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。 (二)二期梅毒(secondary syphilis)一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP 由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅 毒。常发生于硬下疳消退3~4周后（感染9~12周后），少数可与硬下疳同时出现。 1.皮肤黏膜损害（图29-2） (1)梅毒疹：常呈泛发性、对称性分布，皮损内含有大量P,传染性强，不经治 疗一般持续数周可自行消退。皮疹多形性，但单个患者在一定时期常以一种类型皮损为 主。斑疹性梅毒疹（玫瑰疹）表现为玫瑰色或褐红色、圆形或椭圆形斑疹，直径1~2cm, 压之退色，皮损数目多，互不融合，好发于躯干及四肢近端。丘疹性梅毒疹出现稍晚， 表现为针帽至核桃大小、肉红色或铜红色的丘疹或结节，质地坚实，表面光滑或覆有粘 着性鳞屑，好发于面、躯干和四肢屈侧。脓疱性梅毒疹多见于体质衰弱者，表现为潮红 基底上的脓疱，表面有浅表或深在性溃疡，愈后可留瘢痕。掌跖部位梅毒疹表现为绿豆 至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特 征性。 (2)扁平湿疣(condyloma latum):好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股 内侧等部位。皮损初起为表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成直径1~3℃m大小的 扁平斑块，边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，少量渗 液。皮损内含大量TP,传染性强。 (3)梅毒性秃发(syphilitic alopecia):由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所 致。表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛： 秃发非永久性，及时治疗后毛发可以再生。 (4)黏膜损害：多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处 境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。 图29-2 2.骨关节损害TP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎 或滑囊炎。骨膜炎最常见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚，压痛明显，夜间加重： 关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、 压痛、酸痛，症状昼轻夜重。 3.眼损害包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜 -7-
- 7 - 2 周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无红肿破溃， 一般不痛。消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的 TP。 （二）二期梅毒（secondary syphilis） 一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP 由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅 毒。常发生于硬下疳消退 3～4 周后（感染 9～12 周后），少数可与硬下疳同时出现。 1．皮肤黏膜损害（图 29-2） （1）梅毒疹：常呈泛发性、对称性分布，皮损内含有大量 TP，传染性强，不经治 疗一般持续数周可自行消退。皮疹多形性，但单个患者在一定时期常以一种类型皮损为 主。斑疹性梅毒疹（玫瑰疹）表现为玫瑰色或褐红色、圆形或椭圆形斑疹，直径 1～2cm， 压之退色，皮损数目多，互不融合，好发于躯干及四肢近端。丘疹性梅毒疹出现稍晚， 表现为针帽至核桃大小、肉红色或铜红色的丘疹或结节，质地坚实，表面光滑或覆有粘 着性鳞屑，好发于面、躯干和四肢屈侧。脓疱性梅毒疹多见于体质衰弱者，表现为潮红 基底上的脓疱，表面有浅表或深在性溃疡，愈后可留瘢痕。掌跖部位梅毒疹表现为绿豆 至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特 征性。 （2）扁平湿疣（condyloma latum）：好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股 内侧等部位。皮损初起为表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成直径 1～3cm 大小的 扁平斑块，边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，少量渗 液。皮损内含大量 TP，传染性强。 （3）梅毒性秃发（syphilitic alopecia）：由 TP 侵犯毛囊造成毛发区血供不足所 致。表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛； 秃发非永久性，及时治疗后毛发可以再生。 （4）黏膜损害：多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处 境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。 图 29-2 2．骨关节损害 TP 侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎 或滑囊炎。骨膜炎最常见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚，压痛明显，夜间加重； 关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、 压痛、酸痛，症状昼轻夜重。 3．眼损害 包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜
炎、间质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害。 4.神经损害主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经 梅毒仅有脑脊液异常：梅毒性脑膜炎可引起高颅压症状、脑神经麻痹等：脑血管梅毒常 与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄，导致血供不足。 5.多发性硬化性淋巴结炎(polysclerolymphadenitis syphilitica) 发生率为 50%一80%，表现为全身淋巴结无痛性肿大。 6.内脏梅毒此病变少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。 二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，经2一3个月可自行消退。患者免疫力降低可 导致二期复发梅毒，皮损较大，数目较少，破坏性大。 (三)三期梅毒(tertiary syphilis)早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3 4年（最早2年，最晚20年），40%患者发生三期梅毒。 1.皮肤黏膜损害主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。 (1)结节性梅毒疹(nodular syphilid):好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧。 皮损为直径0.2~1cm,呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光滑，也可被覆粘着性鳞 屑或顶端坏死形成溃疡，新旧皮损可此起彼伏，迁延数年，呈簇集状、环状、匍行奇异 状分布或融合成凹凸不平的大结节：无自觉症状。 (2)梅毒性树胶肿(syphilitic gumma):又称为梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也 是破坏性最强的一种皮损。好发于小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。 小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央逐渐软化、破溃形成直径2~ 10cm的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底表面有粘稠树胶状分 泌物渗出，愈后形成萎缩性瘢痕。黏膜损害也表现为坏死、溃疡，并在不同部位出现相 应临床表现（如口腔黏膜损害导致发音及进食困难，眼部黏膜损害导致眼痛、视力障碍、 阿-罗瞳孔甚至失明等)。 2.骨梅毒发生率仅次于皮肤黏膜损害。最常见的是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼 痛、骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫：骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨 穿孔、关节畸型等。 3.眼梅毒表现类似于二期梅毒眼损害。 4.心血管梅毒发生率为10%，多在感染10~30年后发生。表现为单纯性主动脉 炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等。 5.神经梅毒发生率为10%，多在感染3~20年后发生。主要类型有无症状神经 .8-
- 8 - 炎、间质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害。 4．神经损害 主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经 梅毒仅有脑脊液异常；梅毒性脑膜炎可引起高颅压症状、脑神经麻痹等；脑血管梅毒常 与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄，导致血供不足。 5．多发性硬化性淋巴结炎（polysclerolymphadenitis syphilitica） 发生率为 50％～80％，表现为全身淋巴结无痛性肿大。 6．内脏梅毒 此病变少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。 二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，经 2～3 个月可自行消退。患者免疫力降低可 导致二期复发梅毒，皮损较大，数目较少，破坏性大。 （三）三期梅毒（tertiary syphilis） 早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过 3～ 4 年（最早 2 年，最晚 20 年），40％患者发生三期梅毒。 1．皮肤黏膜损害 主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。 （1）结节性梅毒疹（nodular syphilid）：好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧。 皮损为直径 0.2～1cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光滑，也可被覆粘着性鳞 屑或顶端坏死形成溃疡，新旧皮损可此起彼伏，迁延数年，呈簇集状、环状、匍行奇异 状分布或融合成凹凸不平的大结节；无自觉症状。 （2）梅毒性树胶肿（syphilitic gumma）：又称为梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也 是破坏性最强的一种皮损。好发于小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。 小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央逐渐软化、破溃形成直径 2～ 10cm 的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底表面有粘稠树胶状分 泌物渗出，愈后形成萎缩性瘢痕。黏膜损害也表现为坏死、溃疡，并在不同部位出现相 应临床表现（如口腔黏膜损害导致发音及进食困难，眼部黏膜损害导致眼痛、视力障碍、 阿-罗瞳孔甚至失明等）。 2．骨梅毒 发生率仅次于皮肤黏膜损害。最常见的是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼 痛、骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫；骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨 穿孔、关节畸型等。 3．眼梅毒 表现类似于二期梅毒眼损害。 4．心血管梅毒 发生率为 10％，多在感染 10～30 年后发生。表现为单纯性主动脉 炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等。 5．神经梅毒 发生率为 10％，多在感染 3～20 年后发生。主要类型有无症状神经
梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑（脊髓）膜血管型神经梅毒等。 二、先天性梅毒 先天性梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，特点是不发生硬下 疳，早期病变较后天性梅毒重，骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。 (一)早期先天梅毒(early congenital syphilis)患儿常早产，发有营养差、 消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安。 1.皮肤黏膜损害多在出生3周后出现，少数出生时即有，皮损与二期获得性梅 毒相似。口周及肛周常形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。 2.梅毒性鼻炎(syphilitic rhinitis)多在出生后1~2月内发生。初期为鼻 黏膜卡他症状，病情加剧后鼻黏膜可出现溃疡，排出血性粘稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼 吸、吸吮困难，严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻。 3.骨梅毒较常见，可表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等，引起 肢体疼痛、活动受限，状如肢体麻痹，称梅毒性假瘫。 此外常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、脑膜炎、血液系统损害等表现。 (二)晚期先天梅毒(late congenital syphilis） 一般5~8岁发病，13~14 岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见，心血管梅毒罕见。 1.皮肤黏膜梅毒发病率低，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔黏膜，可引起 上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。 2.眼梅毒约90%为间质性角膜炎，初起为明显的角膜周围炎，继之出现特征性 弥漫性角膜浑浊，反复发作可导致永久性病变，引起失明。 3.骨梅毒骨膜炎多见，可形成佩刀胫和Cl1utto关节（较罕见，表现为双侧膝 关节无痛性肿胀、轻度强直及关节腔积液)。 4.神经梅毒1/3~1/2患者发生无症状神经梅毒，常延至青春期发病，以脑神 经损害为主，尤其是听神经、视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。 5.标志性损害①哈钦森齿(Hutchinson teeth):门齿游离缘呈半月形缺损，表 面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐：②桑椹齿(mulberry molars):第一白齿较小，其牙 尖较低，且向中偏斜，形如桑椹：③胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致： ④实质性角膜炎：⑤神经性耳聋：多发生于学龄期儿童，先有眩晕，随之丧失听力。哈 钦森齿、神经性耳聋和间质性角膜炎合称哈钦森三联征。 三、潜伏梅毒 -9
- 9 - 梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑（脊髓）膜血管型神经梅毒等。 二、先天性梅毒 先天性梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，特点是不发生硬下 疳，早期病变较后天性梅毒重，骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。 （一）早期先天梅毒（early congenital syphilis） 患儿常早产，发育营养差、 消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安。 1．皮肤黏膜损害 多在出生 3 周后出现，少数出生时即有，皮损与二期获得性梅 毒相似。口周及肛周常形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。 2．梅毒性鼻炎（syphilitic rhinitis） 多在出生后 1～2 月内发生。初期为鼻 黏膜卡他症状，病情加剧后鼻黏膜可出现溃疡，排出血性粘稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼 吸、吸吮困难，严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻。 3．骨梅毒 较常见，可表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等，引起 肢体疼痛、活动受限，状如肢体麻痹，称梅毒性假瘫。 此外常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、脑膜炎、血液系统损害等表现。 （二）晚期先天梅毒（late congenital syphilis） 一般 5～8 岁发病，13～14 岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见，心血管梅毒罕见。 1．皮肤黏膜梅毒 发病率低，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔黏膜，可引起 上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。 2．眼梅毒 约 90％为间质性角膜炎，初起为明显的角膜周围炎，继之出现特征性 弥漫性角膜浑浊，反复发作可导致永久性病变，引起失明。 3．骨梅毒 骨膜炎多见，可形成佩刀胫和 Clutton 关节（较罕见，表现为双侧膝 关节无痛性肿胀、轻度强直及关节腔积液）。 4．神经梅毒 1／3～1／2 患者发生无症状神经梅毒，常延至青春期发病，以脑神 经损害为主，尤其是听神经、视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。 5．标志性损害 ①哈钦森齿（Hutchinson teeth）：门齿游离缘呈半月形缺损，表 面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐；②桑椹齿（mulberry molars）：第一臼齿较小，其牙 尖较低，且向中偏斜，形如桑椹；③胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致； ④实质性角膜炎；⑤神经性耳聋：多发生于学龄期儿童，先有眩晕，随之丧失听力。哈 钦森齿、神经性耳聋和间质性角膜炎合称哈钦森三联征。 三、潜伏梅毒
凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性 体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒(latent syphilis),其发生与机体免疫力 较强或治疗暂时抑制TP有关。 【实验室检查】可分为TP直接检查、梅毒血清试验（详见第六章）和脑脊液检 查。脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDL、PCR和 胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液VDL试验 是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时脑脊液白细胞计数常增高(5个/mm),因此 脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。 【诊断和鉴别诊断】由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认 真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。 一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现，同时结合实验室检查（暗 视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现P:梅毒血清试验早期阴 性，后期阳性)，应注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应 与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹和白塞病等进行鉴别。 二期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现（特别是皮肤黏膜损害），同时结 合实验室检查（黏膜损害处发现TP;梅毒血清试验强阳性）。二期梅毒应与玫瑰糠疹、 寻常型银屑病、病毒疹、股癣等进行鉴别。 晚期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现同时结合实验室检查（非TP抗原 血清试验大多阳性、亦可阴性，TP抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等)：神经梅 毒脑脊液检查可见淋巴细胞≥10×10/L,蛋白量>50mg/dL,VDL试验阳性。三期梅 毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。 先天性梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，结合有典型临床表现和实验室检 查（发现TP或梅毒血清试验阳性）。 【治疗】 1.常用的驱梅药物 (1)青霉素类：为首选药物，血清浓度达0.03IU/ml即有杀灭TP的作用，但血 清浓度必须稳定维持10天以上方可彻底清除体内的TP。常用苄星青霉素G、普鲁卡因 水剂青霉素G、水剂青莓素G,心血管梅毒不用苄星青霉素G。 (2)头孢曲松钠：近年来证实为高效的抗TP药物，可作为青霉素过敏者优先选择 的替代治疗药物。 -10-
- 10 - 凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性 体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒（latent syphilis），其发生与机体免疫力 较强或治疗暂时抑制 TP 有关。 【实验室检查】 可分为 TP 直接检查、梅毒血清试验（详见第六章）和脑脊液检 查。脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR 和 胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液 VDRL 试验 是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时脑脊液白细胞计数常增高（5 个／mm 3），因此 脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。 【诊断和鉴别诊断】 由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认 真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。 一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现，同时结合实验室检查（暗 视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现 TP；梅毒血清试验早期阴 性，后期阳性），应注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应 与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹和白塞病等进行鉴别。 二期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现（特别是皮肤黏膜损害），同时结 合实验室检查（黏膜损害处发现 TP；梅毒血清试验强阳性）。二期梅毒应与玫瑰糠疹、 寻常型银屑病、病毒疹、股癣等进行鉴别。 晚期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现同时结合实验室检查（非 TP 抗原 血清试验大多阳性、亦可阴性，TP 抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等）；神经梅 毒脑脊液检查可见淋巴细胞≥10×106／L，蛋白量＞50mg／dL，VDRL 试验阳性。三期梅 毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。 先天性梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，结合有典型临床表现和实验室检 查（发现 TP 或梅毒血清试验阳性）。 【治疗】 1．常用的驱梅药物 （1）青霉素类：为首选药物，血清浓度达 0.03 IU／ml 即有杀灭 TP 的作用，但血 清浓度必须稳定维持 10 天以上方可彻底清除体内的 TP。常用苄星青霉素 G、普鲁卡因 水剂青霉素 G、水剂青霉素 G，心血管梅毒不用苄星青霉素 G。 （2）头孢曲松钠：近年来证实为高效的抗 TP 药物，可作为青霉素过敏者优先选择 的替代治疗药物