红斑鳞屑性皮肤病 银屑病 一、概念：是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病。自然人群的发病 率为0.1%-3%，我国的发病率为0.123%，一般好发于青壮年。临床表 现为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块，表面覆有多层银白色鳞屑，严重时 出现全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、大量脱屑、起脓疱、高热及关节红 肿、疼痛和畸形。 二、病因与发病机制： 目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作 用引起的一种免疫介导性疾病。 银屑病病理生理上的一个重要特点是表皮基底层的角质形 成细胞增殖加速，丝状分裂周期（仅为37.5小时）和表皮更 替时间（仅为3-4天）明显缩短。 (1)遗传因素：包括流行病学、HLA分析和全基因扫描分析资料。流 行病学研究发现，20%左右的银屑病患者有家族史，且有家族史者发 病早于无家族史者，父母同患银屑病的患者发病年龄早于双亲正常的 患者。不同种族的人群发病率差异较大。 (2)环境因素：双生子研究显示，同卵双生子同患银屑病的发病一 致率为70%(100对双生子中有70对同时患病)，提示除遗传因素外， 环境因素在诱发银屑病中起重要作用。 1
1 红斑鳞屑性皮肤病 银屑病 一、概念：是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病。自然人群的发病 率为0.1%-3%，我国的发病率为0.123%，一般好发于青壮年。临床表 现为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块，表面覆有多层银白色鳞屑，严重时 出现全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、大量脱屑、起脓疱、高热及关节红 肿、疼痛和畸形。 二、病因与发病机制： 目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作 用引起的一种免疫介导性疾病。 银屑病病理生理上的一个重要特点是表皮基底层的角质形 成细胞增殖加速，丝状分裂周期（仅为37.5小时）和表皮更 替时间（仅为3-4天）明显缩短。 （1）遗传因素：包括流行病学、HLA分析和全基因扫描分析资料。流 行病学研究发现，20%左右的银屑病患者有家族史，且有家族史者发 病早于无家族史者，父母同患银屑病的患者发病年龄早于双亲正常的 患者。不同种族的人群发病率差异较大。 （2）环境因素：双生子研究显示，同卵双生子同患银屑病的发病一 致率为70%（100对双生子中有70对同时患病），提示除遗传因素外， 环境因素在诱发银屑病中起重要作用
银屑病常见的诱发因素有气候的变化、感染、精神紧张、应急事件、 外伤、手术、妊娠、饮酒、吸烟和某些药物（系统应用糖皮质激素、 免疫抑制剂和非甾体抗炎药)。 (3)免疫因素：组织病理显示，寻常型银屑病皮损中淋巴细胞、单核 细胞浸润明显，尤其是T淋巴细胞真皮浸润。 三、临床分型： (1)寻常型银屑病 (2)脓疱型银屑病 (3)关节型银屑病 (4)红皮病型银屑病 四、临床表现： (1)寻常型银屑病：皮损通常好发于头皮、四肢伸侧，严重泛发全 身，对称分布。皮损一般为绿豆至钱币大小的红色斑疹、斑丘疹、丘 疹，表面覆有厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见特征性蜡滴现象、薄膜 现象和点状出血现象。 银白色鳞屑：银屑病角化不全的角质层中有空隙进入空气，由于反光 作用使鳞屑呈现银白色。蜡滴现象：刮除多层鳞屑，犹如轻刮蜡滴。 薄膜现象：刮除角质层，露出棘层，呈淡红色发光半透明薄膜。点状 出血现象：即Auspitz征，皮损处真皮乳头顶部迂曲扩张的毛细血管 被刮破所致。 其它类型的皮损：
2 银屑病常见的诱发因素有气候的变化、感染、精神紧张、应急事件、 外伤、手术、妊娠、饮酒、吸烟和某些药物（系统应用糖皮质激素、 免疫抑制剂和非甾体抗炎药）。 (3)免疫因素：组织病理显示，寻常型银屑病皮损中淋巴细胞、单核 细胞浸润明显，尤其是T淋巴细胞真皮浸润。 三、临床分型： （1）寻常型银屑病 （2）脓疱型银屑病 （3）关节型银屑病 （4）红皮病型银屑病 四、临床表现： （1）寻常型银屑病：皮损通常好发于头皮、四肢伸侧，严重泛发全 身，对称分布。皮损一般为绿豆至钱币大小的红色斑疹、斑丘疹、丘 疹，表面覆有厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见特征性蜡滴现象、薄膜 现象和点状出血现象。 银白色鳞屑：银屑病角化不全的角质层中有空隙进入空气，由于反光 作用使鳞屑呈现银白色。蜡滴现象：刮除多层鳞屑，犹如轻刮蜡滴。 薄膜现象：刮除角质层，露出棘层，呈淡红色发光半透明薄膜。点状 出血现象：即Auspitz征，皮损处真皮乳头顶部迂曲扩张的毛细血管 被刮破所致。 其它类型的皮损：
◆点滴状：皮损为泛发全身的针帽至绿豆大小的红色丘疹、斑丘疹。 ◆斑块状：皮损为直径3-4cm至20-30cm或更大的红色斑块。 ◆砺壳状：红色斑片或斑块的表面覆有厚层犹如砺壳状的痂屑。 ◆湿疹样：在银屑病皮损基础上经过不适当治疗所致。 ◆粘膜损害：常见于龟头，为针帽至黄豆大小的斑丘疹、丘疹，表面 覆有银白色鳞屑，刮除鳞屑可见典型的三联征。 ◆指趾甲损害：甲板上出现顶针样点状凹陷、变色、粗糙不平、增厚、 横沟、纵嵴、甲下痂屑堆积。 ◆头发的表现：束状发，厚积的鳞屑使头发紧连成毛刷样，不引起脱 发。 寻常型银屑病的病程： 分为进行期、稳定期和消退期三期。 ◆进行期表现：皮损不断地增多、扩大、炎症明显、鳞屑厚积和同形 反应。同形反应即Koebner现象，指外观正常的皮肤在各种搔抓、针 刺、注射、外伤和手术后发生与原发皮损相同的皮损，扁平苔藓和红 斑狼疮亦可出现类似现象。 ◆稳定期：病情相对稳定，基本上无新发皮损，原皮损逐渐扩大，有 较厚鳞屑。 ◆消退期：皮损炎症逐渐减轻，数日减少，鳞屑减少，皮损逐渐缩小 变平，愈后遗留色素沉着或色素减退。 (2)脓疱型银屑病：分为泛发型和局限型。泛发型脓疱型银屑病可
3 ◆点滴状：皮损为泛发全身的针帽至绿豆大小的红色丘疹、斑丘疹。 ◆斑块状：皮损为直径3-4cm至20-30cm或更大的红色斑块。 ◆砺壳状：红色斑片或斑块的表面覆有厚层犹如砺壳状的痂屑。 ◆湿疹样：在银屑病皮损基础上经过不适当治疗所致。 ◆粘膜损害：常见于龟头，为针帽至黄豆大小的斑丘疹、丘疹，表面 覆有银白色鳞屑，刮除鳞屑可见典型的三联征。 ◆指趾甲损害：甲板上出现顶针样点状凹陷、变色、粗糙不平、增厚、 横沟、纵嵴、甲下痂屑堆积。 ◆头发的表现：束状发，厚积的鳞屑使头发紧连成毛刷样，不引起脱 发。 寻常型银屑病的病程： 分为进行期、稳定期和消退期三期。 ◆进行期表现：皮损不断地增多、扩大、炎症明显、鳞屑厚积和同形 反应。同形反应即Koebner现象，指外观正常的皮肤在各种搔抓、针 刺、注射、外伤和手术后发生与原发皮损相同的皮损，扁平苔藓和红 斑狼疮亦可出现类似现象。 ◆稳定期：病情相对稳定，基本上无新发皮损，原皮损逐渐扩大，有 较厚鳞屑。 ◆消退期：皮损炎症逐渐减轻，数目减少，鳞屑减少，皮损逐渐缩小 变平，愈后遗留色素沉着或色素减退。 （2）脓疱型银屑病：分为泛发型和局限型。泛发型脓疱型银屑病可
以是原发，亦可是在寻常型银屑病的基础上不适当治疗包括系统应用 糖皮质激素、免疫抑制剂、外用强烈刺激性药物或感染所致。病情呈 周期性发作。 ◆皮肤粘膜表现：发病急骤，在红斑基础上突然泛发密集针帽至绿豆 大小的黄白色无菌性脓疱，可相互融合成脓湖。舌面常有较深的沟纹， 称为沟纹舌。 ◆全身表现：与皮损相平行的持续发热、全身不适、关节酸痛、血象 升高、血沉增快、低蛋白血症。 局限型脓疱型银屑病又称掌跖脓疱病，皮损手掌和足跖，对称分布， 为反复发作的针帽至绿豆大小的角质层下脓疱，1-2周脓疱干涸、结 痂和脱屑。 (3)红皮病型银屑病：通常在寻常型银屑病的基础上治疗不当或由 泛发型脓疱型银屑病转化所致。皮肤表现：全身皮肤弥漫性潮红、浸 润、肿胀、大量脱屑，可见小片正常皮岛，指趾甲浑浊、增厚、变形 和脱落。全身表现：不同程度的持续发热、全身浅表淋巴结肿大、低 蛋白血症、血象升高。 (4)关节病型银屑病：在其它类型银屑病的基础上并发关节损害， 出现关节红肿、疼痛、压痛和畸形，X线见软骨消失、关节边缘被侵 蚀、破坏，类风湿因子常阴性，血沉加快。 损害通常为非对称性外周多关节炎，主要累及远端小关节，踝、膝、 4
4 以是原发，亦可是在寻常型银屑病的基础上不适当治疗包括系统应用 糖皮质激素、免疫抑制剂、外用强烈刺激性药物或感染所致。病情呈 周期性发作。 ◆皮肤粘膜表现：发病急骤，在红斑基础上突然泛发密集针帽至绿豆 大小的黄白色无菌性脓疱，可相互融合成脓湖。舌面常有较深的沟纹， 称为沟纹舌。 ◆全身表现：与皮损相平行的持续发热、全身不适、关节酸痛、血象 升高、血沉增快、低蛋白血症。 局限型脓疱型银屑病又称掌跖脓疱病，皮损手掌和足跖，对称分布， 为反复发作的针帽至绿豆大小的角质层下脓疱，1-2周脓疱干涸、结 痂和脱屑。 （3）红皮病型银屑病：通常在寻常型银屑病的基础上治疗不当或由 泛发型脓疱型银屑病转化所致。皮肤表现：全身皮肤弥漫性潮红、浸 润、肿胀、大量脱屑，可见小片正常皮岛，指趾甲浑浊、增厚、变形 和脱落。全身表现：不同程度的持续发热、全身浅表淋巴结肿大、低 蛋白血症、血象升高。 （4）关节病型银屑病：在其它类型银屑病的基础上并发关节损害， 出现关节红肿、疼痛、压痛和畸形，X线见软骨消失、关节边缘被侵 蚀、破坏，类风湿因子常阴性，血沉加快。 损害通常为非对称性外周多关节炎，主要累及远端小关节，踝、膝
髋、腕、肘、肩、脊柱等大关节亦可受累。此外，常出现持续发热。 发热、皮损、关节症状及血沉变化相平行。 五、组织病理： ◆寻常型银屑病表现为角化不全、角化过度、颗粒层减少或消失、棘 层肥厚、表皮突规则下延、真皮乳头向上延伸、角质层内中性粒细胞 聚集形成Munro微脓肿、真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润。 ◆脓疱型银屑病表现基本同寻常型，棘层上部细胞间水肿，中性粒细 胞聚集，称Kogo j海绵状微脓肿。 ◆红皮病型银屑病表现除具有寻常型银屑病的基本病理改变外，还出 现毛细血管扩张、真皮水肿。 六、诊断与鉴别诊断的要点： (1)寻常型银屑病的诊断 (2)脓疱型银屑病的诊断 (3)关节病型银屑病的诊断 (4)红皮病型银屑病的诊断 七、临床治疗： (1)治疗目的：控制症状，尽量减少复发。原因是由于银屑病是 种良性疾病，目前尚无彻底根治的疗法。 (2)治疗要求：积极寻找诱因并加以避免。避免胡乱治疗，特别是 系统应用糖皮质激素、免疫抑制剂和抗肿瘤化疗药物以及外用强烈刺 激性药物。根据不同的临床类型和病情采取适宜的治疗。治疗上不可 5
5 髋、腕、肘、肩、脊柱等大关节亦可受累。此外，常出现持续发热。 发热、皮损、关节症状及血沉变化相平行。 五、组织病理： ◆寻常型银屑病表现为角化不全、角化过度、颗粒层减少或消失、棘 层肥厚、表皮突规则下延、真皮乳头向上延伸、角质层内中性粒细胞 聚集形成Munro微脓肿、真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润。 ◆脓疱型银屑病表现基本同寻常型，棘层上部细胞间水肿，中性粒细 胞聚集，称Kogoj海绵状微脓肿。 ◆红皮病型银屑病表现除具有寻常型银屑病的基本病理改变外，还出 现毛细血管扩张、真皮水肿。 六、诊断与鉴别诊断的要点： （1）寻常型银屑病的诊断 （2）脓疱型银屑病的诊断 （3）关节病型银屑病的诊断 （4）红皮病型银屑病的诊断 七、临床治疗： （1）治疗目的：控制症状，尽量减少复发。原因是由于银屑病是一 种良性疾病，目前尚无彻底根治的疗法。 （2）治疗要求：积极寻找诱因并加以避免。避免胡乱治疗，特别是 系统应用糖皮质激素、免疫抑制剂和抗肿瘤化疗药物以及外用强烈刺 激性药物。根据不同的临床类型和病情采取适宜的治疗。治疗上不可
盲目和急躁。 (3)治疗方法：寻常型银屑病治疗上应以外用药物为主，通常可选 用糖皮质激素的外用制剂、维甲酸制剂、维生素D3的衍生物、焦油制 剂等，亦可结合光疗包括PVA、UVB。严重者可行普鲁卡因静脉封闭 疗法和口服维甲酸类药物。 (4)对于脓疱型、关节病型和红皮病型银屑病等重症临床类型需住 院治疗。 (5)脓疱型银屑病治疗上应以防治感染、支持对症治疗为主，上述 治疗2-3周无效可考虑加用第二代芳香维甲酸（依曲替酯或依曲替酸） 或氨甲喋呤或雷公藤制剂。 (6)红皮病型银屑病治疗上应在积极抗感染、支持对症治疗基础上 应用氨甲喋呤或第二代维甲酸。 (7)关节病型银屑病治疗上如果在疾病活动期应及早系统应用足量 糖皮质激素尽快控制关节炎症，避免受累关节发生畸形、破坏及丧失 功能。联合应用免疫抑制剂。 (8)治疗注意事项：严格掌握药物的适应症和禁忌症，认真观察药 物的临床疗效和不良反应，适时减量和停用药物。 6
6 盲目和急躁。 （3）治疗方法：寻常型银屑病治疗上应以外用药物为主，通常可选 用糖皮质激素的外用制剂、维甲酸制剂、维生素D3的衍生物、焦油制 剂等，亦可结合光疗包括PUVA、UVB。严重者可行普鲁卡因静脉封闭 疗法和口服维甲酸类药物。 （4）对于脓疱型、关节病型和红皮病型银屑病等重症临床类型需住 院治疗。 （5）脓疱型银屑病治疗上应以防治感染、支持对症治疗为主，上述 治疗2-3周无效可考虑加用第二代芳香维甲酸（依曲替酯或依曲替酸） 或氨甲喋呤或雷公藤制剂。 （6）红皮病型银屑病治疗上应在积极抗感染、支持对症治疗基础上 应用氨甲喋呤或第二代维甲酸。 （7）关节病型银屑病治疗上如果在疾病活动期应及早系统应用足量 糖皮质激素尽快控制关节炎症，避免受累关节发生畸形、破坏及丧失 功能。联合应用免疫抑制剂。 （8）治疗注意事项：严格掌握药物的适应症和禁忌症，认真观察药 物的临床疗效和不良反应，适时减量和停用药物
第三节玫瑰糠疹 一、基本概念：是一种具有特征性皮损的自限性炎症性皮肤病，好发 于春秋季节，一般很少复发。 二、病因：目前尚不明确，由于大多数患者发病前2周内常有上呼吸 道感染史，因此认为部分患者发病与病毒感染有关。 三、临床表现： 1.大多数患者病初在躯干或四肢近端首先出现一个直径2-3cm的圆形 或椭圆形黄红色斑疹、斑片，逐渐增大，可达4-5cm,通常称为母斑 或先驱斑。后来陆续出现的皮损称为子斑。一般4-8周自愈。 2.典型的皮损为发生于躯干和四肢近端、呈对称分布的散在或密集的 大小不等的类圆形或椭圆性淡红色、黄红色斑疹、斑片，表面轻度脱 屑，皮损长轴与皮纹走向基本一致，一般无瘙痒或轻度瘙痒，少数瘙 痒严重。 四、诊断与鉴别诊断： (1)诊断依据 (2)鉴别疾病：泛发性体癣；二期梅毒 五、治疗原则：避免诱发及加重因素，以对症治疗为主。瘙痒明显者 可予以镇静止痒药物治疗
7 第三节 玫瑰糠疹 一、基本概念：是一种具有特征性皮损的自限性炎症性皮肤病，好发 于春秋季节，一般很少复发。 二、病因：目前尚不明确，由于大多数患者发病前2周内常有上呼吸 道感染史，因此认为部分患者发病与病毒感染有关。 三、临床表现： 1.大多数患者病初在躯干或四肢近端首先出现一个直径2-3cm的圆形 或椭圆形黄红色斑疹、斑片，逐渐增大，可达4-5cm，通常称为母斑 或先驱斑。后来陆续出现的皮损称为子斑。一般4-8周自愈。 2.典型的皮损为发生于躯干和四肢近端、呈对称分布的散在或密集的 大小不等的类圆形或椭圆性淡红色、黄红色斑疹、斑片，表面轻度脱 屑，皮损长轴与皮纹走向基本一致，一般无瘙痒或轻度瘙痒，少数瘙 痒严重。 四、诊断与鉴别诊断： （1）诊断依据 （2）鉴别疾病：泛发性体癣；二期梅毒 五、治疗原则：避免诱发及加重因素，以对症治疗为主。瘙痒明显者 可予以镇静止痒药物治疗
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