1366 中华急诊医学杂志2017年12月第26卷第12期Chin J Emerg Med,December2017,Vol26,Na.12 ·指南与共识· 2017国际复苏联络委员会共识：心肺复苏和 心血管急救治疗推荐要点 田园超 何小军牛驰 郭伟 李建国编译 之前，风际复苏联络委员会)苏 “大的 ,CPR)指南审查程序是每 治疗推荐的基本依摇，不特别是在缺面 年进行-次，最后一次发表于2015年。这种每5年总结 每个主题的前3个不足之处被任务小组成员优先 提 次的方法对指导培训教材的系统策划和指南更新有很大优 CSTR是基于每一个临床场景的关键数据在GRADE证据 势，但可能会推迟新的有效治疗方案的实施。2016年国际 母个依据都列出了相关的结果数据作为 新的方法，通过对提出的巴 [95% 方式进行优先排序 险来计算 现对复苏科学的连性总结。有两种不同的证据评估途径 更有临床意义的评估，并能计算出治疗所需的数量 RD) 析和meg分析，结合PIC0的方式提出间题并将PCO而 表1 GRADE分级质量评估标准 分组迪过敏感度或亚组分析处理。单 同题期由专 实验设计证据的质量降低 升高 随机试验 中暖 偏倚风险高度效 C0R2015年心肺复苏和心血管急数治疗推荐要点： 的混 (CSTR)中采用的建议分级评估、制定评价的分级系统 观察性研究 发表偏倚 Grading of Reco Deve Evaluation 也被应用于心肺复苏科学的 注：GRADE分级表示建议分级评估，调定评价的等级 心肺复苏策略：背景 致对证据质 行降级 有3个因 一是努力提高 GRADE的证据资料表总结了每个结果 在心脏聚停后提高生存率的主要措施之 的质址评信，包括总结发现的患者数量，相对危险度 心肺复苏的质量 虽然高质量胸外按压的影响已被广泛研 究，但迪气和氧合的作用简不清楚 已经通过实施延迟过 (RR),绝对风险 「风险异（RD)1 和专业救援人员实施被动吸氧的方法来简化复苏。这些 这是 系列ILCOR CoSTR年度总结性文章的第一篇 今年的总 儿 基不生 策略是为了使旁观者在实施心肺复苏时减少胸部按压的停 顿，但对生存的影响却不那么显著。 的米尔 OR的 在2015年CoSTR的审查过程中，有几个PC0问题到 儿科工作成员进行系统的审查月 作完成的。所有的证 力于市在不问人（人、儿童）和各种环境（医院 据表格和me分析都是由KSU制作， #由ILCOR BIS和 内，医院外)的非专业和专业数援人员的持续胸外按压策 儿科工作组审查。CoSTRs已经过严格的评估、同行评议利 略的证据。在完成这些评估后不久，发表了 项评估紧总 公众评论。预计到2018年，每年约需要解决20个C0向 医疗服务(emergency medical services,EMS)实施的持续 题将 胸外按压有效性的23711例忠者的随机对照试验(RCT) 要文网 亏此同时，大型闲家和地区登记中心的发展不断为心脏挥 停和旁观者心肺复苏的流行病学提供了新的建议。这些第 资料迫切需要审查所有关于持续胸外按压的现有证据，以 便提供最新的证据评价，其中包括最新的研究。在圣米数 L01:10.3760/g 16710n2201 .12.005 尔医院的KSU和ICOR对此进行了系统的回顾和Mta分 建问)：3100 析。 信件者李.，m:1368148850016.m PICO研究设计和时间框架 圣米歇东医院KSU在进行系统回顾时使用的方法如下
· 】366· 医学杂 志 2017年 12月第 26卷第 12期 ChinJEmergMed．December2017．Vo1．26．N0．12 2017国 际复苏 联 络 委员 会 共识 I一心 肺 复苏 和 心 血 管 急救 治疗 推 荐 要点 田园超 何 小军 牛驰 郭伟 李建国 编译 之 前 ，国际 复苏联络 委员 会 (TheInternationalLiaison eommiltee oI1 Resuscitation， ILCOR ) 心 肺 复 苏 (Cardiopulmonaryresuscitation，CPR)指 南审查 程 序是 每 5 年进干亍一次 ，最后 一次发表 于 2015年 。这 种每 5年 总结 一 次的 方法对指 导堵训 教材 的系统策划 和指南 更新 有很大 优 势 ，但 可能会推迟新 的有效 治疗方 案的 实施 。2016年 国际 复苏联络委员会采用 'r一种 新 的方 法 ，通过 对提 出的 问题 结合人群 、T顶措施、比较、结果 (populationintmwention eompm_aI【JJ’andoutcome，PICO) 的方 式 进行 优 先排 序 ，实 现对复 苏科学 的连续性 总结 。有 两种 不同的证 据评 估途径 。 对 于一个大 而复杂 的主题 ，搜 索科研 数据 库 、进行 系统 分 析和 meta分析 ，结合 PICO的方式提 出问题 ，并将 PICO问 题分组通过敏感 度或亚组分 析来处 理 。单 一问题 则 由专 业 审核者进行 简 单的 系统 回顾 ，对 一个 PICO 问题 完 成独 立 的审核 。这 两种途径都 由审核专 家按 照审核关键流程进行 ， 当需要 时 ， 卡目关 的工作组讨论 评估 证据 。 IICOR“2015年心肺复苏和心血管急救治疗推荐要点” (CoSTR) 巾采朋 的建 议 分级 评估 、制定 评 价 的分级 系 统 (C,rading of Recommendations AssessmentDevelopmentand Evaluatiot1criteria，GRADE)，也被应 用 于心肺 复 苏科学 的 连 续性 总结 。在 GRADE分级 方法 中支持 干预效 果 的证据 质量 (由PICO问题定义)被评为高，中等，低或极低。5 个 索 ur能 导致对 证据 质量进 行降级 ，有 3个 因素 可以对 证据 质量进行升级 。GRADE的证据资料表总结 了每 个结果 的质量 评 估 ，包 括 总 结 发 现 的 患 者 数 量 ，相 对 危 险 度 (RR)，绝 埘风险 [风险差异 (RD)]。 这足 ·系列 ILCOR CoSTR年度 总结性 文章 的第一 篇 。 今{卜的总结 CoSTRs中包括 5项 基本 生命支 持 (basiclife support，BLS)和 1项儿科共识 。CoSTR是 由 KSU在加拿 大 多伦多的 米歇尔 医院与 ILCOR的专家以及 ILCOR BLS和 儿科 工作组成 员进行 系统 的审查后 合作完成 的 。所 有 的证 据表格和 meta分析都 是 由 KSU制 作 ，并 由 ILCOR BLS和 儿科：[作组审查 。CoSTRs已经过 严格 的评估 、同行评议 和 公众评 论。预 计到 2018年 ，每年约需要解决 20个 PICO问 题 ，而 }{-饵个 lJ】题将产生一个 CoSTR草 案 ，将 在 ILCOR网 站 公布 刚 J公 布的 CoSTR草案 将为每 年 出版 的 CoSTR 摘要 义章 提供数 据。CoSTR在 ILCOR网站上发 表的摘要 文 章在 儿方 面不 同于草案 ：用 于描述 的科学语 言并不 局 限于 I)O1：10．3760／cma．j．issn．1671-0282．2017．12．005 作 者 他 ：100050 北京 ，首都医科大学附属北京天坛医院急 诊科 (Ⅱ1团超 、牛驰 、郭 伟 、李建 国)；310009 杭州 ，中华 急诊 医学 杂志编辑部 浙江大学急诊医学研究所 (何 小军 ) 通信作者 ：拿建 ，EmaiI：13681488500@163．con] · 指 南 与 共 识 · 标准 的 GRADE术语 (见 表 1)，这使 得它更 容易让 ，大 的 读者接受 ；推荐依据不 断扩大 ，以便使读 者更 深入地 了解 治疗推荐 的基本依据 ，特别是在缺乏高质量证据 的情况下 ； 每个主题 的 前 3个 不 足 之 处 被 任 务 小 组 成 员 优 先 排 序 。 CoSTR是基 于每一个 临 床场景 的关 键 数据 在 GRADE证据 表中总结的结果 。每个依 据都列 出了相 关的结 果数据 作 为 RR [95％可信 区 间 ( )] 和 RD (95％ C／)。RD是 风 险 的绝对差值 ，它是通过 在干预组 中 的风 险减去 控制组 的 风 险来计算的。这种绝对的结果可以对干预影响的大小进行 更有临床意义 的评估 ，并能计算 出治疗所需 的数量 (= 1／ RD) 表 l GRADE分级质量评估标准 注 ：GRADE分级表示建议分级评估 、制定评价的等级。 1 心肺复苏策 略 ：背景 在心脏骤停后 提高生存 率的主要措 施之 一是 努力提 高 心肺复苏 的质量 。虽然高质 量胸外 按压 的影 响 已被广泛 研 究 ，但通气 和氧合 的作用 尚不清楚 。已经通 过实 施延迟 通 气 和专业 救援 人员实施 被动吸 氧的方法 来简 化复苏 。这些 策略是 为了使 旁观者在实施 心肺 复苏时减 少胸部 按压 的停 顿，但对生存的影响却不那么显著。 在 2015年 CoSTR的审查过程 中 ，有 几个 P1CO问题致 力于审查 在 不 同人 群 (成人 、儿 童 )和 各 种 环境 (医 院 内，医院外 )的非专业 和专业 救援人 员 的持 续胸外 按压 策 略的证据 。在完成这些评 估后不久 ，发表 了一项 评估 紧急 医疗服 务 (emergencymedicalservices，EMS)实 施 的持续 胸外按压有效性的 23711例 患者 的随 机对 照试 验 (RCT)。 与此 同时 ，大型 国家和地 区登记 中心 的发展不 断为 心脏 骤 停和旁观者心肺复 苏的流行病 学提 供了新 的建议 。这些 新 资料迫切需要审查所 有关 于持 续胸外 按压 的现有 证据 ，以 便提供最新 的证据 评价 ，其 中包括最 新 的研究 。在 圣米 歇 尔 医院的 KSU和 ILCOR对此 进行 了系统 的 回颐和 Meta分 析 。 PICO 研 究设 计和 时 间框架 圣米歇尔医院 KSU在进行系统回顾时使用的方法如下：
中华急诊医学杂麦2017年12月第26卷第12期Chin J Emerg Med,December2017,VoL26,No12 ·1367 人群：任何原因引起的和各种环境（医院内和医院 out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)的成人进行单纯胸外 外)都包括在内的各个年龄段（例如：新生儿、儿童、成 按压的CPR。(强推荐，低质量证据) 年人)的心脏骤停患者。动物的研究是没有资格的。 推荐依据： 干预措能：所有的徒手CPR方法，包括只按压CPR, 在提出这些建议时，我们认为支持这些建议的证据来 持续胸外按压CPR,和不同的按压通气比例CR。只按压 自随机试验，当以CV比为15：2进行胸外按压时，导致胸 CPR包括没有人工呼吸的按压；持续胸外按压CPR包括对 部按压的中断比日前建议的30：2更大。然而，每个试验的 非同北的通气或轻微中断，心，脏复苏的按压。在CR中提到 证据都一致支持进行单纯胸外按压的CPR。在回顾现有订 使用机械装置的研究只考虑到在所有相关的干顶措施中使 据的，总体情况，并考虑到目前的通用做法，保证培训和教 用相同的装置，因此不会混活研究的结果 压质量的情况下，尽管质量证据不高，但B5工作组始 比较：研究必须比至少两种不问的CPR方法：没有 坚持强调只按压CPR的建议。在提出这些建议时。我们 比较的研究被排除在外 结果：主要的结果是具有良好的神经功能预后，以大 低 脑表现或改良的Rankin量表来衡量】 攀的结果是存江 恢复自然循环，以及生活质量 仍有很多 而未决 最值 室息性 研究设计 随机对照试验和非随机对 研究（非 能依 提高 存率 但旁税者能 ,中新 前后 队列 通过电话来 习如何进行 、工呼吸是未知的 (如病案报道 、横断面 导致背账)以及在急数车到来 前不充分的按压可 究)、综 排除在 造成的有害影响，比早期通气的谐在好处更大，而且这需 时间框架：对2016年1月 5日之前发表的英文文献 要更复的指示和通气的停顿 进行 本文指的是度员指导的CPR。在采用这 一术语时 调度员指导的只按压CPR与常规CPR(成 我们承认紧急医疗资源的调度是对在紧急医疗调度中心 人)的对比研究共识 作的多专业团队所执行任务的有限描述，也许更适合在全 在】项随机对照试验中，由调度员指导的只按压CPR 范围内使用。它们包括电信人员、激护通信人员、紧急 与调度员指导的常规CPR(CV比15：2)进行比拉，得出 医疗通信人员和呼叫处理人员等等。 了右利干神经功能稀后的低质量证据。因为 :个试验中心 研究空自： 只有2个提供了神经功能预后的数据 所以证据的质量 在对这个丰题的回中发现了一些研究空白。B[ST 低。在本研究中 作组将研究空自按优先顺序排列。前3位是： ①在满度员指导CPR时对呼叫者的最生指令顺序是什么 :0.94 -16611.RD. 286个百分 ②呼叫者所使用的与心脏骤停有关的关键字是什么？ 点(95%C1,080-65 ③在成人和儿童患者中，由调度员指导 CP对非心 原性心脏骤停（如溺水 创伤或室息)有什么影 调度员指导的只按压CP咒 提供了低 旁观者只按压 PR与按压联合通气CPR (成 这些研 究的证 人)的对比研究共识 随机 组后的患者排除在 在6个队列研究中，旁观者实施：压CPB与使用CV 外，其中包花 不能被盲法的干预措施， 比为15：2或30：2的CPR相比，得出了有利于神经功能预 许多研究数据缺失了 在先前发表的这些研究荟萃分析中 后的极低质量证据。在2项研宝的书装分析申。与施C飞 与度员指导给予CV比15：2的CPR相比 给予连续胸 比为15：2CPR的相比，实施只按压CPR的患者的神经功 按压CPR在出院时似平有更好的受益[(R:1.22,(95% 能预后没有显著差异[RR:1.34. (95%C1:0.82- C1:1.01-1.46)]:RD:24个百分点(95%C1:0.1 2.20)]:RD:0.51个百分点(95%C2.16-3.18)。因 4.9):固定效应模型：P=0.04)。尽管Swenson的研究敏 为对照组与干预组有不同的CV比，并且有不同的后续扩 少了55%的结果数据，但是所有3项研究都使用了出院有 理，导致研究的结果不同，因此证据的质量被严重的降低 活率。在一项使用随机效应模型的荟萃分析中，为了扶得 个对3项研究的整整分析中 与实施按压和酒气的 量大的数据量，将出院存活案和30d的存活率相结合，结 患者相比，当CV比从15：2变为30：2时， 患者的神经功能 果两组之而的存活率差异无统计学音义。与传蛙的15：2 RR.112/05g CPR相比，连续胸外按压CPR的存活时间相对危险度为 L.77)]。D:0.28个百分点（95%C:2.33到2.89】 1.20(95%C1,1.001.45:D.1.88个百分点(95% 由于对照组与干预组有不同 CV H 且有不同的后 C1.0053.8211 治疗推荐： 建议调度员指导呼叫者对院外心驻骤停(Sp℃ ted 示尽管旁观者实施CPR率和 的是 全国范围内的存活率有所提
；2017年 12月第 26卷第 l2期 ChinJEmergMed， rner ： ： ： ：至 人 群 ：任何 原 因 引起 的 和各 种 环 境 (医院 内和 医 院 外 )都 包括在内的各个年龄 段 (例如 ：新生 儿 、儿童 、成 年 人) 的心脏骤停患者 。动物 的研究是没有 资格 的。 干预措施 ：所 有 的徒手 CPR方 法 ，包 括 只按压 CPR， 持续胸 外按 压 CPR，和不 同 的按 压通气 比例 CPR。只按 压 CPR包括没有人工 呼吸的按压 ；持续胸外 按压 CPR包 括对 非 同步的通气或轻微 中断心 脏复苏 的按 压 。在 CPR中提到 使用机械装置的研究只考虑到在所有相关的干预措施中使 用相同 的装置 ，因此不会 混淆研究 的结 果。 比较 ：研究必须 比较 至少 两种不 同的 CPR方 法 ；没有 比较 的研究被排 除在外 。 结果 ：主要 的结果 是具有 良好 的神 经功 能预后 ，以大 脑表现或改 良的 Rankin量表来 衡量 。次要 的结 果是 存 活 ， 恢复 自然循环 ，以及生 活质量 。 研 究 设 汁：随 机 对 照试 验 和 非 随 机 对 照 研 究 (非 RCTs，中断时间序列 ，前后对照研 究 ，队列 研究 )均 可纳 入研究 。没有 比较组 的研究 设计 (如 病案报 道 、横断 面研 究 )、综 述和汇总分析被排除在外 。 时 间框架 ：对 2016年 1月 15日之前 发 表 的英文 文献 进行搜索 。 调度员指导 的只按压 CPR与常 规 CPR (成 人 ) 的对 比研 究共识 在 1项 随机对 照试验 中 ，由调度 员指 导 的只按压 CPR 与调度员指 导的常规 CPR (CV 比 15：2)进行 比较 ，得 出 了有利 于神经 功能预后 的低质量 证据 。因为三个 试验 中心 只有 2个提供 了神 经功能 预后 的数据 ，所 以证 据的质 量较 低 。在 本研 究中 ，给予持续胸 外按压 与 给予 CV 比为 15：2 的胸外按压相比，对于改善神经功能预后没有明显的益处 [(RR：1．25 (95％ CI：0．94 ～1．66)]；RD：2．86个百分 点 (95％ CI：0．80～6．53)。 在 3个 随机 对照试验 中，与传统的 CPR (CV比 15：2) 相比，调度员指导的只按压 CPR为较高的生存率提供了低 质量的证据。由于存在严重的偏倚风险，这些研究的证据 质量被降低 ：所有3项研究都将随机分组后的患者排除在 外 ，其 中包 括一项不能被盲法 的干预措施 ，在一项 研究 中， 许 多研 究数据缺失了 。在先前发表 的这些研究荟 萃分析 中， 与调度 员指导给予 CV比 15：2的 CPR相 比，给予连续胸 外 按压 CPR在 出院时似乎有更好 的受益 [(RR：1．22，(95％ CI：1．01～1．46)]；RD：2．4个 百 分 点 (95％ CI：0．1— 4．9)；固定效应 模 型 ；P：0．04)。尽 管 Swenson的研 究 缺 少 了 55％ 的结 果数据 ，但是所有 3项 研究都 使用 了出 院存 活率。在一项使用随机效应模型的荟萃分析 中，为了获得 最大的数据量，将出院存活率和30d的存活率相结合 ，结 果两 组之间 的存 活率 差 异无 统计 学 意 义。与 传 统 的 15：2 CPR相比，连续胸外按压 CPR的存活时问相对危险度为 1．20 (95％ C1，1．O0 ～1．45；RD，1．88个百 分点 (95％ CI，0．05～3．82])。 治 疗 推荐 ： 建议调度员指导 呼叫者对院外心脏骤停 (Suspected · l367 · out．of-hospitalcardiacarrest，OHCA) 的成人进 行单 纯胸 外 按压的 CPR。(强推荐 ，低质量证据 ) 推 荐依 据 ： 在提出这些建议时，我们认为支持这些建议的证据来 自随机试验 ，当以 CV比为 15：2进行胸外 按压 时 ．导 致胸 部按压 的中断 比 目前建议 的 30：2更 大。然 而，每个 试验的 证据都一致支持进行单纯胸外按压的 CPR。在 回顾现有证 据 的总体情况 ，并考 虑到 目前 的通用做 法 ，保证 培训 和按 压质量 的情况 下 ，尽管 质量证 据不高 ，但 BLS工作组 始终 坚持强 调只按压 CPR的建议 。在 提出这些建议 时 ．我们认 为这对启 动旁观者按压有 更高 的价值 ，而延迟 通气 造成 的 可能伤 害较低 。工作 组 认识 到 ，在平衡 可能 的益处 和旁观 者通气带来 的危 害时 ，仍有很 多悬 而未决 的问题 。最值 得 注意 的是 ，尽管 一 些 心脏 骤停 的病 (如 窒息 性 心脏 骤 停 )可能依赖 于 早期 的通气来 提高生存 率 ，但旁观 者能否 通过电话来学习如何进行人工呼吸是未知的。不正确的通 气 (导致 胃胀 )以及 在急救 车到来 之前不充分 的按压 可能 造成 的有害影响 ，比早期通 气的潜 在好处 更大 ，而 且这需 要 更复杂的指示和通气的停顿 。 本 文指的是调度 员 指导 的 CPR。在 采用 这 一术 语 时 ， 我们 承认 紧急医疗资源 的调度是对 在 紧急 医疗 调度 中心T 作的多专业团队所执行任务的有限描述，也许更适合在全 球 范围内使 用。它们包括 电信人 员 、救护 通信 人员 、紧急 医疗通信人 员和呼叫处理人员等等。 研 究 空 白 ： 在 对这个主题 的回顾 中发现 了，一些 研究 空白。BLS工 作组将研究空 白按优先顺序排列 ，前 3位是 ： ①在调度员指导 CPR时对呼叫者的最佳指令顺序是什么? ② 呼叫者所使用的与心脏骤停 有关的关键字 是什 么? ③ 在成 人和儿童患者 中，由调度员 指 导的 CPR对非心 源性心脏骤停 (如溺水 、创 伤或窒息)有什么影响? 旁观者只按压 CPR与按压联合通气 CPR (成 人 ) 的对 比研 究共识 在6个队列研究中，旁观者实施按压 CPR与使用 CV 比为 15：2或 30：2的 CPR相 比，得 出了有 利于 神经功能预 后的极 低质量证据。在 2项研究 的荟萃 分析 中，与实 施 CV 比为 15：2CPR的相 比，实施 只按 压 CPR的患者 的神经功 能预 后 没 有 显 著 差 异 [RR：1．34， (95％ CI：0．82～ 2．20)]；RD：0．51个 百分 点 (95％ CI：2．16—3．18)。因 为对照组与干预组 有不 同的 CV 比，并且 有不 同的后 续护 理 ，导致研 究的结果不 同，因此证据 的质量被 严重 的降低 了。一个对 3项研究的荟萃分析中，与实施按压和通气的 患者相 比，当 CV比从 15：2变为 30：2时 ，患 者的神经功能 预后 没 有 明 显 的 差 异 [RR：1．12 (95％ CI：0．71～ 1．77)]。RD：0．28个 百 分 点 (95％ CI：2．33到 2．89)。 由于对 照组与 干=预组有不 同 的 CV 比，且有 不 同的后 续护 理 ，因此 ，证据的质量被严 重的降 级。一项研 究调查 了全 国范围 内实施只按压 CPR建议对 救援人员 的影 响 ，结果显 示尽管旁观者实施 CPR率和全 国范围内的存活率有所提
1368 中华急诊医学杂志2017年12月第26卷第12期Chin J Emerg Med,December2017,Vol26,Na12 高，但实施只按压CPR的患者与同时实施胸部按压和通气 ②连续胸外按压对非心额性，心脏婆停的影响。如粥水 的患者相比，其存活率较低(R0.72[95%C,0.69- 外伤成成人和儿童电者的密京 0.761:RD.074个百分点【95%C1.0.85-0.631)。由 ③亲迎著能够下确地讲行口对口单破的能力 于研究并没有直接比较只按压CPR和胸部按压和通气 EMS CPR的研究共识 CPR,而是比较只按压CPR与只通气无CPR,因此严重地 高质的CpB括 尽量减少胸部按压的中新。在院 降低了证据质量。这些证据也被认为是间接的。因为在这 外，心脏骤停中 之前和之后的研究中，复苏的多个方面可能会随着时间的 按压 ()连续 外按 推移而改变。 每分钟10次 F吸(2)连 在7师队别研中.施CW比为15：2或30：2的灵 续胸外按压 及通 (3)通 者CPR,与实只按压CPR的旁观者CPR比较 在6项研 常采用口咽通 气道和简单的氧气面单进行被动吸氧（有 为生存率的关键结果产生了极低质量的证据 与实随CV比为 被称为最 脏复苏的策略) 的连续胸外按压。涉及 R的患者相 这些技术的研究通常会延迟气管插管，直到自主循环恢复 只按 CPR的 率没有显 0.8 或3个周期的CPR 个百分月 95%C 对于棹经功能预后良好的关键结果，确定了2个队列 0.19 这些均来洒 偏倚风险 研究的极低质量证据和I项RCT的高质量证据。在RCT研 队列的可比性有关 因为大多数人没有针对潜在的混杂因 究中，与常规CV比为30：2CPR患者相比，随机分配到使 案进行调整 这些研究的 质量也被降低， 因为他们要么正 用面置的PV及持续胞外按压，时神经功能鞭后没有明是 在调查心肺复苏指南的变化， 要么没有明确报告研究病例 的卷处「RR,0.92(95%C/.0.84=1.00】1:RD.0.65 的按压通气比例。在1项研究中，与实施30：2按压通气比 个百分点(95%C:1.310.02)。在1个队列研究中 例的CPR虑者相比，实施只按压CPR的患者生存率更低 与CV比30：2的CPR相比，接受连续胸外按压和被动通 RR.0.75「95%C1,0.73-0.781:RD1.42个百分点 3个周期的患的神经功能后得到改姜「RR,2.58 「95C1.581.25门)。如前所术.正世的质量为极低 05cy.1A411D :24.11个百分点(95%C 质情在3而即宴性研穷的些茶分折中，空施CV比从15 1.5836.63)。证据的质量为极低质量。 偏倚风 包括 :2政为0：2CPR的申紫相出蛇南特居CPR的申紫 度风险， 按压队列 具有代表 生存率没有明显的差异。(R1.16[95%C1,0.64-2.091: 混因素的 RD,L.27个百分点[95%C1,3.70-6.23]。如前所述， 是间接的 化 证据的质量为极低质量。 针的时期 规CPR CV E 治疗推荐 0 在发生目击心脏骤 的患者 中 旁观者对所有 脏骤停患者实施外按压 的心复苏 如果适合的话，最初实施3个周期 中这是强推荐，但仅是基于极低质量的证据 司断的部按压 被动过 复苏前后的节科 牙桥) 对 建议对于接受过培训 能够并且愿意进行人 神经功能预后没有明显的好处[RR:0.81 (95 胸外按压的旁观者也对所有成人心驻骤停患者实施CPR。 1.13):D:11.30个白分点(95 28.48 (弱推荐，极低质量证据】 5.87)。证据的质量为极低质量。偏倚风险为中度风险， 推荐依据： 连续胸外按压队列不具有代表性。这项研究被认为是间接 在提出这此建议时.工作组高度重现2010年和2015 的，因为它的设计前后，处于一个有变化的指导方针时期 年的CoSTRa北朋数援人品成该为所右、脏隆悠地者进行 对于生存的关键性结果，从一项队列研究中获得了极 胸外按压，鉴于2017年的系统性审查并没有寻求与无CPR 低质量的证据，从1项RCT研究中获得了高质量的证据 相比较的数据、并符合GRADE的建议，推荐对所有心脏 在RCT研室中.与CV出为30：2CPR相比点续外按用 影停电者行胸部按压是一个很好的实践。我们的高度正 CPR忠者的生存率苏异无统计学意义，(R0.92[95%C/ 视从简单的学或提供只按压CR的指导所带来的好处 0.851.001D0.76个百分点[95%C1.1.51 这一建议反映了数据的价值，这些数据表明，对于目击倒 0.021)。在队列研究中，与常规CV比为30：2和15：2CP℉ 地患者，有无通气对成人心源性 、脏摩悠的生 相比，日击心脏暖停的电接受了最小中断按压的CR 的影响 漫过训 统的非 其在话率提高了2.37「95 1.69-3.31 的 间隔较长 5分占「959%C288-1.601) 证据的质量为极低质量 研究空白： 台厅推荐 在对这个主题的回顾中发现了一些研究空白。BL5工 建议EMS提供者实施30：2的CPR,或者持续胸外接 作组将研究空白按优先顺序排列，前3位是： 压伴正压通气，而不中斯胸外按压，直至置人气管插管或 D证识雨气付30：2高质最CPR的影响 声门上装置（强推荐，高质量证据）。ES采用不中断按
· 1368· 中华急诊医学杂志 2017年 12月第 26卷第 12期 ChinJEmergMed，December2017．Vo1．26．No．12 高，但实施只按压 CPR的患者与同时实施胸部按压和通气 的患者相 比，其存 活 率 较低 (RRO．72 [95％ CI，0．69～ 0．76]；RD，0．74个 百分点 [95％ C／，0．85～0．63])。 由 于研究并 没 有 直 接 比较 只 按 压 CPR 和 胸 部 按 压 和 通 气 CPR，而是 比较 只按 压 CPR与 只通 气无 CPR，因此严重 地 降低了证据质量。这些证据也被认为是间接的，因为在这 之前和之后 的研究 中 ，复苏 的多个方 面可能会 随着 时 间的 推移而改变 。 在 7项队列研究中 ，实施 CV 比为 15：2或 30：2的旁观 者 CPR，与实施只按压 CPR的旁观者 CPR比较 ，这些研究 为生存率 的关键结 果产生 了极低质 量 的证据 。在 6项研 究 的荟萃分析 中 ，与实施 CV 比为 15：2CPR的患者相 比，实 施只按 压 CPR 的 患 者 存 活 率 没 有 显 著 差 异 (RR，0．88 l95％ CI，0．74 ～ll04]；RD，0．83个 百分 点 [95％ CI， 1．85～0．19]。这些均来 源于极低质 量的证据。偏倚风 险与 队列 的可 比性有关 ，因为大 多数人没 有针对 潜在 的混杂 因 素进行 调整 。这些研 究 的质 量也被 降低 ，因为他 们要 么正 在调查心肺 复苏指 南 的变化 ，要么 没有 明确报告 研究病 例 的按压通气 比例。在 1项研究 中 ，与实施 30：2按压通 气 比 例 的 CPR患者 相 比，实 施 只按压 CPR的患 者 生存 率更 低 (RR，0．75 [95％ CI，0．73—0．78]；RD1．42个 百 分 点 [95％ CI，1．58～1．25])。如前 所述 ，证 据 的质量 为极 低 质量。在 3项观察性研究的荟萃分析中，实施 CV比从 15 ：2改变 为 30：2CPR的患者 相 比 ，实施按 压 CPR的患 者 ， 生存 率没有明显的差异 。(RR1．16[95％ CI，0．64—2．09]； RD，1．27个百 分点 [95％ C／，3．70～ 6．23]。如前 所 述 ， 证据 的质量为极低质量 。 治 疗推 荐 ： 继续推荐 ，旁观者对 所有心 脏骤停 患者实 施胸外 按压。 在 2015CoSTR中这是强推荐 ，但仅是基于极低质量的证据 。 建议对 于接受过培训 、能够并 且愿 意进行 人工 呼吸 和 胸外按压 的旁 观 者也对 所有 成人 心脏 骤停 患 者实 施 CPR。 (弱推荐 ，极低质量证据 ) 推 荐依 据 ： 在提 出这 些建 议 时 ，工作 组 高度 重视 2010年 和 2015 年的 CoSTRs，表 明救援人员应该 为所有心脏骤 停患者进 行 胸外按压 ，鉴 于 2017年 的系统性 审查并没有 寻求与无 CPR 相比较的数据，并符合 GRADE的建议，推荐对所有心脏 骤停患者进行胸部按压是一个很好 的实践。我们也高度重 视从简单 的教 学或 提供 只按压 CPR的指 导所 带来 的好 处 。 这一建 议反映了数据 的价值 ，这些 数据 表 明，对 于 目击倒 地患 者 ，有无通气对成人心 源性心 脏骤停 的生存 率没 有 明 显 的影 响 我们也认 可受过训 练 的非专业人 员实施 人 工呼 吸对 心肺 复苏的额外益处 ，尤其是 当 EMS反应 间隔较长或 者由窒息引起的心脏骤停时 。 研 究空 白 ： 在对这个主题 的 回顾 中发 现 了一些研 究空 白。BLS工 作组将研究空白按优先顺序排列，前 3位是： ①延迟通气对 30：2高质量 CPR的影响 。 ②连续胸外按压对非心源性心脏骤停 的影 响 ，如溺水 、 外伤或成人和儿童患者 的窒息 。 ③旁观者能够正确地进行 口对 口呼吸的能力 。 EMS CPR的研 究共识 ： 高质量 的 CPR包括对尽量减少胸 部按压 的 中断 。在 院 外心脏骤停 中，EMS提供 了三种不 同 的方 法来实 现连续 胸 外按 压 CPR：(1)连续胸外 按压及面罩正压通气 (Positive， pressureventilation，PPV)，通常每分钟 10次 呼吸； (2)连 续胸外按压及通过气管插管或声门上气道的 PPV，(3)通 常采用 口咽通气道和简单 的氧气 面罩进行 被动 吸氧 (有 时 被称为最小 中断心脏 复苏 的策略 ) 的连续胸 外按压 。涉及 这些技术 的研究通 常会延迟 气管插 管 ，直到 自主循 环恢 复 或 3个周期的 CPR。 对于神经功能预后 良好的关键结果，确定了2个队列 研究 的极低质量证据和 1项 RCT的高质量证据 。在 RCT研 究 中，与常规 CV比为 30：2CPR患者相 比，随机分 配到使 用面罩 的 PPV及 持续胸外 按压 ，对神经 功能预 后没有 明显 的益处 [RR：0．92 (95％ CI：0．84～ 1．O0)]；RD：0．65 个百分点 (95％ CI：l-31 —0．02)。在 1个 队列研 究 中 ， 与 CV比 30：2的 CPR相 比，接受连续胸外按压和被 动通气 3个周期 的患者 的神经功能 预后得 到改善 [RR：2．58 (95％ CI：1．5～4．47)]；RD：24．11个百 分点 (95％ ： 11．5836．63)。证据 的质量 为极 低质 量 。偏 倚 风 险包 括 中 度风 险 ，即持续胸外 按压 队列不具 有代 表性 ，并 且在 没有 调整的队列之问存在混淆因素的高风险。这项研究被认为 是 问接 的 ，因为它 的设计前 后 ，处 于一个 有变化 的指 导方 针 的时期 。在 另一组 研究 中 ，与常 规 CPR (CV 比为 15：2 和 30：2)相 比 ，在发 生 目击 心脏骤停 的患者 中 ，最 小 中断 的心脏复苏 (如果 适合 的话 ，最初 实施 3个周 期 200次 不 问断的胸部按压 ，被动通气 ，复苏前后 的节律分析 )，对于 神经 功能预后 没有明显的好处 [RR：0．81(95％ CI：0．57 ～ 1．13)]；RD：11．30 个 百 分 点 (95％ C／：28．48 ～ 5．87)。证据的质量为极低质量。偏倚风险为中度风险，即 连续胸外按压 队列不 具有代 表性 。这项 研究 被认 为是 间接 的，因为它 的设计前后 ，处 于一个有 变化 的指导方针时期 。 对于生存的关键性结果，从一项队列研究中获得了极 低质量 的证据 ，从 1项 RCT研 究 中获 得 了高质 量 的证据 。 在 RCT研究 中，与 CV比为 30：2CPR相 比，持 续胸外按压 CPR患者 的生存率 差异无统计学意义 ，(RRO．92 [95％ C／， 0．85 ～1．O0]；RDO．76 个 百 分 点 【95％ CI，1．51 ～ 0．02])。在 队列研究 中 ，与常规 CV比为 30：2和 15：2CPR 相 比， 目击心 脏骤停 的患者 接受 了最小 中断按 压 的 CPR， 其存 活 率 提 高 了 (RR2．37 [95％ C／， 1．69 ～3．31]； RD5．24个 百分 点 [95％ C／，2．88～7．60])。如 前 所 述 ， 证据 的质量 为极低 质量 。 治疗推荐 ： 建议 EMS提供者实施 30：2的 CPR，或者持续 胸外 按 压伴正压通气 ，而不 中断胸外按 压 ，直 至置入 气管 插管 或 声门上装置 (强 推荐 ，高 质量证 据 )。EMS采用 不 中断 按
中华急诊医学杂志2017年12月第26卷第12期ChinJ Emerg Med,December2017,VoL26,Na12 .1369 压簧略是常规CPH的合理替代。（弱推荐，极低质量证据） 管或声门上气道建立后，进行持续胸外按压是很重要的 推荐依 在院内，解决这个特定间题的唯一研究的话用性有限，因 出这些建议时，工作组考志到，尽管在EMS的证 为它是在0HCA和机城外按压的背下并行的有局限 据中 按压和轴 据可 三相对的同 ,但是，这项研究的结果支持了治疗推荐。 质性（社区护理 如改善的旁观名 心肺复苏 研究空白 统的护理，如转移到复苏中心)，但在持续 CPR迪气 在对这个主题的回顾中发现 一些研究空白。BLS工 略和比较组中存在异质性（如被动PPV策略）。这些建议 作组将研究空白按优先顺序排列，前3位是： 反映了EMS实者对按压和通气(CV比30：2) 安全性的 ①对院内心肺复苏的前黯性研究中，没有比较持续的 高质量证据，同时承认缺乏支持神经功能顶后良好或生存 徒手胸外按压期间通气量与胸外按压暂停时的通气量。 结果的数据。 证迟通气对30：2高质量的CPR有什么影响 研究空白： ③确根气首诵畅的局佳方法最什么？ 在对这个主题的国顾中，我们发现了一些研究空白 培压通气(CV)比研穷共识 BLS工作组将研究空白按优先顺序排列，前3位是： 在2个观性队列研究 30:2的Cv比例与不同的 ①延迟通气对30：2高质量的CPR有什么影响 为神 功能预后改善的 果得出 ②整个复苏治疗中（按压、除额、延迟通气）的哪些 在这些研究的Met 分析中 要素最重要？ 2相比，0 :2的CV比有利于神经功能顶后的改善 ③被动吸氢的效果如间（通过面置或某种声门上气道 的给氧，但没有PPV)。 (R,134 [95%C1,1.02-1.76]:RD,1.72个百分点 [95%C1,0.52-2.91])。这些证据的质量是极低质量 院内CPR研究共识 因为这些研究是前后对照的调查，评估了2005CSTR后实 只有1个队列研究评估了持线胸外技压CPR在院内的 施的一描子治疗干预措施。在这些调存中，CV比率的变化 效果。本研究中 CA后住院的患者中 ,经气管插管 仅为其申一个方面 后的连续胸外按压的CP 与每五次胸外按压后的胸外 )项观察性队列研究为生存的关键结果提供了极低质 压中晰(CV比为5：1)相比较。胸部按压是由 种机被 量的证据。由于CV比并不是这些研究中唯一估的因素 置一 机械心肺复苏机”来完成的 它提供了不同的平均 所以证据为极低质量。在6项队列研究的Ma分析中，控 按压频率(70-100/min)。这项研究将每10次按压后的 受了30：2CPR的惠者的生存率高于接受15：2CP 的串 连续胸部按压和通气（没有暂停按压）和5：1的CV比 RR. L3795%C 1.19 色 248 百 (与呼吸暂停)进行比较，这导致了比2015年CsTR推荐 1.1.57-3.38 列研究显 的传统的30：2更频繁的按压停倾和更高的整体通气率。这 比例 相比 比例生存率更 项研究是在前后对比的设计中进行的，虽然根据人口和心 5 RD. 脏骤停的特点进行了整，但并没有考虑到研究期间在复 个百分点 95 C1.6.9 6.06]) 正据的质量为极低质量 偏倚风险包括组群在 苏效率方面可能存在的潜在差异。 设计或分析的基上无法比较的高风险以及不适当的随访 对于神经功能预后改善的临床结果，证据质量极低 风险。这项研究也被认为是间接的 在不间断的10：1CPR和中断的5：1CPR组之间.神经功能 预后结里沿右若是(R1-18「95C.0.324351 治疗推荐 RD0.29个百分点[95%C1,2.05-2.64])。因为RD的 对于心脏骤停患著，建议胸部按压-通气(CV)比头 30:2。(弱推荐极低质量证据 C1从明显的伤害(0.75)转化为可观的收益(1.25)，西 据的质量为极低质量。 推荐依据 低质量的证据被确为生存的关键结果。与中断的5 提出这 建议时，工作组指出，对于CV比建议的 :1CPR别(RR.238「95 6CL,1.22-4651) 相比 可能会受到大量的因素的影响。在缺乏处理关键 不园新的0：CP组的生存率重高。D 5.86 、百 果的任何数据的情况下，工作组高度重视与2005年、2010 分点95%C.1.19-10.531 年和2015年的CoSTRs保持一致。我们还对研究结果提出 治疗推荐 了很高的评价，认为复苏（包括30：2的CV比）会导致更 在院内CPR期间，建立高级气道 多的生命被挽数」 (气管插管或声】 气道)后，建议救护入员进行正压通气并进行持续按压， 研究空白 避免中斯胸外按压。（网推荐，极低质量证据） 在对这个主题的回顾中，我们发现了一些研究空白。 推荐依据： BLS工作组将研究空白按优先顺序排列，前3位是； 更高的C比（母次迪气更多按压 能带来的好处 在提出这一建议时，工作组指出，没有对院内心肺发 苏进行前暗性研究，将持续的徒手胸外按压期间通气量与 以在短时内优2 ,心肺复苏的提供者可 胸外按压暂停时的通气量进行比较。 工作组认为在气管括 ③是香存在维持有数性所需的依赖于通气比例的临界
中华急诊医学杂志 2017年 12月第 26卷第 l2期 ChinJEmergMed，De er VI． Q．1 ·1369· 压策略是常规 CPR的合理替代 。(弱推 荐 ，极低 质量 证据 ) 推荐依据 ： 在提 出这些建议 时 ，工作 组考虑 到 ，尽 管在 EMS的证 据 中，持续 的胸外按 压和辅 助治疗 的证据 中存在 相对 的 同 质性 (社区护理，如改善的旁观者心肺复苏策略和医院系 统的护理 ，如转移到复苏中心)，但在持续的 CPR通气策 略和 比较组 中存在 异质 性 (如 被动 PPV策 略 )。这 些建 议 反映 了 EMS实施 者对按 压和通气 (CV比 30：2)安全性 的 高质量证据，同时承认缺乏支持神经功能预后 良好或生存 结果 的数据 。 研 究 空 白 ： 在 对这个主题 的 回顾 中 ，我们 发 现 了一 些研 究 空 白。 BLS工作组将研究 空 白按 优先顺序排列 ，前 3位是 ： ①延迟通气对 30：2高质量的CPR有什么影响? ② 整个复苏治疗 中 (按压 、除颤 、延 迟通 气 ) 的哪些 要 素最 重要 ? ③被动吸氧的效果如何 (通过面罩或某种声门上气道 的给氧 ，但 没有 PPV)? 院 内 GPR研究 共识 只有 1个队列研究评估 了持续 胸外按压 CPR在 院 内的 效果 。本研 究中 ，在 OHCA后住 院 的患者 中 ，经气管 插管 后 的连续胸外按压 的 CPR，与每 五次胸 外按压 后 的胸 外按 压 中断 (CV 比为 5：1)相 比较。胸部按压 是 由一种 机械装 置一 “机械 心肺 复苏机”来 完成 的 ，它提供 了不 同的平均 按 压频率 (70～100／min)。这 项研 究将每 10次按压 后 的 连续胸部按压 和通 气 (没有 暂 停按 压 ) 和 5：1的 CV 比 (与呼吸暂停 )进行 比较 ，这 导致 了比 2015年 CoSTR推荐 的传统的 30：2更频繁 的按压停顿和更高 的整 体通气率 。这 项研 究是在前后对 比的设计 中进行 的 ，虽然根 据人 口和心 脏骤停 的特点进行 了调整 ，但并 没有考 虑到研 究期 间在 复 苏效率方面可能存在 的潜在差异 。 对于神经功能预 后 改善 的临床 结 果 ，证 据 质量 极 低 。 在不问断 的 10：1CPR和中断的 5：1CPR组之 问 ，神经 功能 预后结果没有 差异 (RR1—18 [95％ CI，0．32～4．35]； RDO．29个 百 分点 【95％ CI，2．05～2．64])。因为 RD 的 cI从 明显的伤害 (0．75)转 化 为可 观的 收益 (1．25)，证 据的质量为极低质量 。 低质量 的证据被 确定 为 生存 的关键 结果 。与 中断 的 5 ：1CPR队列 (RR，2．38 [95％ CI，1．22～4．65]) 相 比， 不间断 的 10：1CPR组患 者的生 存率更 高。RD，5．86个 百 分点 [95％ CI，1．19～10．53]。 治疗 推 荐 ： 在院 内 CPR期间 ，建立高级气道 (气管插管 或声 门上 气道 )后 ，建议 救护 人 员进行 正压 通气 并进 行 持续 按压 ， 避免 中断胸外按压 。(弱推荐 ，极低质量证据 ) 推 荐依 据 ： 在提 出这一 建议 时 ，工作 组指 出 ，没有 对 院内心 肺复 苏进行前 瞻I生研究 ，将 持续 的徒手胸 外按压 期间通 气量 与 胸外按压暂停时的通气量进行比较。工作组认为在气管插 管或声 门上 气道 建立后 ，进行 持续 胸外 按压 是很 重 要 的。 在院 内，解决这个特定 问题 的唯一研究 的适用 性有 限，因 为它是在 OHCA和机械胸 外按压 的背 景下进行 的，有局 限 性 。但是 ，这项研究 的结果支持 了治疗推荐 。 研 究空 白： 在对这个主题 的 回顾 中发 现 了一 些研究 空 白。BLS工 作组将研究空 白按优先顺序排列 ，前 3位是 ： ①对院内心肺复苏的前瞻性研究中，没有比较持续的 徒手胸外按压期 间通气量 与胸外按压暂停 时的通气量 。 ②延迟通气对 30：2高质量的 CPR有什么影响? ③确保气道通畅的最佳方法是什么? 按压通气 (CV)比研究共识 在 2个观察性队列研究中，30：2的 CV比例与不同的 CV 比例进行 比较 ，为神经功能预后改善的关键结果 得出了 极低质量 的证据 。在这些研 究 的 Meta分 析 中，与 CV比为 15：2相 比 ，30：2的 CV 比有 利 于 神 经 功 能 预 后 的 改 善 (RR，1．34 [95％ c，，1．o2～1．763；RD，1．72个 百分点 [95％ CI，0．52～2．91])。这 些 证据 的 质量 是极 低 质量 ， 因为这些研究是前后对 照的调 查 ，评估 了 2005CoSTR后实 施 的一揽子 治疗 干预措施 。在 这些调查 中 ，CV比率的变化 仅 为其 中一个方 面。 7项观察性 队列 研究 为生存 的关键 结果 提供 了极低 质 量的证据。由于 CV比并不是这些研究中唯一评估的因素， 所 以证据 为极低 质量 。在 6项 队列研究 的 Meta分析 中，接 受 了 30：2CPR的患者的生存率高 于接受 15：2CPR的患者 (RR，1．37 [95％ CI，1．19—1．59]RD，2．48个 百 分 点 [95％ CI，1．57～3．38])。一 个 回顾性 队列研 究显 示 ，与 15：2比例相 比 ，50：2比例生存率更高 (RR1．96 [95％ CI， 1．28—2．99]RD，21．48个 百 分 点 [95％ CI，6．90— 36．06])。证据 的质量 为极低 质 量。偏倚 风 险包括 组 群在 设 计或 分析的基 础上无法 比较 的高风险 以及 不适 当的随访 风险。这项研究 也被认为是间接的。 治疗推荐 ： 对 于心脏骤停 患 者 ，建议 胸 部按 压一通气 (CV) 比为 30：2。(弱推荐 ，极低 质量证据 ) 推荐 依据 ： 在提出这一建议时，工作组指出，对于 CV比建议的 变化 ，可能会受到大量 的因素 的影响 。在缺 乏处理 关键结 果 的任何数据的情况下 ，工作组高度重视 与 2005年 、2010 年和2015年的 CoSTRs保持一致。我们还对研究结果提出 了很高的评价 ，认为复苏 (包 括 30：2的 CV 比)会导致更 多的生命 被挽救 。 研 究空 白 ： 在对这个主题 的 回顾 中 ，我们 发 现 了一 些研 究 空 白。 BLS工作组将研究空白按优先顺序排列，前 3位是 ： ①更高的CV比 (每次通气更多按压)可能带来的好处。 ②在心肺复苏暂停胸外按压时，心肺复苏的提供者可 以在短时间 内提供 2次有效的通气。 ③是否存在维持有效性所需的依赖于通气 比例的临界
.1370 中华急诊医学杂志2017年12月第26卷第12期Chin J Emerg Med.Decemnber2017.Val26,No12 通气量 治疗推荐 儿童院外心脏骤停的旁观者CPR研究共识 建议旁观者对0HCA婴儿和18岁以下儿童提供有通气 最近的一项系统性的研究比较了儿童OHCA的旁观者 的CPR。(弱推荐，极低质量证据 只按压 性队接 的结果 这项针 定了项 工呼吸 ,至少应进行胸外按 的数据 大的强制性登记包括在日术 的所有年龄段 的心源性和非心源性心脏骤停（如外伤、缢死、溺水、药 系统完成后发表的相关研究 物过量、室息、呼吸系统疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤)。 系评宙宗成后 又发表了2项相关的观察性研究 到2017年 它等的究0人万次以的6脏的数据 并在其治疗建议中通报了专家组的决定。 ,包括在2005年至2007年期间实的2439 功能预后改春(PGC 或2)的哈 CPR。该研究过程中 日本的复苏指南是儿童OHCA的CY 可能存在 比从15：2过度到30：2 Coto等的研究包括18岁以内儿童 体的CPR CV比未列出)被降级 在20 8年全 2010年 项自愿的非创伤性心心班停的登记 它代表了37个州的 此期本的 水区 日本 大于900 J项度品指导的Cp计 儿童或接受有通气的旁现者CPR的 在1个月的时间内，由于神经功能预后（儿童大脑功 研究表明与接受有通气的心肺复苏术的婴儿相比 证据质量 降到极 按压的婴儿在神经功能预后改善上没有差异(P=0.083) 比较组 册表的偏分 受有通气的 的儿童相比 严重的模棱两可 在1个月的时间里， 经功能街后改善(PCPC1或 提供的CV比例并没有具体地描述在出版物中， 而且必须 2)的临床结果 是极低质量的证据。这项研究是全日本 中心的另 项戏观茶性研究 本研究的正据水平鼓划 产重的（茶宽的 个日本儿童OHC -0.73];D,3.02个百分点 T95%C.1.47 4.571 (包括创伤性心脏骤停) 注册研究报告了 ,从2011年到 经过年龄的进 步分组分析 的患者使用旁观者 年外儿 (没有婴儿)的2157 件 71 R0434个百 复苏 婴儿中，只按压CPR与按压通气的旁观者CPR是结果很 并且已经建立了 在神经功能预后改普方面差异无统计学意义(R, 调度员指导的CPR方案。只接受胸外按压CPR与接受有通 0.39 1.36]RD PR的 童的神经功能预后差异无统计学意义（调整 果，但在只按压CP℉组， 302的C 对1个月存活的的关键结果， 者相比.神经功能预后改善(PCPC1或2)的患者更少 这个队列研究的证据质量被降级，因为严重的偏倚风险 R0.45 「95%C1.0.31 ,0.661:0D.3.30个百分5 重的不直接和非常严重的不严谨（参见前面的解释 电件 这些数据并没有在原文中发 是通 个月的》 存率是相同 有 2014年5月2 的0R1.38 061 日)处获得 计于出腔生存塞的关键结果，证据质墙是极低质 证据的质量极低， 关键是存活时间是1个月 这个队列研究的证据质量因严重的偏倚风险（观察性研究 Kita 等的研究中，所有只接受旁观者 CP的 的 生左率重低P-0002 相反，对于大于1岁 0.455.51])。经过年龄的进一步分组分析，1至17岁只 的儿蜜来说，只接受鞠外按压的CPR的患者和接受过有通 接受胸外按压CPR的患者效果较差(R,0.70[95%C1, 气的CPR的患者的存活率没有差异(P=0.258) 0.5 推荐依据： 0.74显奏 RE 若肺 C,2,61一4091)。在G0的研究中与接受有通气的 心脏停都是由室息号引起的，所以有效的CPR可能需要除 CPR的儿章相比，只接受过胸外按压CPR的儿童患者的生 胸部按压外的通气。在提出这些建议的过程中，专家组将粉 存率更低（RR,0,56[95%C0,45-069RD, 7.04 人工呼吸的重要性置于儿童心肺复苏的重要位置，因为该 年层分组分 ,4.50-9.58])。在本研究中没有对才 无论 按压的旁观者CPR」 不是有
· 1370· 中华急诊医学杂志 2017年 12月第 26卷第 12期 ChinJEmer~Med。December2017，Vo1．26．No．12 通气量? 儿童院外心脏骤停 的旁观者 CPR研究共识 最近 的一项 系统性 的研究 比较 了儿童 OHCA的旁观 者 只按压 CPR和按压通气 CPR的结果。这项研究确定 了 2项 大型观察性 队列研究 ，均 采用 日本 UtsteinOHCA登记 中心 的数据 。这一庞大 的强 制性 登记包括 在 日本 的所 有年龄 段 的心源性 和非 心源性 心脏骤停 (如外伤 、缢 死 、溺水 、药 物过量 、窒息 、呼 吸系统疾 病 、脑血管 疾病 、恶性肿 瘤 )。 到 2017年 ，它包含 了 100万次 以上 的心脏骤停 的数据 。 Kitamura等的研究纳入 了 17岁 以 内儿 童 的 5170个 案 例 ，包括在 2005年至 2007年期间实施 的2439例旁观者 CPR。该研究过程 中 ，日本 的复苏指南是 儿童 OHCA的 CV 比从 15：2过度 到 30：2。Goto等 的研究包 括 18岁以 内儿 童 的 5056个案例 ，其 中包括在 2008年至 2010年期间实施的 2722例旁观者 CPR。该研究 过程 中 ，日本的儿童心肺复苏 指南推荐 CV比为 30：2。而且 ，此期 间 ，国家 (日本 )实 施 了一项调度 员指 导的 CPR计划 。 在 1个月 的时间 内，由于神经功 能预后 (儿童大 脑功 能分类 [PCPC]1或 2) 的关键结 果 ，证据 质量 下 降到极 低 。这些研究 证据的质量降级 是因 为严重 的偏倚 风险 (例 如 ，比较组 、单一 国家／医疗系统注册表 的潜在变 异性 、火 灾／EMS部 门问协 议 的变异 性 )，严 重 的模 棱两 可 (即所 提供的 cV比例并没有具体地描述在出版物中，而且必须 从所 报告 的在数据收集 时使用 的指导方 针和建 议的描 述 中 推断 出来 ) 和严重 的不 确定 (宽 )。在第 一项 研究 中 ， 在所有儿童中，只按压 CPR的儿童具有 良好的神经功能预 后 可能性 较小 (PCPC1或 2)(RR，0．46 [95％ CI，0．29 ～ 0．73]；RD，3．02个百分点 [95％ C／，1．47—4．57])。 经过年龄的进一步分组分析 ，1至 17岁 的患 者使用 旁观 者 胸外 按 压 CPR效 果 较 差 (RR，0．46 [95％ C／，0．28～ 0．75]；RD，4．34个百分点 l95％ C1，1．95～6．73])。在 婴儿 中，只按压 CPR与按 压 通气 的旁 观 者 CPR是结 果 很 差 ，在神 经 功 能 预后 改 善 方 面 差 异 无 统 计 学 意 义 (RR， 0．39 [95％ C1，0．11～ 1．36]；RD，1．31个 百分点 [95％ C／，0．17—2．80])。第二项研 究并 没有 报告 年龄分 组 的结 果 ，但在只按压 CPR组 ，与接受 CV 比 30：2的 CPR 的患 者相 比，神经功 能 预 后改 善 (PCPC l或 2) 的患 者 更 少 (RRO．45 【95％ C／，0．31～0．66]；RD，3．30个 百 分 点 [95％ C／，1．71—4．88])。这些数据并 没有在原 文中发表 ， 而是通过 电子 邮件从 该 研究 的通讯 作者 (Y．Goto，MD， 博士 ，个人 电子 邮件 通讯 ，未发表 的数 据 ，2014年 5月 2 日)处获得 。 证据 的 质 量 极 低 ，关 键 是 存 活 时 间 是 1个 月 。在 Kitamura等的研究 中，所有 只接受旁 观者胸 外按 压 CPR的 儿童 的结果 比接受 过有 通气 的 CPR的儿 童更 差 (RR，0．76 [95％ CI，0．60～0．97]；RD，2．98个 百分 点 [95％ ， 0．45～5．51])。经过年龄 的进一 步分组 分析 ，1至 17岁 只 接受胸外 按压 CPR的患者效果较 差 (RR，0．70 [95％ C／， 0．53—0．93]；RD 4．74 个 百 分 点 [95％ CI，1．17～ 8．31])。在婴儿中，1个月 的生存 率无 明显差 异 (RR， 0．90 [95％ CI，0．56～1．45]；RD，0．74个百 分点 [95％ ， 2．61～4．09])。在 Goto的研 究 中 ，与 接 受 有通 气 的 CPR的儿童相 比 ，只接受过胸外按 压 CPR 的儿 童患者 的生 存率更 低 (RR，0．56 [95％ C／，0．45～0．69jRD，7．04 个百分点 [95％ C1，4．50～9．58])。在本 研究 中没有对不 同年龄层分组分析 。 治疗 推 荐 ： 建议旁观者对 OHCA婴儿和 18岁以下 儿童提供有通 气 的 CPR。(弱推荐 ，极低质量证据 ) 如果旁观者不能进行人工呼 吸，至少应进行胸 外按压 。 在 2015CoSTR中 ，这一推 荐为强推 荐 ，但 是基于极低质 量 证据 。 系统 审 查完成 后 发表 的相 关研 究 在系统评审完成后 ，又发表 了 2项相关 的观察 性研究 ， 并在其治疗建议 中通报 了专 家组 的决定 。 在出院时 ，对神经 功能预后 改 善 (PCPC 1或 2)的临 床结 果 ，证据的质量 极低。本研究的 GRADE质量 因为严重 的偏倚风险 (比较 组问可能 存在变 异性 )和严 重的 间接性 (具体的 CPRCV比未列 出)被 降级。这项研 究来 自美 国 的 一 项 自愿 的非创伤性心脏 骤停的登 记 ，它 代表 了 37个州 的 大于 9000万人 的湖水 区。这 项研究包 括从 2013年 到 2015 年收集的3900个事件，比较了只接受按压的旁观者 CPR的 儿童或接 受有通气的旁观者 CPR的 1411名儿童 的疗效 。奉 研究表明与接受有通气的心肺复苏术的婴儿相 比，只接受胸 外按压的婴儿在神经功能预后改善上没有差异 (P=0．083)， 同样的 ，与接 受有 通 气 的 CPR (P=0．117) 的儿 童相 比， 仅接受胸外按压 CPR的儿童 (1～17岁 )无差异 。 在 1个月 的时 间里 ，对神经功能 预后 改善 (PCPC 1或 2) 的临床 结果 ，是 极低 质量的证据 。这项研究是令 日本 注 册 中心 的另一项 观察 性研 究 。本研 究 的证 据水 平被 降 级 ， 因为严重 的偏倚 风险 (观察性研究 与 比较组 问 可能 的可 变 性 )，严重的间接 (特定 的 CPRCV比率未列 出 )，以及非 常严 重的 不 严 谨 (非 常 宽 的 c，)。这 个 日本 儿 童 OHCA (包括创伤性心脏骤停 )注册研究报告 了，，从 2011年 到 2012年 1～18岁儿 童 (没有婴 儿 )的 2157个事 件 ，比较 只接受胸 外按 压 CPR或有 通 气 的 CPR的 1150名儿 童疗 效。这项研究 是在 日本心肺复苏 (JapanCPR)指南推荐 的 CV比 (30：2) 的时候 进行 的 ，并 且 已经建 立 了 ·个 国家 调度员指导的 CPR方 案。只接受胸 外按压 CPR与接受有通 气的 CPR的儿童 的神经功 能预后差异无统 计学意义 (调 整 后 OR1．52 [95％ C／，0．93～2．49])。 对 1个月 存 活的 的关键 结果 ，证据 质量 是极 低 质量 。 这个队列研究 的证 据质 量 被降 级 ，因为严 重 的偏 倚 风险 ， 严重 的不 直接 和 非常 严重 的不严 谨 (参 见 前 面 的解 释 )。 在本研究 中 ，不论 只 接受 胸 外按 压 的 CPR还 是 有通 气 的 CPR，1个 月的儿童 (1—18岁 )生存率是 相 同的 (调 整后 的 OR1．38[95％ C1，0．98～1．96])。 对于 出院生存 率 的关 键结 果 ，证 据 质 量 是极 低 质量 。 这个 队列研究 的证据质量 因严重 的偏倚 风险 (观察性研 究 与对照 组 之 间可 能 的变 异 性 )被 降 级 。在 OHCA 的婴 儿 中，只接受胸外按压 的 CPR患者 ，与接受有通气 的 CPR患 者相 比，生 存率 更低 (P=0．002)。相 反 ，对 于大 于 1岁 的儿 童来 说 ，只接 受胸 外按 压的 CPR的患 者和接受 过有通 气 的 CPR的患者 的存活率没有差异 (P：0．258)。 推 荐依 据 ： 旁观 者 CPR改善患者 的生 存率 ，心肺 复苏 的推 荐应该 努力 提高心肺 复苏的实施 和心肺 复苏 的效果 。大多数 小儿 心脏骤停都 是由窒息引起的 ，所 以有效 的 CPR可能 需要 除 胸 部按压外的通气 。在提 出这些 建议 的过程 中，专 家组 将 人工呼吸的重要性置 于儿童心 肺复 苏的重要 位 置 ，因为 该 策略强调通气。从 系统审 查完 成后 发表 的 2篇 (观察 性 ) 文章表明，无论是只接受胸外按压的旁观者 CPR，还是有
中华急诊医学杂志2017年12月第26卷第12期Chin J EmerMed,December2017,Val26,Na12 .1371 通气的CPR,生存率和神经功能预后的结果在小儿（即 害。鉴于系统审查并没有寻找任何CPB和无CPR对比的数 岁以上的儿童)中可能不 △右若异。这一结论与以的 据，并且符合GRADE的推荐，我们的推荐被认为良好。 据不同，这表明有通气CPR对所有年龄段的儿童都有优 研究空白： 势。现有的数据有些 在比较旁观者只按压的 CPR 白最 儿章 的仪按压CR 报工作组关于务观者心肺复苏的通气与只按压CPR治疗的 需状其发苏记处状得数据以便比软通气与 推荐，并解释为什么工作组决定将治疗推荐的强度降低到 CPR的作用，因为这在全球范图内变化很大，主要是基于 面不是史 相对临 儿( 地心8岁，>8岁)和心胜缓停原因的亚组分析。 (如婴儿 尽管只有极低质量的证据（作为2015年LCOR证据 呼吸/心肺复苏术吗？ 评估过程的 ·部分进行分析)，但工作组 致同意重申 女德日圳，2017-11-221 推 为潜在的益大于任树潜在的份 本文编辑：何小军) 2017年美国心脏协会关于成人基本生命支持和心肺 复苏质量的重点更新 一美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南更新 调明何小军郭伟 郝锋 编译 2015年，美国心，班协合（American hean association 款，并根据使用AHA指南的院外及院内复苏系统的结构和 AHA)发表了“2015年AHA心肺复苏和心血管急教指南 资源仔细考虑了1COR共识推荐。此外，根据美国心脏病 更新”，包括对成人基本生命支持(basic life support, 的推和心陵有的新是基于尚复苏国际 CPR 量的推荐。 该指南的更新 使级及证据 指南更 和“2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急指南 发夷的所右甘 定的“2015年心肺复苏和心血管急数科学与治疗建议的区 他建议和流程，仍然是AHA心血管急教科学小组委员会和 际共识”(CoSTR)。按照计划，COR现在正在过渡到 编写组的官方推 个持续证据评估的阶段，在新证据公布的推动下，旨在发 布史新的系统评价和CoSR声明。在2017年BLS CosT 如下 类、证据别，或以上任何组合上更新】 评价过程 在：AHA培训网络的要求下，澄了以下对于大众范 LCOR选择的第一个主题作为连续评估过程的 的 训 与BLS相关，包括湖度辅助的CPR、由紧急医疗服务 推荐系统：应用推荐分级和在 者教治中临床策略 me services,EMS)人员进行的持续与间 胸外按压 以及在院内及院外情况下进行的仅胸 干预措施、治疗或诊断检查的证据等级(2015年8月更 新)见表1 支持05年R的研究和自2015年以米发表的 表1.ACC/AHA推荐系统 文献 推荐分级（强度） 值得注意的是，这一重点更新只测盖了哉至2017年由 1级（强） LCOR的新持续证据评估过程所涉及的那些主题。LCOR 获益>>>风险 Ⅱa级《中) 系统评估使用推荐分级的评估 获益>>风晚 翻足与价方法字，以 20,关 Ⅱb级（弱） 在指风哈 Ⅲ级：无益（中） 获益=风险 通常，仅证据等级A或B使用 D01:10.3760 Ⅲ级：有害（强） 风险>获益 每玫学饰克所（何小了
诊医学杂志 2017年 12月第 26鲞第 12~ ChinJEmergMed,December2017,Vo1．26,No．12 通气 的 CPR，生存率和神 经功 能预 后 的结 果 在4,JL (即 l 岁以上的儿童 ) 中可能不会 有差异 。这一结 论与 以往 的证 据不同 ，这表 明有 通气 CPR对 所 有 年龄 段 的儿童 都 有 优 势 。现有的数据有些 不一致 ，在 比较旁 观者 只按压 的 CPR 与有通气 的 CPR对 OHCA的婴儿 (1 岁)最佳的旁观者 CPR技术。 尽管 只有极 低质 量 的证 据 (作 为 2015年 ILCOR证 据 评估 过 程 的 一 部 分进 行 分 析 )，但 工 作 组 一 致 同意 重 申 2015年 的强 烈 治疗 推 荐 ，即为 儿 童 OHCA提 供 任 何 CPR (包括只按 压 CPR)，因为 潜在 的获益 大 于 任何 潜 在 的伤 · 1371 · 害。鉴于 系统 审查并没有寻找任何 CPR和无 CPR对 比的数 据 ，并且符合 GRADE的推荐，我们的推荐被认为良好。 研究 空 白 ： 按照优先顺序 ，这个主题的最大研究 空 白如下 ： ①需 要进行更 多高质量 的研究来 比较 OHCA的婴儿和 儿童中的仅按压 CPR和有通气的 CPR。 ②需要从其他复苏登 记处获得 数据 ，以便 比较 通气 与 CPR的作用 ，因为这在 全球范 围 内变化 很大 ，主要 是基 于 当地复苏委员会指南 的差异 。这 也应该包 括不 同患 者年 龄 (如婴 儿 ，1—8岁 ，> 8岁 )和心脏骤停原 因的亚组分析 。 ③调度员 电话指导可 以为婴儿 和儿童提 供有效 的人 工 呼吸／心肺 复苏术吗? 2017年 美 国心脏 协 会 关 于成 人基 本 生 命 支持 和 心肺 复苏 质 量 的重 点 更新 — — 美 国心脏 协 会心 肺 复 苏和 心 血 管 急救 指 南更 新 周明 何小军 郭伟 郝锋 编译 2015年 ，美 国 心脏 协 会 (AmericanHeartAssociation， AHA)发表 了 “2015年 AHA心肺 复苏 和心血 管急 救指南 更新 ”，包 括 对 成 人 基 本 生 命 支 持 (basiclifesuppo~， BLS)和心肺 复苏 (cardiopulmonaryresuscitation，CPR)质 量 的推 荐。该 指 南 的更 新是 基 于 由复苏 国际 联 络 委员 会 (InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation，ILCOR)制 定 的 “2015年心肺复苏和心血管 急救科学 与治疗建议 的 国 际共识 ” (CoSTR)。按 照计划 ，ILCOR现 在正 在过渡 到一 个 持续 证据评估 的阶段 ，在新证 据公 布的推 动下 ，旨在发 布更新 的系 统评 价 和 CoSTR声 明 。在 2017年 BLSCoSTR 总结 中可以找到对证据评 价过程 的描述 和术语 汇 编。必要 时 ，AHA将发布 与 ILCOR审查 领域 相关 指南的重点更新 。 ILCOR选择 的第一个 主题 作为连 续评 估过 程 的一 部分 与 BLS相 关 ，包 括 调 度 辅 助 的 CPR、 由 紧 急 医 疗 服 务 (emergencymedicalservices，EMS)人员进行的持续与问断 胸外按压 ，以及 在 院 内及 院外 情 况 下 进行 的仅 胸 外 按压 (徒手 )CPR与伴有 通气 的胸外 按压 CPR。所评 估 的证据 包括支持 2015年 CoSTR的研究 和 自2015年 以来发 表的新 文献。 值得注意 的是 ，这一重点更新 只涵盖 了截至 2017年 由 ILCOR的新持续 证据评 估 过程 所涉 及 的那些 主题 。ILCOR 系统评估使用推荐 分级 的评 估 、制定 与评 价方法 学 ，以及 其推荐力度和证据等级的相关术语。该成人 BLS重点更新 的专家编写组 回顾 了在 2017年 BI．SCoSTR总结 中引用 的文 DOI：10．3760／cma．j．issn．1671-o282．2017．12．006 作者单位 ：100050 北京 ，首都医科 大学 附属北京天坛 医院急 诊科 (周明 、郭伟 、郝锋)；310009 杭州 ，中华急 诊医学杂 志编 辑部 浙江大学急救医学研究所 (何小军 ) 通信作者 ：郝锋 ，Email：feng—hao1985@aliyun．conl (收稿 日期 ：2017—11-22) (本 文 编辑 ：何 小 军 ) 献 ，并 根据使用 AHA指南的院外及 院内复苏系统的结构和 资源仔细考虑了 ILCOR共识推荐 。此 外 ，根据美 国心脏病 学会／美 国心脏病协会在 临床实践指南 的最新报告 ，编写组 通过使用 2015年指南更新第 2部分详尽 列 出的过程 ，确定 了推荐分级及证 据 等级 。在 2015年 指南 更新 和 “2010年 美 国心脏协会心肺复苏及心 血管急救 指南 ”发 表的所有其 他建议和流程 ，仍然是 AHA心血管急救科学小组委员会 和 编写组 的官方推荐 。 在本成人 BLS重 点更新 中提到 的每个 主题 的建议分 类 如下：① 不变的推荐；② 更新的推荐 (可能在措辞、分 类 、证据级别 ，或 以上任何组合上更新 )。 在 AHA培训 网络的要求下 ，澄清了以下对 于大众施 救 者的描述 ：① 未经训练的；② 经过仅胸部按压的 CPR训 练 ；③ 经过胸外按压及通气 (人工呼吸)的 CPR训练。 推荐系统 ：应用推荐分级和在患者救治 中临床策略 、 干预措施 、治疗 或诊 断 检查 的证据 等 级 (2015年 8月 更 新 )见表 1。 表 1．ACC／AHA推荐系统 推荐分级 (强度 ) I级 (强 ) Ⅱa级 (中) Ⅱb级 (弱) Ⅲ级 ：无益 (中 ) (通 常 ，仅证据 等级 A或 B使用 ) Ⅲ级 ：有害 (强 ) 获益 >>>风险 获益 >>风险 获益 ≥风险 获益 =风险 风险 >获益