诊断性和治疗性腹腔穿刺术 Author:Bruce A Runyon MD Section Editor:Sanjiv Chopra MD.MACP Deputy Editor:Kristen M Robson.MD.MBA.FACG 翻译：田孝东，副主任医师，副教授 该主题的英文版本。https://www..uptodate.cn contents/diagnostic-and-therapeutic- abdominal- paracentesis?search=E8%85%B94E6480%B4&source=out%20of20date20-%20zh- Hans&selectedTitle=10-150 引言 腹腔穿刺术是一项简单的床旁或门诊操作，将穿刺针插入腹膜腔并抽取腹 水1]。诊断性腹腔穿刺术是指抽取少量腹水进行检查。治疗性腹腔穿刺术是指 抽取5L或更多的腹水以降低腹内压并缓解相关的呼吸困难、腹痛和早饱2] 本专题将总结腹腔穿刺术的操作。腹水分析及腹水的鉴别诊断详见其他专 (参见“成人腹水的评估”和“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断) 应由谁施行腹腔穿刺术 腹腔穿刺术可由任何经过恰当训练的临床医生安全施行。 些医院有专门 的团队来实施简单的操作，如穿刺术和中心静脉置管。这些团队通常包括一位 有经验的临床医生或中级医务工作者(mid-level provider)和一位助手，往往在超 声引导下操作。为避免延误操作，必须配备有经过充分训练的医务人员。（参见 下文何时施行腹腔穿刺术 适应证、禁忌证以及特殊注意事项 适应证一目前有几个普遍认可的腹腔穿刺术适应证（表1） 评估新发腹水。 ,对早己存在腹水的住院患者进行腹水检查，无论何种原因入院。 评估存在临床恶化征象的腹水患者，这些征象包括发热、腹痛腹部压 痛、肝性脑病、外周血白细胞增多、肾功能恶化、代谢性酸中毒等。 对有腹水的肝硬化患者，在其入院时实施腹腔穿刺术可能降低死亡率。例如 项数据库研 h 17,711例存 水的肝 硬化角 些患者入院的主要 诊断是腹水或肝性脑病3其中61%的患者接受了腹腔穿刺术，他们的院内死 亡率低于未行腹腔穿刺术的患者(6.5%vs8.5%,校正0R0.55,95%C10.41- 0.74)
诊断性和治疗性腹腔穿刺术 Author:Bruce A Runyon, MD Section Editor:Sanjiv Chopra, MD, MACP Deputy Editor:Kristen M Robson, MD, MBA, FACG 翻译:田孝东, 副主任医师，副教授 该主题的英文版本。https://www.uptodate.cn/contents/diagnostic-and-therapeuticabdominalparacentesis?search=%E8%85%B9%E6%B0%B4&source=Out%20of%20date%20-%20zhHans&selectedTitle=10~150 引言 腹腔穿刺术是一项简单的床旁或门诊操作，将穿刺针插入腹膜腔并抽取腹 水[1]。诊断性腹腔穿刺术是指抽取少量腹水进行检查。治疗性腹腔穿刺术是指 抽取 5L 或更多的腹水以降低腹内压并缓解相关的呼吸困难、腹痛和早饱[2]。 本专题将总结腹腔穿刺术的操作。腹水分析及腹水的鉴别诊断详见其他专题。 (参见“成人腹水的评估”和“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断”) 应由谁施行腹腔穿刺术 腹腔穿刺术可由任何经过恰当训练的临床医生安全施行。一些医院有专门 的团队来实施简单的操作，如穿刺术和中心静脉置管。这些团队通常包括一位 有经验的临床医生或中级医务工作者(mid-level provider)和一位助手，往往在超 声引导下操作。为避免延误操作，必须配备有经过充分训练的医务人员。(参见 下文‘何时施行腹腔穿刺术’) 适应证、禁忌证以及特殊注意事项 适应证 — 目前有几个普遍认可的腹腔穿刺术适应证(表 1)： ●评估新发腹水。 ●对早已存在腹水的住院患者进行腹水检查，无论何种原因入院。 ●评估存在临床恶化征象的腹水患者，这些征象包括发热、腹痛/腹部压 痛、肝性脑病、外周血白细胞增多、肾功能恶化、代谢性酸中毒等。 对有腹水的肝硬化患者，在其入院时实施腹腔穿刺术可能降低死亡率。例如， 一项数据库研究纳入了 17,711 例存在腹水的肝硬化患者，这些患者入院的主要 诊断是腹水或肝性脑病[3]。其中 61%的患者接受了腹腔穿刺术，他们的院内死 亡率低于未行腹腔穿刺术的患者(6.5% vs 8.5%，校正 OR 0.55，95%CI 0.41- 0.74)
除了帮助明确腹水的病因和评估感染外，腹腔穿刺术还可发现一些意外的诊 血性腹水或嗜酸细胞性腹水。（参见“成人腹水的评估”，关 相对禁忌证 一对有恰当适应证的患者行腹腔穿刺术通常利大于弊。腹水分析可 帮助确定腹水的病因和细销感染的可能性，也可明确所培养的任何微生物的抗 生素敏感性。 然而，腹腔穿刺术存在一些相对禁忌证： ,临床表现出弥漫性血管内凝血和针刺后渗血的患者。根据我们的经验，这 种情况在腹水患者中的发生率小于1/1000。通过输注血小板以及某些情况 下箱输注新鲜冰冻血浆来降低出血风险后，即可行腹腔穿刺术。（参见“成人 弥散性血管内凝血的评估和治疗”，关于出血的预防/治疗一节) ·原发性纤溶（患者有大片突起瘀斑则应怀疑该病）。通过治疗降低出血风险 后即可可行的家【A1。象“红蛋白整所动血性和出血性空 病”，关 纤维蛋白溶解亢进状态”一节 •广泛肠梗阻伴肠扩张的患者不应行腹腔穿刺术，除非在影像学引导下实施 操作，以确保不会损伤肠首 ,对于存在手术瘢痕的患者，应调整穿刺位置，在远离瘢痕数厘米处穿刺。 手术酶痕可能伴有肠管与腹壁连 ,在此处穿刺可增加肠穿孔的风险。 凝血检查结果异常和血小板减少， 一国际标准化比值 ratio,.INR)升高或血小板减少并非腹腔穿刺术的禁忌证， 大多数患者在穿刺前无 需输注新鲜冰冻血浆或血小板。70%的腹水患者存在凝血酶原时间 (prothrombin time,PD异常，但穿刺后出血的实际风险非常低，只有不到1% 的患者需要输血56。临床表现出弥漫性血管内凝血或纤溶亢进的患者除外 这些患者需要接受治 路低出血风险 (参见“成人弥散性血管内凝血的评估 和治疗 出血的预防治拉 节和“纤维蛋白溶解异常所致血栓性和出血性 疾病”，关于“纤维蛋白溶解亢讲状态”一节) 些研究显示了肝硬化患者行腹腔穿刺术的安全性： 。一项针对1100例腹腔穿刺大量抽液的前瞻性研究证实，尽管患者的NR 高达87、血小板 数低至19.000/mL 但他们并未发生出血并发症，穿 刺前、后均 需轺 L 另一份报告中，有个别患者预防性使用新鲜冰冻血浆、血小板或去氨加压 素DDAVP),结果显示4729例腹腔穿刺中仅有9例(0.19%)出现重度出血 8)。由腹腔穿刺导致的死亡率为0.016%。9例出血患者中有8例存在肾 衰竭，提示肾衰竭相关血小板质量异常促成了出血风险。因此，肝硬化合 肾衰或 的、 腹 穿刺前应用DDAVP,不过尚无研究正式证实其 益处。（参见“尿毒症血小板功能障碍门 ·一项前瞻性研究纳入了肝硬化患者的515例腹腔穿刺术，并发症发生率 略高(1.6%)9]。其中5例患者出血，3例发生感染，2例死亡。然而，其 中一项并发症是导管断裂残留在腹壁内”，其发生率相对较高，这使得人 们关注是否存在可能导致不良结局的特定技术相关因素
除了帮助明确腹水的病因和评估感染外，腹腔穿刺术还可发现一些意外的诊 断，如乳糜性腹水、血性腹水或嗜酸细胞性腹水。(参见“成人腹水的评估”，关 于‘确定腹水的病因’一节) 相对禁忌证 — 对有恰当适应证的患者行腹腔穿刺术通常利大于弊。腹水分析可 帮助确定腹水的病因和细菌感染的可能性，也可明确所培养的任何微生物的抗 生素敏感性。 然而，腹腔穿刺术存在一些相对禁忌证： ●临床表现出弥漫性血管内凝血和针刺后渗血的患者。根据我们的经验，这 种情况在腹水患者中的发生率小于 1/1000。通过输注血小板以及某些情况 下输注新鲜冰冻血浆来降低出血风险后，即可行腹腔穿刺术。(参见“成人 弥散性血管内凝血的评估和治疗”，关于‘出血的预防/治疗’一节) ●原发性纤溶(患者有大片突起瘀斑则应怀疑该病)。通过治疗降低出血风险 后即可行腹腔穿刺术[4]。(参见“纤维蛋白溶解异常所致血栓性和出血性疾 病”，关于‘纤维蛋白溶解亢进状态’一节) ●广泛肠梗阻伴肠扩张的患者不应行腹腔穿刺术，除非在影像学引导下实施 操作，以确保不会损伤肠道。 ●对于存在手术瘢痕的患者，应调整穿刺位置，在远离瘢痕数厘米处穿刺。 手术瘢痕可能伴有肠管与腹壁粘连，在此处穿刺可增加肠穿孔的风险。 凝血检查结果异常和血小板减少 — 国际标准化比值(international normalized ratio, INR)升高或血小板减少并非腹腔穿刺术的禁忌证，大多数患者在穿刺前无 需输注新鲜冰冻血浆或血小板。70%的腹水患者存在凝血酶原时间 (prothrombin time, PT)异常，但穿刺后出血的实际风险非常低，只有不到 1% 的患者需要输血[5,6]。临床表现出弥漫性血管内凝血或纤溶亢进的患者除外， 这些患者需要接受治疗以降低出血风险。(参见“成人弥散性血管内凝血的评估 和治疗”，关于‘出血的预防/治疗’一节和“纤维蛋白溶解异常所致血栓性和出血性 疾病”，关于‘纤维蛋白溶解亢进状态’一节) 一些研究显示了肝硬化患者行腹腔穿刺术的安全性： ●一项针对 1100 例腹腔穿刺大量抽液的前瞻性研究证实，尽管患者的 INR 高达 8.7、血小板计数低至 19,000/mL，但他们并未发生出血并发症，穿 刺前、后均不需输血[7]。 ●另一份报告中，有个别患者预防性使用新鲜冰冻血浆、血小板或去氨加压 素(DDAVP)，结果显示 4729 例腹腔穿刺中仅有 9 例(0.19%)出现重度出血 [8]。由腹腔穿刺导致的死亡率为 0.016%。9 例出血患者中有 8 例存在肾 衰竭，提示肾衰竭相关血小板质量异常促成了出血风险。因此，肝硬化合 并肾衰竭的患者可在腹腔穿刺前应用 DDAVP，不过尚无研究正式证实其 益处。(参见“尿毒症血小板功能障碍”) ●一项前瞻性研究纳入了肝硬化患者的 515 例腹腔穿刺术，并发症发生率 略高(1.6%)[9]。其中 5 例患者出血，3 例发生感染，2 例死亡。然而，其 中一项并发症是“导管断裂残留在腹壁内”，其发生率相对较高，这使得人 们关注是否存在可能导致不良结局的特定技术相关因素
由于担心肝硬化患者存在“自身抗凝”，许多临床医生不适当地给患者输注新鲜 冰冻血奖成血小板，成完全避免讲行小操作。但是，视在有今人信服的证据反 驳这种常见的错误观念10。肝脏产生凝血因子和抗凝蛋白[11】。因此，肝脏孩 病可以导致低凝或高凝状态 DT 、活化部分凝血活酶时间(act thromboplastin time,.aPTm、NR等常规的凝血指标并不能反映这些因子的相 对平衡或不平衡11]。（参见“肝病患者的止血障碍”，关于‘穿刺放液术 →节 不鼓励在腹秘穿刺前诵过输血来逆转疑血意碍，因为现有数据不支特这种做 法，这会延误腹腔穿刺，使患者暴露于输血风险，并且费用较高5-7121。若在 腹腔穿刺前常规 予新鲜冰冻血浆， 需要输注约140U 血浆才能避免输注2儿 红细胞（注：中美对1个单位1个治疗量的血液制品量定义不同）5.6.13]。 对于绝大多数患者，我们将在不给予新鲜冰冻血浆或血小板的情况下施行腹腔 穿刺术。临床表现出弥散性血管内凝血或纤溶亢进的患者除外☑。这两种情况 在腹水患者中的发生率低于1/1000。对于弥散性血管内凝血患者，在行腹腔穿 ,对于纤溶亢进患者，我们 采用氨 己酸或静脉用氨 甲环酸治疗。 上述疾病患者的治疗详见其他专题。（参 见“成人弥散性血管内凝血的评估和治疗”，关于“出血的预防治疗'一节和“肝病 患者的止血障碍”，关于“肝功能障碍的影响'一节) 可采用血栓弹力图评估凝血和纤溶的总体情况，以及确认在不输血的情况下施 行腹腔穿刺及其他有创操作的出血风险较低14]。 何时施行腹腔穿刺术 诊断性腹脑穿刺应立即实施，特别品相心患者存在白发性细菌性腹膜炎时 (spontaneous bac periton SBP 例如 患者有发热或腹痛 根据我们 的经验，延误穿刺往往是由于缺乏有穿刺经验的临床医生和/域过分担心其安全 性。疑似SBP患者应立即进行腹腔穿刺。延误穿刺或无法实施穿刺会增加 SBP患者的死亡率：一项研究显示，穿刺时间每延误1小时，患者的死亡率增 加3.3%3,15]。（参见“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断”，关于腹腔穿刺术，一 节 在某些机构，该操作由介入放射科医生或执业护士进行，这不仅会导致穿刺到 误，还可能导致错误传达样本所需检测的相关信息。为介入放射科医生提供所 需检查项目的预打印标签，并将这些标签连同患者一起送至介入放射科，可能 会有一定帮助。这可避免混淆所需的检查项目。（参见“成人自发性细菌性腹膜 炎的诊断 患者准备 患者准备包括向患者解释该操作并获得知情同意。操作前患者无需禁食， 我们己经施行了数千例腹腔穿刺术，从未要求患者在术前禁食或禁饮
由于担心肝硬化患者存在“自身抗凝”，许多临床医生不适当地给患者输注新鲜 冰冻血浆或血小板，或完全避免进行小操作。但是，现在有令人信服的证据反 驳这种常见的错误观念[10]。肝脏产生凝血因子和抗凝蛋白[11]。因此，肝脏疾 病可以导致低凝或高凝状态。PT、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)、INR 等常规的凝血指标并不能反映这些因子的相 对平衡或不平衡[11]。(参见“肝病患者的止血障碍”，关于‘穿刺放液术’一节) 不鼓励在腹腔穿刺前通过输血来逆转凝血障碍，因为现有数据不支持这种做 法，这会延误腹腔穿刺，使患者暴露于输血风险，并且费用较高[5-7,12]。若在 腹腔穿刺前常规给予新鲜冰冻血浆，需要输注约 140U 血浆才能避免输注 2U 红细胞(注：中美对 1 个单位/1 个治疗量的血液制品量定义不同)[5,6,13]。 对于绝大多数患者，我们将在不给予新鲜冰冻血浆或血小板的情况下施行腹腔 穿刺术。临床表现出弥散性血管内凝血或纤溶亢进的患者除外[7]。这两种情况 在腹水患者中的发生率低于 1/1000。对于弥散性血管内凝血患者，在行腹腔穿 刺前，我们将输注血小板，有时输注新鲜冰冻血浆。对于纤溶亢进患者，我们 采用氨基己酸或静脉用氨甲环酸治疗。上述疾病患者的治疗详见其他专题。(参 见“成人弥散性血管内凝血的评估和治疗”，关于‘出血的预防/治疗’一节和“肝病 患者的止血障碍”，关于‘肝功能障碍的影响’一节) 可采用血栓弹力图评估凝血和纤溶的总体情况，以及确认在不输血的情况下施 行腹腔穿刺及其他有创操作的出血风险较低[14]。 何时施行腹腔穿刺术 诊断性腹腔穿刺应立即实施，特别是担心患者存在自发性细菌性腹膜炎时 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP；例如，患者有发热或腹痛)。根据我们 的经验，延误穿刺往往是由于缺乏有穿刺经验的临床医生和/或过分担心其安全 性。疑似 SBP 患者应立即进行腹腔穿刺。延误穿刺或无法实施穿刺会增加 SBP 患者的死亡率；一项研究显示，穿刺时间每延误 1 小时，患者的死亡率增 加 3.3%[3,15]。(参见“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断”，关于‘腹腔穿刺术’一 节) 在某些机构，该操作由介入放射科医生或执业护士进行，这不仅会导致穿刺延 误，还可能导致错误传达样本所需检测的相关信息。为介入放射科医生提供所 需检查项目的预打印标签，并将这些标签连同患者一起送至介入放射科，可能 会有一定帮助。这可避免混淆所需的检查项目。(参见“成人自发性细菌性腹膜 炎的诊断”) 患者准备 患者准备包括向患者解释该操作并获得知情同意。操作前患者无需禁食。 我们已经施行了数千例腹腔穿刺术，从未要求患者在术前禁食或禁饮
器材与人员 实施腹整穿刺时，除了有穿刺经验的临床疾生外，还需要一名助手在操作 者戴上无菌手套后对其进行协助。助手可以是实习医生、护士或其他经过适当 培川的临宋人品 在穿刺前应准备好所有需要的器材（表2）。我们通过手写输入计划进行的腹水 检查医来尽可能提高穿刺效率。我们更倾向于在穿刺开始前将标本标签和医 嘱单准备好。即使最初预计仅施行单纯治疗性腹腔穿刺（俄们通常仅行细胞计数 和分类计数)，但腹水的外观或患者的临床特征可能会提示需要其他检查。例 如，患者出现提示感染的临床特征时，应进行细菌培养。（参见“成人自发性细 菌性腹膜炎的诊断”，关于‘处理腹水'一) 所需器材概述 腹腔穿刺术所需的器材包括： 。患方签字的知情同意书 ·超声设备（如果需要定位穿刺点） ,填好的实验室送检单和标签 ,红头管、紫头(EDTA)管、血培养瓶(2个) 1-2L的真空瓶（治疗性腹腔穿刺时，应准备足够数量的瓶子以抽取8L腹 水】 ,碘或氯己定 ,酒精拭子3个) 无菌4x4纱布海绵(2块) 无茵和非无菌手套 •无菌注射器(3mL、5mL和20mL) ·皮肤麻醉针(25G或27G的1.5英寸针头，或结核菌素注射器加18G的 1-1.5英寸针头和22G的1.5英寸或3.5英寸的针头)（参见下文使用Z路 经技术施行麻醉) ,穿刺针（参见下文穿刺针的选择 ,18G针头用于接种到血培养瓶和标本管(2或3个) ,带11号刀片的解剖刀（用于治疗性腹腔穿刺） .1%利多卡因 ,胶布细带 锐器回收盒 些医生在施行腹腔穿刺术时会穿手术衣、戴手术帽并使用无菌（手术）铺 巾。数十年来，我们未穿手术衣、未戴手术帽、不使用无菌铺巾，也几乎未发 生过培养瓶污染[13]。 我们倾向于在接近操作区的地面上放置一个锐器回收盒，这样可以将用过 的针头立即丢弃在里面，而无需穿过房间将其丢到嵌墙式锐器收集箱中。这种 做法大大降低了发生针刺伤的几率。穿刺时，在旁边放置一个垃圾筐便于随时 丢弃其他废物，从而减轻床旁托盘的杂乱现象，这也有助于明显降低发生针刺 伤的可能性
器材与人员 实施腹腔穿刺时，除了有穿刺经验的临床医生外，还需要一名助手在操作 者戴上无菌手套后对其进行协助。助手可以是实习医生、护士或其他经过适当 培训的临床人员。 在穿刺前应准备好所有需要的器材(表 2)。我们通过手写/输入计划进行的腹水 检查医嘱来尽可能提高穿刺效率。我们更倾向于在穿刺开始前将标本标签和医 嘱单准备好。即使最初预计仅施行单纯治疗性腹腔穿刺(我们通常仅行细胞计数 和分类计数)，但腹水的外观或患者的临床特征可能会提示需要其他检查。例 如，患者出现提示感染的临床特征时，应进行细菌培养。(参见“成人自发性细 菌性腹膜炎的诊断”，关于‘处理腹水’一节) 所需器材概述 腹腔穿刺术所需的器材包括： ●患方签字的知情同意书 ●超声设备(如果需要定位穿刺点) ●填好的实验室送检单和标签 ●红头管、紫头(EDTA)管、血培养瓶(2 个) ●1-2L 的真空瓶(治疗性腹腔穿刺时，应准备足够数量的瓶子以抽取 8L 腹 水) ●碘或氯己定 ●酒精拭子(3 个) ●无菌 4x4 纱布海绵(2 块) ●无菌和非无菌手套 ●无菌注射器(3mL、5mL 和 20mL) ●皮肤麻醉针(25G 或 27G 的 1.5 英寸针头，或结核菌素注射器加 18G 的 1-1.5 英寸针头和 22G 的 1.5 英寸或 3.5 英寸的针头)(参见下文‘使用 Z-路 径技术施行麻醉’) ●穿刺针(参见下文‘穿刺针的选择’) ●18G 针头用于接种到血培养瓶和标本管(2 或 3 个) ●带 11 号刀片的解剖刀(用于治疗性腹腔穿刺) ●1%利多卡因 ●胶布绷带 ●锐器回收盒 一些医生在施行腹腔穿刺术时会穿手术衣、戴手术帽并使用无菌(手术)铺 巾。数十年来，我们未穿手术衣、未戴手术帽、不使用无菌铺巾，也几乎未发 生过培养瓶污染[13]。 我们倾向于在接近操作区的地面上放置一个锐器回收盒，这样可以将用过 的针头立即丢弃在里面，而无需穿过房间将其丢到嵌墙式锐器收集箱中。这种 做法大大降低了发生针刺伤的几率。穿刺时，在旁边放置一个垃圾筐便于随时 丢弃其他废物，从而减轻床旁托盘的杂乱现象，这也有助于明显降低发生针刺 伤的可能性
穿刺针的选择一穿刺针的选择取决于计划行诊断性还是治疗性腹腔穿刺。一般 说来，应尽可能洗择最细的针头，以使针头制入血管成肠管引发并发岸的风哈 降至最低。实施诊断性腹腔穿刺术时，对体型偏瘦的患者可使用1或1.5英寸 的22G针头，而对肥胖患者可使用3.5英寸的22G腰 刺针 实施治疗性 腹腔穿刺术时，应使用更大的15G或16G穿刺针以加快抽取腹水。 我们会特别僻免使用塑料套管针。使用这种针讲行Z-路径技术穿制时（见下 文)，若锋利的针芯在首次很出后再重新插入，则有可能切新部分朝料瓷管而使 其进入腹壁或腹内⑨]。为取出断裂的塑料套管可能需要行剖腹手术或腹腔镜手 术， 而晚期肝病是 三术 管的直径相 大，因此若其穿入血管或肠管可能造成更大的孔。（参见下文“穿刺针进针） 诊断性腹腔穿刺术使用单孔金属针最安全。治疗性腹腔穿刺术使用单孔或多孔 两件式金属针(wo-piece metal needle))最安全快捷。金属可制作得非常薄，从 而使针的直径降至最低。Caldwell穿刺针(Kimberly-Clark Quick-Tap穿刺包)有 :个锋利的内套管针和有侧孔的钝性外层金属套管，这样其在前端针孔被肠或 网膜堵塞时也可抽出液体。这种穿刺针的直径有15G和18G两种，长度为 225.325和475茧、十。325茧、寸最常用15G穿针更活用干治方性腹膠 穿刺术。 穿刺技术 实施腹脖穿刺术以获取腹水进行分析或移除张力性腹水患者的大量腹水 正确的操作技术对于降低发生标本污染和并发症的风险很重要。下文介绍了我 们的穿刺方法。我们发现，严格遵循这种方法可预防血培养瓶受到污染和最大 程度减少并发症 血培养瓶的准备一戴非无菌手套，用酒精拭子擦拭每个血培养瓶的顶端，并将 酒精拭子留置于培养瓶顶端，以使穿刺过程保持无菌。 惠者体位一腹腔穿刺时患者通常取仰卧位。床或轮床放平或略抬高床头。极少 数情况下，患者可采取四肢支撑或横跨两张轮床的俯卧位。只有在腹水量少且 诊断对患者的治疗至关重要（如结核性腹膜炎）时 采用这种体位。 面朝下的 体位使腹水集中在腹部低垂处 可引流出最后几毫升腹水 选择穿刺部位一腹腔穿刺术通常在左下腹经腹壁施行（图1）。在正中线脐上或 脐下处，可能有腹壁侧支血管，因此穿刺时应避开这些区域16]。也应避开手 术瘢痕及可见的静脉。手术瘢痕可能伴有肠管与腹壁粘连，因此如果在瘢痕附 近实施腹腔穿刺，有可能损伤肠道 前性 昆示，左下腹的腹壁比正中线处的腹壁薄，且左下腹积聚的腹 水也较深1☑。因此，左下腹是首选的穿刺部位。相反，右下腹不太适合穿 刺，因为此处可能有阑尾切除术瘢痕，而使用乳果糖的患者此处可能有充满气 体的盲肠。选择在左下腹穿刺时，上患者路转向其左侧以使腹水聚集到左下阴 右定帮助 应定位酪前上嵴，选择这一标志内侧2指宽(3cm 土方2指宽(3cm)的位置作 为穿刺点图。在极为肥胖的患者中，可能很难确定这标志。腹壁下动脉 自t骨结节（位于骨联合外则2-3C)外侧发出，向上走行于腹直肌销内。腹
穿刺针的选择 — 穿刺针的选择取决于计划行诊断性还是治疗性腹腔穿刺。一般 说来，应尽可能选择最细的针头，以使针头刺入血管或肠管引发并发症的风险 降至最低。实施诊断性腹腔穿刺术时，对体型偏瘦的患者可使用 1 或 1.5 英寸 的 22G 针头，而对肥胖患者可使用 3.5 英寸的 22G“腰椎穿刺”针。实施治疗性 腹腔穿刺术时，应使用更大的 15G 或 16G 穿刺针以加快抽取腹水。 我们会特别避免使用塑料套管针。使用这种针进行 Z-路径技术穿刺时(见下 文)，若锋利的针芯在首次退出后再重新插入，则有可能切断部分塑料套管而使 其进入腹壁或腹内[9]。为取出断裂的塑料套管可能需要行剖腹手术或腹腔镜手 术，而晚期肝病患者不能很好地耐受这两种手术。此外，塑料套管的直径相当 大，因此若其穿入血管或肠管可能造成更大的孔。(参见下文‘穿刺针进针’) 诊断性腹腔穿刺术使用单孔金属针最安全。治疗性腹腔穿刺术使用单孔或多孔 两件式金属针(two-piece metal needle)最安全快捷。金属可制作得非常薄，从 而使针的直径降至最低。Caldwell 穿刺针(Kimberly-Clark Quick-Tap 穿刺包)有 一个锋利的内套管针和有侧孔的钝性外层金属套管，这样其在前端针孔被肠或 网膜堵塞时也可抽出液体。这种穿刺针的直径有 15G 和 18G 两种，长度为 2.25、3.25 和 4.75 英寸。3.25 英寸最常用。15G 穿刺针更适用于治疗性腹腔 穿刺术。 穿刺技术 实施腹腔穿刺术以获取腹水进行分析或移除张力性腹水患者的大量腹水。 正确的操作技术对于降低发生标本污染和并发症的风险很重要。下文介绍了我 们的穿刺方法。我们发现，严格遵循这种方法可预防血培养瓶受到污染和最大 程度减少并发症。 血培养瓶的准备 — 戴非无菌手套，用酒精拭子擦拭每个血培养瓶的顶端，并将 酒精拭子留置于培养瓶顶端，以使穿刺过程保持无菌。 患者体位 — 腹腔穿刺时患者通常取仰卧位。床或轮床放平或略抬高床头。极少 数情况下，患者可采取四肢支撑或横跨两张轮床的俯卧位。只有在腹水量少且 诊断对患者的治疗至关重要(如结核性腹膜炎)时，才采用这种体位。面朝下的 体位使腹水集中在腹部低垂处，可引流出最后几毫升腹水。 选择穿刺部位 — 腹腔穿刺术通常在左下腹经腹壁施行(图 1)。在正中线脐上或 脐下处，可能有腹壁侧支血管，因此穿刺时应避开这些区域[16]。也应避开手 术瘢痕及可见的静脉。手术瘢痕可能伴有肠管与腹壁粘连，因此如果在瘢痕附 近实施腹腔穿刺，有可能损伤肠道。 一项前瞻性研究显示，左下腹的腹壁比正中线处的腹壁薄，且左下腹积聚的腹 水也较深[17]。因此，左下腹是首选的穿刺部位。相反，右下腹不太适合穿 刺，因为此处可能有阑尾切除术瘢痕，而使用乳果糖的患者此处可能有充满气 体的盲肠。选择在左下腹穿刺时，让患者略转向其左侧以使腹水聚集到左下腹 有一定帮助。 应定位髂前上嵴，选择这一标志内侧 2 指宽(3cm)、上方 2 指宽(3cm)的位置作 为穿刺点(图 1)。在极为肥胖的患者中，可能很难确定这一标志。腹壁下动脉 自耻骨结节(位于耻骨联合外侧 2-3cm)外侧发出，向上走行于腹直肌鞘内。腹
壁下动脉的直径可达3mm ,一旦被大口径穿刺针刺破则可发生大量出血。因 此，应注意避开这一区域。 选择穿刺部位时，确认以下几点会有一定帮助：该部位叩诊呈浊音，不能 触及脾脏，且在计划穿刺点周围数厘米内没有手术瘢痕。如果不确定，可通过 超声进一步确认存在腹水，以及确认穿刺范围内没有肠管或脾脏 选定穿刺部位后，用水笔在该部位标记X"符号，并以X"部位为圆心，在 距离该部位几厘米的2点、3点、6点和9点钟方向做标记。用碘或氯己定消 毒“X”部位及其周围的皮肤，将最初标 记的X符号去除，但最初标记X的部位 将处于其他4个标记的中心。如果使用洞巾，4个标记位置应能通过洞巾的孔 洞看到。消毒范围不应太大，以免将所有标记都擦掉。 皮肤消毒 操作者戴上非无闲手套后用碘或氯己定溶液清洁选定的穿刺部位 从X“部位开始向外绕圈消毒。我们使用3片用碘溶液浸湿的4x4英寸纱布海 绵、3个碘拭子或3个氯己定棉球。触摸皮肤时消毒溶液已干则无菌效果最 佳。这一清洁过程无需铺巾，因其并非真正的无菌操作。（参见上文选择穿刺部 使用Z路径技术施行麻醉一随后操作者戴上无菌手套 并在助手的协助下使 用3-5mL无菌注射器抽取1%利多卡因溶液（锄手已使用酒精拭子擦拭了利多卡 因塑料/橡胶瓶盖)。未经擦拭的瓶盖不能认为是无菌的（图2。 实施利多卡因皮肤麻醉的理想注射针头是15英十25-27G针头，闲为其长度 通常足以将麻醉剂注射到率个计划穿刺路径的各层组织，旧肥胖患者除外。可可 使用18G针头将利多卡因溶液抽取到3-5mL注射器中，随后取下该针头，换 25-27G针头 但25-27G针头很难找到，可能只有1mL结核菌素注射器才配有。如果这是唯 可使用的“皮肤”针头，可用它来抽取1L利多卡因。余的利多卡因抽吸到 配有1.5或3.5英寸（用于肥胖患者）22G针头的3-5mL注射器内 然后在选定的穿刺点沿切线方向进针行皮肤麻醉，注射少量利多卡因形成皮 丘。 形成皮 退出针头 将针头置于穿刺点垂直 于腹壁。 使用Z路径技术 注射3-5mL利多卡因麻醉整个软组织路径。Z-路径技术在皮肤和腹水之间建立 个非直线路径，从而有助于尽量降低腹水渗漏的可能性。（参见下文腹水 雨) 有些医生可能闲惑如何正确建立Z路径。采用Z路径技术时，用一只手将皮肤 向下拉，同时用另一只手进针（图3）。用纱布片(2x2或4x4)牵拉皮肤有 定帮 助，因为它可对腹壁施加更大的牵拉力，尤其是当皮肤表面的消毒液还未 时。操作者必须能够用一只手（优势手）操作注射器，用拇指和几根手指固定住 注射器外部，同时用同一只手的几根手指拉开注射器活塞。 新手往往发现这一技术在最初时很难掌握，他们经常会将非优势手从腹壁收回 来以使用两只手操作注射器及其活塞。这样做不行合Z-路径技术的目的。在 头进入腹水之前，放在腹壁上的手不应离开。 针头和连接的注射器每次推进5mm。随后每次推进时都应将注射器活塞回拉几 毫米以观察是否抽出血液。如果没有明显的血液，则注入少量麻醉剂，然后再 推讲5，特续该讨程直到计头讲入陶水。萌着针头的推讲，应间新而非特续
壁下动脉的直径可达 3mm，一旦被大口径穿刺针刺破则可发生大量出血。因 此，应注意避开这一区域。 选择穿刺部位时，确认以下几点会有一定帮助：该部位叩诊呈浊音，不能 触及脾脏，且在计划穿刺点周围数厘米内没有手术瘢痕。如果不确定，可通过 超声进一步确认存在腹水，以及确认穿刺范围内没有肠管或脾脏。 选定穿刺部位后，用水笔在该部位标记“X”符号，并以“X”部位为圆心，在 距离该部位几厘米的 12 点、3 点、6 点和 9 点钟方向做标记。用碘或氯己定消 毒“X”部位及其周围的皮肤，将最初标记的“X”符号去除，但最初标记“X”的部位 将处于其他 4 个标记的中心。如果使用洞巾，4 个标记位置应能通过洞巾的孔 洞看到。消毒范围不应太大，以免将所有标记都擦掉。 皮肤消毒 — 操作者戴上非无菌手套后用碘或氯己定溶液清洁选定的穿刺部位， 从“X”部位开始向外绕圈消毒。我们使用 3 片用碘溶液浸湿的 4x4 英寸纱布海 绵、3 个碘拭子或 3 个氯己定棉球。触摸皮肤时消毒溶液已干则无菌效果最 佳。这一清洁过程无需铺巾，因其并非真正的无菌操作。(参见上文‘选择穿刺部 位’) 使用 Z-路径技术施行麻醉 — 随后操作者戴上无菌手套，并在助手的协助下使 用 3-5mL 无菌注射器抽取 1%利多卡因溶液(助手已使用酒精拭子擦拭了利多卡 因塑料/橡胶瓶盖)。未经擦拭的瓶盖不能认为是无菌的(图 2)。 实施利多卡因皮肤麻醉的理想注射针头是 1.5 英寸 25-27G 针头，因为其长度 通常足以将麻醉剂注射到整个计划穿刺路径的各层组织，但肥胖患者除外。可 使用 18G 针头将利多卡因溶液抽取到 3-5mL 注射器中，随后取下该针头，换 上 25-27G 针头。 但 25-27G 针头很难找到，可能只有 1mL 结核菌素注射器才配有。如果这是唯 一可使用的“皮肤”针头，可用它来抽取 1mL 利多卡因。剩余的利多卡因抽吸到 配有 1.5 或 3.5 英寸(用于肥胖患者)22G 针头的 3-5mL 注射器内。 然后在选定的穿刺点沿切线方向进针行皮肤麻醉，注射少量利多卡因形成皮 丘。形成皮丘后，退出针头，将针头置于穿刺点垂直于腹壁。使用 Z-路径技术 注射 3-5mL 利多卡因麻醉整个软组织路径。Z-路径技术在皮肤和腹水之间建立 了一个非直线路径，从而有助于尽量降低腹水渗漏的可能性。(参见下文‘腹水渗 漏’) 有些医生可能困惑如何正确建立 Z-路径。采用 Z-路径技术时，用一只手将皮肤 向下拉，同时用另一只手进针(图 3)。用纱布片(2x2 或 4x4)牵拉皮肤有一定帮 助，因为它可对腹壁施加更大的牵拉力，尤其是当皮肤表面的消毒液还未干 时。操作者必须能够用一只手(优势手)操作注射器，用拇指和几根手指固定住 注射器外部，同时用同一只手的几根手指拉开注射器活塞。 新手往往发现这一技术在最初时很难掌握，他们经常会将非优势手从腹壁收回 来以使用两只手操作注射器及其活塞。这样做不符合 Z-路径技术的目的。在针 头进入腹水之前，放在腹壁上的手不应离开。 针头和连接的注射器每次推进 5mm。随后每次推进时都应将注射器活塞回拉几 毫米以观察是否抽出血液。如果没有明显的血液，则注入少量麻醉剂，然后再 推进 5mm，持续该过程直到针头进入腹水。随着针头的推进，应间断而非持续
地抽吸。持续抽吸可能在针尖进入腹膜腔后很快就将肠管或网膜吸至针尖上， 者塞针尖。这可能导致腹水沿有讲入针头和注器，从而浩成沿有陶水的假 象。如果肠管或网膜吸至针尖，松开注射器活塞可能会使肠管或网膜漂离 从而使腹水流进针头和注射器。当注射器抽吸到黄色（其他颜色）液体 时，则表明已进入腹膜腔。 应尽量使用麻醉用的注射器和针头进入腹水 ，以确认存在腹水及到达腹水所需 的穿刺深度。 注射麻醉剂的路径应与穿刺针计划通过的路径相同，以尽量减少 疼痛，尤其是使用较大口径的院刺针来轴取腹水时。（参见上文“穿划针的选择 穿刺针进针一穿刺针应沿麻醉路径插入，也使用Z-路径技术。如果使用15G 或16G针头进行治疗性腹腔穿刺，需要使用带11号刀片的解剖刀在皮肤上切 小口以每讲 小切口的长度应该恰好允许穿刺针进入。切口越大，穿 刺后腹水渗漏的可能性就越高。（参见上文使用Z路径技术施行麻醉 穿削针讲入腹膜脑并抽吸到腹水后，可以移开放在腹壁上的手以协助讲一步的 操作。必须稳定住进针的深度， 如果进针时正 确固定住了腹壁皮肤，那么移除注射器后就会有腹水从针头接口滴出。这证明 穿刺针仍处于正确位置。 在腹腔镜操作过程中，我们已经看到在穿刺针进入腹腔时针头将腹膜项起 腹膜非常具有弹性，在穿透前可能隆起数厘米。操作者从外面无法看到这种隆 起变化，有可能尽管进针很深仍没有液体进入注射器，因而误认为是“干油”。 这时将针头旋转90度或以上，就可能穿透腹膜，此时液体应流入注射器内。 当体格检查和影像学检查明确证实存在腹水时，只要针头长度足够到达腹水 刺点选择正确、患者的体位使腹水聚集到穿刺部位， 就应该能抽取到腹水材 本 开始流出腹水 一通常情况下，当没有太多腹水时，腹水很难自由流出。这是因 肠管或网腾 「能 治疗性腹腔穿刺)可预防这 问题，当前端针孔被堵塞时，腹水仍可通过侧孔进入穿刺针。 目前有一种普遍的错误观念认为：腹水缓慢或断续流出意味着腹水有分隔。我 们实施腹腔穿刺术超过41年，很少见到真正的分隔性腹水。分隔性腹水通常 见于腹膜转移癌引起进行性恶性粘连，或肠破裂引起腹膜炎及其修复手术引起 粘连时。分隔基本上从未发生于肝硬化或心力衰竭合并腹水时。腹水自发性细 菌感染通常不会导致粘连或分隔形成，除非感染发现和治疗较晚或根本没有治 疗，这通常导致患者死亡，并在尸检时才发现有分隔。 有时腹水流出几滴之后就停止了。这可能是由于腹水流入穿刺针的横截面窄， 是由肠管成网膜堵塞针尖所致。可以绥慢经柔地调整患者体位，使更多的陶水 积聚到针头附近。这样做通常可以使腹水重新流出 ,在部分病例中，操作者不 小心将针头退出腹膜腔，而位于腹壁内。如果发生这种情况，可以将针头再插 深一点，使腹水重新流出。稳定针头穿刺的角度和深度对成功腹腔穿刺至关重 要。紧张的操作者常常反复使针头进出腹膜腔。耐心和毅力是穿刺成功的关 键
地抽吸。持续抽吸可能在针尖进入腹膜腔后很快就将肠管或网膜吸至针尖上， 堵塞针尖。这可能导致腹水没有进入针头和注射器，从而造成没有腹水的假 象。如果肠管或网膜吸至针尖，松开注射器活塞可能会使肠管或网膜漂离针 尖，从而使腹水流进针头和注射器。当注射器抽吸到黄色(或其他颜色)液体 时，则表明已进入腹膜腔。 应尽量使用麻醉用的注射器和针头进入腹水，以确认存在腹水及到达腹水所需 的穿刺深度。注射麻醉剂的路径应与穿刺针计划通过的路径相同，以尽量减少 疼痛，尤其是使用较大口径的穿刺针来抽取腹水时。(参见上文‘穿刺针的选择’) 穿刺针进针 — 穿刺针应沿麻醉路径插入，也使用 Z-路径技术。如果使用 15G 或 16G 针头进行治疗性腹腔穿刺，需要使用带 11 号刀片的解剖刀在皮肤上切 一小口以便进针。这一小切口的长度应该恰好允许穿刺针进入。切口越大，穿 刺后腹水渗漏的可能性就越高。(参见上文‘使用 Z-路径技术施行麻醉’) 穿刺针进入腹膜腔并抽吸到腹水后，可以移开放在腹壁上的手以协助进一步的 操作。必须稳定住进针的深度，以确保穿刺针不会退出腹膜腔。如果进针时正 确固定住了腹壁皮肤，那么移除注射器后就会有腹水从针头接口滴出。这证明 穿刺针仍处于正确位置。 在腹腔镜操作过程中，我们已经看到在穿刺针进入腹腔时针头将腹膜顶起。壁 腹膜非常具有弹性，在穿透前可能隆起数厘米。操作者从外面无法看到这种隆 起变化，有可能尽管进针很深仍没有液体进入注射器，因而误认为是“干抽”。 这时将针头旋转 90 度或以上，就可能穿透腹膜，此时液体应流入注射器内。 当体格检查和影像学检查明确证实存在腹水时，只要针头长度足够到达腹水、 穿刺点选择正确、患者的体位使腹水聚集到穿刺部位，就应该能抽取到腹水标 本。 开始流出腹水 — 通常情况下，当没有太多腹水时，腹水很难自由流出。这是因 为肠管或网膜可能堵塞针孔。多孔针(几乎仅用于治疗性腹腔穿刺)可预防这一 问题，当前端针孔被堵塞时，腹水仍可通过侧孔进入穿刺针。 目前有一种普遍的错误观念认为：腹水缓慢或断续流出意味着腹水有分隔。我 们实施腹腔穿刺术超过 41 年，很少见到真正的分隔性腹水。分隔性腹水通常 见于腹膜转移癌引起进行性恶性粘连，或肠破裂引起腹膜炎及其修复手术引起 粘连时。分隔基本上从未发生于肝硬化或心力衰竭合并腹水时。腹水自发性细 菌感染通常不会导致粘连或分隔形成，除非感染发现和治疗较晚或根本没有治 疗，这通常导致患者死亡，并在尸检时才发现有分隔。 有时腹水流出几滴之后就停止了。这可能是由于腹水流入穿刺针的横截面窄， 是由肠管或网膜堵塞针尖所致。可以缓慢轻柔地调整患者体位，使更多的腹水 积聚到针头附近。这样做通常可以使腹水重新流出。在部分病例中，操作者不 小心将针头退出腹膜腔，而位于腹壁内。如果发生这种情况，可以将针头再插 深一点，使腹水重新流出。稳定针头穿刺的角度和深度对成功腹腔穿刺至关重 要。紧张的操作者常常反复使针头进出腹膜腔。耐心和毅力是穿刺成功的关 键
如果稳定、较深的穿刺后仍没有腹水自由流出，可以用一只手稳定住针头的深 度和角度，另一只手将注射器从针头上移除，观察是否有液体从针头接口处滴 正如做腰椎穿制时那样 这种方法获取的腹水至少足以送检细胞计数和分 类计数。虽然实验室可能要求最少取1mL腹水行细胞计数和分类计数，但装满 ,个手工血细胞计数器大约需10L液体，而涂片进行细胞分类计数只需要几 微升。如果仅获取几滴腹水，应将其置于紫头管中并送检细胞计数和分类计 数，并告知实验室管内有一些腹水，尽管靠肉眼不容易看见。助手打开紫头管 并用其接住滴出的腹水 ,腹 可滴入紫头管内。如果操作者有耐心 要获取更多的腹水进行其他检 收典腹水讲行检香一腹水流出后，可可收集腹水讲行诊断性检杳。通常需要大的 25mL腹水来进行细胞计数 分类计数 化学检查 细菌培养。 最初我们 田 5mL注射器抽 大约5mL腹水。使用小注射器比大注射器更容易“感觉"到轻松 抽取腹水并看到腹水进入注射器。随后将5mL注射器从针头接口处小心移除， 以避免将针尖拉出腹膜腔。将注射器递给戴非无菌手套的助手。由助手将18G 或22G针头接到该注射器上，将1-2L腹水注射到含抗凝剂的玻璃管（通常为 紫头管)内。如果腹水在接触到抗凝剂之前凝结成块 则无法进行准确的细胞 数。 这也是为何先将其注射到紫头管内的原因。将5mL注射器中剩余的腹水注 射到不含抗凝剂的管中（通常为红头管）用于化学分析 如果需要进行培养或其他检查，则将20mL注射器连接到腹壁上的穿刺针头 上，并将注射器抽满腹水。该腹水用于接种血培养瓶。注入培养瓶中的腹水量 与血培养所需的血量相近，每瓶通常为10mL。助手取下培养瓶瓶盖上的酒精 并将 个新的(18G或 22G)针头连接到注射器以将腹水注入 养 刺过皮肤的针头不应用于接种培养瓶。操作者也应注意避免将气泡注入培养瓶 中。 可使用一个针头来接种多个培养瓶。笔者曾使用一个针头接种过多达20个培 养瓶（用于研究）而没有发生污染。但如果使用多个注射器将腹水注入血培养 瓶，则每个注射器均 应使用一个新的针头 这样做是为了降低在不同注射器间 转换针头时发生针刺伤的风险。（参见“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断”，关于 处理腹水'一尚 如果需要进行多种其他检查，可使用多个注射器(20mL)或1个60mL注射器替 代单个20L注射器。例如，根据需要，我们将50L阴水送细胞学检香 50mL行结核菌涂片检查和培养18) 这些检查或其他非常规检查的确切样本要 求应与当地实验室协调一致。 ·些实验室要求将进行细胞学检查的腹水用注射 器或无菌杯立即送检。而其他实验室要求将腹水与固定剂混合后送检。（参见 “成人腹水的评估”，关于其他腹水检查 节 抽取大量腹水（治疗性腹腔穿刺）一大量腹腔穿刺放液定义为抽取的腹水量大于 5L[12]。用于诊断的腹水可使用小口径或大口径针头抽取。出于治疗目的抽取 的腹水至少应足够进行细胞计数和分类计数检查， 该检查可 期发现腹水感 染12]。（参见“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断”，关于“解读腹水检查结果'一 节) 张力性腹水患者应抽取足量的腹水以降低腹内压，从而使患者感到舒适并尽量 隆低腹水参漏的可能性。如果已知患者有难治性腹水。尽可能多地抽出腹水可 推迟下次穿刺的时间。如果不清楚患者使用利尿剂的效果，则抽取约5L腹水
如果稳定、较深的穿刺后仍没有腹水自由流出，可以用一只手稳定住针头的深 度和角度，另一只手将注射器从针头上移除，观察是否有液体从针头接口处滴 出，正如做腰椎穿刺时那样。这种方法获取的腹水至少足以送检细胞计数和分 类计数。虽然实验室可能要求最少取 1mL 腹水行细胞计数和分类计数，但装满 一个手工血细胞计数器大约需 10μL 液体，而涂片进行细胞分类计数只需要几 微升。如果仅获取几滴腹水，应将其置于紫头管中并送检细胞计数和分类计 数，并告知实验室管内有一些腹水，尽管靠肉眼不容易看见。助手打开紫头管 并用其接住滴出的腹水，腹水可滴入紫头管内。如果操作者有耐心，可根据需 要获取更多的腹水进行其他检查。 收集腹水进行检查 — 腹水流出后，可收集腹水进行诊断性检查。通常需要大约 25mL 腹水来进行细胞计数、分类计数、化学检查和细菌培养。最初我们使用 5mL 注射器抽取大约 5mL 腹水。使用小注射器比大注射器更容易“感觉”到轻松 抽取腹水并看到腹水进入注射器。随后将 5mL 注射器从针头接口处小心移除， 以避免将针尖拉出腹膜腔。将注射器递给戴非无菌手套的助手。由助手将 18G 或 22G 针头接到该注射器上，将 1-2mL 腹水注射到含抗凝剂的玻璃管(通常为 紫头管)内。如果腹水在接触到抗凝剂之前凝结成块，则无法进行准确的细胞计 数。这也是为何先将其注射到紫头管内的原因。将 5mL 注射器中剩余的腹水注 射到不含抗凝剂的管中(通常为红头管)用于化学分析。 如果需要进行培养或其他检查，则将 20mL 注射器连接到腹壁上的穿刺针头 上，并将注射器抽满腹水。该腹水用于接种血培养瓶。注入培养瓶中的腹水量 与血培养所需的血量相近，每瓶通常为 10mL。助手取下培养瓶瓶盖上的酒精 拭子，并将一个新的(18G 或 22G)针头连接到注射器以将腹水注入培养瓶。穿 刺过皮肤的针头不应用于接种培养瓶。操作者也应注意避免将气泡注入培养瓶 中。 可使用一个针头来接种多个培养瓶。笔者曾使用一个针头接种过多达 20 个培 养瓶(用于研究)而没有发生污染。但如果使用多个注射器将腹水注入血培养 瓶，则每个注射器均应使用一个新的针头。这样做是为了降低在不同注射器间 转换针头时发生针刺伤的风险。(参见“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断”，关于 ‘处理腹水’一节) 如果需要进行多种其他检查，可使用多个注射器(20mL)或 1 个 60mL 注射器替 代单个 20mL 注射器。例如，根据需要，我们将 50mL 腹水送细胞学检查， 50mL 行结核菌涂片检查和培养[18]。这些检查或其他非常规检查的确切样本要 求应与当地实验室协调一致。一些实验室要求将进行细胞学检查的腹水用注射 器或无菌杯立即送检。而其他实验室要求将腹水与固定剂混合后送检。(参见 “成人腹水的评估”，关于‘其他腹水检查’一节) 抽取大量腹水(治疗性腹腔穿刺) — 大量腹腔穿刺放液定义为抽取的腹水量大于 5L[1,2]。用于诊断的腹水可使用小口径或大口径针头抽取。出于治疗目的抽取 的腹水至少应足够进行细胞计数和分类计数检查，该检查可在早期发现腹水感 染[1,2]。(参见“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断”，关于‘解读腹水检查结果’一 节) 张力性腹水患者应抽取足量的腹水以降低腹内压，从而使患者感到舒适并尽量 降低腹水渗漏的可能性。如果已知患者有难治性腹水，尽可能多地抽出腹水可 推迟下次穿刺的时间。如果不清楚患者使用利尿剂的效果，则抽取约 5L 腹水
足以降低腹内压。限钠饮食和利尿剂可进一步减少腹水量。（参见“成人肝硬化 腹水的初始治疗 应使用真空瓶加速腹水流出。使用60L注射器而不使用真空瓶抽取腹水的速 度极慢，仅作为最后手段。对于穿刺包中连接腹壁穿刺针与真空瓶的半硬性 管，其一端应连接有16G针头，另一端为鲁尔锁。将大口径(15G或16G)针头 刺入腹膜腔、收集标本送诊断性检查且助手移除真空瓶输入隔膜上的金属盖 后，通过鲁尔锁将半硬性管连接到腹壁上的针头接口。然后将半硬性管另一端 的针头插入真空瓶的软隔膜中，腹水就可以流出。 当能移除8-10L腹水时，通常有几升腹水流出速度较快。随着腹水的减少，服肠 管和网膜更可能堵塞针孔，使腹水流出减慢或停止。如果腹水流出减慢，可缓 慢轻柔地调整患者体位以使腹水聚集到穿刺针所在位置。此外，还可以让助手 或患者自己按压腹部以尽可能多地移除腹水。一些曾多次穿刺的患者会自发地 用一只或两只手按压对侧腹壁，将腹水推向穿刺部位从而尽可能多地移除腹 水。每次穿刺时移除的腹水越多，距下次穿刺的间隔时间越长 移除穿刺针一确定不再需要继续抽取腹水后，应快速而流畅地退出穿刺针。我 们发现，移除穿刺针时嘱患者咳嗽有助于分散患者注意力。咳嗽似乎可以预防 患者在移除穿刺针时感到疼痛 胶体补充治疗治疗性腹腔穿刺术后是否需要补充胶体仍存在争议。 「不要不 充胶体。 问题详见其他专题。（参 并发症腹腔穿刺术的严重并发症并不常见，但也报道过数例（表3）： 腹水渗漏 ·腹腔穿刺术后最见的开发证是腹水季厢， 项研究显示其发生率 为5%⑨]。腹水渗漏通常发生于Z-路径技术操作不正确、使用大口径针头和/域 皮肤切口过大时。我们使用上文所述穿刺技术，很少出现腹水渗漏。（参见上文 穿刺技术) 发生腹水渗漏时，在渗漏部位放置一造痿袋以测量漏出的腹水量。在渗漏部位 覆盖纱布敷料通常会导致敷料很快浸透、需频繁更换敷料，还会造成皮肤浸 渍。如果患者对利尿剂敏感，腹水渗漏量通常会在数日内逐渐减少。如果为利 尿剂难治性腹水 可能 看要再次实施治疗性 使用 角的技 不)以停 腹水渗漏。 长期存在腹水渗漏 可能导致渗漏部位附近的皮肤发生蜂窝 炎。逆行性腹水感染十分罕见。如果穿刺部位的皮肤切口较大，可以缝合。不 过，腹水随后可能渗入深层软组织。 出血一针头刺破动脉或静脉导致的出血可以很严重，甚至可能致命⑨]。腹壁 下动脉出血时，可以在进针点周围进行外8字缝合。极少数情况下需要剖腹止 血。如果患者存在肾衰竭，发生严重出血的风险似乎更高8]。原发性纤溶患者
足以降低腹内压。限钠饮食和利尿剂可进一步减少腹水量。(参见“成人肝硬化 腹水的初始治疗”) 应使用真空瓶加速腹水流出。使用 60mL 注射器而不使用真空瓶抽取腹水的速 度极慢，仅作为最后手段。对于穿刺包中连接腹壁穿刺针与真空瓶的半硬性 管，其一端应连接有 16G 针头，另一端为鲁尔锁。将大口径(15G 或 16G)针头 刺入腹膜腔、收集标本送诊断性检查且助手移除真空瓶输入隔膜上的金属盖 后，通过鲁尔锁将半硬性管连接到腹壁上的针头接口。然后将半硬性管另一端 的针头插入真空瓶的软隔膜中，腹水就可以流出。 当能移除 8-10L 腹水时，通常有几升腹水流出速度较快。随着腹水的减少，肠 管和网膜更可能堵塞针孔，使腹水流出减慢或停止。如果腹水流出减慢，可缓 慢轻柔地调整患者体位以使腹水聚集到穿刺针所在位置。此外，还可以让助手 或患者自己按压腹部以尽可能多地移除腹水。一些曾多次穿刺的患者会自发地 用一只或两只手按压对侧腹壁，将腹水推向穿刺部位从而尽可能多地移除腹 水。每次穿刺时移除的腹水越多，距下次穿刺的间隔时间越长。 移除穿刺针 — 确定不再需要继续抽取腹水后，应快速而流畅地退出穿刺针。我 们发现，移除穿刺针时嘱患者咳嗽有助于分散患者注意力。咳嗽似乎可以预防 患者在移除穿刺针时感到疼痛。 胶体补充治疗 治疗性腹腔穿刺术后是否需要补充胶体仍存在争议。一 般认为抽出的腹水不超过 5L 时不需要补充胶体。这一问题详见其他专题。(参 见“成人肝硬化腹水：利尿剂抵抗性腹水”，关于‘胶体补充’一节) 并发症 腹腔穿刺术的严重并发症并不常见，但也报道过数例(表 3)。 腹水渗漏 — 腹腔穿刺术后最常见的并发症是腹水渗漏，一项研究显示其发生率 为 5%[9]。腹水渗漏通常发生于 Z-路径技术操作不正确、使用大口径针头和/或 皮肤切口过大时。我们使用上文所述穿刺技术，很少出现腹水渗漏。(参见上文 ‘穿刺技术’) 发生腹水渗漏时，在渗漏部位放置一造瘘袋以测量漏出的腹水量。在渗漏部位 覆盖纱布敷料通常会导致敷料很快浸透、需频繁更换敷料，还会造成皮肤浸 渍。如果患者对利尿剂敏感，腹水渗漏量通常会在数日内逐渐减少。如果为利 尿剂难治性腹水，可能需要再次实施治疗性腹腔穿刺(使用正确的技术)以停止 腹水渗漏。如果长期存在腹水渗漏，可能导致渗漏部位附近的皮肤发生蜂窝织 炎。逆行性腹水感染十分罕见。如果穿刺部位的皮肤切口较大，可以缝合。不 过，腹水随后可能渗入深层软组织。 出血 — 针头刺破动脉或静脉导致的出血可以很严重，甚至可能致命[9]。腹壁 下动脉出血时，可以在进针点周围进行外 8 字缝合。极少数情况下需要剖腹止 血。如果患者存在肾衰竭，发生严重出血的风险似乎更高[8]。原发性纤溶患者
可能出现血肿包块，需要抗纤溶治疗4]。（参见上文凝血检查结果异常和血小 板减 肠穿孔和感染 一感染较罕见，除非穿刺针刺入肠管⑨，13。穿刺针导致的肠穿 孔发生率大约为6/1000次穿刺。幸运的是，它通常不会导致临床腹膜炎，且患 者通常能很好地耐受[1⑨]。除非患者出现发热、腹部压痛等感染体征，否则一 般不需要治疗。 死亡一腹腔穿刺导致的死亡极为罕见，在大多数病例系列研究中死亡率为05 。两项最大 的病例系列研究显 5244例腹腔穿刺术中共有9例死亡（死 亡率为0.16%-0.39%)89]。其中8例死于出血，1例死于感染。 学会指南链接 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。（参见 "Society quideline links:Portal hypertension and ascites") 患者教育 UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇"和“高级篇”。基础篇 通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平（美国），可以解答关于某种疾病患者可能 想了解的4-5个关键问题：基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读 资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽：相当于10-12年级阅读水平 (美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。 以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给 予患者。（您也可以通过检索“患者教育"和关键词找到更多相关专题内容。） ,基础篇（参见“患者教育：腹腔积液（腹水）（基础篇）D 总结与推荐 •腹腔穿刺术是一项简单的床旁或门诊操作，将穿刺针插入腹膜腔并抽取腹 水。诊断性腹腔穿刺术是指抽取少量腹水进行检查。治疗性腹腔穿刺术是 指抽取5L或更多的腹水以降低腹内压并缓解相关的呼吸困难、腹痛和早 (参见“成人腹水的评估和成人肝硬化腹水：利尿剂抵抗性腹水“，关 于“治疗性穿刺放液 节) ·目前有几个普遍认可的腹腔穿刺术适应证（表1少（参见上文“适应证）： ·评估新发腹水。 ·对早已存在腹水的住院患者进行腹水检查，无论何种原因入院。 ·治疗张力性腹水或利尿剂难治性腹水 ·评估存在临床恶化征等 的水陆 这些征象包括发热、腹痛/腹部 压痛、肝性脑病、外周血白细胞增多、肾功能恶化、代谢性酸中毒 第
可能出现血肿包块，需要抗纤溶治疗[4]。(参见上文‘凝血检查结果异常和血小 板减少’) 肠穿孔和感染 — 感染较罕见，除非穿刺针刺入肠管[9,13]。穿刺针导致的肠穿 孔发生率大约为 6/1000 次穿刺。幸运的是，它通常不会导致临床腹膜炎，且患 者通常能很好地耐受[19]。除非患者出现发热、腹部压痛等感染体征，否则一 般不需要治疗。 死亡 — 腹腔穿刺导致的死亡极为罕见，在大多数病例系列研究中死亡率为 0[5- 7]。两项最大型的病例系列研究显示，5244 例腹腔穿刺术中共有 9 例死亡(死 亡率为 0.16%-0.39%)[8,9]。其中 8 例死于出血，1 例死于感染。 学会指南链接 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “Society guideline links: Portal hypertension and ascites”) 患者教育 UpToDate 提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇 通俗易懂，相当于 5-6 年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能 想了解的 4-5 个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读 资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于 10-12 年级阅读水平 (美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。 以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给 予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。) ●基础篇(参见“患者教育：腹腔积液(腹水)(基础篇)”) 总结与推荐 ●腹腔穿刺术是一项简单的床旁或门诊操作，将穿刺针插入腹膜腔并抽取腹 水。诊断性腹腔穿刺术是指抽取少量腹水进行检查。治疗性腹腔穿刺术是 指抽取 5L 或更多的腹水以降低腹内压并缓解相关的呼吸困难、腹痛和早 饱。(参见“成人腹水的评估”和“成人肝硬化腹水：利尿剂抵抗性腹水”，关 于‘治疗性穿刺放液’一节) ●目前有几个普遍认可的腹腔穿刺术适应证(表 1)(参见上文‘适应证’)： •评估新发腹水。 •对早已存在腹水的住院患者进行腹水检查，无论何种原因入院。 •治疗张力性腹水或利尿剂难治性腹水。 •评估存在临床恶化征象的腹水患者，这些征象包括发热、腹痛/腹部 压痛、肝性脑病、外周血白细胞增多、肾功能恶化、代谢性酸中毒 等