家庭健康管理报告 户主姓名 联系电话: 家庭的住址 评估时间 访视枧的目的:1、居家环境健康评估 2、家庭结构和功能评价 3、个性化家庭健康指导 访视前存在的主要问题:(个别成员的问题或家庭问题) 家庭主要成员的基本情况: 姓名性别「年龄「婚姻与户主 主要健康问题 是否完成 的关系 体维护计划 居家危险因素评估: 评估内容 结果 、对室内灯光的评估与建议 1居家灯光是否合适? 口是口否 2|楼道与台阶的灯光是否明亮? 口是 口否 电灯开关是否容易打开? 口否 4存放物品的地方是否明亮? 口是十口否 仁、对地面(板)评估与建议 1地面是否平整? 口是口否 2地板垫子是否无滑动? 口是 口否 3地面上是否放置杂乱的东西? 口是 口否 4「通道上是否没有任何电线? 口是口否 对卫生间的评估与建议 1|在浴缸或浴室内是否使用防滑垫? 口是口否 洗刷用品是否放在容易拿到的地方? 口是口否 3在马桶周围、浴缸或淋浴间是否有扶手? 口是口否 4是否容易在马桶上坐下和站起来? 口是 口否 5|浴缸是否过高? 口是十口否
1 家庭健康管理报告 户主姓名: 联系电话: 家庭的住址： 评估时间: 访视的目的： 1、 居家环境健康评估 2、家庭结构和功能评价 3、个性化家庭健康指导 访视前存在的主要问题：（个别成员的问题或家庭问题） 家庭主要成员的基本情况： 姓名 性别 年龄 婚姻 与户主 的关系 主要健康问题 是否完成个 体维护计划 居家危险因素评估： 评估内容 结果 一、对室内灯光的评估与建议 1 居家灯光是否合适？ 口是 口否 2 楼道与台阶的灯光是否明亮？ 口是 口否 3 电灯开关是否容易打开？ 口是 口否 4 存放物品的地方是否明亮？ 口是 口否 二、对地面（板）评估与建议 1 地面是否平整？ 口是 口否 2 地板垫子是否无滑动？ 口是 口否 3 地面上是否放置杂乱的东西？ 口是 口否 4 通道上是否没有任何电线？ 口是 口否 三、对卫生间的评估与建议 1 在浴缸或浴室内是否使用防滑垫？ 口是 口否 2 洗刷用品是否放在容易拿到的地方？ 口是 口否 3 在马桶周围、浴缸或淋浴间是否有扶手？ 口是 口否 4 是否容易在马桶上坐下和站起来？ 口是 口否 5 浴缸是否过高？ 口是 口否
四、对厨房的评估与建议 是否不用攀爬、弯腰或影响自己的平衡就可很容易取口是口否 到常用的厨房用品? 厨房内灯光是否明亮? 是否常将溢出的液体立刻抹干净? 口是|口否 是否有良好的通风设备来减少眼睛变模糊的危险 口是口否 性? 5是否有烟雾的报警装置? 是否有家用灭火器? 口是口否 五、对客厅的评估与建议 1是否可以容易地从沙发椅上站起来? 口是口否 2过道上是否放置任何电线、家具和凌乱的东西? 口是|口否 家具是否放置在合适的位置,使您开窗或取物时不用口是口否 把手伸得太远或弯腰? 窗帘等物品的颜色是否与周围环境太相近? 口是口否 、对卧室的评估与建议 室内是否有安全隐患,如过高或过低的椅子、杂乱的|口是口否 家居物品等? 2室内有无夜间照明设施?是否可以在下床前开灯?口是 3|室内有无紧急呼叫设施? 是口否 4|是否容易上、下床? 口是 口否 卧室内是否有电话? 口是 口否 如果使用拐杖或助行器,它们是否放在下床前很容易口是口否 够得着的地方? 七、对老人衣服和鞋子的评估与建议 是否穿有防滑鞋底的鞋子 口是口否1 2鞋子是否有宽大的鞋跟? 口是口否 3在房屋以外的地方是否穿上街的鞋子而不是拖鞋 口是 口否 4穿的衣服是否合身和没有悬垂的绳子或摺边? 口是 是否坐着穿衣? 口是 口否 对居住环境的评估与建议 房子周围的道路情况是否良好? 口是口否 2夜晚时小路与入口处灯光是否明亮? 是口否 3|房子周围的公共场所是否修缮良好? 是口否 家庭经济状况:(主要经济来源 家庭生活周期:(简要说明在该家庭应该注重的健康教育的重点内容
2 四、对厨房的评估与建议 1 是否不用攀爬、弯腰或影响自己的平衡就可很容易取 到常用的厨房用品？ 口是 口否 2 厨房内灯光是否明亮？ 口是 口否 3 是否常将溢出的液体立刻抹干净？ 口是 口否 4 是否有良好的通风设备来减少眼睛变模糊的危险 性？ 口是 口否 5 是否有烟雾的报警装置？ 口是 口否 6 是否有家用灭火器？ 口是 口否 五、对客厅的评估与建议 1 是否可以容易地从沙发椅上站起来？ 口是 口否 2 过道上是否放置任何电线、家具和凌乱的东西？ 口是 口否 3 家具是否放置在合适的位置，使您开窗或取物时不用 把手伸得太远或弯腰？ 口是 口否 4 窗帘等物品的颜色是否与周围环境太相近？ 口是 口否 六、对卧室的评估与建议 1 室内是否有安全隐患，如过高或过低的椅子、杂乱的 家居物品等？ 口是 口否 2 室内有无夜间照明设施？是否可以在下床前开灯？ 口是 口否 3 室内有无紧急呼叫设施？ 口是 口否 4 是否容易上、下床？ 口是 口否 5 卧室内是否有电话？ 口是 口否 6 如果使用拐杖或助行器，它们是否放在下床前很容易 够得着的地方？ 口是 口否 七、对老人衣服和鞋子的评估与建议 1 是否穿有防滑鞋底的鞋子？ 口是 口否 2 鞋子是否有宽大的鞋跟？ 口是 口否 3 在房屋以外的地方是否穿上街的鞋子而不是拖鞋？ 口是 口否 4 穿的衣服是否合身和没有悬垂的绳子或摺边？ 口是 口否 5 是否坐着穿衣？ 口是 口否 八、对居住环境的评估与建议 1 房子周围的道路情况是否良好？ 口是 口否 2 夜晚时小路与入口处灯光是否明亮？ 口是 口否 3 房子周围的公共场所是否修缮良好？ 口是 口否 家庭经济状况： （主要经济来源） 家庭生活周期：（简要说明在该家庭应该注重的健康教育的重点内容）
家庭内在结构(从权利结构、家庭角色、沟通类型、家庭界限、家庭气氛和生活空间、 价值观等几个主要方面简要说明) 家庭危机压力事件评分及意义: 家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定: 家庭关怀指数测评量表 经常有时很少 0 适应度当我遇到问题时,可以从家人那里得到满意的帮助 口口口 合作度我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 口口口 成熟度当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受并给予支持口口口 情感度我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应 口口口 亲密度我很满意家人与我共度时光的方式 测评得分及简要评估: 家庭圈:(病人对家庭圈的简要描述)
3 家庭内在结构（从权利结构、家庭角色、沟通类型、家庭界限、家庭气氛和生活空间、 价值观等几个主要方面简要说明） 家庭危机压力事件评分及意义： 家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定： 家庭关怀指数测评量表 经常 有时 很少 2 1 0 适应度 当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助 □ □ □ 合作度 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 □ □ □ 成熟度 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并给予支持 □ □ □ 情感度 我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应 □ □ □ 亲密度 我很满意家人与我共度时光的方式 □ □ □ 测评得分及简要评估： 家庭圈：（病人对家庭圈的简要描述）
评估 家庭存在的主要健康问题以及影响家庭健康的问题 对该家庭的主要问题提出相应的处理建议 预约下次随访时间
4 评估: 家庭存在的主要健康问题以及影响家庭健康的问题 对该家庭的主要问题提出相应的处理建议 预约下次随访时间：
家庭健康管理随访 随访时间: 针对上次评估建议的执行情况: 本次随访发现的主要健康问题及影响因素: 针对该家庭的本次处理建议:
5 家庭健康管理随访 随访时间： 针对上次评估建议的执行情况： 本次随访发现的主要健康问题及影响因素： 针对该家庭的本次处理建议：
健康维护计划报告 【主观资料】 姓名 性别: 年龄 婚姻状况 民族: 职业 文化程度: 现病史: 既往史: 家族史(主要家族成员有无心脏病、肿瘤、糖尿病或有无传染病等) 传染病史: 健康危险因素筛查:除了要采集针对不同年龄、性别、职业和环境等不同个体的危险因素外,特 别不要遗漏采集如下一些常见的危险因素:(可以参考核心档案中的部分内容) 1.个体的生活方式(如吸烟、饮酒、高盐、身体活动不足等) 2.是否超重、肥胖及遵医嘱行为 3.实验室检测的异常结果(如血脂、心电图等) 4.接受免疫和常规体检的情况 5.个人的心理因素以及社会因素 个人拥有的资源: 外资源(即患者本人之外的一些支持性资源,如家人与朋友及其关心和支持的程度 住房状况、到社区卫生服务中心的方便性、有无稳定的工作收入或退休金、社区和 居委的支持,等) 2.内资源(即患者本人的资源,如知识、技能、天赋、智慧、经历、兴趣、胆量、个 性、同情心、幽默感、以及过去成功的经验,等): 【客观资料】
6 健康维护计划报告 【主观资料】 姓名： 性别： 年龄： 婚姻状况： 民族： 职业： 文化程度： 现病史： 既往史： 家族史(主要家族成员有无心脏病、肿瘤、糖尿病或有无传染病等)； 传染病史： 健康危险因素筛查：除了要采集针对不同年龄、性别、职业和环境等不同个体的危险因素外，特 别不要遗漏采集如下一些常见的危险因素：（可以参考核心档案中的部分内容） 1．个体的生活方式（如吸烟、饮酒、高盐、身体活动不足等）； 2．是否超重、肥胖及遵医嘱行为； 3．实验室检测的异常结果（如血脂、心电图等）； 4．接受免疫和常规体检的情况； 5．个人的心理因素以及社会因素。 个人拥有的资源： 1. 外资源（即患者本人之外的一些支持性资源，如家人与朋友及其关心和支持的程度、 住房状况、到社区卫生服务中心的方便性、有无稳定的工作收入或退休金、社区和 居委的支持，等）： 2. 内资源（即患者本人的资源，如知识、技能、天赋、智慧、经历、兴趣、胆量、个 性、同情心、幽默感、以及过去成功的经验，等）： 【客观资料】
【评估】(分临床体症、危险因素两个方面) 【计划】 1.诊断治疗计划 2.健康维护计划:
7 【评估】（分临床体症、危险因素两个方面） 【计划】 1．诊断治疗计划： 2．健康维护计划：
针对健康维护计划中某一行为危险因素进行干预 1、列出患者急需解决的一个问题: 列出可以解决的建议: 3、让患者自己选择其中一种: 4、制定行动计划: 做什么? 做多少? 什么时候做? 每周做几次? 自信心指数 注意事项 预约随访时间
8 针对健康维护计划中某一行为危险因素进行干预 1、 列出患者急需解决的一个问题： 2、 列出可以解决的建议： 3、 让患者自己选择其中一种： 4、 制定行动计划： ➢ 做什么？ ➢ 做多少？ ➢ 什么时候做？ ➢ 每周做几次？ 自信心指数： 注意事项： 预约随访时间：
健康维护计划随访 姓名 随访时间 行动计划执行情况: 完成与否: 情况说明 评估结果: 口已经解决问题尝试改变另一个危险因素 口未解决问题,尝试另一个建议 列出惠者想改变的另一个危险因素(上次的危险因素未解决,则继续改变该危险因素 列出可以解决的建议: 让患者自己选择其中一种: 制定行动计划: 做什么? 做多少? 什么时候做? 每周做几次? 自信心指数 注意事项
9 健康维护计划随访 姓名 随访时间 行动计划执行情况： 完成与否： 情况说明： 评估结果： □已经解决问题 尝试改变另一个危险因素 □未解决问题，尝试另一个建议 列出患者想改变的另一个危险因素（上次的危险因素未解决，则继续改变该危险因素）： 列出可以解决的建议： 让患者自己选择其中一种： 制定行动计划： ➢ 做什么？ ➢ 做多少？ ➢ 什么时候做？ ➢ 每周做几次？ 自信心指数： 注意事项：
社区健康教育活动记录单 、活动时间和地址 活动主题: 、参与对象: 四、活动记录: 五、自我总结:
10 社区健康教育活动记录单 一、活动时间和地址： 二、活动主题： 三、参与对象： 四、活动记录： 五、自我总结：
