课程体格检查总计：—5学时名称课程学分讲课：4学时专业必修课类别实验：1学时任课白骗职称副主任医师上机：0学时教师授课专业班级：2共4个班2013级五年制班对象教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：1.掌握诊断学的概念、学习内容。2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。3.熟悉诊断学学习的要求方法。教学重点及难点：诊断学的概念、内容和学习方法。方法及教学基本内容手段多媒体神经系统查体讲解举例讲解本堂课的目的讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。音像讲解每一项检查的临床意义需要的器具神经系统查体和全身查体的关系神经系统检查的内容1、意识状态检查·2、脑神经检查?3、运动功能检查·4、感觉功能检查'5、神经反射检查·6、自主神经功能检查
1 课 程 名 称 体格检查 总计： 5 学时 课 程 类 别 专业必修课 学分 讲课： 4 学时 实验： 1 学时 上机： 0 学时 任 课 教 师 白骕 职称 副主任医师 授 课 对 象 专业班级： 2013 级五年制班 共 4 个班 教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）： 1.掌握诊断学的概念、学习内容。 2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。 3.熟悉诊断学学习的要求方法。 教学重点及难点： 诊断学的概念、内容和学习方法。 教 学 基 本 内 容 方法及 手段 神经系统查体 本堂课的目的 •讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。 •每一项检查的临床意义 需要的器具 神经系统查体和全身查体的关系 神经系统检查的内容 •1、意识状态检查 •2、脑神经检查 •3、运动功能检查 •4、感觉功能检查 •5、神经反射检查 •6、自主神经功能检查 • 多媒体 讲解 举例讲 解 音像讲 解
一，意识状态检查1、清醒度（wakefulness）对刺激的反应能力2、定向力（Directionalforce）包括对时间、地点、人物的定向力3、记忆力（memory）近记忆：首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆：询问患者个人重大生活事件的发生时间（如结婚时间、大儿子出生日期）4、语言功能（Languagefeatures）Broca's失语（运动性失语）不能表达，可以理解Wernicke's失语（感觉性失语）可以表达，不能理解混合性失语不能表达，不能理解5、计算力（Computingpower）Eg:100-7=?93-7=?86-7=?..意识障碍（disturbanceofconsciousness）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。根据程度不同可表现为·嗜睡（somnolence）·意识模糊（confusin)香睡（stupor）谱妄（delirium）昏迷（coma）（轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷）·特殊的意识障碍：·去皮层状态·去大脑强制·植物状态脑神经检查脑神经（cranialnerves）共有12对，按其功能分为三类2
2 一. 意识状态检查 1、清醒度（wakefulness）对刺激的反应能力 2、定向力（Directional force）包括对时间、地点、人物的定向力 3、记忆力（memory） 近记忆: 首先告诉患者 3 个东西，请其记住，3~5 分钟后让他回忆（如天空、旗杆、 绵羊） 远记忆: 询问患者个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期) 4、语言功能（Language features） Broca’s 失语 (运动性失语）不能表达，可以理解 Wernicke‘s 失语 (感觉性失语) 可以表达，不能理 解 混合性失语 不能表达，不能理解 5、计算力（Computing power） Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? . •意识障碍（disturbance of consciousness）： 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。根据程度不同可表现为 •嗜睡（somnolence） •意识模糊(confusin) •昏睡(stupor) •谵妄(delirium) •昏迷(coma)（轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷） •特殊的意识障碍： •去皮层状态 •去大脑强制 •植物状态 脑神经检查 脑神经 (cranial nerves) 共有 12 对，按其功能分为三类：
·单纯感觉神经：嗅神经、视神经、听神经。·单纯运动神经：动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌下神经混合神经：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经I“嗅神（olfactorynerve）先确定患者是否鼻孔通畅、有无鼻黏膜病变。嘱患者闭目，用每一个鼻孔闻不同气味并辨别■禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维：■除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经。■膜觉功能障碍常见于同侧嘎神经损害，如膜沟病变压迫嘎球、膜束可引起膜觉丧失：■病变见于创伤、前颅凹病变、颅底脑膜结核、鼻黏膜炎症或萎缩IⅡI”视神经(opticnerve)视力视野眼底检查色觉Ⅲ动眼神经（oculomotornerve)IV滑车神经（trochlearnerve）VI外展神经(abducensnerve)第3、4、6对脑神经共同支配眼球运动，合称眼球运动神经。可同时检查。■眼裂外观■眼球运动■瞳孔及对光反射（直接、间接对光反射)■调节反射、辐凑反射临床意义：动眼神经麻痹：眼球运动向内、向上及向下活动受限，上脸下垂，调节反射消失。滑车神经损害：眼球向下及向外运动减弱。外展神经损害：眼球向外转动障碍。动眼神经或视神经受损：瞳孔反射异常。麻痹性斜视：眼球运动神经麻痹致相应眼外肌的功能障碍。复视：单侧眼球运动神经麻痹V-三叉神经（trigeminalnerve）第5对脑神经是混合神经。感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、题肌和翼状内外肌。■检查题肌和咀嚼肌力量n
3 •单纯感觉神经：嗅神经、视神经、听神经。 •单纯运动神经：动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌下神经 •混合神经：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经 I ¨ 嗅神（olfactory nerve） 先确定患者是否鼻孔通畅、有无鼻黏膜病变。 嘱患者闭目，用每一个鼻孔闻不同气味 并辨别. ◼禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维； ◼除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经。 ◼嗅觉功能障碍常见于同侧嗅神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失； ◼病变见于创伤、前颅凹病变、颅底脑膜结核、鼻黏膜炎症或萎缩 II ¨ 视神经 （optic nerve） 视力 视野 眼底检查 色觉 III ¨ 动眼神经(oculomotor nerve) IV ¨ 滑车神经（trochlear nerve） VI ¨ 外展神经(abducens nerve) 第 3、4、6 对脑神经共同支配眼球运动，合称眼球运动神经。可同时检查。 ◼眼裂外观 ◼眼球运动 ◼瞳孔及对光反射 (直接、间接对光反射) ◼调节反射、辐凑反射 临床意义： 动眼神经麻痹：眼球运动向内、向上及向下活动受限，上睑下垂，调节反射消失。 滑车神经损害：眼球向下及向外运动减弱。 外展神经损害：眼球向外转动障碍。 动眼神经或视神经受损：瞳孔反射异常。 麻痹性斜视：眼球运动神经麻痹致相应眼外肌的功能障碍。 复视：单侧眼球运动神经麻痹 V – 三叉神经（trigeminal nerve） 第 5 对脑神经是混合神经。 感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜； 运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。 ◼检查颞肌和咀嚼肌力量
■检查三个分支区域的痛觉（眼支、上颌支、下颌支）■检查角膜反射（直接、间接）VII面神经（facialnerve）主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味觉功能。■观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称■嘱患者做下列动作：皱额、皱眉、抵抗阻力闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹口哨运动功能可分为周围性和中枢性损害两种：◆一侧面神经周围性（核或核下性）损害时：患侧额纹减少，眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性（核上的皮质脑干束或皮质运动区）损害时：由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明细影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。面神经损害者舌前2/3味觉丧失闭眼动作是关键的鉴别点之一VII位听神经（vestibulocochearnerve）第8对脑神经包括前庭及耳蜗两种感觉神经。■听力检查：（测定耳蜗神经的功能）■前庭功能检查：有无眩晕、平衡失调、自发性眼球震颤■Weber试验（骨导偏向试验）■Rinne试验（气导听力和骨导听力的比较）IX"舌咽神经X“迷走神经（glossopharyngealandvagusnerve）■患者有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音，■让患者作吞咽动作，是否呛咳、有无吞咽困难
4 ◼检查三个分支区域的痛觉（眼支、上颌支、下颌支） ◼检查角膜反射（直接、间接） VII ¨ 面神经（facial nerve） 主要支配面部表情肌和具有舌前 2/3 味觉功能。 ◼观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称 ◼嘱患者做下列动作: 皱额、皱眉、抵抗阻力闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹口哨 ◆运动功能可分为周围性和中枢性损害两种： ◆一侧面神经周围性（核或核下性）损害时：患侧额纹减少，眼裂增大、鼻唇沟变浅， 不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。 ◆中枢性（核上的皮质脑干束或皮质运动区）损害时：由于上半部面肌受双侧皮质运动 区的支配，皱额、闭眼无明细影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。 ◆面神经损害者舌前 2/3 味觉丧失 闭眼动作是关键的鉴别点之一 VIII 位听神经（vestibulocochear nerve） 第 8 对脑神经包括前庭及耳蜗两种感觉神经。 ◼听力检查 ：（测定耳蜗神经的功能） ◼前庭功能检查：有无眩晕、平衡失调、自发性眼球震颤 ◼ Weber 试验（骨导偏向试验 ） ◼ Rinne 试验（气导听力和骨导听力的比较） IX ¨舌咽神经 X ¨迷走神经（glossopharyngeal and vagus nerve） ◼患者有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音， ◼让患者作吞咽动作，是否呛咳、有无吞咽困难
■观察患者张口发。啊土音时聘垂是否居中，两侧软颚上抬是否一致。■测咽反射：压舌板轻触咽后壁，咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应。■感觉：支配舌后1/3的味觉。XI“C副神经（spinalaccessorynerve）第11对脑神经支配胸锁乳突肌及斜方肌。■观察肌肉有无萎缩■抵抗阻力算肩■抵抗阻力转头II"C舌下神经（hypoglossalnerve)■观察患者是否有构音障碍。■嘱患者伸舌，观察有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向患侧双侧舌下神经麻痹者则不能伸舌。三.运动功能检查运动包括随意运动和不随意运动。随意运动由锥体束司理不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑司理。■不自主运动■患者的姿势■是否有肌肉萎缩■步态，■检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量。n
5 ◼观察患者张口发¡°啊¡±音时腭垂是否居中，两侧软颚上抬是否一致。 ◼测咽反射：压舌板轻触咽后壁，咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应。 ◼感觉：支配舌后 1/3 的味觉。 XI ¨C 副神经（spinal accessory nerve） 第 11 对脑神经支配胸锁乳突肌及斜方肌。 ◼观察肌肉有无萎缩 ◼抵抗阻力耸肩 ◼抵抗阻力转头 XII ¨C 舌下神经（hypoglossal nerve） ◼观察患者是否有构音障碍。 ◼嘱患者伸舌，观察有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。 单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向患侧， 双侧舌下神经麻痹者则不能伸舌。 三. 运动功能检查 运动包括随意运动和不随意运动。 随意运动 由锥体束司理， 不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑司理。 ◼不自主运动 ◼患者的姿势 ◼是否有肌肉萎缩 ◼步态， ◼检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服 力量
■检查时需双侧对比。■肌肌力分级分级描述力分0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。级从级0~5仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。级。2级肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级能作抗阻力动作，但不完全。5级正常肌力临床意义随意运动：意识支配下的运动；瘫痪：随意运动功能的丧失。不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎：偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中；交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变；截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。肌张力（musculartension）是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的。■嘱患者肌肉放松：触摸肌肉的硬度■伸届患者肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力■正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。（1）肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为：①痉挛状态：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象为椎体束损害现象（上运动神经元病变）。②铅管样强直：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是6
6 ◼检查时需双侧对比。 ◼肌 力 分 级 从 0~5 级。 临床意义 随意运动：意识支配下的运动；瘫痪：随意运动功能的丧失。 不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。 不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为： 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎； 偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑 卒中； 交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变； 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。 肌张力（muscular tension）是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力， 其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反 射中枢控制的。 ◼嘱患者肌肉放松； ◼触摸肌肉的硬度； ◼伸屈患者肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力. ◼正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。 （1）肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为： ①痉挛状态：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象， 为椎 体束损害现象（上运动神经元病变）。 ②铅管样强直：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是 肌 力 分 级 分级 描述 0 级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1 级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2 级 肢体在床面上能水平移动， 但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。 3 级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 4 级 能作抗阻力动作，但不完全。 5 级 正常肌力
均匀一致的，为椎体外系损害现象（基底节病变）。（2）肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围大，见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）。上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别3.不自主运动（involuntarymovements）是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。（1）震频（tremor）为两组抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种：①静止性震颜：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于帕金森病。②意向性震颤：又称动作性震颤，震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。（2）舞蹈样运动（choreicmovement）为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，表现为做鬼脸、转颈、算肩、手指间断性伸直、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童期脑病风湿性病变。（3）手足徐动（athetosis）为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底核变性。4.共济运动（coordination）机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动，这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势：也需要运动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉系统对位置的感觉共同参与作用。任何这些部位的损伤均可出现共济失调（ataxia）：（1）指鼻试验(finger-to-nosetest)：小脑半球病变时同侧指鼻不准；如静眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。（2）跟-膝-胫试验（heel-knee-shintest）：小脑损害时，动作不稳定；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。（3）快速轮替运动（rapidalternatingmovements)：共济失调者动作缓慢、不协调。（4）闭目难立征（昂伯氏征）（Rombergtest）：小脑病变：患者身体摇晃或倾斜：感觉性共济失调：患者静眼时能站稳而闭眼时站立不稳。类型定位肢体共济失调小脑半球及其联系通路（指鼻试验、轮替运动）驱干共济失调小脑蚓部及其联系通（昂伯氏征）感觉功能检查检查原则■检查时患者必须意识清晰；■检查前让患者了解每一步检查的目的和方法，■检查过程中要求患者闭目，以避免主观或暗示作用：■检查时注意左右侧和远近端部位对比，以示差别7
7 均匀一致的，为椎体外系损害现象（基底节病变）。 （2）肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围大，见于下运动神经 元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）。 上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别 3.不自主运动（involuntary movements）是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收 缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。 （1）震颤（tremor）为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种： ①静止性震颤：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高， 见于帕金森病。 ②意向性震颤：又称动作性震颤，震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明 显，见于小脑疾患。 （2）舞蹈样运动（choreic movement）为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不 对称的不自主运动，表现为做鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸直、摆手和伸臂等舞蹈 样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童期脑病风湿性病变。 （3）手足徐动（athetosis）为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫 痪、 肝豆状核变性和脑基底核变性。 4. 共济运动（coordination） 机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动. 这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势；也需要运 动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉 系统对位置的感觉共同参与作用。 任何这些部位的损伤均可出现共济失调（ataxia）. （1）指鼻试验(finger-to-nose test): 小脑半球病变时同侧指鼻不准； 如睁眼时指鼻准确， 闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。 （2）跟-膝-胫试验（heel-knee-shin test）:小脑损害时，动作不稳定；感觉性共济失调者 则闭眼时足跟难以寻到膝盖。 （3）快速轮替运动 (rapid alternating movements):共济失调者动作缓慢、不协调。 （4）闭目难立征(昂伯氏征)（Romberg test）: 小脑病变：患者身体摇晃或倾斜；感觉性 共济失调：患者睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳。 类型 定位 肢体共济失调 小脑半球及其联系通路 (指鼻试验、轮替运动) 躯干共济失调 小脑蚓部及其联系通 (昂伯氏征) 感觉功能检查 检查原则 ◼检查时患者必须意识清晰； ◼检查前让患者了解每一步检查的目的和方法 ， ◼检查过程中要求患者闭目，以避免主观或暗示作用； ◼检查时注意左右侧和远近端部位对比，以示差别；
■简要地分析远端指（趾）的正常感觉是否存在：■检查仅选择触觉、痛觉和震动觉。1.浅感觉检查（1）痛觉（painsensation）痛感障碍：正常、过敏、减退或消失痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。■（2）触觉（touchsensation）触觉障碍见于髓丘脑前束和后索病损。■（3）温度觉温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。2.深感觉检查（1）运动觉：检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉说出“向上”或“向下”运动觉障碍见于后索病损。（2）位置觉：检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损（3）震动觉：用震动着的音叉柄置于骨突处（如内踝、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问患者有无震动感觉，判断两侧有无差异。震动觉障碍见于后索病损。3.复合感觉检查是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉（1）皮肤定位觉：检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。（2）两点辨别觉：注意个体差异，必须两侧对照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时为额叶病变。（3）实体觉：瞩患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。（4）体表图形觉：在患者的皮肤上画图形（方形、圆形、三角形等）或些简单的字（一、二、十等），观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意，因为这往往提示脊髓的损害，可需要紧急处理。神经反射检查检查原则■检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。■腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。■病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。80
8 ◼简要地分析远端指（趾）的正常感觉是否存在； ◼检查仅选择触觉、痛觉和震动觉。 1. 浅感觉检查 ◼（1） 痛觉（pain sensation） 痛感障碍：正常、过敏、减退或消失 痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。 ◼（2）触觉（touch sensation） 触觉障碍见于髓丘脑前束和后索病损。 ◼（3）温度觉 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。 2. 深感觉检查 （1）运动觉：检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉说 出“向上”或“向下”.运动觉障碍见于后索病损。 （2）位置觉：检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿， 位置觉障碍见于后索病损。 （3）震动觉：用震动着的音叉柄置于骨突处（如内踝、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、 膝盖等），询问患者有无震动感觉，判断两侧有无差异。震动觉障碍见于后索病损。 3.复合感觉检查 是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉 （1）皮肤定位觉： 检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。该 功能障碍见于皮质病变。 （2）两点辨别觉：注意个体差异，必须两侧对照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时为额 叶病变。 （3）实体觉：嘱患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名 称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。 （4）体表图形觉：在患者的皮肤上画图形（方形、圆形、三角形等）或些简单的字（一、 二、十等），观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。 如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可需要紧急 处理。 神经反射检查 检查原则 ◼检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 ◼腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 ◼病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于 顺利引出腱反射
■记录时用0--4个+描述反射强度。反射强度的分级记录0：反射消失。1+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱。2+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。*3+:反射增强，可为正常或病理状况。4+：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况。神经反射(neuralreflex）是通过反射弧完成的。反射弧包括：感受器、传入神经元，中板、传出神经元和效应器，反射弧中任何一环节有病变，都可影响反射，使其减弱或消失。反射活动又受高级神经中枢控制，如锥体束以上有病变时，可使反射活动失去抑制，而出现反射亢进。反射包括生理反射和病理反射。临床上根据刺激的部位，又将生理反射分为浅反射和深反射两部分。（一）浅反射（superficial reflexes）系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。1、角膜反射（cornealreflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼脸迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜，对侧出现眼脸闭合反应称为间接角膜反射。反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变（传入障碍）直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。2、腹壁反射（abdominalreflex）方法：患者仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用火柴杆或钝头竹签分别沿肋缘下、脐平及腹股沟的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤。分别称为上、中、下腹壁反射。反应：正常反应是受刺激的部位可见局部腹肌收缩。上部腹壁反射消失一病损定位于胸髓7~8节中部腹壁反射消失一病损定位于胸髓810节下部腹壁反射消失一病损定位于胸髓11～12节上、中、下腹壁反射消失一见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。侧腹壁反射消失一见于同侧锥体束病损。9
9 ◼记录时用 0-4 个 + 描述反射强度。 反射强度的分级记录 •0：反射消失。 •1+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱。 •2+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。 •3+: 反射增强，可为正常或病理状况。 •4+：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况。 神经反射(neural reflex )是通过反射弧完成的。 反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。 反射弧中任何一环节有病变，都可影响反射，使其减弱或消失。反射活动又受高级神 经中枢控制，如锥体束以上有病变时，可使反射活动失去抑制，而出现反射亢进。 反射包括生理反射和病理反射。 临床上根据刺激的部位,又将生理反射分为浅反射和深反射两部分。 （一 ) 浅反射（superficial reflexes ） 系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。 1、角膜反射（corneal reflex） 被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被 检者 眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜，对侧出现眼睑闭合反应称为间接角 膜反射。 反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍） 角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。 2、腹壁反射（abdominal reflex） 方法：患者仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用火柴杆或钝头竹签分别沿肋缘 下、脐平及腹股沟的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤。分别称为上、中、下腹壁反射。 反应：正常反应是受刺激的部位可见局部腹肌收缩。 上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓 7～8 节 中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓 8～10 节 下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓 11～12 节 上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥 胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失— 见于同侧锥体束病损
3.提率反射(cremastericreflex)：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失：见于腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失：见于锥体束损害、老年人及局部病变（腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。4.跖反射（plantarreflex）患者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向跑趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性）。反射消失为骶髓1-2节病损。5.肛门反射（analreflex）用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶髓4-5节或肛尾神经病损。（二）深反射（Deepreflexes）刺激骨膜、肌腱经深部感觉器完成的反射，又称腱反射。检查时患者要合作，肢体肌肉应放松。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。1.肱二头肌反射：患者前臂屈曲，检查者以左手拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持即诊锤即击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5～6节。2.脑三头肌反射患者上臂外展，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用即诊锤直接击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6～7节。3.桡骨骨膜反射：被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤轻桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈随5~6节。4.膝反射：坐位检查时，患者小腿完全松驰下垂与大腿呈直角；卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°用右手持叩诊锤叩击膝盖髋骨下方的股四头肌腱。可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。5.跟腱反射（踝反射）：患者仰卧，髓及膝关节屈曲、下肢取外旋外展位，检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1-2节。6.阵挛（clonus)：锥体束以上病变导致深反射亢进时，用力使持续力量使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉则发生节律性收缩。常见的阵挛有两种：踝阵挛和髋阵挛。（1)踝阵李：患者仰卧，髓与膝关节稍屈，医师一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，10
10 3. 提睾反射(cremasteric reflex)： 用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸 上提。 双侧反射消失：见于腰髓 1～ ２节病损。 一侧反射减弱或消失:见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾 丸炎)。 4.跖反射（plantar reflex） 患者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至 近小趾跖关节处转向踇趾侧，正常反应为足跖屈曲（即 Babinski 征阴性）。反射消失为骶 髓 1-2 节病损。 5.肛门反射（anal reflex ） 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反 射障碍为骶髓 4-5 节或肛尾神经病损。 （二 ) 深反射（Deep reflexes ） 刺激骨膜、肌腱经深部感觉器完成的反射，又称腱反射。 检查时患者要合作，肢体肌肉应放松。 检查者叩击力量要均等，两侧要对比。 1. 肱二头肌反射： 患者前臂屈曲，检查者以左手拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤 叩击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓 5～6 节。 2. 肱三头肌反射 患者上臂外展，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰 嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓 6～7 节。 3.桡骨骨膜反射： 被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住腕部，并使腕关节自然下垂，随 即以叩诊锤轻叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在 颈随 5～6 节。 4. 膝反射： 坐位检查时，患者小腿完全松驰下垂与大腿呈直角；卧位检查则患者仰卧， 检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约 120°用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的股四 头肌腱。可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓 2-4 节。 有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。 5. 跟腱反射（踝反射）： 患者仰卧，髋及膝关节屈曲、下肢取外旋外展位，检查者左手将患者足部背屈成直角， 以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 反射中枢为骶髓 1-2 节。 ６. 阵挛（clonus）： 锥体束以上病变导致深反射亢进时，用力使持续力量使相关肌肉处于持续性紧张状 态，该组肌肉则发生节律性收缩。 常见的阵挛有两种：踝阵挛和髌阵挛。 (1)踝阵挛：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医师一手持患者小腿，一手持患者足掌前端