课程体格检查总计：5学时名称课程学分专业必修课类别讲课：4学时实验：1学时上机：0学时任课职称白骗副主任医师教师授课专业班级：22013级五年制班共4个班对象教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：1.掌握诊断学的概念、学习内容。2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。3.熟悉诊断学学习的要求方法教学重点及难点：诊断学的概念、内容和学习方法。方法及教学基本内容手段多媒体胸部范围：胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。讲解胸廓：由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。举例讲解一、胸部体表标志（thesurfacemarkingsofchest）音像讲由三部分组成：1.骨骼标志，2.自然陷窝，3.人为划线及分区。解（一）骨骼标志（thebonymarkingsofchest）1、胸骨角（sternalangle,Louis'angle）与第2肋软骨连接，是前胸壁计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志支气管分叉水平心房上缘和上下纵隔交界相当于第四或第五胸椎的水平2、腹上角（epigastricangle）又称胸骨下角
1 课 程 名 称 体格检查 总计： 5 学时 课 程 类 别 专业必修课 学分 讲课： 4 学时 实验： 1 学时 任 课 上机： 0 学时 教 师 白骕 职称 副主任医师 授 课 对 象 专业班级： 2013 级五年制班 共 4 个班 教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）： 1.掌握诊断学的概念、学习内容。 2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。 3.熟悉诊断学学习的要求方法。 教学重点及难点： 诊断学的概念、内容和学习方法。 教 学 基 本 内 容 方法及 手段 胸部范围：胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。 胸廓：由 12 个胸椎和 12 对肋骨、锁骨及胸骨组成。 一、胸部体表标志（the surface markings of chest） 由三部分组成：1.骨骼标志，2.自然陷窝，3.人为划线及分区。 （一）骨骼标志（the bony markings of chest） 1、胸骨角（sternal angle, Louis’ angle） 与第 2 肋软骨连接，是前胸壁计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志 支气管分叉水平 心房上缘和上下纵膈交界 相当于第四或第五胸椎的水平 2、腹上角（epigastric angle）又称胸骨下角 多媒体 讲解 举例讲 解 音像讲 解
正常成人70°～110°矮胖者→钝角瘦高者→锐角03、肋骨（intercostalspace）12对4、肋间隙（intercostalspace）5、脊柱棘突（spinousprocess）第7颈椎棘突作为识别和计数胸椎的标志。6、肩胛下角（infra scapularangle）相当于第7肋间隙或第8肋骨水平或相当于第8胸椎水平作为后胸部计数肋骨的标志7、肋脊角（costal-spindangle）其前为肾和输尿管上端所在区域（二）胸自然陷窝（fossaeofchest）1、胸骨上窝（suprasternalfossa）正常气管位于其后2、锁骨上窝（supraclavicularfossa）（左右）两肺上叶肺尖的上部3、锁骨下窝（infraclavicularfossa）（左右）两肺上叶肺尖的下部4、腋窝（axillaryfossa）（左右）上肢内侧与胸壁相连的凹陷部（三）人工划线和解剖区域（thesufacemarkinglinesandregion ofchest）1、胸骨中线（midstermalline）又称前正中线，胸骨正中的垂直线2、锁骨中线（midclavicularline）（左右）肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线3、腋前线（anterioraxillaryline）（左右）腋窝前皱向下的垂直线4、腋后线（posterioraxillaryline）（左右）腋窝后皱向下的垂直线5、腋中线（midaxillarline）（左右）腋前线、腋后线之间向下垂直线6、肩脚线（scapularline）（左右）经肩脚下角与脊柱平行的垂直线7、后正中线（posteriormidline）沿脊柱正中的垂直线8、肩脚上区（suprascapularregion）（左右）相当于两肺上叶肺尖的下部9、肩脚下区（infrascapularregion）（左右）肩肿下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域
2 正常成人 70～110 矮胖者→钝角 瘦高者→锐角 0 3、肋骨（intercostal space）12 对 4、肋间隙（intercostal space） 5、脊柱棘突（spinous process）第 7 颈椎棘突作为识别和计数胸椎的标志。 6、肩胛下角（infra scapular angle） 相当于第 7 肋间隙或第 8 肋骨水平 或相当于第 8 胸椎水平 作为后胸部计数肋骨的标志 7、肋脊角（costal-spind angle）其前为肾和输尿管上端所在区域 （二）胸廓自然陷窝（fossae of chest） 1、胸骨上窝（suprasternal fossa）正常气管位于其后 2、锁骨上窝（supraclavicular fossa） (左右) 两肺上叶肺尖的上部 3、锁骨下窝（infraclavicular fossa） (左右) 两肺上叶肺尖的下部 4、腋 窝（axillary fossa） (左右) 上肢内侧与胸壁相连的凹陷部 （三）人工划线和解剖区域（the surface marking lines and region of chest） 1、胸骨中线（mid sternal line） 又称前正中线，胸骨正中的垂直线 2、锁骨中线（midclavicular line）(左右) 肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线 3、腋前线（anterior axillary line）(左右) 腋窝前皱襞向下的垂直线 4、腋后线（posterior axillary line）(左右) 腋窝后皱襞向下的垂直线 5、腋中线（midaxillar line）(左右) 腋前线、腋后线之间向下垂直线 6、肩胛线（scapular line）(左右) 经肩胛下角与脊柱平行的垂直线 7、后正中线（posterior mid line）沿脊柱正中的垂直线 8、肩胛上区（suprascapular region）(左右) 相当于两肺上叶肺尖的下部 9、肩胛下区（infrascapular region）(左右) 肩胛下角的连线与第 12 胸椎水平线之间 的区域
10、肩脚间区（interscapularregion）（左右）两肩脚骨内缘之间的区域二、胸壁、胸廊（shapeofchest）评估内容：正常胸壁、胸廓形态胸壁静脉曲张判断方法异常胸廓及原因1.胸壁正常病理静脉：无显露静脉充盈、曲张皮下气肿：无握雪感、抢发感胸壁压痛：无压痛上腔静脉压迫综合征：上胸壁浅静脉曲张，血流方向均自上转向下方。下腔静脉阻塞：下胸壁和腹壁浅静脉曲张，血流均自下转向上方。胸壁压痛检查方法正常：胸壁无压痛异常：（1）胸壁压痛：见于肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎。（2）.胸骨下端压痛和叩击：见于急性白血病、骨髓异常增生患者。2.胸廊正常胸廊：成年人前后径与左右径之比1：1.5。小儿和老年人胸廓接近或稍小于左右径，呈圆柱形。异常胸廊：桶形胸、扁平胸、伺倭病胸、局部隆起、脊柱畸形、局部凹陷等。(1）桶形胸（barrelchest）特点：胸廓前后径增加，接近左右径1:1，肋骨水平行走，肋间隙增宽。病因：严重慢性阻塞性肺疾病、老年人、肥胖体型者(2）扁平胸（flatchest）特点：呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。病因：慢性消耗性疾病（肺结核）、瘦长体型者(3）伺倭病胸（rachiticchest）特点：漏斗胸、鸡胸、伺倭病串珠、肋沟病因：小儿伺楼病（4）脊柱畸型；因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊
3 10、肩胛间区（interscapular region）(左右) 两肩胛骨内缘之间的区域 二 、胸壁、胸廓（shape of chest） 评估内容： 正常胸壁、胸廓形态 胸壁静脉曲张判断方法 异常胸廓及原因 1.胸壁 正 常 病 理 静脉： 无显露 静脉充盈、曲张 皮下气肿： 无 握雪感、捻发感 胸壁压痛： 无 压痛 上腔静脉压迫综合征：上胸壁浅静脉曲张，血流方向均自上转向下方。 下腔静脉阻塞: 下胸壁和腹壁浅静脉曲张，血流均自下转向上方。 胸壁压痛 检查方法 正常: 胸壁无压痛 异常:（1）.胸壁压痛：见于肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎。 （2）.胸骨下端压痛和叩击：见于急性白血病、骨髓异常增生患者。 2.胸廓 正常胸廓：成年人前后径与左右径之比 1 : 1.5。小儿和老年人胸廓接近或稍小于左右 径，呈圆柱形。 异常胸廓：桶形胸、扁平胸、佝偻病胸、局部隆起、脊柱畸形、局部凹陷等。 (1) 桶形胸（barrel chest）特点：胸廓前后径增加，接近左右径 1 : 1， 肋骨水平行走， 肋间隙增宽。 病因：严重慢性阻塞性肺疾病、老年人、肥胖体型者 (2) 扁平胸（flat chest） 特点：呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。 病因：慢性消耗性疾病（肺结核）、瘦长体型者 (3) 佝偻病胸（rachitic chest）特点：漏斗胸、鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟 病因：小儿佝偻病 (4) 脊柱畸型; 因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊
柱外伤和结核等。(5)胸一侧凹陷或隆起：特点：一侧平坦或下陷，一侧隆起病因：肺不张、肺纤维化、胸膜粘、大量液体、大量气特点：局部隆起，病因：胸壁肿块、肋骨骨折(6)胸廊局部隆起：三、乳房（breast）正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。乳房的检查先健侧后患侧，视诊①对称性：不对称：发育不全，先天畸形，囊肿形成、炎症或肿瘤②表面情况：：皮肤红肿：炎症、癌性淋巴管炎局部下陷：橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘管③乳头位置内陷：乳腺癌④乳晕色素变化：加深：深棕色妊娠、肾上腺皮质功能减退触诊palpation方法：分为四个象限；滑行触诊：手指、手掌平置于乳房上，从外上象限开始，医生用右手顺时钟方向触诊患者左侧乳房，医生用左手逆时钟方向触诊患者右侧乳房，由浅入深触摸全部乳房。最后触诊乳头。包块（mass）：注意部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度等·乳头异常分泌物血性：癌；清亮或黄：慢性囊性乳腺炎；男性：内分泌、肝硬化腋窝及锁骨上窝淋巴结.乳房异常体征及临床意义：(1）乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺炎、脓肿(2）乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、结核(3）乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌（4）乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生等。三、肺和胸注意事项：1.环境：安静、温暖、光线充足
4 柱外伤和结核等。 (5)胸廓一侧凹陷或隆起: 特点：一侧平坦或下陷,一侧隆起 病因：肺不张、肺纤维化、胸膜粘、大量液体、大量气 (6)胸廓局部隆起： 特点：局部隆起，病因：胸壁肿块、肋骨骨折 三、乳房（breast ） 正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子 乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。 乳房的检查先健侧后患侧， 视诊 ① 对称性： 不对称：发育不全，先天畸形，囊肿形成、炎症或肿瘤 ②表面情况： 皮肤红肿：炎症、癌性淋巴管炎 局部下陷：橘皮状（乳腺癌） 溃疡、瘢痕及瘘管 ③乳头位置内陷：乳腺癌 ④乳晕色素变化： 加深：深棕色 妊娠、肾上腺皮质功能减退 触诊 palpation 方法:分为四个象限； 滑行触诊：手指、手掌平置于乳房上，从外上象限开始，医生用右手顺时钟方向触 诊患者左侧乳房，医生用左手逆时钟方向触诊患者右侧乳房，由浅入深触摸全部乳房。 最后触诊乳头。 包块（ mass ）：注意部位、大小、外 形、硬度、压痛、活动度等 • 乳头异常分泌物 血性：癌；清亮或黄：慢性囊性乳腺炎； 男性：内分泌、肝硬化 • 腋窝及锁骨上窝淋巴结 乳房异常体征及临床意义： (1) 乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺炎、 脓肿 (2) 乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、 结核 (3) 乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌 (4) 乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、 结核、乳腺增生等。 三、肺和胸 注意事项：1.环境：安静、温暖、光线充足
2.体位：坐位或卧位，暴露胸壁3.顺序：自上而下、从前到后、左右对比4.物品：听诊器、记号笔、尺（一）胸部视诊（inspectionofchest）视诊内容：1、呼吸运动呼吸运动类型和呼吸困难2、呼吸频率和深度3、呼吸节律1、呼吸运动（respiratorymovement）（1）呼吸运动类型：正常静息状态：稳定而有节律，胸式呼吸为主：正常女性，腹式呼吸为主：正常男性、儿童异常：A、胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜、胸壁疾病B、腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：腹水、肝脾肿大、妊娠后期等（2）呼吸困难①吸气性呼吸困难（inspiratorydyspnea）上呼吸道部分阻塞三凹征：胸骨上凹陷、锁骨上凹陷、肋间隙向内凹陷，吸气时间延长气管异物和上呼吸道肿瘤等②呼气性呼吸困难（expiratorydyspnea）下呼吸道阻塞肋间隙膨隆，呼气时间延长支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等③混合性呼吸困广泛肺组织病变，有效呼吸面积减少。呼吸频率增快肺部大面积病变：炎症、大量气胸、大量胸腔积液等。2.呼吸频率和深度(1）正常呼吸频率（respiratoryrate）：成人静息状态，12~20次/分。呼吸与脉搏之比约为1：4。新生儿呼吸频率约44次/分，并随年龄i
5 2.体位：坐位或卧位，暴露胸壁 3.顺序：自上而下、从前到后、左右对比 4.物品：听诊器、记号笔、尺 （一）胸部视诊（inspection of chest） 视诊内容： 1、呼吸运动 呼吸运动类型和呼吸困难 2、呼吸频率和深度 3、呼吸节律 1、呼吸运动 （respiratory movement） （1）呼吸运动类型： 正常 静息状态：稳定而有节律，胸式呼吸为主：正常女性，腹式呼吸为主：正常男 性、儿童 异常：A、胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜、胸壁疾病 B、腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强： 腹水、肝脾肿大、妊娠后期等 （2）呼吸困难 ①吸气性呼吸困难（inspiratory dyspnea） 上呼吸道部分阻塞 三凹征： 胸骨上凹陷、锁骨上凹陷、肋间隙向内凹陷，吸气时间延长 气管异物和上呼吸道肿瘤等 ②呼气性呼吸困难（expiratory dyspnea） 下呼吸道阻塞 肋间隙膨隆，呼气时间延长 支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等 ③混合性呼吸困 广泛肺组织病变 ，有效呼吸面积减少。 呼吸频率增快 肺部大面积病变：炎症、大量气胸、大量胸腔积液等。 2.呼吸频率和深度 (1) 正常呼吸频率（respiratory rate) ：成人静息状态，12~20 次/分。呼吸与脉搏之比约 为 1：4。新生儿呼吸频率约 44 次/分，并随年龄
增长而递减。(2)异常呼吸频率：①呼吸过速（tachypnea）：呼吸频率>20次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢和心力衰竭等。一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。②呼吸过缓（bradypnea)：呼吸频率<12次/分，见于麻醉剂、镇静剂过量、颅内高压。(3）异常呼吸深度：①呼吸深快(deepandFrequentbreathing)：机体需要量增加见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张、瘾病、严重酮症酸中毒时。②呼吸深慢：库斯莫尔呼吸（Kussmaulbreathing)：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。③呼吸浅快：（shallowandfrequentbreathing)：见于呼吸肌麻痹、严重胸水、腹水和肥胖等，及肺部疾病影响呼吸时。3.呼吸节律(respiratoryrhythm)(1)正常：静息状态呼吸节律均匀而整齐。(2)异常节律：①间停呼吸（比奥呼吸）（Biotsbreathing）特点：呼吸与呼吸间停交替出现病因：呼吸中枢兴奋性降低见于脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前②潮式呼吸（陈-施氏呼吸）（cheyne-stokesbreathing）特点：呼吸呈菱形浅慢一深快→浅慢→停顿病因：呼吸中枢兴奋性降低：中枢神经系统疾病、安眠药中毒等③抑制性呼吸：吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，呼吸较正常浅而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤。③叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。(二）胸部触诊palpationofchest
6 增长而递减。 (2) 异常呼吸频率： ①呼吸过速 (tachypnea) ：呼吸频率＞20 次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢和心 力衰竭等。 一般体温升高 1℃，呼吸大约增加 4 次/分。 ②呼吸过缓 (bradypnea)：呼吸频率＜12 次/分，见于麻醉剂、镇静剂过量、颅内高压。 (3) 异常呼吸深度： ①呼吸深快(deep and Frequent breathing)：机体需要量增加见于剧烈运动、情绪激动、 过度紧张、癔病、严重酮症酸中毒时。 ②呼吸深慢：库斯莫尔呼吸（Kussmaul breathing)：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中 毒等。 ③呼吸浅快：（shallow and frequent breathing)：见于呼吸肌麻痹、严重胸水、腹水和 肥胖等，及肺部疾病影响呼吸时。 3.呼吸节律(respiratory rhythm) (1)正常：静息状态呼吸节律均匀而整齐。 (2)异常节律： ①间停呼吸（比奥呼吸）（Biots breathing） 特点：呼吸与呼吸间停交替出现 病因：呼吸中枢兴奋性降低 见于脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前 ②潮式呼吸（陈-施氏呼吸）（cheyne -stokes breathing ) 特点：呼吸呈菱形 浅慢→深快→浅慢→停顿 病因：呼吸中枢兴奋性降低： 中枢神经系统疾病、安眠药中毒等 ③抑制性呼吸：吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，呼吸较正常浅 而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外 伤。 ④叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。见于 神经衰弱、精神紧张或抑郁症。 (二) 胸部触诊 palpation of chest
触诊内容：1.胸廊扩张度（thoracicexpansion）2.语音震颤（vocalfremitus）3.胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）1.胸廊扩张度（thoracicexpansion）（1）方法；前胸：（1）两手置于前侧胸壁；（2）拇指指向剑突：（3）观察和比较两手动度是否一致后胸：（1）.两手置于背部约第十肋水平：（2）拇指与中线平行（2）临床意义：正常：平静呼吸或深呼吸时，两侧胸廓呈对称性张缩。异常：单侧扩张度降低：一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不张等。②双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜增厚、双侧胸水等。2.语音震颤（vocalfremitus）触觉语颤（tactilefremitus）（1）检查方法：双手掌尺侧缘触压胸壁，重复发"yi"音，注意有无增强或减弱。一一先上后下，先前后背，左右交替。（2）影响因素：发音强弱、胸壁厚薄、传音介质等。正常人语颤的变异：双侧基本相等、男>女、瘦>胖、成人>儿童、前上>后下、右上>左上（3）临床意义：①语颤增强：组织实变：大叶性肺炎、肺梗死◆空腔性病变(靠近胸壁直径>4cm)：肺脓肿、肺空洞②语颜减弱：肺泡含气量增多：慢性阻塞性肺疾病●支气管阻塞：阻塞性肺不张●大量胸腔积液、气胸胸膜显著增厚或粘连+胸壁皮下气肿3.胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus）发生机制：炎症时纤维蛋白沉着而变粗糙，随呼吸发生摩擦
7 触诊内容： 1. 胸廓扩张度（thoracic expansion） 2. 语音震颤（vocal fremitus） 3. 胸膜摩擦感 ( pleural friction fremitus） 1. 胸廓扩张度（thoracic expansion） （1）方法; 前胸：（1）两手置于前侧胸壁；（2）拇指指向剑突；（3）.观察和比较两手动度是 否一致 后胸：（1）.两手置于背部约第十肋水平；（2）.拇指与中线平行 （2）临床意义 ： 正常：平静呼吸或深呼吸时，两侧胸廓呈对称性张缩。 异常：①单侧扩张度降低：一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不张等。 ②双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜增厚、双侧胸水等。 2. 语音震颤（vocal fremitus） 触觉语颤 （tactile fremitus） （1）检查方法： 双手掌尺侧缘触压胸壁，重复发“yi”音，注意有无增强或减弱。 ——先上后下，先前后背，左右交替。 （2）影响因素：发音强弱、胸壁厚薄、传音介质等。 正常人语颤的变异：双侧基本相等、男 女、瘦胖、成人儿童、前上后下、右 上 左上 （3）临床意义： ①语颤增强：◆组织实变: 大叶性肺炎、肺梗死 ◆空腔性病变(靠近胸壁直径>4cm):肺脓肿、肺空洞 ②语颤减弱：◆肺泡含气量增多:慢性阻塞性肺疾病 ◆支气管阻塞:阻塞性肺不张 ◆大量胸腔积液、气胸 ◆胸膜显著增厚或粘连 ◆胸壁皮下气肿 3. 胸膜摩擦感（pleural friction fremitus） 发生机制：炎症时纤维蛋白沉着而变粗糙，随呼吸发生摩擦
特点：触之如皮革摩擦感，吸气与呼气相均可触到，部位：于胸廓下前侧部更易触及。（活动大的部位(腋下)易触到，吸气末呼气始易触到.临床意义：急性胸膜炎早期(三）胸部叩诊（percussionofchest）叩诊内容：1.叩诊的方法；2.影响叩诊音的因素；3.诊音的分类；4.正常叩诊音；5.肺部异常诊音即诊方法：直接诊法：大面积病变的检查，一般检查前的初步了解间接叩诊法：常用的叩诊方法（1）间接叩诊法：体位：取坐位或仰卧位；前胸壁：胸部稍向前挺侧胸壁：双臂抱头；背部：上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘。指法：指指击法：前胸壁：左手平行贴在肋间隙并与肋骨平行：后胸壁：肩脚间区一一左手与肋骨垂直方置；肩脚下区——左手与肋骨平行。顺序：自上而下，先前、再侧、后背部，左右、上下、内外对比，注意即诊音的变化。前胸：由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上自下逐一肋间隙进行即诊。侧胸壁：自腋窝开始，沿胶中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。背部：诊自肺尖开始，沿肩线逐一肋间隙向下检查，直至肺底隔活动范围被确定为止。（2）直接叩诊法：手指并拢以指腹拍击胸壁。用于大面积病变的检查。或一般检查前的步了解。影响诊音的因素：诊力量、胸壁组织厚度、胸壁骨骼支架、肺内含气量、肺泡张力、弹性、胸腔内积液、呼吸运动等。正常胸部叩诊音响及其生理变异
8 特点：触之如皮革摩擦感，吸气与呼气相均可触到， 部位：于胸廓下前侧部更易触及。(活动大的部位(腋下)易触到， 吸气末呼气始易 触到. 临床意义：急性胸膜炎早期 (三) 胸部叩诊（percussion of chest） 叩诊内容：1.叩诊的方法；2.影响叩诊音的因素；3.叩诊音的分类； 4.正常叩诊音；5.肺部异常叩诊音 1、叩诊方法： 直接叩诊法：大面积病变的检查，一般检查前的初步了解 间接叩诊法：常用的叩诊方法 （1）间接叩诊法： 体位：取坐位或仰卧位；前胸壁：胸部稍向前挺； 侧胸壁：双臂抱头； 背部：上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘。 指法：指指叩击法； 前胸壁：左手平行贴在肋间隙并与肋骨平行； 后胸壁：肩胛间区——左手与肋骨垂直方置； 肩胛下区——左手与肋骨平行。 顺序：自上而下，先前、再侧、后背部， 左右、上下、内外对比，注意叩诊音 的变化。 前胸：由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第 1 肋间隙从上自下逐一肋间隙进行 叩诊。 侧胸壁：自腋窝开始，沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。 背部：叩诊自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为 止。 （2）直接叩诊法：手指并拢以指腹拍击胸壁。用于大面积病变的检查。或一般检查前的初 步了解。 2、影响叩诊音的因素：叩诊力量、胸壁组织厚度、胸壁骨骼支架、肺内含气量、肺泡张 力、弹性、胸腔内积液、呼吸运动等。 3、正常胸部叩诊音响及其生理变异
(1)正常肺部诊音响----清音（2.）正常肺部诊音生理变异：①上比下浊；②左侧心缘处较右浊；③右上比左上浊；④背较前浊：③右下近肝处浊：③左前下近胃泡处鼓音（Traube鼓音区)。4.肺界的叩诊肺上界肺尖的上界肺前界心脏的绝对浊音界肺下界锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩线第10肋水平；肺下界移动范围（1）肺上界（肺尖的上界）、方法：自斜方肌前缘中央部开始诊为清音，逐渐向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由斜方肌前缘中央部开始叩向内侧，直至清音变为浊音，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度，又称Kronig峡。②、正常范围：4-6cm左>右原因：①右肺尖位置稍低；②右侧肩脚带肌肉较发达；③、临床意义：①变狭或诊浊音：肺结核所致的肺尖浸润肺、纤维性变及萎缩。②变宽叩诊稍呈过清音：慢阻肺（2）.肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大：心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大。前界间浊音区缩小：慢阻肺（3）肺下界：两侧大致相同正常范围：平静呼吸时，锁骨中线一一第6肋间隙胶中线—第8肋间隙肩脚线—第10肋间隙②体形影响：矮胖：上升一肋间隙，瘦长：下降一肋间隙③肺下界异常的临床意义：
9 （1） 正常肺部叩诊音响-清音 （2.） 正常肺部叩诊音生理变异：①上比下浊；②左侧心缘处较右浊；③右上比左上 浊； ④背较前浊；⑤右下近肝处浊；⑥左前下近胃泡处鼓音（Traube 鼓音 区）。 4. 肺界的叩诊 肺上界 肺尖的上界 肺前界 心脏的绝对浊音界 肺下界 锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩胛线第 10 肋水平； 肺下界移动范围 （1） 肺上界（肺尖的上界） ①、方法：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐向外侧，当由清音变为浊音 时，即为肺上界的外侧终点。然后再由斜方肌前缘中央部开始叩向内侧，直至清音变为 浊音，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度，又称 Kronig 峡。 ②、正常范围：4-6cm 左>右 原因：① 右肺尖位置稍低； ② 右侧肩胛带肌肉 较发达； ③、临床意义： ①变狭或叩诊浊音：肺结核所致的肺尖浸润肺、纤维性变及萎缩。 ②变宽叩诊稍呈过清音：慢阻肺 （2）.肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。 前界间浊音区扩大：心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结 肿大。 前界间浊音区缩小：慢阻肺 （3）肺下界：两侧大致相同 ①正常范围：平静呼吸时，锁骨中线 —— 第 6 肋间隙 腋中线 —— 第 8 肋间隙 肩胛线 ——第 10 肋间隙 ②体形影响： 矮胖:上升一肋间隙，瘦长:下降一肋间隙 ③肺下界异常的临床意义：
A、上升或上移（单侧或双侧）：胸膜病变：增厚、粘连；肺组织病变：肺不张、肺部炎症；肌肉病变：隔肌麻痹、肌无力；腹部病变：肝脾肿大、膈下脓肿、腹水降低或下移（双侧）：支气管哮喘、慢阻肺等C降低或下移（单侧）：胸腔积液、胸腔积气（4）肺下界移动范围：①叩诊方法：A、受检者平静呼吸时，在肩脚线上叩出肺下界；B、嘱受检者做深吸气后屏住呼吸的同时，向下即诊，由清音变为浊音，即为肺下界最低点：C、恢复平静呼吸，在肩脚线上出肺下界；D、嘱受检者做深呼气后屏住呼吸的同时，向上即诊，由浊音变为清音，即为肺下界最高点：E、最高点至最低点两点间的距离即为肺下界的移动范围。②肺下界移动范围改变的临床意义：肺下界移动度减弱：肺下界的移动范围3～4cm，且靠近胸壁。如空洞型肺结核、肺脓肿空洞、气胸。（4）空瓮音：鼓声+金属性回声。见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸。（5）浊鼓音：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少。见于肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿。10
10 A、上升或上移（单侧或双侧）：胸膜病变：增厚、粘连；肺组织病变：肺不张、肺 部炎症； 肌肉病变：膈肌麻痹、肌无力；腹部病变：肝脾肿大、膈下脓肿、 腹水 降低或下移（双侧）：支气管哮喘、慢阻肺等 C 降低或下移（单侧）： 胸腔积液、胸腔积气 （4）肺下界移动范围 ： ①叩诊方法：A、受检者平静呼吸时，在肩胛线上叩出肺下界；B、嘱受检者做深 吸气后屏住呼吸的同时，向下叩诊，由清音变为浊音，即为肺下界最低点；C、恢 复平静呼吸，在肩胛线上叩出肺下界；D、嘱受检者做深呼气后屏住呼吸的同时， 向上叩诊，由浊音变为清音，即为肺下界最高点；E、最高点至最低点两点间的距 离即为肺下界的移动范围。 ②肺下界移动范围改变的临床意义： 肺下界移动度减弱： 肺下界的移动范围3～4cm，且靠近胸壁。如空洞型肺结核、肺脓肿空 洞、气胸。 （4）空瓮音：鼓声+金属性回声。见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸。 （5）浊鼓音：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少。见于肺不张，肺炎充血期或消散期、肺 水肿