护理学基础 漳州卫生职业学院 基础护理教研室
漳 州 卫 生 职 业 学 院 基 础 护 理 教 研 室
第二十一章医疗与护理 文件的记录
医疗和护理文件是医院和病人的 重要档紧资料也是赦学、科研、管理 及法林上的重要资料。 医疗文件记录病人疾病的发生、诊 断、治疗、发展，康复或死亡的全过 程、其中一部分由护士负责书写
医疗和护理文件是医院和病人的 重要档案资料也是教学、科研、管理 以及法律上的重要资料。 医疗文件记录病人疾病的发生、诊 断、治疗、发展，康复或死亡的全过 程、其中一部分由护士负责书写
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第一节医疗和护理文件的记录、保管要求 一记录的重要意义 二记录的要求 三医疗和护理文件的保管要求及排列顺序。 ◇医疗与护理文件的保管 ◇病案的排列顺序
第一节 医疗和护理文件的记录、保管要求 一 记录的重要意义 二 记录的要求 三 医疗和护理文件的保管要求及排列顺序。 ◇医疗与护理文件的保管 ◇病案的排列顺序
、 医疗与护理文件记最的意义 g有利于沟通信息 g提供教学与科研资料 g提供评价依据 病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的 业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标 志之一。 g提供法律依据
一、医疗与护理文件记录的意义 有利于沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的 业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标 志之一。 提供法律依据
二、记录的要求 1.及时 2.准确 3.清晰 4.完整 5.简明扼要
二、记录的要求 １.及时 ２.准确 ３.清晰 ４.完整 ５.简明扼要
二、记录的要求 病素书写的基本规则和要求 三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三 ·病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。 ·医学术语应用确切。 ·内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观 臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符 号正确。 各种记录开头应空两格，字体要清楚、端正，书 写过程中出现错字，用原色以双横线划在 错字上，需修改在双横线上方书写。不得采 用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。 年三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三
• 病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。 • 医学术语应用确切。 • 内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观 臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符 号正确。 • 各种记录开头应空两格，字体要清楚、端正，书 写过程中出现错字，用原色以双横线划在 错字上，需修改在双横线上方书写。不得采 用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。 病案书写的基本规则和要求 二、记录的要求
二、记录的要求 病案书写的基本规则和要求 三三三三年三三年年三三年三三年年三三年三三目年三三年年三年年三 应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复， 并由相应的护理人员签名。 ·眉栏、页码要完整，记录者签全名。 。 实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级 医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小 时内完成)，并用红色墨水笔以分子形式签名， 注明日期。 ·如：刘凡/陈彬彬。 三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三
• 应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复， 并由相应的护理人员签名。 • 眉栏、页码要完整，记录者签全名。 • 实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级 医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小 时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名， 注明日期。 • 如：刘凡／陈彬彬。 病案书写的基本规则和要求 二、记录的要求
二、记最的要求 病素书写的基本规则和要求 三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三三日三三 ·具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书 写护理病历。 ·上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书 写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充 的内容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水 笔以分子形式签名，注明日期。 ·病案分别使用红、蓝钢笔书写
• 具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书 写护理病历。 • 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书 写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充 的内容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水 笔以分子形式签名，注明日期。 • 病案分别使用红、蓝钢笔书写。 病案书写的基本规则和要求 二、记录的要求