腰椎间盘突出症 骨伤学教研室
骨伤学教研室 腰椎间盘突出症
岳阳临床医学院 概述 ©对腰椎间盘突出症的认识包括椎间盘的病理生理 以及影响其退变的力学和环境因素。对外科医师 而言，在充分认识腰椎间盘突出症的病理生理 诊断和治疗的同时，还应了解本疾病对社会经济 的影响。腰椎间盘退变相关的疼痛可导致患者严 重的经济困难，使其丧失工作能力，并增加健康 护理的支出。 1930年，Mixter和Barr首次发现腰椎椎间盘退变 和神经压迫之间的病理关系。本病的基础和临床 医学研究目前取得很大进展，腰椎间盘突出症实 际上是椎间盘退变过程的结果，包括：髓核变性 和纤维环退行性变，并引起不同程度的症状和临 骨伤李素穋
骨伤学教研室 岳阳临床医学院 概述 对腰椎间盘突出症的认识包括椎间盘的病理生理 以及影响其退变的力学和环境因素。对外科医师 而言，在充分认识腰椎间盘突出症的病理生理， 诊断和治疗的同时，还应了解本疾病对社会经济 的影响。腰椎间盘退变相关的疼痛可导致患者严 重的经济困难，使其丧失工作能力，并增加健康 护理的支出。 1930年，Mixter和Barr首次发现腰椎椎间盘退变 和神经压迫之间的病理关系。本病的基础和临床 医学研究目前取得很大进展，腰椎间盘突出症实 际上是椎间盘退变过程的结果，包括：髓核变性 和纤维环退行性变，并引起不同程度的症状和临 床表现
岳阳临床医学院 流行病学 腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病之一。人 群的60%~80%一生中會发生过下腰痛，大多数 下腰痛患者发病2-3周以内可改善。瑞典的统计 学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占53%， 在重度劳动者占64%。腰痛患者中的35%将会发 展成为腰椎间盘突出症病人。 目前，因腰痛而丧失工作能力的人口比例持续上 升，其医疗费用亦逐步增加。Frymoyer指出下腰 痛医疗费用70%~90%用于并非丧失劳动能力的 患者。其中95%的下腰痛患者3个月后可恢复工作 剩下的5%花费超过下腰痛费用的85%。统计学显 示如果他们病休超过一年，返回工作的可能性下 跌20%，如果病休超过2年，则返回工作的可能性 骨伤疑为零
骨伤学教研室 岳阳临床医学院 流行病学 腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病之一。人 群的60%～80%一生中曾发生过下腰痛，大多数 下腰痛患者发病2-3周以内可改善。瑞典的统计 学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占53%， 在重度劳动者占64%。腰痛患者中的35%将会发 展成为腰椎间盘突出症病人。 目前，因腰痛而丧失工作能力的人口比例持续上 升，其医疗费用亦逐步增加。Frymoyer指出下腰 痛医疗费用70%～90%用于并非丧失劳动能力的 患者。其中95%的下腰痛患者3个月后可恢复工作， 剩下的5%花费超过下腰痛费用的85%。统计学显 示如果他们病休超过一年，返回工作的可能性下 跌20%，如果病休超过2年，则返回工作的可能性 几乎为零
岳阻临床医学院 本病多见于青壮年，其中80%为20~40罗 之间，青少年少见，约占手术证实椎间盘 突出病人的3%以下。。男性与女性之北为 7~12:1,这与男性劳动强度大及外伤机 会多有关。腰椎各节段均可发生，腰椎4-5 及腰椎5骶椎1椎间盘发生率最高，可占90 %以上。高位腰椎间盘突出症约占3~5%， 两处同时突出者约占5~10%，三处以上同 时突出者较少见。 骨伤学教研室
骨伤学教研室 岳阳临床医学院 本病多见于青壮年，其中80%为20～40岁 之间，青少年少见，约占手术证实椎间盘 突出病人的3%以下。。男性与女性之比为 7～12：1，这与男性劳动强度大及外伤机 会多有关。腰椎各节段均可发生，腰椎4-5 及腰椎5骶椎1椎间盘发生率最高，可占90 %以上。高位腰椎间盘突出症约占3～5%， 两处同时突出者约占5～10%，三处以上同 时突出者较少见
岳阳临床医学院， 病因 ©外伤，自发性老年性腰椎间盘退行性变为 重要的易感因秦。 ©在腰部失去腰背肌肉保护的情况下，腰部 的急性损伤可能造成椎间盘突出。 。另外，腰椎间盘突出症还与其他因素有关 包括：腰部过度负荷，腹内压增加，体位 不正等。 骨伤学教研室
骨伤学教研室 岳阳临床医学院 病因 外伤，自发性老年性腰椎间盘退行性变为 重要的易感因素。 在腰部失去腰背肌肉保护的情况下，腰部 的急性损伤可能造成椎间盘突出。 另外，腰椎间盘突出症还与其他因素有关， 包括：腰部过度负荷，腹内压增加，体位 不正等
岳阳临床医学院 病理生理 椎间盘由软骨板、纤维环和髓核构成， 髓核位居 椎间盘中央偏后，周围由纤维环包绕， 纤维环紧 密连接于上、下椎体的软骨终板。 髓核为水合凝胶样物质，是由蛋白聚糖单位通过 静电结合水分子，并包埋于川型胶原纤维组织内构 成。蛋白聚糖单位为大聚分子，由许多粘多糖， 硫酸软骨素和硫酸角蛋白附着于核心蛋白构成。 由于蛋白聚糖的水合作用，出生时髓核含水量约 为85%，随着年龄增长，含水量逐步降低。髓核 含水的特点发挥粘弹性结构的作用，消减椎间盘 撞击，使得椎体-椎间盘-椎体运动节段有效承受 轴向压力。随着年龄的增长，椎间盘逐渐萎缩， 粘多糖比例轻度改变，蛋白多糖含量下降，并导 骨伤致粘弹性结构的作用下降，而最终影响其功能
骨伤学教研室 岳阳临床医学院 病理生理 椎间盘由软骨板、纤维环和髓核构成，髓核位居 椎间盘中央偏后，周围由纤维环包绕，纤维环紧 密连接于上、下椎体的软骨终板。 髓核为水合凝胶样物质，是由蛋白聚糖单位通过 静电结合水分子，并包埋于II型胶原纤维组织内构 成。蛋白聚糖单位为大聚分子，由许多粘多糖， 硫酸软骨素和硫酸角蛋白附着于核心蛋白构成。 由于蛋白聚糖的水合作用，出生时髓核含水量约 为85%，随着年龄增长，含水量逐步降低。髓核 含水的特点发挥粘弹性结构的作用，消减椎间盘 撞击，使得椎体-椎间盘-椎体运动节段有效承受 轴向压力。随着年龄的增长，椎间盘逐渐萎缩， 粘多糖比例轻度改变，蛋白多糖含量下降，并导 致粘弹性结构的作用下降，而最终影响其功能
纤维环是椎间盘的外围支持结构，其主要有胶原纤维构成 以板层格状排列。纤维板层和终板成30度角度以最味程 度发挥纤维环抵抗扭转和牵张力能力。1970年Kulak提出 纤维环为均匀同心结构，近年来，有学者发现栅格中存在 不规则性。随着椎间盘脱水、抗压性减退和椎间隙高度下 降，胶原纤维夹角减小，纤维环抵抗张力性能下降。 椎间盘的营养主要依靠被动扩散。在传导压力时，椎间盘 渗透压改变，营养和代谢产物随着水分吸入和排出。椎体 终板亦可向椎间盘提供营养。终板较薄，其组成类似髓核， 含有蛋白聚糖，水分和胶原纤维，椎体血液循环内的营养 通过漏出方式供应髓核。椎体终板解剖研究指出：在20岁 左右，椎体和髓核之间的血管交通已消失，此后，椎间盘 开始进入退行性变过程。虽然，椎间盘的自然史导致其退 行性变，外在力学因素在椎间盘退变过程中亦起到同等重 要作用。随着椎间盘脱水，椎间隙高度降低，纤维环松弛， 其抵御日常活动时的压力和牵张力效率下降，侧弯压力， 旋转，久坐，震动力或其他类似损伤可干扰其营养代谢， 并导致椎间盘病变。坐位时椎间盘压力较站位高，而旋转 和屈曲相结合力增加椎间盘损害机会 骨伤学教研室
骨伤学教研室 岳阳临床医学院 纤维环是椎间盘的外围支持结构，其主要有胶原纤维构成， 以板层格状排列。纤维板层和终板成30度角度，以最大程 度发挥纤维环抵抗扭转和牵张力能力。1970年Kulak提出 纤维环为均匀同心结构，近年来，有学者发现栅格中存在 不规则性。随着椎间盘脱水、抗压性减退和椎间隙高度下 降，胶原纤维夹角减小，纤维环抵抗张力性能下降。 椎间盘的营养主要依靠被动扩散。在传导压力时，椎间盘 渗透压改变，营养和代谢产物随着水分吸入和排出。椎体 终板亦可向椎间盘提供营养。终板较薄，其组成类似髓核， 含有蛋白聚糖，水分和胶原纤维，椎体血液循环内的营养 通过漏出方式供应髓核。椎体终板解剖研究指出：在20岁 左右，椎体和髓核之间的血管交通已消失，此后，椎间盘 开始进入退行性变过程。虽然，椎间盘的自然史导致其退 行性变，外在力学因素在椎间盘退变过程中亦起到同等重 要作用。随着椎间盘脱水，椎间隙高度降低，纤维环松弛， 其抵御日常活动时的压力和牵张力效率下降，侧弯压力， 旋转，久坐，震动力或其他类似损伤可干扰其营养代谢， 并导致椎间盘病变。坐位时椎间盘压力较站位高，而旋转 和屈曲相结合力增加椎间盘损害机会
由于很多椎间盘退变的患者无任何症状，很难确定疼痛综 合症和椎间盘退变之间的关系。许多作者认为腰椎特定解 剖学部位和腰腿痛的发生有关，包括：椎间盘，关节突关 节，关节囊，纤维环，后纵韧带，肌肉， 肌肉筋膜，正常 神经根压迫，栓系的炎性神经根和化学介质神经根炎。 近来的研究可以说明椎间盘源性疼痛的解剖学基础。KuSⅱ ch等1991年局麻腰椎手术时，直接刺激有关的解剖结构， 证实正常的神经根对疼痛不敏感，并且可以被牵拉或压迫 而无任何不适。对神经根长时间的刺激则导致感觉异常而 非疼痛。如果神经根已经有炎症或压迫并表现为红斑或肿 胀时，牵动神经根则导致放射痛症状。其他类型的刺激均 未导致放射痛。在刺激纤维环或后纵韧带时，2/3的患者 感到下腰痛。此区域有丰富的窦椎神经纤维支配，并且是 椎间盘纤维和后纵韧带结构薄弱区，此特点恰好说明为何 该区域是髓核突出和产生疼痛的常见部位。对于侧隐窝区 域，增生肥大的上关节突接触纤维环的患者，刺激外侧纤 维环可产生术前下腰痛症状。否则，刺激小关节本身和关 节囊仅偶尔导致下腰痛。 骨伤学教研室
骨伤学教研室 岳阳临床医学院 由于很多椎间盘退变的患者无任何症状，很难确定疼痛综 合症和椎间盘退变之间的关系。许多作者认为腰椎特定解 剖学部位和腰腿痛的发生有关，包括：椎间盘，关节突关 节，关节囊，纤维环，后纵韧带，肌肉，肌肉筋膜，正常 神经根压迫，栓系的炎性神经根和化学介质神经根炎。 近来的研究可以说明椎间盘源性疼痛的解剖学基础。Kusli ch等1991年局麻腰椎手术时，直接刺激有关的解剖结构， 证实正常的神经根对疼痛不敏感，并且可以被牵拉或压迫 而无任何不适。对神经根长时间的刺激则导致感觉异常而 非疼痛。如果神经根已经有炎症或压迫并表现为红斑或肿 胀时，牵动神经根则导致放射痛症状。其他类型的刺激均 未导致放射痛。在刺激纤维环或后纵韧带时，2/3的患者 感到下腰痛。此区域有丰富的窦椎神经纤维支配，并且是 椎间盘纤维和后纵韧带结构薄弱区，此特点恰好说明为何 该区域是髓核突出和产生疼痛的常见部位。对于侧隐窝区 域，增生肥大的上关节突接触纤维环的患者，刺激外侧纤 维环可产生术前下腰痛症状。否则，刺激小关节本身和关 节囊仅偶尔导致下腰痛
在退变早期，组织学可见环形撕裂。 病程长久者，椎闭盘 高度降低则增加后方小关节的负荷，岳使小关带檜生肥失和 骨赘形成。椎间盘平面有水平牵拉骨赘，则此说明节段性 不稳定。综上所述，以及纤维环后部和后纵韧带结构薄弱 等因素是椎间盘突出易发生于中央和后外侧的原因。 椎间盘突出(disc protrusion)是指髓核或纤维环碎片位 移到纤维环的外1/3裂隙。如果碎片突出超过后纵韧带 称谓脱出(extruded)。当碎片完全游离并进入椎管，则称 谓游离型(a sequestered disc fragment)。如果椎间盘 脱出至神经管侧隐窝或极外侧部位，则对应节段上位神经 根受压。中央型椎间盘突出导致局限性腰痛，或件有单一 神经根刺激，当巨大髓核突出时，可发生马尾综合症。虽 然，马尾综合症少见，仅占椎间盘突出症的2.4%，但必 须立即诊断和治疗。其临床表现包括臀部和腿疼痛，可无 放射痛，感觉异常，麻木，无力和直肠膀胱功能障碍。M 影像上经常见到的椎间盘膨出并无特殊意义，仅说明椎 间盘退行性变，髓核和纤维环失去维持压缩稳定的程度。 骨伤学教研室
骨伤学教研室 岳阳临床医学院 在退变早期，组织学可见环形撕裂。病程长久者，椎间盘 高度降低则增加后方小关节的负荷，使小关节增生肥大和 骨赘形成。椎间盘平面有水平牵拉骨赘，则此说明节段性 不稳定。综上所述，以及纤维环后部和后纵韧带结构薄弱 等因素是椎间盘突出易发生于中央和后外侧的原因。 椎间盘突出 (disc protrusion) 是指髓核或纤维环碎片位 移到纤维环的外1/3裂隙。如果碎片突出超过后纵韧带， 称谓脱出 (extruded)。当碎片完全游离并进入椎管，则称 谓游离型 (a sequestered disc fragment) 。如果椎间盘 脱出至神经管侧隐窝或极外侧部位，则对应节段上位神经 根受压。中央型椎间盘突出导致局限性腰痛，或伴有单一 神经根刺激，当巨大髓核突出时，可发生马尾综合症。虽 然，马尾综合症少见，仅占椎间盘突出症的2.4%，但必 须立即诊断和治疗。其临床表现包括臀部和腿疼痛，可无 放射痛，感觉异常，麻木，无力和直肠膀胱功能障碍。M R影像上经常见到的椎间盘膨出并无特殊意义，仅说明椎 间盘退行性变，髓核和纤维环失去维持压缩稳定的程度
鉴于超过30%无症状患者有MR异常退变影像，以 及超强压力下，椎体终板先于纤维环损不在超 强扭转力时，纤维环撕裂但无髓核突出，诱发椎 间盘脱出的因素有待进一步研究。 腰椎间盘突出症易发生于腰5~骶1和腰椎4~5椎 间隙。椎间盘的髓核通过纤维环后外侧薄弱处裂 隙突或脱出，有时可为撕裂的纤维环本身向后方 突出。如果突出物体积较小仅使痛觉敏感的后 纵韧带向后方突起而引起腰背部疼痛症状；如果 突出物体积较大，则可穿过后纵韧带并压迫脊神 经根而引起坐骨神经痛症状。受压迫的神经根通 常为椎间盘突出间隙下位椎体同名的脊神经并经 过相应的椎间孔，如：腰5骶1椎间盘突出压迫骶 1脊神经；腰4~5椎间盘突出压迫腰5脊神经等等 腰椎间盘突出症自然愈合过程可能是突出髓核的 萎缩（脱水） 和纤维化，而并非髓核的回纳，以 及骨化。 继发性损害：腰椎间盘进行性退变， 约数月或数 骨伤年致椎体间关节和小关节突关节骨关等炎
骨伤学教研室 岳阳临床医学院 鉴于超过30%无症状患者有MR异常退变影像，以 及超强压力下，椎体终板先于纤维环损坏，在超 强扭转力时，纤维环撕裂但无髓核突出，诱发椎 间盘脱出的因素有待进一步研究。 腰椎间盘突出症易发生于腰5～骶1和腰椎4～5椎 间隙。椎间盘的髓核通过纤维环后外侧薄弱处裂 隙突或脱出，有时可为撕裂的纤维环本身向后方 突出。如果突出物体积较小，仅使痛觉敏感的后 纵韧带向后方突起而引起腰背部疼痛症状；如果 突出物体积较大，则可穿过后纵韧带并压迫脊神 经根而引起坐骨神经痛症状。受压迫的神经根通 常为椎间盘突出间隙下位椎体同名的脊神经并经 过相应的椎间孔，如：腰5骶1椎间盘突出压迫骶 1脊神经；腰4～5椎间盘突出压迫腰5脊神经等等。 腰椎间盘突出症自然愈合过程可能是突出髓核的 萎缩（脱水）和纤维化，而并非髓核的回纳，以 及骨化。 继发性损害：腰椎间盘进行性退变，约数月或数 年后导致椎体间关节和小关节突关节骨关节炎