四川大学华西临床医学院 实习生病案讨论
四川大学华西临床医学院 实 习 生 病 案 讨 论
病历摘要 令患者女性,28岁。4周前劳累后出现发热,体温最高达 38.5℃,多在午后出现,伴夜间盗汗、乏力、食欲减退, 无畏寒、寒战、头痛、咳嗽、咯血、腹痛及尿路刺激症 状。患者自服阿莫仙胶囊后症状无好转。2周前患者逐 渐出现腹胀、腹围增加,未予重视。3天前患者感全腹 胀痛,平卧位明显,坐位稍减轻,遂来我院就诊。 ◆起病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大便干结,小便正 常,体重下降约3Kg
病历摘要 患者女性，28岁。4周前劳累后出现发热，体温最高达 38.5℃，多在午后出现，伴夜间盗汗、乏力、食欲减退， 无畏寒、寒战、头痛、咳嗽、咯血、腹痛及尿路刺激症 状。患者自服阿莫仙胶囊后症状无好转。2周前患者逐 渐出现腹胀、腹围增加，未予重视。3天前患者感全腹 胀痛，平卧位明显，坐位稍减轻，遂来我院就诊。 起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便干结，小便正 常，体重下降约3Kg。 2
体格检查 T:378℃,R:20次/分,P:87次/分,BP:11070 mmHg。发育正常,神志清楚,未见皮疹及皮下出血点。 皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。胸廓正常,双 肺叩诊清音,听诊呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音及胸 膜摩擦音。心界不大,心率87次/分,律齐,未闻及杂音 及附加音。腹部膨隆,腹肌张力稍高,呈揉面感,全腹 压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音 (+),肠鸣音正常。四肢及神经系统检査正常
体格检查 T ：37.8℃, R ：20 次/分，P ：87 次/分，BP： 110/70 mm Hg。发育正常，神志清楚，未见皮疹及皮下出血点。 皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓正常，双 肺叩诊清音，听诊呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音及胸 膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律齐，未闻及杂音 及附加音。腹部膨隆，腹肌张力稍高，呈揉面感，全腹 压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音 （+），肠鸣音正常。四肢及神经系统检查正常。 3
分析思考与讨论 1、引起腹水的常见病因与发病机制有哪些? 2.腹水如何鉴别诊断? 3.需要作哪些辅助检查? 4.本病例如何诊断? 5.本病例如何处理?
分析思考与讨论 1. 引起腹水的常见病因与发病机制有哪些？ 2. 腹水如何鉴别诊断？ 3. 需要作哪些辅助检查？ 5. 本病例如何处理？ 4. 本病例如何诊断？ 4
引起腹水的常见病因与发病机制 静脉回流受阻⌒ C血浆胶体渗透压降低 毛细血管通透性增加 淋巴回流受阻 ASCITE 肿瘤种植于腹腔 ○内脏或血管破裂
引起腹水的常见病因与发病机制 静脉回流受阻 血浆胶体渗透压降低 淋巴回流受阻 内脏或血管破裂 毛细血管通透性增加 肿瘤种植于腹腔 ASCITE 5
引起腹水的常见病因与发病机制 静脉回流受阻 弥漫性肝病所致的门脉高压:如各种原因所致的肝硬化。 门静脉阻塞:门静脉血栓形成,肿瘤或邻近淋巴结压迫或侵蚀。 √肝静脉或以此水平以上的下腔静脉的阻塞:Bud- Chiari综合征、 下腔静脉血栓形成、肿瘤压迫或先天性膜型梗阻等。 血浆胶体渗透压降低 √肾脏疾病导致蛋白丢失过多:各种肾小球肾炎、肾病综合征、肾癌等。 营养不良:如恶病质、蛋白丢失性胃肠病 毛细血管通透性增加 急慢性炎症:如急性腹膜炎、结核性腹膜炎、坏死性岀血性胰腺炎、 化脓性胆道疾病等。 继发于空腔脏器的穿孔;如消化性溃疡穿孔、阑尾穿孔、胆囊穿孔等
静脉回流受阻 弥漫性肝病所致的门脉高压：如各种原因所致的肝硬化。 门静脉阻塞：门静脉血栓形成，肿瘤或邻近淋巴结压迫或侵蚀。 肝静脉或以此水平以上的下腔静脉的阻塞：Budd- Chiari综合征、 下腔静脉血栓形成、肿瘤压迫或先天性膜型梗阻等。 血浆胶体渗透压降低 肾脏疾病导致蛋白丢失过多：各种肾小球肾炎、肾病综合征、肾癌等。 营养不良：如恶病质、蛋白丢失性胃肠病。 毛细血管通透性增加 急慢性炎症：如急性腹膜炎、结核性腹膜炎、坏死性出血性胰腺炎、 化脓性胆道疾病等。 继发于空腔脏器的穿孔：如消化性溃疡穿孔、阑尾穿孔、胆囊穿孔等。 引起腹水的常见病因与发病机制 6
起腹水的常见病因与发病机制 淋巴回流受阻 感染:如结核病,丝虫病。 肿瘤或创伤:如淋巴瘤、癌瘤淋巴转移、腹腔内淋巴管破裂。 √淋巴管压力增高:如肝硬化、心力衰竭、缩窄性心包炎。 肿瘤种植于腹腔 内脏或血管破裂 √肝脾破裂,宫外孕破裂。 √腹主动脉瘤破裂等
引起腹水的常见病因与发病机制 淋巴回流受阻 感染：如结核病，丝虫病。 肿瘤或创伤：如淋巴瘤、癌瘤淋巴转移、腹腔内淋巴管破裂。 淋巴管压力增高：如肝硬化、心力衰竭、缩窄性心包炎。 肿瘤种植于腹腔 内脏或血管破裂 肝脾破裂，宫外孕破裂。 腹主动脉瘤破裂等。 7
腹水的鉴别诊断 final Yes/no? cause diagnosis 病史 诊断性腹穿 诊断性治疗 腹腔镜 体格检查 腹水性质分析剖腹探查术
腹水的鉴别诊断 诊断性腹穿 腹水性质分析 病史 体格检查 诊断性治疗 腹腔镜 剖腹探查术 Yes/no? cause final diagnosis 8
有无腹水的鉴别 >肥胖:腹壁皮下脂肪厚,脐凹明显,无移动性浊音; 胃肠胀气:叩诊鼓音,移浊阴性; >巨大卵巢囊肿:浊音区在中腹部,不移动,鼓音区在 两侧;尺压试验阳性; 其他脏器囊肿或积液:
有无腹水的鉴别 肥胖：腹壁皮下脂肪厚，脐凹明显，无移动性浊音； 胃肠胀气：叩诊鼓音，移浊阴性； 巨大卵巢囊肿：浊音区在中腹部，不移动，鼓音区在 两侧；尺压试验阳性； 其他脏器囊肿或积液： 9
腹水性质的鉴别 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外观 淡黄、透明或徼浑浊|脓性、血性、乳麋性、浑浊」 比重 500X106/L 细胞分类 淋巴、间皮细胞为主中性粒细胞或淋巴细胞为主 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30gL 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖 腹水LDH血清常1 LDH 细菌培养阴性 可找到病原菌 10
腹水性质的鉴别 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外观 淡黄、透明或微浑浊 脓性、血性、乳糜性、浑浊 比重 ＜1.018 ＞1.018 凝固 不自凝 能自凝 细胞计数 常＜100X106/L 常＞500X106/L 细胞分类 淋巴、间皮细胞为主 中性粒细胞或淋巴细胞为主 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 ＜25g/L ＞30g/L 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖 腹 水 LDH/ 血 清 LDH 常＜1 常＞1 细菌培养 阴性 可找到病原菌 10