胸部检查【胸壁、胸廊与乳房检查］1、胸壁（1）静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。（2）皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成挖发感或握雪感。（3）胸壁压痛：正常无压痛。2、胸廊：（1）胸形态：正常人胸廊类似圆柱形，前后径：横径=1.5。病理胸廓常见有桶状胸、伺楼病胸、扁平胸，此外胸廓尚有单侧或局限性变形。（2）腹上角及肋脊角改变：腹腔压力增大时腹上角增大。肺气肿时肋脊角增大。3、乳房：检查是否对称，皮肤有无溃破及色素、痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力，由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和肿块与皮肤的关系［肺和胸膜检查]1、视诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运运有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运运均匀，两侧对称，深度适中，16～20次/min。男性以腹式呼吸运动为主，女性以胸式呼吸运动为主。2、触诊：（1）呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指张开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇。瞩病人做深呼吸运动，比较两侧胸廊运动是否对称。（2）语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说：“一、二、三"或拉长声音说"一"，比较两侧语音震动感是否对称。（3）胸膜磨擦感检查：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，瞩病人作深呼吸运动。于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互磨擦的感觉。3、印诊：（1）比较叩诊：诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部分比较诊，同时注意音响的变化。前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙与肋骨平行。肩胛间区时，板指与脊柱平行。肩脚下区时，板指与肋间隙平行。（2）肺定界叩诊：①肺上界即诊：叩肺尖宽度及kronig峡。②肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩脚线进行，正常人肺下界分别于6、8、10肋骨水平。（3）肺下界移动度：正常人上下移动6~8cm。4、听诊：包括听诊呼吸音、啰音、胸膜磨擦音及支气管语音。听诊时室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，瞩病人微张口做较深而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上而下，由前到后，左右对称部位对比。（1）呼吸音：现将肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及分布列表比较如下。各类呼吸音的特点与分布特点呼吸音正常分布肺泡呼吸音①类似用口向内吸气时发出的”夫“音降支气管呼吸音及混合性呼吸②吸气期长于呼气期音分布区，均为肺泡呼吸音③吸气期较呼气期调高且强支气管呼吸音①类似舌头抬高用口呼气时发出的咽部、肋骨上端、背部第6"哈"音第7颈椎及第1第2胸椎附近②吸气期较优呼气期短
胸部检查 ［胸壁、胸廓与乳房检查］ 1、胸壁 （1）静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。 （2）皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。 （3）胸壁压痛：正常无压痛。 2、胸廓： （1）胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横径=1.5。病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸，此外胸廓尚有单侧或局 限性变形。 （2）腹上角及肋脊角改变：腹腔压力增大时腹上角增大。肺气肿时肋脊角增大。 3、乳房：检查是否对称，皮肤有无溃破及色素、瘢痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力，由左乳房外侧上部开 始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、 大小、质地、边界、触痛、移动度和肿块与皮肤的关系。 ［肺和胸膜检查］ 1、视诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运运有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运运均匀，两侧对称， 深度适中，16～20次/min。男性以腹式呼吸运动为主，女性以胸式呼吸运动为主。 2、触诊： （1）呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指张开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇。嘱病人做深呼吸运动， 比较两侧胸廓运动是否对称。 （2）语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说：“一、二、三”或拉长声音说“一”，比 较两侧语音震动感是否对称。 （3）胸膜磨擦感检查：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动。于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互磨擦的感 觉。 3、叩诊： （1）比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部分比较叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸 时，板指平贴肋间隙与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指与脊柱平行。叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行。 （2）肺定界叩诊：①肺上界叩诊：叩肺尖宽度及kronig峡。②肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分 别于6、8、10肋骨水平。 （3）肺下界移动度：正常人上下移动6～8cm。 4、听诊：包括听诊呼吸音、啰音、胸膜磨擦音及支气管语音。听诊时室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口做较深 而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上而下，由前到后，左右对称部位对比。 （1）呼吸音：现将肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及分布列表比较如下。 各类呼吸音的特点与分布 呼吸音 特 点 正常分布 肺泡呼吸音 ①类似用口向内吸气时发出的“夫”音 降支气管呼吸音及混合性呼吸 ②吸气期长于呼气期 音分布区，均为肺泡呼吸音 ③吸气期较呼气期调高且强 支气管呼吸音 ①类似舌头抬高用口呼气时发出的 咽部、肋骨上端、背部第6、 “哈”音 第7颈椎及第1第2胸椎附近 ②吸气期较优呼气期短
③吸气期较呼气期调低且弱支气管肺泡呼吸音具有上述两种呼吸音的特点胸骨角、肩胛间区的第3、第4胸椎水平、右锁骨上、下窝（2）啰音：是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音（分为音及哨笛音）和湿啰音即水泡音（分为大、中、小3种）。（3）听觉语音检查：瞩病人按平时说话的声音说”一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。（4）胸膜磨擦音：正常人无磨擦音。当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜磨擦音。在吸气末呼气开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。【心脏检查]1、视诊：（1）心前区隆起：主要见于先天性心脏病、风心病伴右室增大及心包积液病人（2）心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人心尖搏动位位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.51cm处，搏动范围为2～2.5cm。部分正常人见不到心尖搏动。（3）心前区及其他部位的搏动：胸骨左缘第2、第3、第4肋间搏动，见于右心室肥大。剑突下搏动见于肺气或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：瞩病人行深呼吸，在深吸气时如搏动增强右室搏动，搏动减弱则为腹动脉搏动。2、触诊（1）心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证实望诊所见。注意有无抬举性心尖搏动。（2）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼肌平贴于心前区各个问们一，以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及时期（收缩期、舒张期或连续性）。（3）心包磨擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相磨擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处（心脏裸区）可触到一种连续性磨擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及，收缩期明显。3、叩诊：主要是叩诊心界。病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。通常先叩左界、后右界。即诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐时，板指与肋间垂直，卧位时板指与肋间平行。（1）右界诊：先师肝浊音界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一即诊各肋间，当由清音变为浊音时，即为心脏右侧相对浊间界。（2）左界诊，先触摸心尖冲动的位置，在心尖搏动处2～3cm处，由外向内，由下向上逐一即诊各肋间，即至清音变为浊音即为心脏左侧相对浊音界。（3）用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的距离，把诊各点相连即为心界。（4）测量前正中线至锁骨中线的距离。（5）根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。4、听诊：（1）听诊顺序：一般由二尖瓣区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区，第二主动脉瓣区、三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。（2）听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。①心率：成人正常为60100次/min，3岁以下小儿常超过100次/min②节律：正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律失常有期前收缩和心房题动。③心音：正常心音分为第一、第二、第三、第四心音，通常听到的是第一、第二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一、第二心音，然后注意其强度、性质改变，有无分裂及附加音，以及呼吸对其影响。④杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为以下六级。I级：杂音很微弱，所占时间很短，须存细听诊才能听到。Ⅱ级：是较易听到的弱杂音。Ⅲ级：是中等响亮的杂音。IV级：是较响亮的杂音，常伴有震颤。V级：很响亮的杂音，囊耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。VI级：很响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到
③吸气期较呼气期调低且弱 支气管肺泡呼吸音 具有上述两种呼吸音的特点 胸骨角、肩胛间区的第3、第4胸椎水平、右锁骨上、下窝 （2）啰音：是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音（分为鼾音及哨笛音）和湿啰音即水泡音（分为大、中、小3种）。 （3）听觉语音检查：嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语 音。若听到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。 （4）胸膜磨擦音：正常人无磨擦音。当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜磨擦音。在吸气末呼气开始时较易 听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。 ［心脏检查］ 1、视诊： （1）心前区隆起：主要见于先天性心脏病 、风心病伴右室增大及心包积液病人。 （2）心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人心尖搏动位 位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5～1cm处，搏动范围为2～2 .5cm 。部分正常人见不到心尖搏动。 （3）心前区及其他部位的搏动：胸骨左缘第2、第3、第4肋间搏动，见于右心室肥大。剑突下搏动见于肺气或肺气肿伴右心室肥大， 亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：嘱病人行深呼吸，在深吸气时如搏动增强右室搏动，搏动减弱则为腹动脉搏动。 2、触诊 （1）心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证实望诊所见。注意有无抬举性心尖搏动。 （2）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼肌平贴于心前区各个问们一，以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及时 期（收缩期、舒张期或连续性）。 （3）心包磨擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相磨擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处（心脏祼区）可触到一种连续性 磨擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及，收缩期明显。 3、叩诊：主要是叩诊心界。病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。通常先叩左界、后右界。叩诊时应采用 轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐时，板指与 肋间垂直，卧位时板指与肋间平行。 （1）右界叩诊：先叩肝浊音界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一叩诊各肋间，当由清音变为浊音时，即为心脏 右侧相对浊间界。 （2）左界叩诊，先触摸心尖冲动的位置，在心尖搏动处2～3cm处，由外向内，由下向上逐一叩诊各肋间，叩至清音变为浊音即为心 脏左侧相对浊音界。 （3）用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的距离，把叩诊各点相连即为心界。 （4）测量前正中线至锁骨中线的距离。 （5）根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。 4、听诊： （1）听诊顺序：一般由二尖瓣区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区，第二主动脉瓣区、三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部 等。 （2）听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。①心率：成人正常为60～100次/min，3岁以下小儿常超过100次/min。 ②节律：正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律 失常有期前收缩和心房颤动。③心音：正常心音分为第一、第二、第三、第四心音，通常听到的是第一、第二心音。在儿童及青少年 时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一、第二心音，然后注意其强度、性质改变，有无分裂及附加音， 以及呼吸对其影响。④杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为以下六级。 Ⅰ级:杂音很微弱 ，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。 Ⅱ级：是较易听到的弱杂音。 Ⅲ级：是中等响亮的杂音。 Ⅳ级：是较响亮的杂音，常伴有震颤。 Ⅴ级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。 Ⅵ级：很响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到
（3）心脏瓣膜听诊部位：①二尖瓣区：心尖区。②三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。③肺动脉瓣区：肋骨左缘第2肋间处。④主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间处。③第二主动脉瓣区：胸骨左缘第3、第4肋间处
（3）心脏瓣膜听诊部位：①二尖瓣区：心尖区。②三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。③肺动脉瓣区：肋骨左缘第2 肋间处。④主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间处。⑤第二主动脉瓣区：胸骨左缘第3、第4肋间处