肝硬化与门脉高压
肝硬化与门脉高压
主要内容 01肝硬化诊断 02一般治疗原则 03)腹水 04食管胃底静脉曲张出血 05 自发性腹膜炎与肝肾综合征
01 03 肝硬化诊断 02 主要内容 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水 自发性腹膜炎与肝肾综合征
正常肝脏与肝硬化肝硬化中国网库2006
正常肝脏与肝硬化
代偿期肝硬化诊断肝活检肝组织学符合肝硬化标准。上消化道内镜检香发现食管胃或消化道异位静脉曲张，且排除非肝硬化门脉高压B超、肝脏瞬时弹性或CT等影像学提示肝硬化或门脉高压·无组织学、内镜或影像学检查者：符合以下4条中的2条：>血小板计数血清白蛋白国际标准化比值（INR）>1.3或凝血酶原时间延长（停用溶栓或抗凝药7天以上）>天门冬氨酸转移酶-血小板比值(APRI）>2肝硬化诊疗指南.中华肝脏病杂志2019,27(11)
• 肝活检肝组织学符合肝硬化标准 • 上消化道内镜检查发现食管胃或消化道异位静脉曲张，且排除非肝硬化门脉高压 • B超、肝脏瞬时弹性或CT等影像学提示肝硬化或门脉高压 • 无组织学、内镜或影像学检查者：符合以下4条中的2条： Ø 血小板计数1.3或凝血酶原时间延长(停用溶栓或抗凝药7天以上) Ø 天门冬氨酸转移酶-血小板比值(APRI) >2 代偿期肝硬化诊断 肝硬化诊疗指南. 中华肝脏病杂志 2019, 27(11)
传统影像学方法·包括超声波、计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）·通过检测肝实质变化及门脉高压表现（脾脏肿大、静脉分流形成、门静脉扩张）诊断肝硬化·CT、MRI：肝脏缩小、肝叶间裂隙增宽、门静脉增宽、脾脏肿大(血液病影响·对早期肝硬化诊断灵敏度不足而导致漏诊ChenYP.HepatolInt2013;TsochatzisEA.Lancet2014
传统影像学方法 • 包括超声波、计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI) • 通过检测肝实质变化及门脉高压表现 (脾脏肿大、静脉分流形成、门静脉扩张) 诊断肝 硬化 • CT、MRI：肝脏缩小、肝叶间裂隙增宽、门静脉增宽、脾脏肿大(血液病影响) • 对早期肝硬化诊断灵敏度不足而导致漏诊 Chen YP. Hepatol Int 2013; Tsochatzis EA. Lancet 2014
超声波诊断·肝实质参数：》肝表面结节：肝表面呈锯齿状或不规则线性》肝实质回声均匀度：回声不均匀、强弱回声光团》肝静脉形态：不清晰、狭窄>肝表面结节或联合其他参数：灵敏度54%、特异度95%（阳性似然比11.5）·非肝实质参数：>脾脏肿大：斜径、对角径（排除血液系统疾病，无其是轻型地中海贫血》腹水、静脉分流、食管胃底静脉曲张Colli A.Radiology2003;Chen YP.JGastroenterol Hepatol 2008;Hung CH.JGastroenterol 2003
超声波诊断 • 肝实质参数： Ø 肝表面结节：肝表面呈锯齿状或不规则线性 Ø 肝实质回声均匀度：回声不均匀、强弱回声光团 Ø 肝静脉形态：不清晰、狭窄 Ø 肝表面结节或联合其他参数：灵敏度54%、特异度95% (阳性似然比11.5) • 非肝实质参数： Ø 脾脏肿大：斜径、对角径（排除血液系统疾病，尤其是轻型地中海贫血） Ø 腹水、静脉分流、食管胃底静脉曲张 Colli A. Radiology 2003; Chen YP. J Gastroenterol Hepatol 2008; Hung CH. J Gastroenterol 2003
FibroScan诊断慢性乙型肝炎肝硬化·胆红素正常、ALT肝硬化：肝硬度≥17.0kPa>进展期（桥接样)肝纤维化：2×ULN肝硬度<10.6kPa排除肝硬化可能·未曾使用降酶药物治疗的正常转氨酶患者：肝硬度≥12.0kPa考虑肝硬化，<9.0kPa基本排除肝硬化。ULN:正常值上限瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识（2018年更新版）.中华肝脏病杂志2019
FibroScan诊断慢性乙型肝炎肝硬化 • 胆红素正常、ALT<5ULN的未治疗CHB患者 Ø 肝硬化: 肝硬度≥ 17.0kPa Ø 进展期(桥接样)肝纤维化：2×ULN<ALT<5ULN: LSM 12.4kPa 1×ULN<ALT<2ULN: LSM 10.6kPa Ø 肝硬度<10.6kPa排除肝硬化可能 • 未曾使用降酶药物治疗的正常转氨酶患者： 肝硬度 12.0kPa考虑肝硬化，<9.0kPa基本排除肝硬化。 瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识(2018年更新版). 中华肝脏病杂志 2019, ULN: 正常值上限
FibroScan?诊断其他病因肝硬化：丙型肝炎肝硬化：肝硬度≥14.6kPa诊断肝硬化肝硬度自身免疫性肝炎：肝硬度≥17.0kPa诊断肝硬化，≥10.6kPa诊断进展期肝纤维化，<10.6kPa排除肝硬化瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识（2018年更新版）中华肝脏病杂志2019
FibroScan诊断其他病因肝硬化 • 丙型肝炎肝硬化：肝硬度 14.6kPa诊断肝硬化，肝硬度<10.0kPa排除肝硬化 • 非酒精性脂肪性肝硬化： 肝硬度 ≥15.0 kPa考虑肝硬化，≥11.0 kPa考虑进展期肝纤维化，<10.0 kPa排除肝硬化 • 酒精性肝硬化：肝硬度 ≥20.0kPa 诊断肝硬化，<12.5KPa排除肝硬化 Ø 自身免疫性肝炎： 肝硬度 ≥ 17.0kPa诊断肝硬化，≥10.6kPa诊断进展期肝纤维化，<10.6kPa排除肝硬化 瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识(2018年更新版). 中华肝脏病杂志 2019
肝硬化阅脉高压自然病程及预后胃静脉曲张肝有食管硬化胃静脉年病死曲张肝率1%硬化有腹水年病死的失代率3.4%偿期肝硬化胃肠年病死率20%天代偿期肝硬有感染L化肾功衰竭肝硬化年病死TsochatzisEA.Lancet2014率67%
肝硬化门脉高压自然病程及预后 无食管 胃静脉 曲张肝 硬化 年病死 率1% 有食管 胃静脉 曲张肝 硬化 年病死 率3.4% 有腹水 的失代 偿期肝 硬化 年病死 率20% 有胃肠 出血的 失代偿 期肝硬 化 年病死 率57% 有感染、 肾功衰 竭肝硬 化 年病死 率67% Tsochatzis EA. Lancet 2014
预后预测模型·终末期肝病模型(ModelofEnd-stageLiverDisease,MELD)由血清肌酐、胆红素及凝血指标国际标准化比率（INR)组成，预测90关病死率：Child-Turcotte-Pugh评分(A级：9)123指标无1/川I期II/NI期肝性脑病腹水无轻、中度顽固性腹水3528-35白蛋白(g/L) 51胆红素(umol/L)INR 2.3
预后预测模型 • 终末期肝病模型 (Model of End-stage Liver Disease, MELD) 由血清肌酐、胆红素及凝血指标国际标准化比率 (INR)组成，预测90天病死率 • Child-Turcotte-Pugh评分 (A级: 9) 指标 1 2 3 肝性脑病 无 I/II期 III/VI期 腹水 无 轻、中度 顽固性腹水 白蛋白(g/L) > 35 28 -35 51 INR 2.3