《复旦学报（医学版）》：恶性胸膜间皮瘤（MPM）分期的研究进展（王帅、马可、詹成、蒋伟、王群）

复旦学报(医学版) J Med Sci 2019 Jan, 46(1) 恶性胸膜间皮瘤(MPM)分期的研究进展 王帅(综述)马可詹成厶(审校)蒋伟王群 复旦大学附属中山医院胸外科上海200032 【摘要】恶性胸膜间皮瘤( malignant pleural mesothelioma,MPM)是一种高度侵袭性的肿瘤。目前对于MPM 缺乏大规模的临床研究,诊治经验较局限,MPM的分期仍处于探索阶段。一方面,MPM具有特殊的肿瘤生长」 及转移模式;另一方面,准确评估肿瘤的侵犯范围非常困难。肿瘤分期对于指导相应的治疗计划及预测患者预 后有重要的作用,因此,临床上MPM的分期一直是研究焦点。本文对MPM分期的发展历史及最新研究进展 进行综述。 【关键词】胸膜间皮瘤;肿瘤分期;预后 【中图分类号】R734【文献标识码】B doi:10.3969/,issn.1672-8467.2019.01,019 Research progress on staging of malignant pleural mesothelioma (MPM) ANG Shuai, MA Ke, ZHAN Cheng,JIANG Wei,WANG Qun (Department of Thoracic Surgery. Zhong shan Hos pital, Fudan University, Shanghai, 200032, China) (Abstract Malignant pleural mesothelioma (MPM) is a kind of highly invasive tumor. At present, the experience on the diagnosis and treatment of MPM is limited with a lack of large-scale clinical study Thus staging of MPM need further exploratory research On the one hand, the pattern of MPM growth and metastasis is quite special. On the other hand, accurate assessment of tumor invasion is very difficult. However, tumor staging plays an extremely important role in guiding the treatment predicting the prognosis. Therefore, staging of MPM is still the focus of clinical research. In this review, we will summarize the development history and the latest research advances on staging of mpm ( Key words] pleural mesothelioma; tumor stage: prognosis This work was supported by Shanghai Sailing Program of Skilled Youth Personnel 17YF1402400) and the National Natural Science Foundation of China (81401875, 81472225) 恶性胸膜间皮瘤( malignant pleural很大的地区差异性,在1~6/100万之间,低于国外平 mesothelioma,MPM)起源于胸膜间皮细胞,是一种特均水平。MPM的发病与石棉暴露有直接关系,国 殊类型的高侵袭性肿瘤。MPM可发生于胸膜的任何外大多数国家已经禁止应用石棉,而我国仍是石棉最 部分,发病年龄常见于40~60岁。国外流行病学数大消费国。从石棉暴露到发病,大概有35年的潜伏 据表明,MPM发病率呈上升趋势[。我国尚无大规期。学者估计在未来的20年中,MPM的发病将迅速 模的统计学资料,文献报道MPM在我国的发病率有增加,成为公众健康难题。但是,MPM的临床资料 上海市青年科技英才扬帆计划(17YF1402400);国家自然科学基金(81401875,81472225) ACorrespondingauthorE-mail:czhanlo@fudan.edu.cn

复旦学报!医学版" !"#$% &%'() *+# ,-' !"#$)$%.#%&!#" 上海市青年科技英才扬帆计划!#)I!#%"!%"""$国家自然科学基金!*#%"#*)'#*#%)!!!'" "3455+674%#'%8$"9:45 ;%-T:$%#""@"#$%.+#".-% 恶性胸膜间皮瘤!:B:"分期的研究进展 王 帅"综述# 马 可 詹 成" "审校# 蒋 伟 王 群 !复旦大学附属中山医院胸外科 上海 !"""(!" #摘要$ 恶性胸膜间皮瘤!=$>'8%$%97>+"5$>=+649:+>'4=$#*Q*"是一种高度侵袭性的肿瘤&目前对于 *Q* 缺乏大规模的临床研究#诊治经验较局限#*Q* 的分期仍处于探索阶段&一方面#*Q* 具有特殊的肿瘤生长 及转移模式$另一方面#准确评估肿瘤的侵犯范围非常困难&肿瘤分期对于指导相应的治疗计划及预测患者预 后有重要的作用#因此#临床上 *Q* 的分期一直是研究焦点&本文对 *Q* 分期的发展历史及最新研究进展 进行综述& #关键词$ 胸膜间皮瘤$ 肿瘤分期$ 预后 #中图分类号$ A)(% #文献标识码$ R $%&%#".($&$*?.'66%.#&)!"%=#O.)(>2.$(4)2#/&$,#;90$(.$/#!"""(!#-./($" +#*0+2)1+, *$>'8%$%97>+"5$>=+649:+>'4=$!*Q*"'6$P'%#4@:'8:>K'%($6'(+9"=45.B975+6+%9#9:+ +M7+5'+%-+4%9:+#'$8%46'6$%#95+$9=+%94@*Q*'6>'='9+#O'9:$>$-P4@>$58++->'%'-$>69"#K. L:"669$8'%84@*Q*%++#@"59:+5+M7>45$945K5+6+$5-:.S%9:+4%+:$%##9:+7$99+5%4@*Q*854O9: $%# =+9$69$6'6'6U"'9+67+-'$>.S%9:+49:+5:$%##$--"5$9+$66+66=+%94@9"=45'%($6'4%'6(+5K #'@@'-">9.G4O+(+5#9"=4569$8'%87>$K6$%+M95+=+>K'=7459$%954>+'%8"'#'%89:+95+$9=+%9$%# 75+#'-9'%89:+7548%46'6.L:+5+@45+#69$8'%84@ *Q* '669'>>9:+@4-"64@->'%'-$>5+6+$5-:.E%9:'6 5+('+O#O+ O'>>6"==$5'T+9:+#+(+>47=+%9:'6945K$%#9:+>$9+695+6+$5-: $#($%-+64%69$8'%8 4@*Q*. +=',6%2$0, 7>+"5$>=+649:+>'4=$$ 9"=4569$8+$ 7548%46'6 #>;&06%2?6)00344%2+'$*,";)-5;)&")&(&-5B2%52)7%/"?&(('$F%3+;B'20%--'(!G\FDGMLNMLL")-$+;'S)+&%-)(S)+32)( "1&'-1'D%3-$)+&%-%/'8%$%9 7>+"5$> =+649:+>'4=$#*Q*"起源于胸膜间皮细胞#是一种特 殊类型的高侵袭性肿瘤&*Q* 可发生于胸膜的任何 部分#发病年龄常见于%"#&" 岁&国外流行病学数 据表明#*Q* 发病率呈上升趋势-#.&我国尚无大规 模的统计学资料#文献报道 *Q* 在我国的发病率有 很大的地区差异性#在##&*#""万之间#低于国外平 均水平-!.&*Q* 的发病与石棉暴露有直接关系#国 外大多数国家已经禁止应用石棉#而我国仍是石棉最 大消费国&从石棉暴露到发病#大概有('年的潜伏 期&学者估计在未来的!"年中#*Q* 的发病将迅速 增加#成为公众健康难题-(.&但是#*Q* 的临床资料 !*(

王帅,等,恶 恶性胸膜间皮瘤(MPM)分期的研究进展 有限,诊断困难,多为经验性治疗,有关MPM的许多巴结转移特点,并对原发肿瘤胸腔内侵袭的结构进 问题目前仍处于探索期。其中MPM分期一直是研 步划分。在随后对183例经EPP完全切除MPM 究最热、争议最多的议题 患者的随访分析显示,该分期系统与患者预后有重 MPM沿着脏层胸膜或者壁层胸膜弥漫性生要相关性。连续MPM病例分析表明,分期系统 ,并且侵袭周围组织。由于胸膜的解剖结构、位置~Ⅲ期患者分布较均匀。 Sugarbaker分期系 和MPM的特殊生长方式,准确估计肿瘤大小和局统建立在外科切除标本的病理研究基础之上,准确 部侵犯范围非常困难,因此MPM分期与其他恶性应用该分期的前提是完全切除MPM,且对淋巴结 肿瘤不同,不能盲目套用其他肿瘤的原发肿瘤-淋巴微转移和标本切缘进行详细评估。由于MPM患者 结远处转移( tumor-node-metastasis,TNM)分期方预后差,手术治疗效果有限,术后并发症较多,可完 法。虽然MPM患者整体预后非常差,而且缺乏标全切除MPM的患者较少,因此MPM切除术式选 准的治疗方案,但是通过根治性切除和规范化疗,仍择争议较大[EPPτs.胸膜切除/剥脱术 可以延长部分患者的生存时间。而MPM的准确 pleurectomy/ decortication,P/D)]。在免疫组织 分期有助于判断预后及选择治疗方案,因此对化学和医学电镜技术尚未在临床大规模应用时,部 MPM患者的准确分期尤为重要。 分标本病理可能无法证实MPM是否侵犯淋巴结 MPM的早期分期1976年, Butchart等根因此当时 Sugarbaker分期的临床推广受到限制 据29例接受胸膜外肺组织切除术( extrapleural MPM的TNM分期由于MPM特殊的肿瘤 pneumonectomy,EPP)的MPM患者临床特点,提生长方式和胸膜淋巴引流,MPM的早期分期系统 出了MPM的第1个分期系统。此系统按照肿瘤的并未采用传统TNM方法。学者们曾普遍认为 局部侵犯程度和远处转移情况直接将MPM分为4MPM患者的死因主要是局部肿瘤进展,压迫和侵 期。虽然该研究样本量少,术后并发症多并且患者袭重要胸腔结构,比如心脏、肺、食管和主动脉。而 的预后差,但是 Butchart分期系统仍然在临床上广且胸膜的淋巴引流是多方向的,MPM的淋巴结转 泛应用。现在看来该分期系统略显粗糙,但在当时移模式也是多方向的,对MPM的淋巴结转移的鉴 医学影像学尚不发达的情况下,该系统为MPM的定和分类较困难。早期对MPM的T分期研究较 手术治疗提供了重要的参考标准,具有划时代意义。多,而N分期知之甚少,在这种情况下,TNM分期 随后,许多学者根据 Butchart的四分期系统提出了系统和四分期系统并没有实质性区别。然而,TNM 不同的MPM分期。其中, Mattson等将分期的多维度评价可以更全面地反映肿瘤进展程 Butchart I期心包浸润患者归类到Ⅱ期。 Dimitrov度,更准确地预测患者预后,因此有必要对MPM进 等口提出 Butchart I期应根据肿瘤大小分为两类,行TNM分期 Ⅱ期包括浸润胸内筋膜和肺,Ⅲ期包括胸壁和心包 Shahinian等[于1983年首次尝试将TNM 浸润,Ⅳ期包括纵隔、肺门淋巴结转移,对侧胸膜浸分期应用于MPM。 Shahinian分期系统将原发肿 润和胸腔外转移。这些分期方法分别从不同方面优瘤详细划分为4个阶段:T1~T4,淋巴结转移分为 化了 Butchart的四分期系统,但未有实质性改变。4个阶段:N0~N3,血性转移和胸腔外淋巴结转移 这些分期方法的不足之处在于:(1)对于原发MPM视为M1。总体分期为:I期,T1NOM0;Ⅱ期,T1 的侵袭部位不明确;(2)对MPM胸腔内转移范围的N1M0或者T2NOMO;Ⅲ期,T3N0-3M0或者T1 描述不完善;(3)MPM的淋巴结转移和血性转移特N2-3M0;Ⅳ期,T4NO-3M0或者T1-4N0-3M1 点未得到重视;(4)MPMⅡ期太宽泛而Ⅲ期又太狭 Shahinian综合分析已有的分期系统并结合自己的 隘;(5)分期系统与患者预后相关性差 临床经验提出的分期系统在当时并未引起重视。直 Sugarbaker等分析52例多学科治疗的到1995年,国际胸膜间皮瘤小组( International MPM患者发现,肺门、纵隔淋巴结转移的患者预后 Mesothelioma Interest Group,IMIG)发布了MP 相对较差,并于1993年提出了新的四分期系统:肺的TNM国际分期标准,该分期被UICC和AJCC 门、纵隔或同侧胸腔内淋巴结转移为Ⅱ期;胸壁、心采纳后,MPM的TNM分期才逐渐被临床医师接 脏、食管或对侧结构受侵为Ⅲ期。与 Butchart的四受[门。该分期系统综合考虑原发肿瘤、淋巴结转移 分期系统相比,其最大的进步在于考虑到MPM淋和血行转移特点,反映了MPM的自然史。与

王 帅#等.恶性胸膜间皮瘤!*Q*"分期的研究进展 有限#诊断困难#多为经验性治疗#有关 *Q* 的许多 问题目前仍处于探索期&其中 *Q* 分期一直是研 究最热)争议最多的议题& *Q* 沿着 脏 层 胸 膜 或 者 壁 层 胸 膜 弥 漫 性 生 长#并且侵袭周围组织&由于胸膜的解剖结构)位置 和 *Q* 的特殊生长方式#准确估计肿瘤大小和局 部侵犯范围非常困难#因此 *Q* 分期与其他恶性 肿瘤不同#不能盲目套用其他肿瘤的原发肿瘤+"5$> 7%+"=4%+-94=K#;QQ"的 *Q* 患者临床特点#提 出了 *Q* 的第#个分期系统&此系统按照肿瘤的 局部侵犯程度和远处转移情况直接将 *Q* 分为% 期&虽然该研究样本量少#术后并发症多并且患者 的预后差#但是 R"9-:$59分期系统仍然在临床上广 泛应用&现在看来该分期系统略显粗糙#但在当时 医学影像学尚不发达的情况下#该系统为 *Q* 的 手术治疗提供了重要的参考标准#具有划时代意义& 随后#许多学者根据 R"9-:$59的四分期系统提出了 不 同 的 *Q* 分 期& 其 中#*$9964% 等-&. 将 R"9-:$59!期心包浸润患者归类到)期&C'='954( 等-).提出 R"9-:$59!期应根据肿瘤大小分为两类# )期包括浸润胸内筋膜和肺#,期包括胸壁和心包 浸润#-期包括纵隔)肺门淋巴结转移#对侧胸膜浸 润和胸腔外转移&这些分期方法分别从不同方面优 化了 R"9-:$59的四分期系统#但未有实质性改变& 这些分期方法的不足之处在于%!#"对于原发 *Q* 的侵袭部位不明确$!!"对 *Q* 胸腔内转移范围的 描述不完善$!("*Q* 的淋巴结转移和血性转移特 点未得到重视$!%"*Q*)期太宽泛而,期又太狭 隘$!'"分期系统与患者预后相关性差& ,"8$5N$P+5等-*. 分 析 '! 例 多 学 科 治 疗 的 *Q* 患者发现#肺门)纵隔淋巴结转移的患者预后 相对较差#并于#$$(年提出了新的四分期系统%肺 门)纵隔或同侧胸腔内淋巴结转移为)期$胸壁)心 脏)食管或对侧结构受侵为,期&与 R"9-:$59的四 分期系统相比#其最大的进步在于考虑到 *Q* 淋 巴结转移特点#并对原发肿瘤胸腔内侵袭的结构进 一步划分&在随后对#*(例经;QQ完全切除 *Q* 患者的随访分析显示#该分期系统与患者预后有重 要相关性-$.&连续 *Q* 病例分析表明#分期系统 !# , 期患者分布较均匀-$.&,"8$5N$P+5分期系 统建立在外科切除标本的病理研究基础之上#准确 应用该分期的前提是完全切除 *Q*#且对淋巴结 微转移和标本切缘进行详细评估&由于 *Q* 患者 预后差#手术治疗效果有限#术后并发症较多#可完 全切除 *Q* 的患者较少#因此 *Q* 切除术式选 择 争 议 较 大 -;QQ 62I胸 膜 切 除*剥 脱 术 !7>+"5+-94=K*#+-459'-$9'4%#Q*C".& 在 免 疫 组 织 化学和医学电镜技术尚未在临床大规模应用时#部 分标本病理可能无法证实 *Q* 是否侵犯淋巴结# 因此当时,"8$5N$P+5分期的临床推广受到限制& :B: 的>S: 分期 由于 *Q* 特殊的肿瘤 生长方式和胸膜淋巴引流#*Q* 的早期分期系统 并 未 采 用 传 统 LH* 方 法& 学 者 们 曾 普 遍 认 为 *Q* 患者的死因主要是局部肿瘤进展#压迫和侵 袭重要胸腔结构#比如心脏)肺)食管和主动脉&而 且胸膜的淋巴引流是多方向的#*Q* 的淋巴结转 移模式也是多方向的#对 *Q* 的淋巴结转移的鉴 定和分类较困难&早期对 *Q* 的 L 分期研究较 多#而 H 分期知之甚少#在这种情况下#LH* 分期 系统和四分期系统并没有实质性区别&然而#LH* 分期的多维度评价可以更全面地反映肿瘤进展程 度#更准确地预测患者预后#因此有必要对 *Q* 进 行 LH* 分期& 3:$:'%'$%等-#".于 #$*( 年 首 次 尝 试 将 LH* 分期应用于 *Q*&3:$:'%'$%分期系统将原发肿 瘤详细划分为%个阶段%L##L%#淋巴结转移分为 %个阶段%H"#H(#血性转移和胸腔外淋巴结转移 视为 *#&总体分期为%! 期#L#H"*"$) 期#L# *+649:+>'4=$E%9+5+69/54"7#E*E/"发布了 *Q* 的 LH* 国际分期标准#该分期被 &E33 和 B)33 采纳后#*Q* 的 LH* 分期才逐渐被临床医师接 受-##.&该分期系统综合考虑原发肿瘤)淋巴结转移 和血 行 转 移 特 点#反 映 了 *Q* 的 自 然 史& 与 !*)

复旦学报(医学版)2019年1月,46(1) Shahinian分期不同的是:该分期系统将T分期进移的规定更加具体。早期的MPM分期认为局限在 步细化,将T1分为T1a和T1b;当肿瘤为T1 胸腔内的肿瘤均为早期(Ⅰ期或Ⅱ期),胸腔外结构 T3时,N1和N2患者为Ⅲ期;T4、N3或者M1患者受累则是进展期疾病(Ⅲ期或Ⅳ期);最新的TNM 为Ⅳ期。IMIG分期系统的特点是将支气管肺淋巴分期认为,胸壁、心脏、纵隔和对侧胸膜受累已是进 结、肺门淋巴结、隆凸下淋巴结、内乳淋巴结、锁骨上展期疾病(Ⅲ期或Ⅳ期)。此种分期为MPM的多 淋巴结或者斜角肌淋巴结转移划入不同的分期 学科治疗提供了重要参考标准:对于I期或Ⅱ期患 大部分MPM患者在初诊时就已经是晚期,早者采用手术切除为主的综合治疗;对于Ⅲ期或Ⅳ期 期MPM患者非常少。随着MPM发病率的增加和患者采用以化、放疗结合的综合治疗,避免EPP或 诊断技术的进步,越来越多的MPM患者在早期即P/D过度治疗。UCC分期方法自发布以来逐 可被诊断。在胸腔镜下,部分患者表现为肿瘤局限渐得到认同,但其临床应用价值仍需要进一步研究。 在壁胸膜,而脏胸膜正常,这些极早期MPM患者手 目前的TNM分期系统仍有很大局限性,尤其 术完全切除率高,且预后相对较好。IMIG分期系是术前的准确临床分期和N分期类型存在很大争 统将Ⅰ期患者分为ⅠA期(T1 aNOM),IB期议。2016年,国际肺癌研究协会( International (T1bN0M0),以进一步对I期患者采取针对性治 Association for the Study of Lung Cancer, IASLO) 疗,并准确预测患者生存时间。T4表示局部进展晚发起了间皮瘤分期计划,提供了胸膜间皮瘤数据库 期MPM,一般认为是不适合手术治疗,多数上皮型旨在为第8版 UICC TNM分期系统提供参考。 MPM患者在M1之前,就已经进展至T4,T4与 ASLC搜集3519例胸膜间皮瘤,对于T分 M1的生存时间无显著性差异,因此IMIG分期系统期,509例患者只有术前临床( clinical,c)T分期, 认为T4与M1均属Ⅳ期 836例患者只有病理( pathologic,p)T分期,642例 在IMIG分期系统基础上,UICC发布了MPM患者二者均有。根据目前的TNM分期,术前临床 最新的TNM分期2-1(表1)。该系统的T分期T分期进展程度越严重,患者的总体生存越差。但 与IMG分期系统无实质性改变,仍将原发肿瘤局是临床T1a期与T1b期患者的生存无明显差异 部进展分为T1~T4。在N分期,UICC分期系统(HR=0.99,P=0.95);临床T3期与T4期患者的 更加重视区域淋巴结概念,将支气管肺淋巴结、肺门生存时间也无显著不同(HR=1.22,P=0.09)。术 淋巴结转移、纵隔淋巴结、内乳淋巴结、隔上淋巴结后病理T3期与T4期患者的生存具有显著差异,而 和锁骨上淋巴结定义为区域淋巴结;将非区域淋巴术后病理T分期与其他相邻类别的患者生存差异 结转移定义为M1。对于部分原发于壁胸膜和隔胸并不明显。值得注意的是,胸膜厚度及肿瘤的大体 膜的MPM患者,由于局部肿瘤的直接侵袭,内乳淋形状(结节状增厚/环状增厚)与患者生存具有显著 巴结受累(N2)可能早于支气管肺淋巴结或肺门淋相关性。因此, IASLO建议将T1a期与T1b期合 巴结(N1)转移。因此系统性淋巴结评估对MPM并为T1期[。 的分期十分重要[。现在学者普遍认为淋巴结转 该数据库详细分析了MPM患者N分期资料。 移是MPM患者预后的不良因素,在手术中也强调 Kaplan-Meier分析显示cNO期,cN1期与cN2期患 对纵隔淋巴结的清扫,但是MPM的淋巴结转移发者总体生存无显著差异(cN1vs.cNO:HR=1.06 生率和转移途径仍然未知。UICC分期系统对N的P=0.77;cN2ws.cN1:HR=1.04,P=0.85)。根 定义与非小细胞肺癌相似(表1)。与非小细胞肺癌据pTNM分期系统,pN1和pN2患者的生存时间 不同的是,MPM的N1与N2患者的预后无显著性显著短于pNO患者(HR=1.51,P<0.0001),但是 差异(N3患者预后最差)。在对MPM的淋巴结pN1期与pN2期患者的生存时间并无明显差异 转移研究不足的情况下,UICC分期暂时将N1、N2(HR=0.99,P=0.99)。同时具有pN1及pN2淋 均划入Ⅲ期,N3划入Ⅳ期。这种N分期的目的是巴结转移的患者比单纯pN2期(HR=1.60,P= 为以后MPM淋巴结转移研究制定国际标准,利于0.007)及pNO期(HR=1.62,P<0.0001)患者的 多中心大样本研究。此分期系统仍将MPM分为4预后更差。因此,IASC建议将原N1、N2归为 期(表1)。与早期的分期系统相比,UICC制定的类(同侧淋巴结转移),胸腔内淋巴结转移归为N1, TNM分期对MPM的纵隔内侵袭结构和淋巴结转原N3重新分类为N2,取消N3分类[1

复旦学报!医学版" !"#$年#月#%&!#" 3:$:'%'$%分期不同的是%该分期系统将 L 分期进 一步细化#将 L#分为 L#$和 L#N$当肿瘤为 L## L(时#H#和 H!患者为,期$L%)H(或者 *#患者 为-期&E*E/ 分期系统的特点是将支气管肺淋巴 结)肺门淋巴结)隆凸下淋巴结)内乳淋巴结)锁骨上 淋巴结或者斜角肌淋巴结转移划入不同的分期& 大部分 *Q* 患者在初诊时就已经是晚期#早 期 *Q* 患者非常少&随着 *Q* 发病率的增加和 诊断技术的进步#越来越多的 *Q* 患者在早期即 可被诊断&在胸腔镜下#部分患者表现为肿瘤局限 在壁胸膜#而脏胸膜正常#这些极早期 *Q* 患者手 术完全切除率高#且预后相对较好&E*E/ 分期系 统将 ! 期 患 者 分 为 !B 期 !L#$H"*""#!R 期 !L#NH"*""#以进一步对 ! 期患者采取针对性治 疗#并准确预测患者生存时间&L%表示局部进展晚 期 *Q*#一般认为是不适合手术治疗#多数上皮型 *Q* 患者 在 *# 之 前#就 已 经 进 展 至 L%#L% 与 *#的生存时间无显著性差异#因此E*E/ 分期系统 认为 L%与 *#均属-期& 在E*E/ 分期系统基础上#&E33 发布了 *Q* 最新的 LH* 分期-#!+#%.!表#"&该系统的 L 分期 与E*E/ 分期系统无实质性改变#仍将原发肿瘤局 部进展分为 L##L%&在 H 分期#&E33 分期系统 更加重视区域淋巴结概念#将支气管肺淋巴结)肺门 淋巴结转移)纵隔淋巴结)内乳淋巴结)隔上淋巴结 和锁骨上淋巴结定义为区域淋巴结$将非区域淋巴 结转移定义为 *#&对于部分原发于壁胸膜和隔胸 膜的 *Q* 患者#由于局部肿瘤的直接侵袭#内乳淋 巴结受累!H!"可能早于支气管肺淋巴结或肺门淋 巴结!H#"转移&因此系统性淋巴结评估对 *Q* 的分期十分重要-#'.&现在学者普遍认为淋巴结转 移是 *Q* 患者预后的不良因素#在手术中也强调 对纵隔淋巴结的清扫#但是 *Q* 的淋巴结转移发 生率和转移途径仍然未知&&E33分期系统对 H 的 定义与非小细胞肺癌相似!表#"&与非小细胞肺癌 不同的是#*Q* 的 H#与 H!患者的预后无显著性 差异!H(患者预后最差"-#&.&在对 *Q* 的淋巴结 转移研究不足的情况下#&E33 分期暂时将 H#)H! 均划入,期#H(划入 -期&这种 H 分期的目的是 为以后 *Q* 淋巴结转移研究制定国际标准#利于 多中心大样本研究&此分期系统仍将 *Q* 分为% 期!表#"&与早期的分期系统相比#&E33 制定的 LH* 分期对 *Q* 的纵隔内侵袭结构和淋巴结转 移的规定更加具体&早期的 *Q* 分期认为局限在 胸腔内的肿瘤均为早期!!期或)期"#胸腔外结构 受累则是进展期疾病!,期或 -期"$最新的 LH* 分期认为#胸壁)心脏)纵隔和对侧胸膜受累已是进 展期疾病!,期或 -期"&此种分期为 *Q* 的多 学科治疗提供了重要参考标准%对于!期或)期患 者采用手术切除为主的综合治疗$对于,期或 -期 患者采用以化)放疗结合的综合治疗#避免 ;QQ 或 Q*C 过度治疗-#'.&&E33 分期方法自发布以来逐 渐得到认同#但其临床应用价值仍需要进一步研究& 目前的 LH* 分期系统仍有很大局限性#尤其 是术前的准确临床分期和 H 分期类型存在很大争 议&!"#& 年#国 际 肺 癌 研 究 协 会 !E%9+5%$9'4%$> B664-'$9'4%@459:+,9"#K4@W"%83$%-+5#EB,W3" 发起了间皮瘤分期计划#提供了胸膜间皮瘤数据库# 旨在为第*版 &E33LH* 分期系统提供参考& EB,W3搜集 ('#$ 例 胸 膜 间 皮 瘤#对 于 L 分 期#'"$例患者只有术前临床!->'%'-$>#-"L 分期# *(&例患者只有病理!7$9:4>48'-#7"L 分期#&%!例 患者二者均有&根据目前的 LH* 分期#术前临床 L 分期进展程度越严重#患者的总体生存越差&但 是临床 L#$ 期 与 L#N 期 患 者 的 生 存 无 明 显 差 异 !GA,".$$#8,".$'"$临床 L(期与 L% 期患者的 生存时间也无显著不同!GA,#.!!#8,"."$"&术 后病理 L(期与 L%期患者的生存具有显著差异#而 术后病理 L 分期与其他相邻类别的患者生存差异 并不明显&值得注意的是#胸膜厚度及肿瘤的大体 形状!结节状增厚*环状增厚"与患者生存具有显著 相关性&因此#EB,W3 建议将 L#$期与 L#N期合 并为 L#期-#).& 该数据库详细分析了 *Q* 患者 H 分期资料& 2$7>$%<*+'+5分析显示-H"期#-H#期与-H!期患 者总体生存无显著差异!-H#62I-H"%GA,#."&# 8,".))$-H!62I-H#%GA,#."%#8,".*'"&根 据7LH* 分期系统#7H#和 7H!患者的生存时间 显著短于7H"患者!GA,#.'##8'"."""#"#但是 7H#期 与 7H! 期 患 者 的 生 存 时 间 并 无 明 显 差 异 !GA,".$$#8,".$$"&同时具有 7H#及 7H!淋 巴结转移的患者比单纯 7H! 期 !GA,#.&"#8, "."")"及7H"期!GA,#.&!#8'"."""#"患者的 预后更差&因此#EB,W3 建议将原 H#)H!归为一 类!同侧淋巴结转移"#胸腔内淋巴结转移归为 H## 原 H(重新分类为 H!#取消 H(分类-#*.& !!*

王帅,等.恶性胸膜间皮瘤(MPM)分期的研究进展 111 表1恶性胸膜间皮瘤(MPM)UICC分期 Tab 1 UICC staging system for MPM Definition tumor Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Tumor involves ipsilateral parietal pleura, with or without focal involvement of visceral pleura Tumor involves ipsilateral parietal (mediastinal, diaphragmatic) pleura: no involvement of the visceral pleura Tumor involves ipsilateral parietal mediastinal, diaphragmatic pleura with focal involvement of the visceral pleura Tumor involves any of the ipsilateral pleural surfaces with at least one of the following: Confluent visceral pleural mor(including fissure)II n of diaphragmatic muscle: Invasion of lung parenchyma Describes locally advanced but potentially resectable tumor Tumor involves any of the ipsilateral pleural surfaces with at least one of the following: Invasion of the endot horacic fascia: Invasion into mediastinal fat: Solitary focus of tumor invading the soft tissues of the chest wall: Nontransmural involvement of the pericardium involves any of the ipsilateral pleural surfaces th at least one of the following: Diffuse or multifocal invasion of soft tissues of the chest wall Any involvement of rib: Invasion through the diaphragm to the peritoneum: Direct extension of any mediasti Direct xtension to the contralateral pleura: Invasion into the spine: Extension to the internal surface of the pericardium Pericardial effusion with positive cytology Invasion of the myocardium: Invasion of the brachial plexus Regional lymph nodes Regional lymph nodes cannot be assessed Metastases in the ipsilateral bronchopulmonary and/or hilar lymph nodes Metastases in the subcarinal lymph nodes and/or the ipsilateral internal mammary or mediastinal lymph nodes Metastases in the contralateral mediastinal, contralateral internal mammary or hilar lymph nodes and/or the ipsilateral or contralateral supraclavicular or scalene lymph nodes Distant metastases cannot be assessed No distant metastasis Distant metastasis present Stage I B TIb NO MO StageⅡl T2 NO MO Any T3,any NI, any N2 StageⅣ Any T4, any N3, any M IASLC数据库cM1患者的中位总体生存时间是,通过整合29个国际研究机构的前瞻性数据集 是9.7个月,局部进展期(cT4M0及cN3Mo)患者(1566例)及回顾性临床研究资料(1953例), 的中位总体生存时间是13.4个月,两者具有显著差 IASLO建立了大样本、多中心的MPM数据库。该 异(P=0.0013)。通过对患者的总体生存进行递归数据库为MPM的分期提供循证医学证据,将促进 分析及进一步合并生成生存树, IASLC建立了优化MPM临床研究的进一步发展。 TNM分期系统:IA期(T1N0),IB期(T2-3N0), MPM的分子生物学分期MPM患者的生存 Ⅱ期(T1-2N1),ⅢA期(T3N1),ⅢB期(T1-3N2或时间受多种因素影响,包括病理类型、石棉暴露、全 anyT4),Ⅳ期(anyM1)(表2)1 身状态、年龄等。TNM分期单纯从临床病理学角 IASLO分期系统并不是完美的,比如没有深入度对肿瘤分期,因而不能完全准确预测MPM患者 分析不同转移部位的生存差异,也没有探讨多点转的生存。对于所有肿瘤,局部浸润和远处转移均是 移与寡转移的预后区别。但是该分期系统比UICC肿瘤生物学行为的具体表现,而癌基因、抑癌基因的 分期的患者预后相关性更强。而且 IASLO的研究遗传学或表观遗传学改变才是肿瘤生物学行为的决 证明了胸膜厚度与肿瘤形态的预后价值。因此,定性因素。单纯从解剖病理学对肿瘤进行分期有很 ⅠASIC分期系统具有重要的临床意义。更重要的大局限性,而研究肿瘤驱动基因的改变,对肿瘤进行

王 帅#等.恶性胸膜间皮瘤!*Q*"分期的研究进展 表G 恶性胸膜间皮瘤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数据库-*#患者的中位总体生存时间 是$.)个月#局部进展期!-L%*"及-H(*""患者 的中位总体生存时间是#(.%个月#两者具有显著差 异!8,".""#("&通过对患者的总体生存进行递归 分析及进一步合并生成生存树#EB,W3 建立了优化 LH* 分期系统%!B 期!L#H""#!R 期!L!<(H""# )期!L#<!H#"#,B 期!L(H#"#,R期!L#<(H!或 $%KL%"#-期!$%K*#"!表!"-#$.& EB,W3分期系统并不是完美的#比如没有深入 分析不同转移部位的生存差异#也没有探讨多点转 移与寡转移的预后区别&但是该分期系统比 &E33 分期的患者预后相关性更强&而且EB,W3 的研究 证明了 胸 膜 厚 度 与 肿 瘤 形 态 的 预 后 价 值&因 此# EB,W3分期系统具有重要的临床意义&更重要的 是#通过整合!$个国际研究机构的前瞻性数据集 !#'&&例"及 回 顾 性 临 床 研 究 资 料 !#$'( 例 "# EB,W3建立了大样本)多中心的 *Q* 数据库&该 数据库为 *Q* 的分期提供循证医学证据#将促进 *Q* 临床研究的进一步发展& :B: 的分子生物学分期 *Q* 患者的生存 时间受多种因素影响#包括病理类型)石棉暴露)全 身状态)年龄等&LH* 分期单纯从临床病理学角 度对肿瘤分期#因而不能完全准确预测 *Q* 患者 的生存&对于所有肿瘤#局部浸润和远处转移均是 肿瘤生物学行为的具体表现#而癌基因)抑癌基因的 遗传学或表观遗传学改变才是肿瘤生物学行为的决 定性因素&单纯从解剖病理学对肿瘤进行分期有很 大局限性#而研究肿瘤驱动基因的改变#对肿瘤进行 !!!

12 复旦学报(医学版)2019年1月,46(1) 表2恶性胸膜间皮瘤(MPM) IASLC分期 Tab 2 IASLC staging System for MPM nition Primary tumor Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Tumor limited to the ipsilateral parietal or visceral or mediastinal or diaphragmatic pleura Tumor involving each of the ipsilateral pleural surfaces ( parietal, mediastinal, diaphragmatic, and visceral pleura) vith at least one of the following features: involvement of diaphragmatic muscle: extension of tumor from visceral pleura into the underlying pulmonary parenchyma Describes locally advanced but potentially resectable tumor Tumor involving all of the ipsilateral pleural surfaces parietal, mediastinal, diaphragmatic, and visceral pleura) with at least one of the following features: involvement of the endothoracic fascia; extension into the mediastinal fat; solitary, completely resectable focus of tumor xtending into the soft tissues of the chest wall nontransmural involvement of the pericardium Describes locally advanced technically unresectable tumor Tumor involving all of the ipsilateral pleural surfaces parietal, mediastinal, diaphragmatic, and visceral pleura) with at least one of the following features: diffuse extension or multifocal masses of tumor in the chest wall, with or without associated rib destruction: direct ansdiaphragmatic extension of tumor to the peritoneum: direct extension of tumor to the contralateral pleura direct extension of tumor to mediastinal organs: direct extension of tumor into the spine: tumor extending through to the internal surface of the pericardium with or without a pericardial effusion: or tumor involving the myocardium Regional lymph nodes Regional lymph nodes cannotbe assessed No regional lymph node metastases NI Metastases in the ipsilateral bronchopulmonary, hilar, or mediastinal including the internal mammary peridiaphragmatic, pericardial fat pad, or intercostal lymph nodes)lymph nodes the contralateral bronchopulmonary, hilar, or mediastinal lymph nodes or ipsilateral or contralatera supraclavicular lymph nodes Distant metastasis Distant metastases cannot be assessed No distant metastasis Presence of distant metastatic disease outside of the ipsilateral hemithorax or regional lymph node: hematogenous metastasis Stage IA TI NO MO age B T2-3 NO MO StageⅡl T1-2 NI MO StageⅢA T3 NI MO eⅢB TI-3 N2 MO or any T4 ny MI 分子生物学分期才能更准确地预测肿瘤的生物学行揭示了MPM的发生、发展机制,为MPM的治疗提 为,更早地判断患者预后。肿瘤分子学分期不仅可供新的靶点。利用特异性标志物可以判断MPM患 以判断肿瘤恶性程度,更能预测化疗、放疗的敏感者的放化疗敏感性,也可以预测患者的生存时间,但 性,从而实现肿瘤患者的个体化治疗。近年来,肿瘤应用于分子生物学分期仍需进一步研究 的基因组和蛋白组改变成为研究热点,肿瘤的特异 结语随着对MPM研究的不断深入,分期方 性驱动基因不断被鉴定,肿瘤的治疗也进入个体化法从传统四分期发展至国际规范的TNM分期。最 和特异化时代 新的TNM分期为MPM的治疗提供了可靠信息, MPM分子生物学分期尚处于理论研究阶段。但是预测患者生存的特异性和敏感性有待提高。近 实现MPM分子生物学分期,首先要鉴定它的特异年来提出的肿瘤分子分期为MPM的研究指明了方 性标志物。学者已经鉴定了多种MPM生物学指向。目前无论是单一治疗或者综合治疗,MPM的 标,例如 Mesothelin20、 PDGFRB[2、 Midkine2、治疗效果均不理想[3-2。MPM的分期、治疗相关 CD26[31和EMI4-AIK2。这些生物学指标改变的诸多问题需要更为深入地多学科探索。基于分子

复旦学报!医学版" !"#$年#月#%&!#" 表N 恶性胸膜间皮瘤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和 ;*W%<BW2-!%.&这些生物学指标改变 揭示了 *Q* 的发生)发展机制#为 *Q* 的治疗提 供新的靶点&利用特异性标志物可以判断 *Q* 患 者的放化疗敏感性#也可以预测患者的生存时间#但 应用于分子生物学分期仍需进一步研究& 结语 随着对 *Q* 研究的不断深入#分期方 法从传统四分期发展至国际规范的 LH* 分期&最 新的 LH* 分期为 *Q* 的治疗提供了可靠信息# 但是预测患者生存的特异性和敏感性有待提高&近 年来提出的肿瘤分子分期为 *Q* 的研究指明了方 向&目前无论是单一治疗或者综合治疗#*Q* 的 治疗效果均不理想-!'+!&.&*Q* 的分期)治疗相关 的诸多问题需要更为深入地多学科探索&基于分子 !!

王帅,等.恶性胸膜间皮瘤(MPM)分期的研究进展 113 生物学技术的转化医学研究有望进一步完善MPM UICC, International Union Against Cancer. TNM Atlas. 的分期,并为MPM的治疗提供有价值信息。 Illustrated Guide to the TMn Classification of malignant TumoursLMI. Berlin: Springer, 2004: 169-176 [15] OPITZ L. Management of malignant pleural mesothelioma- The European experience [J]. J Thorac Dis, 2014,6( Suppl 2):S238-252 [16] PASS HI, GIROUX D, KENNEDY C,et al. IASLC Staging [1 BAUMANN F AMBROSI JP CARBONE M. Asbestos Committee and Participating Institutions. Supplementary not just asbestos: an unrecognised health hazard [J] Prognostic variables for pleural mesothelioma: a report from Lancet oncol,2013,14(7):576-578 the IASLC staging committee [J]. J Thorac Oncol,2014.9 [2]宸绪,周珊珊,乔友林.我国部分地区胸膜间皮瘤的描述 (6):856-864. 流行病学分析[J].肿瘤研究与临床,2004,16(2):14 [17] NOWAK AK, CHANSKY K, RICE DC, et al. The IASLC esothelioma staging project: proposals for revisions of the t [3] WALDO, SUGARBAKER D]. Malignant pleural descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM mesothelioma: key determinants in tailoring the right classification for pleural mesothelioma[J.J Thorac Oncol treatment for the right patient[J. J Thorac Dis, 2017, 9(3) 2016,11(12):2089-2099 5-489 [18] RICE D, CHANSKY K, NOWAK A, et al. The IASLC [4] HUANG L, CAI M, ZHANG X,et al. Combinational therapy mesothelioma staging project: proposals for revisions of the N of crizotinib and afatinib for malignant pleural mesothelioma descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM J]. Am Cancer Res,2017,7(2):203-217 Classification for pleural mesothelioma[J].J Thorac Oncol [5] BUTCHART EG, ASHCROFT T BARNSLEY WC, et al. 2016,11(12):2100-2111. Pleuropneumonectomy in the management of diffuse [19] RUSCH VW, CHANSKY K, KINDLER HL, et al. The malignant mesothelioma of the pleura. Experience with 29 IASLC mesothelioma staging project: proposals for the patients[J]. Thorax. 1976,31(1):15-24. descriptors and for revision of the tNm stage groupings in L6] MATTSON K, HOLSTI LR, TAMMILEHTO L, et al the forthcoming Eighth) edition of the TNm classification Multimodality treatment programs for malignant pleural for mesothelioma[J]. J Thorac Oncol. 2016.11(12):2112 mesothelioma using high -dose hemithorax irradiation [J]. 2119 Int Radiat Oncol Biol Phys, 1992, 24(4): 643-650 [20] INAGUMA S, WANG Z, LASOTA J, et al. Comprehensive [71 DIMITROV NV, MCMAHON S. Presentation, diagnostic immunohistochemical study of mesothelin MSLN) using methods, staging, and natural history of malignant different monoclonal antibodies 5B2 and MN-1 in 1562 esothelioma, in Antman KH, Aisner J(eds ): Asbesto tumors with evaluation of its prognostic value in malignant Related Disease[M]. Orlando, FL, Grune& Stratton, 1987 pleural mesothelioma [j]. Oncotarget, 2017.8(16): 26744 26754 [81 SUGARBAKER DJ, STRAUSS GM LYNCH TJ,et al. Node [21] MELAIU O CATALANO C, DE SANTI C, et al. Inhibition status has prognostic significance in the multimodalit of the platelet-derived growth factor receptor beta therapy of diffuse, malignant mesotheliomaLJI. J Clin Oncol PDGFRB) using gene silencing, crenolanib besylate, or 993,11(6):1172-1178. imatinib mesylate hampers the malignant phenotype of [9] SUGARBAKER D]. FLORES RM, JAKLITSCH MT, et al. mesothelioma cell lines [Jl. Genes Cancer, 2017,8(1-2) Resection margins, extrapleural nodal status, and cell type 438-452 ine postoperative longterm survival in trimodality [22] AK G, TADA Y SHIMADA H,et al. Midkine is a potential therapy of malignant pleural mesothelioma: results in 18 novel marker for malignant mesothelioma with different patients[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117(1):54 prognostic and diagnostic values from mesothelin [J]. BMC Cancer,2017,17(1):21 [10] CHAHINIAN AP. Therapeutic modalities in malignant [233 YAMAMOTO J, OHNUMA K, HATANO R,et al. pleural mesothelioma[M]. New York: Masson, 1983: 224 Regulation of somatostatin receptor 4-mediated effects by CD26 in malignant pleural mesotheliomaLJ]. Br [11] RUSCH VW. A proposed new international TNM-staging Cancer,2014,110(9):2232-2245 system for malignant pleural mesothelioma[J. Chest,1995,[24]王玉艳,张弘,白桦,等.恶性胸膜间皮瘤临床特征及分子标 108(4):1122-1128 志物与预后的关系[].中华结核和呼吸杂志,2013,36(3): [12 AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER. Pleural 162-168. mesothelioma. AJCC Cancer Staging Handbook[M].New[25]陈洁,赵微,刘星辰,等.恶性胸膜间皮瘤45例临床分析[J York, Springer-Verlag, 2002: 205-209. 中国肺癌杂志,2012,02:97-102. [13 TRAVIS MULLER-HERMELINK HK, HARRIS[26]赵雨,冯瑞娥,曾瑄,等.64例胸膜恶性间皮瘤的临床病理分 CC. World Health Organization classification of tumours. 析[].中华肺部疾病杂志(电子版),2016,(06):590-595 Tumours of the lung, pleura, thymus and heart[M].L JARC, 2004 (收稿日期:2017-05-10;编辑:王蔚) [14 WITTEKIND CH, GREENE FL, HUTTER RVP, et al

王 帅#等.恶性胸膜间皮瘤!*Q*"分期的研究进展 生物学技术的转化医学研究有望进一步完善 *Q* 的分期#并为 *Q* 的治疗提供有价值信息& 参 考 文 献 -#. RB&*BHH!#B*RAS,E)Q#3BARSH; *.B6N+6946'6 %49?"69$6N+6946%$% "%5+-48%'6+# :+$>9: :$T$5#-).. G$(3"&?(3),#!"#(##%!)"%')&+')*. -!. 宸绪#周珊珊#乔友林.我国部分地区胸膜间皮瘤的描述 流行病学分 析-)..肿 瘤 研 究 与 临 床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j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王玉艳#张弘#白桦#等.恶性胸膜间皮瘤临床特征及分子标 志物与预后的关系-)..中华结核和呼吸杂志!!"#(#(&!("% #&!+#&*. -!'. 陈洁#赵微#刘星辰#等.恶性胸膜间皮瘤%'例临床分析-).. 中国肺癌杂志!!"#!#"!%$)+#"!. -!&. 赵雨#冯瑞娥#曾蠧#等.&%例胸膜恶性间皮瘤的临床病理分 析-)..中华肺部疾病杂志"电子版#!!"#&#!"&"%'$"+'$'. !收稿日期%!"#)+"'+#"$编辑%王蔚" !!#