重庆医科大学儿科学教案 教师:田杰 001年3月15日 第(1)次课教学方法(大课)学时(1)专业(儿科) 班级(97级) 授课题目:室间隔缺损(VSD) 本课目的:全面了解VSD的发病及自然闭合情况、病理解剖、病理生理及血流 动力学变化、临床表现、辅助检査及治疗原则 重点:病理生理及血流动力学变化、临床表现、辅助检查及治疗原则 难点:病理生理及血流动力学变化 本次课程采用教具及电化器材:儿科系第四版《儿科学》、电脑投影仪及动画等 教学程序(教学内容详细安排、教学方法的具体运用及时间分配) [发病率及自然闭合率 2分钟 [病理解剖] 4分钟 [病理生理及血流动力学变化] 10分钟 、左心房、左右心室扩大、肥大 肺动脉循环充血 三、体循环供血不足 [临床表现]临床表现主要取决于分流量的大小 、症状主要取决于缺损及分流量的大小 4分钟 二、体征L2~4肋间闻及3~5/6级粗糙的全SM杂音,P2亢进3分钟 [辅助检査]心电图Ⅹ光胸片超声心动图心导管检査及造影10分钟 [并发症] 2分钟 [治疗]:介入及手术治疗原则 5分钟
重庆医科大学儿科学教案 教师：田杰 2001 年 3 月 15 日 第（1）次课 教学方法（大课） 学时（1） 专业（儿科） 班级（97 级） 授课题目：室间隔缺损（VSD） 本课目的：全面了解 VSD 的发病及自然闭合情况、病理解剖、病理生理及血流 动力学变化、临床表现、辅助检查及治疗原则 重点：病理生理及血流动力学变化、临床表现、辅助检查及治疗原则 难点：病理生理及血流动力学变化 本次课程采用教具及电化器材：儿科系第四版《儿科学》、电脑投影仪及动画等 教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体运用及时间分配） [发病率及自然闭合率] 2 分钟 [病理解剖] 4 分钟 [病理生理及血流动力学变化] 10 分钟 一、左心房、左右心室扩大、肥大 二、肺动脉循环充血 三、体循环供血不足 [临床表现] 临床表现主要取决于分流量的大小 一、症状 主要取决于缺损及分流量的大小 4 分钟 二、体征 L2～4 肋间闻及 3～5／6 级粗糙的全 SM 杂音,P2亢进 3 分钟 [辅助检查] 心电图 X 光胸片 超声心动图 心导管检查及造影 10 分钟 [并发症]： 2 分钟 [治疗]： 介入及手术治疗原则 5 分钟
备注 讲稿内容 参考文献、授课 形式) 室间隔缺损 (ventricular septal defect, VSD) [发病率]: 室间隔缺损(WSD)是儿童最常见的先心病,在我国几乎占小儿先 心病的一半。WSD可单独存在,亦可合并其他畸形。 [病理解剖: 根据缺损部位及外科手术的需要,一般分为①干下型缺损:缺损位 于室上嵴上方,肺动脉瓣下,约占8%;②膜周部缺损:位于室上嵴 下,于右室侧可延至三尖瓣隔瓣下,约占70%;③肌部缺损。 [病理生理及血流动力学改变] VSD属左向右分流先心病,分流量取决于缺损大小和肺循环阻力。 小型缺损(缺损直径为0.2~0.5cm),分流量很小,一般不造成明 显的血流动力学素乱 中等缺损(0.7~1.5cm),常有明显的左向右分流,分流量为肺循 环血量的40%~60%,肺循环血量增加,左心房、左心室扩大或双心 室扩大,右心室和肺动脉压力高于正常 大型缺损(1.5~3cm),分流量占肺循环血量60%以上,常有左 右心室明显扩大和肺动脉高压,双向分流甚至右向左分流,最后发展 为重度肺动脉高压即 Eisenmenger综合征。 [临床表现 症状取决于缺损口大小和分流量的多少。小型WSD亦称Roge 病:因缺损小,无明显血流动力学素乱,患儿常无自觉症状,生长发 育正常,常在健康体查时被发现。中型VsD:可在婴儿期出现症状 哭闹和吸吮后见气急;年长儿诉活动后心悸、胸闷、易反复发生呼吸
讲 稿 内 容 备注 （参考文献、授课 形式） 室间隔缺损 (ventricular septal defect,VSD) [发病率]： 室间隔缺损（VSD）是儿童最常见的先心病，在我国几乎占小儿先 心病的一半。VSD 可单独存在，亦可合并其他畸形。 [病理解剖]： 根据缺损部位及外科手术的需要，一般分为①干下型缺损：缺损位 于室上嵴上方，肺动脉瓣下，约占 8％；②膜周部缺损：位于室上嵴 下，于右室侧可延至三尖瓣隔瓣下，约占 70％；③肌部缺损。 [病理生理及血流动力学改变] VSD 属左向右分流先心病，分流量取决于缺损大小和肺循环阻力。 小型缺损(缺损直径为 0.2～O.5cm)，分流量很小，一般不造成明 显的血流动力学紊乱； 中等缺损(O.7～1.5cm)，常有明显的左向右分流，分流量为肺循 环血量的 40％～60％，肺循环血量增加，左心房、左心室扩大或双心 室扩大，右心室和肺动脉压力高于正常； 大型缺损(1.5～3cm)，分流量占肺循环血量 60％以上，常有左、 右心室明显扩大和肺动脉高压，双向分流甚至右向左分流，最后发展 为重度肺动脉高压即 Eisenmenger 综合征。 [临床表现]： 一、症状 取决于缺损口大小和分流量的多少。小型 VSD 亦称 Roger 病：因缺损小，无明显血流动力学紊乱，患儿常无自觉症状，生长发 育正常，常在健康体查时被发现。中型 VSD：可在婴儿期出现症状， 哭闹和吸吮后见气急；年长儿诉活动后心悸、胸闷、易反复发生呼吸
道感染。生长发育略差,面色略显苍白。型sD:新生儿期即出现吸 吮后气急、喂养困难、体重不增和声音嘶哑。年长儿可出现活动后气 急、胸闷、心悸、严重者休息时也见明显呼吸困难,常出现反复难愈 的呼吸道感染。当体、肺循环压力相等或接近相等后,由于双向分流 或右向左分流的产生,动脉血氧饱和度下降,患儿症状可明显加重, 见持续性发绀,其生长发育显著落后。 、体格检查小型VSD心脏大小可正常,胸骨左缘第3~4肋间可闻 及2~3/6级粗糙的全收缩期杂音,一般不伴震颤,P2正常或轻度增 强。中型VsD;心前区饱满,心尖搏动弥散,可于胸骨左缘第2~4肋 间闻及3~5/6级粗糙的全收缩期杂音,杂音向心尖区、左腋下及背 部广泛传导,并可触及收缩期震颤,P2亢进。大型VSD:心前区和胸骨 下部隆起,心尖搏动弥散,心浊音明显扩大。胸骨左缘第2~4肋间可 闻及3~5/6级粗糙收缩期杂音,并向心尖部及左腋下广泛传导,P2 亢进。 [辅助检查]: X线检查小量分流者:心肺无明显改变,或只有轻度左心室增大 或肺血轻度增多;中至大量分流者:心脏明显扩大,双心室扩大以左 心室为主,肺血明显增多,肺门阴影增大、增浓,可见肺门“舞蹈症”, 主动脉结缩小,肺动脉段凸出。 心电图小型缺损心电图可正常或呈轻度左心室肥厚;中、大型缺 损心电图可显示左心室肥厚或双心室肥厚;肺动脉压力明显增高时可 出现右心室肥大为主。 超声心动图二维超声:取胸骨旁长轴位或四腔位、心尖或剑下四 腔位,均可探及室间隔回声中断,左心房、左心室扩大,右心室也可 扩大,室间隔增厚并有活动幅度增大。彩色多普勒:除探及缺损口大 小及部位外,还可探测跨隔压差,并计算出肺动脉压力,右室压力、 肺阻力和分流血量。 心导管检查及造影 1.右心导管检查主要发现:
道感染。生长发育略差，面色略显苍白。型 VSD：新生儿期即出现吸 吮后气急、喂养困难、体重不增和声音嘶哑。年长儿可出现活动后气 急、胸闷、心悸、严重者休息时也见明显呼吸困难，常出现反复难愈 的呼吸道感染。当体、肺循环压力相等或接近相等后，由于双向分流 或右向左分流的产生，动脉血氧饱和度下降，患儿症状可明显加重， 见持续性发绀，其生长发育显著落后。 二、体格检查 小型 VSD 心脏大小可正常，胸骨左缘第 3～4 肋间可闻 及 2～3／6 级粗糙的全收缩期杂音，一般不伴震颤，P2正常或轻度增 强。中型 VSD：心前区饱满，心尖搏动弥散，可于胸骨左缘第 2～4 肋 间闻及 3～5／6 级粗糙的全收缩期杂音，杂音向心尖区、左腋下及背 部广泛传导，并可触及收缩期震颤，P2亢进。大型 VSD：心前区和胸骨 下部隆起，心尖搏动弥散，心浊音明显扩大。胸骨左缘第 2～4 肋间可 闻及 3～5/6 级粗糙收缩期杂音，并向心尖部及左腋下广泛传导，P2 亢进。 [辅助检查]： 一 X 线检查 小量分流者：心肺无明显改变，或只有轻度左心室增大 或肺血轻度增多；中至大量分流者：心脏明显扩大，双心室扩大以左 心室为主，肺血明显增多，肺门阴影增大、增浓，可见肺门“舞蹈症”， 主动脉结缩小，肺动脉段凸出。 二 心电图 小型缺损心电图可正常或呈轻度左心室肥厚；中、大型缺 损心电图可显示左心室肥厚或双心室肥厚；肺动脉压力明显增高时可 出现右心室肥大为主。 三 超声心动图 二维超声：取胸骨旁长轴位或四腔位、心尖或剑下四 腔位，均可探及室间隔回声中断，左心房、左心室扩大，右心室也可 扩大，室间隔增厚并有活动幅度增大。彩色多普勒：除探及缺损口大 小及部位外，还可探测跨隔压差，并计算出肺动脉压力，右室压力、 肺阻力和分流血量。 心导管检查及造影 ⒈ 右心导管检查主要发现：
(1)异常途径:除干下型缺损外,导管可由右心室进入左心室并到 达升主动脉; (2)血氧资料:可发现右心室平均血氧饱和度比右心房高5%提 示心室水平有左向右分流 (3)压力资料:监测肺动脉压力和肺小动脉嵌顿压,并计算出肺总 阻力和肺小动脉阻力,在肺动脉高压时,这些指标常常是确定能否手 术的依据。 2.左心导管检查及选择性左室造影可根据造影剂通过室间隔的 位置、造影剂射流束测量出VSD的部位及直径。 [并发症]: 常见的并发症:肺炎,心力衰竭及肺水肿,肺动脉高压,细菌性心内 膜炎等。 [治疗] (一)内科治疗主要针对并发症治疗。 (二)手术治疗原则上诊断明确就应争取早日手术,以免发生肺动脉高 压或其他并发症。手术年龄以学龄前儿童最为理想。 (三)介入性心导管疗法经导管VSD封闭术目前的适应症仅限于肌 部缺损或少数膜周部缺损
⑴ 异常途径：除干下型缺损外，导管可由右心室进入左心室并到 达升主动脉； ⑵ 血氧资料：可发现右心室平均血氧饱和度比右心房高 5％，提 示心室水平有左向右分流； ⑶ 压力资料：监测肺动脉压力和肺小动脉嵌顿压，并计算出肺总 阻力和肺小动脉阻力，在肺动脉高压时，这些指标常常是确定能否手 术的依据。 ⒉ 左心导管检查及选择性左室造影 可根据造影剂通过室间隔的 位置、造影剂射流束测量出 VSD 的部位及直径。 [并发症]： 常见的并发症：肺炎，心力衰竭及肺水肿，肺动脉高压，细菌性心内 膜炎等。 [治疗]： (一)内科治疗 主要针对并发症治疗。 (二)手术治疗 原则上诊断明确就应争取早日手术，以免发生肺动脉高 压或其他并发症。手术年龄以学龄前儿童最为理想。 (三)介入性心导管疗法 经导管 VSD 封闭术 目前的适应症仅限于肌 部缺损或少数膜周部缺损